AULA PRÁTICA IAM SEM SUPRA

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1 RENAN B. CORADIN 
AULA PRÁTICA – ANGINA INSTÁVEL INFARTO AGUDO DO 
MIOCÁRDIO SEM SUPRA DE ST 
ANGINA INSTÁVEL 
• Isquemia miocárdica na ausência de necrose 
• Biomarcadores negativos 
• Difícil diferenciar AI do IAMSSST com base apenas em critérios clínicos (antes da dosagem de 
marcadores de necrose) 
• AI deve ser estratificada baseado em apresentação clínica e em informações prognósticas 
IAM SEM SUPRA DE ST 
• Injúria gera necrose miocárdica, mas afeta subendocárdio (não é transmural) 
• Haverá elevação nos marcadores de necrose miocárdica com quadro clínico, eletrocardiográfico 
ou imagem sugestiva de isquemia 
• TODA ELEVAÇÃO ENZIMÁTICA É IAMSST? 
• Lesão miocárdica aguda 
• Elevação de enzimas cardíacas por outras situações clínicas não isquêmicas 
• Ausência de isquemia detectada por quadro clínico, ECG ou exames de imagem 
• Pode ser secundária a causas cardíacas (procedimentos CV, miocardite, arritmias, IC) ou 
extracardíacas (choque, anemia grave, sepse e hipóxia) 
DEFINIÇÕES 
Lesão miocárdica 
• Pacientes com valores de troponina cardíaca elevadas, porém sem contexto de isquemia 
Infarto agudo do miocárdio 
• Presença de elevação de enzimas cardíacas em um contexto clínico de isquemia 
• Sintomas sugestivos de isquemia 
• Nova alteração isquêmica no ECG 
• Nova onda Q patológica no ECG 
• Nova alteração de contratilidade ou perda de miocárdio viável em exame de imagem 
 
2 RENAN B. CORADIN 
• Identificação de trombo intracoronário por angiografia ou necrópsia 
MARCADORES BIOQUÍMICOS 
 
TIMI RISK 
Risco de óbito, IAM, revascularização miocárdica de urgência em 14 dias 
• Baixo risco= 0 a 2 pontos 
• Risco intermediário= 3-4 pontos 
• Alto risco= 5-7 pontos 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA 
Triagem inicial: história clínica, exame físico, ECG em até 10min e enzimas 
Baixo risco sem critérios de gravidade podem fazer reavaliação ambulatorial 
 
3 RENAN B. CORADIN 
Critérios de alta em pacientes de baixo risco nas primeiras 12 horas de estratificação: 
• Ausência de dor 
• Estabilidade clínica; 
• ECG normal ou sem alterações agudas 
• Marcadores bioquímicos de necrose miocárdica normais 
• Teste provocativo de isquemia negativo 
• Risco intermediário ou alto devem ser internados na UCO. 
ESTRATÉGIA INVASIVA OU NÃO INVASIVA? 
• Depende não só do diagnóstico anatômico e funcional mas também das comorbidades, 
apresentação clínica, fragilidade, estado cognitivo e expectativa de vida do paciente e 
especialmente da estratificação de risco 
• Pacientes de “muito alto risco” devem ser avaliados em menos de 2h 
• Pacientes de “risco intermediário” devem ser avaliados em até 72 horas 
• Todos pacientes com angina instável de alto risco ou IAMSST devem fazer coronariografia entre 
4-48 horas dos sintomas 
• Pacientes de moderado ou baixo risco que tiveram teste provocativo positivo também farão 
coronariografia. 
CINEANGIOCORONARIOGRAFIA 
• Permite o diagnóstico da DAC subjacente 
• Identifica a lesão 
• Orienta o tratamento e avalia anatomia coronariana 
• Muito alto risco: cineangiocoronariografia imediata 
• Alto risco: cineangiocoronariografia precoce - em até 24h 
• Risco intermediário ou sintomas recorrente ou teste não invasivo positivo para isquemia: 
cineangiocoronariografia em até 72h. 
 
 
 
 
 
4 RENAN B. CORADIN 
PRESCRIÇÃO DE ALTA 
 
ANGINA DE PRINZMETAL 
• Síndrome caracterizada por episódios de dor torácica típica, geralmente na madrugada 
• ECG com supra transitório, revertida quando a dor passava (geralmente < 30 minutos) 
• Não gera alteração enzimática 
• Ocorre por vasoespasmo, coronária direita é mais comum 
• Afeta pacientes mais jovens, geralmente tabagistas 
• Diagnóstico é coronariografia 
• Tratamento com nitratos e ACC 
CASO CLÍNICO 1 
• Paciente de 45 anos, chega ao pronto socorro com dor torácica retroesternal em opressão, com 
início há 20 minutos, irradiação para mandíbula, associado a sudorese, palidez e náuseas. 
• Nega comorbidades ou uso de medicamentos 
• Sedentário, tabagista 
• Pai com morte súbita aos 55 anos 
• Exame físico sem alterações 
• Eletrocardiograma: ritmo sinusal, FC 90 bpm, alterações difusas da repolarização ventricular 
QUAL O DIAGNÓSTICO SÍNDROMICO ...? 
 
 
5 RENAN B. CORADIN 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
• Sinais e sintomas compatíveis com isquemia miocárdica aguda 
• Dor torácica é o principal sintoma 
1) SCACSST 
Dor torácica aguda e supradesnivelamento do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo 
ou presumivelmente novo 
2) SCASSST 
Dor torácica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, associado ou não a outras alterações 
de ECG (elevação transitória do ST, infradesnivelamento do ST, inversão de onda T) 
a) Angina instável (AI): sem alterações de marcadores de necrose miocárdica 
b) Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST): elevação de 
marcadores de necrose miocárdica 
PRÓXIMO PASSO NA INVESTIGAÇÃO? 
BIOMARCADORES 
• Servem para diagnóstico e para prognóstico na SCA 
• Marcadores de lesão miocárdica 
• Devem ser interpretados em conjunto com o quadro clínico e o ECG 
• Devem ser coletadas em todos os pacientes com suspeita de SCA 
Troponina - escolha 
• Dosagem de Tropo I (S 90%, E 97%) e Tropo T 
• Permanecem elevadas por até 7 dias 
• Pouco sensíveis para dor torácica < 6 horas (Tropo-US é melhor) 
• Tropo coleta em 0 horas e repete em 3 a 6 horas 
CK-MB 
• Tem elevação mais precoce, mas maior taxa de falso positivo (outras lesões musculares) 
• Indicada apenas se troponina indisponível 
PRÓXIMO PASSO NA INVESTIGAÇÃO? Enzimas cardíacas normais, e o próximo passo? 
 
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
• Várias ferramentas diferentes 
• Todos pacientes devem ser classificados em baixo, moderado ou alto risco de eventos 
• Escores estimam a incidência de eventos (óbito, reinfarto e isquemia recorrente necessitando de 
revascularização em 14 dias) 
CASO CLÍNICO – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
CONDUTA – CASO CLÍNICO 
• Internamento em UCO 
• Prescrição: AAS, clopidogrel, enoxaparina 0,75mg/kg SC 12/12 horas até a estratificação 
• Repete enzimas em 1 hora (se US) ou em 3-6 horas (convencional) 
 
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CONDUTA 
Estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST: 
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico 
• Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso 
• Arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória 
• Complicações mecânicas do infarto 
• Insuficiência cardíaca aguda 
• Alterações recorrentes do segmento ST-T com elevação intermitente do segmento ST 
ALTA? 
Solicitação de teste não invasivo (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, cintilografia do 
miocárdio). 
CASO CLÍNICO 2 
Homem de 76 anos, com antecedentes de HAS, DM e dislipidemia, procura o pronto atendimento com 
queixa de dor retroesternal tipo aperto iniciada há cerca de duas horas. O quadro teve início em repouso 
e foi associado à sudorese e à dispneia. Refere dois episódios semelhantes, porém, de menor 
intensidade e duração, nas últimas 24 horas. Faz uso regular de enalapril, metformina, AAS e 
atorvastatina. 
Encontra-se lúcido e orientado, extremidades bem perfundidas, campos pulmonares limpos à ausculta. 
Ao exame físico, apresentou: 
FC: 78bpm; 
PA: 130 x 80mm Hg; 
SpO2: 96% em ar ambiente; 
peso: 72kg 
ECG mostra ritmo sinusal com infradesnível do segmento ST de 1mm nas derivações V3 à V6. CK-
MB massa e troponina I com valores abaixo do percentil 99 à internação. 
Outros exames admissionais mostram: 
• hemoglobina (Hb): 14,5g/dL; 
 
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• Ht: 43%; 
• leucócitos: 8.500/mm3; 
• plaquetas: 250.000/mm3; 
• ureia: 40mg/dL; 
• Cr: 0,9mg/dL; 
• colesterol total: 230mg/dL; 
• Lipoproteína de alta densidade (HDL): 30mg/dL; 
• lipoproteína de baixa densidade (LDL): 150mg/dL; 
• triglicerídios: 250mg/Dl 
PRÓXIMO PASSO NA INVESTIGAÇÃO? 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ISQUÊMICOE HEMORRÁGICO 
 
 
 
 
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CONDUTA CASO CLÍNICO 2 
• Internamento em UCO 
• Prescrição: AAS, clopidogrel, enoxaparina 0,75mg/kg SC 12/12 horas até a estratificação. Nitrato 
se recorrência da dor torácica. 
• Repete enzimas em 1 hora (se US) ou em 3-6 horas (convencional) 
Estratégia invasiva urgente/imediata está indicada em pacientes com SCASSST: 
• Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico 
• Dor torácica refratária ao tratamento medicamentoso 
• Arritmias malignas ou parada cardiorrespiratória 
• Complicações mecânicas do infarto 
• Insuficiência cardíaca aguda 
• Alterações recorrentes do segmento ST-T com elevação intermitente do segmento ST 
ALTA? Solicitação de teste não invasivo (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, 
cintilografia do miocárdio) 
Qual risco isquêmico? 
Qual risco hemorrágico? 
O risco isquêmico do paciente é maior do que o risco hemorrágico, e ele deve receber AAS, dose alta 
de estatina, CPL 300mg de ataque e enoxaparina 0,75mg/kg SC 12/12 horas até a estratificação 
invasiva. 
QUESTÕES 
Em relação aos fármacos comumente utilizados no tratamento da angina do peito, é correto 
afirmar que: 
a) Rubor e cefaléia são os principais efeitos colaterais dos nitratos 
b) Diabetes melito é contra-indicação formal para o uso de beta bloqueadores 
c) A dose usual de anlodipino é 20-30 mg/dia 
d) Diltiazem e verapamil não podem causar distúrbio de condução AV e depressão da função do 
ventrículo esquerdo 
 
 
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e) Os beta-bloqueadores podem ser usados sem restrição em pacientes com asma grave 
 
Paciente de 65 anos com início há duas horas de dor retroesternal tipo opressiva com irradiação 
para mandíbula e dorso, chega ao hospital ainda com dor. Você monitora, instala oxigênio, 
providencia acesso venoso e verifica sinais vitais. Para continuar o atendimento do paciente 
acima, qual a conduta que deverá ser tomada a seguir? 
a) Iniciar estatina 
b) Iniciar inibidor da enzima conversora da angiotensina 
c) Iniciar bloqueador dos canais de cálcio 
d) Providenciar eletrocardiograma em até 10 minutos 
e) Fazer história e exame físico detalhados 
Nos pacientes com doença aterosclerótica significativa, recomenda-se a meta de LDL colesterol 
igual ou inferior a: 
a) 130 mg/dl 
b) 100 mg/dl 
c) 160 mg/dl 
d) 70 mg/dl 
Paciente de 57 anos, hipertenso e diabético, chega ao Pronto-Socorro com quadro de dor 
retroesternal de forte intensidade com irradiação para região epigástrica. Dor começou há 9 
horas, foi dosado enzimas cardíacas com resultado negativo e feito ECG que mostra: ritmo 
sinusal com alteração difusa da repolarização ventricular. Qual exame abaixo que contribuiria 
nesse momento com o diagnóstico e terapêutica? 
a) Radiografia de tórax 
b) Enzimas cardíacas 
c) Tomografia computadorizada 
d) Novo eletrocardiograma 
e) Endoscopia digestiva alta 
Um homem de 65 anos, queixa-se de dor subesternal com aumento progressivo nos últimos 6 
meses. Um eletrocardiograma mostrou características consistentes com doença cardíaca 
 
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isquêmica e uma angiografia revelou a presença de estreitamento de 75% da luz da artéria 
coronária descendente anterior esquerda. Dentre as seguintes condutas, qual a mais correta? 
a) Instituir tratamento clínico com AAS e clopidogrel 
b) Instituir tratamento clínico e orientar suspensão da atividade física 
c) Instituir tratamento clínico com AAS, clopidogrel, nitrato e morfina se necessário 
d) Instituir tratamento clínico e orientar seguimento tendo em vista nova coronariografia em 1 ano 
para avaliar a progressão da lesão 
e) Encaminhar paciente para angioplastia, apesar do tratamento clínico 
Dor ou desconforto torácico retroesternal, de curta duração, com irradiação para dorso e que 
obtém alívio com uso de nitrato, pode ser consequência de angina de peito, bem como de: 
a) Hipertensão pulmonar 
b) Dissecção aórtica 
c) Pericardite aguda 
d) Espasmo esofágico 
Paciente de 40 anos de idade, sexo masculino, procura emergência com quadro de precordialgia, 
com irradiação para ombro esquerdo. Tabagista, sedentário, com histórico familiar de 
coronariopatia, dislipidêmico. O médico plantonista faz a suspeita de IAM. 
Os exames que devem ser solicitados para confirmar a suspeita são: 
a) ECG e CPK 
b) CPK e LDH 
c) ECG e LDH 
d) ECG, CKMB e troponina 
e) ECG, PCR e troponina 
Paciente de 40 anos de idade, sexo masculino, procura emergência com quadro de precordialgia, 
com irradiação para ombro esquerdo. Tabagista, sedentário, com histórico familiar de 
coronariopatia, dislipidêmico. O médico plantonista faz a suspeita de IAM. 
O ECG mostrou inversão da onda T e os marcadores estavam normais. 
A melhor conduta a ser adotada é: 
a) Internação, seriar marcadores e monitorização apenas 
b) Uso de trombolítico 
 
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c) Uso de AAS e liberar para casa 
d) Uso de betabloqueador 
e) Internação, monitorização, seriar marcadores e uso de AAS