Epilepsia

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Epilepsia
Etiologia:
Evento elétrico de origem cortical
As principais causas para a epilepsia são lesões estruturais, alterações 
genéticas, infecções, doenças metabólicas e alterações imunológicas
A má aderência ao tratamento também deve ser considerada como 
causa de crises
Desregulação entre neurotransmissores excitatórios e inibitórios
O bloqueio da inibição do GABA é um importante mecanismo associado às 
crises
Ocorrem disparos descontrolados de potencial elétrico
Conceitos:
Crise epiléptica:
Quadro clínico transitório de sinais e sintomas provocados por ativação 
neuronal anormal
O comprometimento motor ou da consciência não é obrigatório
Pode ser provocada (injúria aguda ao cérebro) ou não provocada
📌 Crises convulsivas são aquelas nas quais há presença de abalos 
motores, podendo ou não estar associadas a crises epilépticas (ex.: 
quadros psicogênicos)
Os olhos costumam manter-se abertos
Pode haver liberação esfincteriana
Muitas vezes ocorre estado pós-ictal (intervalo de minutos até a plena 
recuperação da consciência)
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📌 A epilepsia é definida como uma tendência patológica e prolongada 
para o desenvolvimento de crises (chance > 60% de novo evento OU 2ª 
crise após 24h)
Crise Sintomática Aguda:
Caracterizada por uma diminuição do limiar para crises epilépticas de modo 
transitório
Os principais causadores desse quadro são TCE, doenças 
cerebrovasculares, infecções do SNC, uso de álcool, substâncias 
ilícitas, crises febris e distúrbios metabólicos
Ocorre em indivíduos sem predisposição prévia para crises epilépticas
Síncope:
Evento de origem cardiovascular que causa perda temporária da 
consciência
Marcada por um período prodrômico (escurecimento visual, palpitações, 
palidez, sudorese)
Os olhos mantém-se fechados
Podem ocorrer pequenos tremores
Há retorno rápido da consciência
Classificação:
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Crises focais (parciais):
As manifestações iniciais são limitadas a um segmento de um hemisfério 
cerebral
Tipo mais comum em adultos
Os lobos temporais, especialmente na região mesial próxima ao hipocampo, 
são as regiões mais afetadas
As crises são precedidas por pródromo (aura) com sensação de mal-
estar epigástrico, sensação de medo ou déjà-vu
📌 Automatismos motores são comuns, como mastigação, movimentos 
dos lábios, movimentos aleatórios dos membros (ipsilaterais), olhar 
fixo e postura distônica contralateral
Quando o acometimento é do lobo frontal, as manifestações são variadas, 
como atividade motora clônica contralateral (córtex motor primário) e 
posturas tônicas assimétricas (córtex motor suplementar)
Essas crises apresentam curta duração, geralmente durante o sono
📌 A ocorrência de comportamentos hipermotores bizarros, como 
automatismos sexuais, pode ser erroneamente associada a eventos 
psicoênicos
Os focos occipitais, mais raros, cursam com manifestações visuais diversas, 
incluindo alucinações
Crises parietais podem se apresentar como sintomas sensitivos 
contralaterais
Subtipos:
Crise parcial simples (perceptiva): há preservação do nível de 
consciência
Crise parcial complexa (disperceptiva): ocorre comprometimento do 
nível de consciência
A perda de consciência ocorre por 30s a 2min, com olhos abertos
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Após os episódios, é comum ocorrer confusão pós-ictal por alguns minutos
📌 Ambos os tipos de crise parcial podem evoluir para crises 
secundariamente generalizadas
Crises generalizadas:
São mais observadas em crianças
Há envolvimento, desde o início, de ambos os hemisférios cerebrais
Sua principal característica é a alteração do nível de consciência
Subtipos:
Crise convulsiva tônico-clônica generalizada: ocorre perda súbita do 
nível de consciência, seguida por rigidez e abalos clônicos, com 
duração de poucos minutos. Há fase pós-ictal
A contração intensa do diafragma pode provocar um grito epilético
Crise de ausência: caracterizada por perda de consciência breve (5-
10s) com olhar fixo e corpo imóvel
É mais comum na infância
Mioclonias: abalos breves dos membros (”choques”), ocorrendo pela 
manhã
Mioclonias noturnas (antes de dormir) podem ser fisiológicas
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Crises não classificadas: não conseguem ser enquadradas nos padrões 
anteriores
Síndromes Epilépticas:
📌 As síndromes epilépticas descrevem condições claramente identificáveis 
por características eletroclínicas específicas
Convulsões febris:
Síndrome mais comum, ocorrendo em crianças de 3 meses a 5 anos
Os principais fatores de risco são febre alta, infecções virais, vacinação 
prévia e histórico familiar
Normalmente ocorre no 1º dia da doença
Apresentam 30% de chance de recorrência, mas não aumentam o risco 
futuro de epilepsia
Quando há convulsões febris complexas, no entanto, há maior 
propensão a epilepsia 
📌 Convulsão febril simples: dura < 15 min, não são focais e não se 
repetem em 24h 
Convulsão febril complexa: qualquer padrão que não o anterior
O tratamento emergencial é realizado na presença de crises > 5 min
A profilaxia deve ser individualizada, com uso de medicamentos anti-crise 
apenas na presença de crises complexas
Síndrome de West:
Tem início entre os 3 e 7 meses de idade
Caracterizada por espasmos, comprometimento do DNPM e hipsarritmias 
no EEG
Apresenta mau prognóstico neurológico
Tem resposta a terapia hormonal com ACTH
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Epilepsia rolândica:
Acomete crianças de 3 a 13 anos, com maior incidência no 10º ano de vida
Não há prejuízo do DNPM
Caracterizada por crises focais (motoras ou sensitivas) simples, com 
envolvimento da face, língua e lábios
Há sialorreia intensa e dificuldade para falar
Ocorrem mais comumente durante a noite
As alterações no EEG, descargas na região centro-temporal, são ativadas 
pelo sono
A evolução do quadro é benigna
O tratamento deve ser direcionado a pacientes com crises diurnas e/ou 
frequentes
Epilepsia de ausência da infância:
Ocorre em crianças de 3 a 12 anos, com desenvolvimento neuropsicomotor 
normal
As crises de ausência ocorrem várias vezes por dia, sem período pós-ictal
Normalmente são desencadeadas por hiperventilação
No EEG, há descarga generalizada lenta (3 Hz) em padrão espícula-onda
A evolução costuma ser benigna (melhora espontânea com a idade)
Síndrome de Lennox-Gastaut:
Acomete crianças de 3 a 8 anos
Apresenta alta mortalidade
Tem relação com alterações genéticas e malformações estruturais
Há comprometimento do DNPM, com possibilidade de retardo mental
O padrão das crises é diverso, incluindo episódios tônicos, ausências e 
atônicos
Dentre os exames complementares, podem ser solicitados perfil genético e 
RNM
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É uma epilepsia de difícil controle, requerendo tratamento com múltiplas 
medicações
O canabidiol pode ser considerado em quadros refratários, assim como 
a adoção de dieta cetogênica
Epilepsia mioclônica juvenil: 
Marcada por crises mioclônicas sem comprometimento funcional
Em algum momento, podem se desenvolver crises tônico-clônicas 
generalizadas ou ausências
Surge na adolescência
O EEG apresenta paroxismo com poliespículas frontais de 4-6 Hz
Epilepsia do lobo temporal:
A esclerose mesial temporal é uma importante causa de epilepsia refratária
Há um período prodrômico com aura, seguido por parada comportamental e 
automatismo motor
Demais características das crises já foram descritas acima
Na RNM, observa-se atrofia e hipersinal do hipocampo
Opções terapêuticas para o tratamento das síndromes epiléticas da infância
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📌 As etiologias das epilepsias são divididas em sintomática (lesões 
cerebrais bem definidas), idiopática (susceptibilidade genética) e 
criptogênica (provavelmente por lesão estrutural, porém ainda não 
detectada pelos métodos disponíveis)
Investigação Diagnóstica:
Exames laboratoriais:
Glicemia
Eletrólitos
Hemograma
Função renal
Função hepática
Sumário de urina
Perfil toxicológico
Neuroimagem:
A ressonância magnética apresenta maior resolução para a detecção de 
anormalidades corticais
No PS a tomografiaé mais disponível, sendo suficiente para descartar a 
maioria das causas estruturais graves
📌 As principais indicações para a realização de exames de imagem são 
diagnóstico recente e epilepsia de difícil controle
O comprometimento hipocampal é unilateral, evidenciado pelo hipersinal (seta)
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Eletroencefalograma:
Identificam marcadores biológicos das crises (paroxismo epiletiforme)
Apresentam sensibilidade relativamente baixa e alta especificidade
Repetições seriadas podem favorecer a detecção de alterações
📌 A punção liquórica pode ser considerada em quadros novos sugestivos 
de meningoencefalite ou outras infecções
Tratamento:
Orientações ao paciente:
O paciente com histórico de eventos epilépticos deve ficar impedido de 
dirigir por 1-2 anos, enquanto realiza acompanhamento médico
A aptidão para realizar atividades laborais de risco deve ser avaliada 
individualmente
O uso de fármacos antiepilépticos pode aumentar o risco de osteoporose
Drogas antiepilépticas:
Amplo espectro: são capazes de agir sobre crises focais e generalizadas
Ex.: valproato (antigo) e lamotrigina/levetiracetam (novos)
Curto prazo: limitam-se ao tratamento de crises focais, podendo agravar 
quadros generalizados
Ex.: carbamazepina (antigo) e lacosamida (novo)
Os medicamentos antiepilépticos atuam sobre canais iônicos e vias de neurotransmissores
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O grupo de indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital) 
pode interagir com outras medicações, como anticoncepcionais, varfarina e 
quimioterápicos
Mulheres devem ser orientadas quanto ao potencial teratogênico do 
valproato
Para mulheres com desejo de engravidar, recomenda-se reduzir a dose 
dos fármacos antiepilépticos para a mínima tolerada, além de 
suplementar ácido fólico
📌 Optar por lamotrigina e levetiracetam durante a gestação, 
evitando mudar drogas em uso. Pode ser necessário dosar 
mensalmente o nível sérico das drogas
Tratamento para controle das crises:
Esquema inicial: diazepam, 10 mg em bolus EV, preferencialmente sem 
diluição, OU midazolam 10 mg IM (se > 40 kg) + fenitoína (250 mg/5 ml) 
20 ml + 80 ml EV de SF 0,9%, em dose de 15-20 mg/kg
Caso a crise dure mais de 5 min, repetir a dose do benzodiazepínico e 
conduzir como mal epiléptico
Efeitos adversos das principais drogas antiepilépticas
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📌 O uso de drogas antiepilépticas em monoterapia após a 1ª crise é 
recomendado a pacientes com anormalidades no EEG, lesões estruturais 
comprovadas, crises durante o sono ou sinais focais
Refratariedade:
Definida pela presença de escape de crises mesmo em uso de duas drogas 
antiepilépticas em dose otimizada
É necessário reavaliar o diagnóstico de epilepsia com outros exames 
(videoeletroencefalograma)
Cirurgias ressectivas podem ser opções para quadros focais ou epilepsia 
mesial temporal
Estado de Mal Epiléptico:
📌 Definido como a permanência de crise por mais de 5 min ininterruptos 
OU ocorrência de crises de duração breve com recuperação incompleta 
de consciência entre elas
Apresenta etiologias e manifestações clínicas semelhantes àquelas das 
crises epilépticas gerais
O diagnóstico é clínico e deve ser feito rapidamente
Tratamento:
Primeira linha (benzodiazepínicos): diazepam (5 mg/ml) 0,15 mg/kg EV OU 
midazolam (5 mg/ml) 0,2 mg/kg IM, com dose inicial de até 10 mg (> 40 kg)
Para pacientes de 13-39 kg, administrar 5 mg de midazolam
📌 Para crianças, também podem ser administrados midazolam 
bucal (0,2 mg/kg, máx: 10 mg) ou retal (0,5 mg, máx: 20 mg)
Segunda linha (anticonvulsivantes): fenitoína (50 mg/ml) 15-20 mg/kg EV, 
por 20 a 30 min, OU fenobarbital (200 mg/2 ml) 50-75 mg/min EV diluídos 
em 90 ml SF 0,9%, com dose máx. de 10 mg/kg, OU levetiracetam (100 
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mg/ml) 40-60 mg/kg em 15 min, não ultrapassando 4500 mg, OU valproato 
(100 mg/ml) 25-40 mg/kg EV em 10 min
O uso de fenitoína também pode ser chamado de hidantalização
Manutenção da refratariedade: recomenda-se indução do coma com 
midazolam (5 mg/ml) 0,2 mg/kg em bolus EV, seguido por infusão contínua 
de 1 mg/kg/hora, OU propofol (10 mg/ml) 1-2 mg/kg em bolus, com 
manutenção de 20 microgramas/kg/minuto
Após a recuperação da crise, o paciente deve ser mantido em UTI, com 
monitoramento por EEG e realização de outros exames diagnósticos
📌 Os pilares do tratamento do estado de mal epiléptico são suporte 
geral à vida, determinação da etiologia (realizar perfil laboratorial e 
EEG), e tratamento direcionado