APG 03 - Complicações agudas da diabetes mellitus

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Carolina R. Dobrotinic
APG 03 SOI V
Complicações
agudas da DM
Objetivos:
1. Compreender fatores de risco,
manifestações clínicas e desenvolvimento
das complicações agudas da diabetes
mellitus
2. Entender as orientações básicas do
paciente diabetico insulino dependente
3. Conhecer as condutas éticas sobre a
insulinoterapia
Cetoacidose metabólica e estado
hiperglicêmico hiperosmolar
Fatores de risco
O fator precipitante mais comum é a falta de
tomar insulina, embora outros fatores de
estresse, como infecções intercorrentes,
doenças, traumas e certas drogas, também
possam levar a essa complicação.
Outros fatores precipitantes são IAM, AVC,
cirurgias e pancreatite aguda, bem como o uso
de medicamentos, álcool em excesso, drogas
ilícitas, procedimentos invasivos e atividade
física extenuante (p. ex., correr uma maratona)
Ver imagem na última página
O EHH pode também ser precipitado por
infecções, medicações, não adesão à tratamento,
DM não diagnosticado, uso abusivo de
substâncias e doenças coexistentes. Infecções
são a principal causa (57% dos casos),
particularmente pneumonia, seguida de
infecção do trato urinário e sepse. A baixa
adesão à medicação para o DM causa 21% dos
casos de EHH. Outras causas de EHH incluem
IAM, AVC, embolia pulmonar, cirurgias e
trombose da artéria mesentérica, entre outras.
Desenvolvimento
Ver esquema na última página
A patogênese da CAD e do EHH, apesar de
intensamente estudada, ainda apresenta muitos
aspectos que não foram elucidados. Os defeitos
subjacentes na CAD e no EHH são: (1)
deficiência absoluta ou relativa de insulina na
CAD ou ação ineficaz da insulina no EHH; (2)
níveis elevados de hormônios contra reguladores
(glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio
de crescimento [GH]), o que resulta em aumento
da produção hepática de glicose e diminuição da
utilização de glicose nos tecidos periféricos; e
(3) desidratação e anormalidades eletrolíticas,
principalmente em virtude da diurese osmótica
causada por glicosúria
A deficiência de insulina estimula a lipoproteína
lipase, com interrupção resultante do
armazenamento adiposo e aumento nos níveis
de ácidos graxos livres. Quando esses ácidos
graxos livres alcançam o fígado, são
esterificados à acil-coenzima A graxo. A
oxidação das moléculas de acil-coenzima A
graxo nas mitocôndrias hepáticas produz corpos
cetônicos (ácido acetoacético e ácido
β-hidroxibutírico). A taxa na qual os corpos
cetônicos são formados pode exceder aquela em
que o ácido acetoacético e o ácido
β-hidroxibutírico podem ser utilizados pelos
tecidos periféricos, levando à cetonemia e à
cetonúria. Se a excreção urinária das cetonas
estiver comprometida pela desidratação, o
resultado é cetoacidose metabólica sistêmica. A
liberação de aminoácidos cetogênicos pelo
catabolismo das proteínas agrava o estado
cetótico.
Sabe-se menos sobre a patogênese do EHH do
que sobre a da CAD. Aparentemente, os níveis
circulantes de insulina são suficientes para
prevenir a lipólise e, consequentemente, a
cetogênese, mas inadequados para propiciar a
utilização de glicose. Os pacientes com EHH são
também deficientes em insulina, contudo, eles
apresentam concentrações mais elevadas de
insulina do que pacientes com CAD. Além disso,
nos pacientes com EHH, são menores as
concentrações séricas dos AGL e dos hormônios
contra reguladores (cortisol, GH e glucagon).
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da cetoacidose
diabética incluem fadiga, náuseas e vômitos, dor
abdominal grave, odor frutado característico e
respiração trabalhosa e profunda (também
conhecida como respiração de Kussmaul). A
persistência do estado cetótico leva,
eventualmente, à depressão na consciência
cerebral e ao coma.
A maioria dos pacientes relata aumento
progressivo e relativamente rápido dos sinais de
descompensação do DM (principalmente
poliúria e polidipsia) nas últimas 24 horas.
Ao exame físico, são comuns sinais de
desidratação, tais como mucosa bucal seca,
olhos fundos, turgor da pele diminuído,
taquicardia, hipotensão e, nos casos mais graves,
choque.
O início mais lento do EHH (vários dias), em
comparação ao da CAD (< 1 a 2 dias) resulta em
manifestações mais graves de hiperglicemia,
desidratação e hiperosmolalidade plasmática, as
quais se correlacionam com níveis de
consciência alterados
Diferentemente do que ocorre na CAD, o EHH
tem desenvolvimento insidioso e se manifesta
dias a semanas após o(s) eventos(s)
precipitantes. Neste período, são frequentes
manifestações de descompensação do DM e
distúrbios do sensório. Taquipneia apenas se faz
presente diante de concomitante CAD ou
acidose láctica. A desidratação geralmente é
mais intensa no EHH, devido ao maior déficit de
líquidos (8 a 10 versus 3 a 6 ℓ).
Orientações básicas e éticas sobre
insulinoterapia
➔ Armazenamento
Faz-se necessário registrar a data de abertura no
frasco
Quando armazenada em temperatura ambiente
(evite exposição ao sol ou lugares com calor ou
frio excessivo
Quando armazenada em geladeira doméstica (2
e 8 ºC):
● Armazenar nas prateleiras do meio, nas
da parte inferior, ou na gaveta de
verduras, longe das paredes, na
embalagem original e acondicionada em
recipiente plástico ou de metal com
tampa
● Não deve ser congelada (se isso
acontecer, deve ser descartada)
● Não é recomendável guardar a caneta
recarregável em geladeira
➔ Transporte
O transporte doméstico pode ser feito em
embalagem comum, evite exposição ao sol ou
calor excessivo
Quando usado em embalagem térmica ou
isopor, a insulina não deve entrar em contato
direto com gelo ou similar
Em qualquer deslocamento, independentemente
da forma e do tempo, a insulina deve ser
transportada em bagagem de mão
➔ Preparo
Retirar a insulina da geladeira entre 15 e 30
minutos antes da aplicação: reduz a dor e
irritação no local de injeção
1. Homogeneizar a suspensão de insulina
NPH com 20 movimentos (rolamentos
entre as palmas das mãos, circulares ou
em pêndulo) suaves
2. Lavar as mãos com água e sabão e
secá-las
3. Proceder a assepsia da borracha do frasco
de insulina com álcool 70%
4. Manter o protetor da agulha e aspirar o ar
até a graduação correspondente a dose de
insulina prescrita
5. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar
no frasco de insulina
6. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco
de cabeça para baixo e aspirar a insulina
até a dose prescrita
7. Eliminar bolhas de ar, se presentes
8. Virar o frasco para a posição inicial
9. Remover a agulha do frasco, protegendo-a
até o momento da aplicação
Recomenda-se a seringa com agulha fixa para o
preparo seguro da insulina (não têm espaço
residual e possibilita associar dois tipos de
insulina na mesma seringa)
As agulhas mais curtas, com 4, 5 e 6 mm de
comprimento, são mais seguras, menos
dolorosas e melhor toleradas
Prega subcutânea: tem como objetivo evidenciar
o tecido subcutâneo, evitando que se injete a
insulina no músculo. Deve ser realizada,
preferencialmente, com os dedos polegar e
indicador pressionando levemente, para permitir
a acomodação da insulina injetada, e mantida
durante toda a administração. Após injetada toda
a insulina, deve ser mantida por alguns
segundos (mínimo de 5 segundos para seringas
e 10 segundos para canetas).
Ângulo de aplicação: tem como objetivo prevenir
aplicação no músculo. Os ângulos
recomendados são de 90 ou 60 graus, conforme
o comprimento da agulha que será usada.
➔ Aplicação
Com seringa
Orientações para o preparo de um tipo de
insulina
1. Realizar assepsia com álcool 70% no local
escolhido para aplicação; esperar secar
2. Fazer a prega subcutânea (se aplicável)
3. Introduzir a agulha com movimento
único, rápido, firme e leve
4. Injetar insulina continuamente, mas não
de modo rápido
5. Manter a agulha no tecido subcutâneo,
com o êmbolo pressionado, por, no
mínimo, 5 segundos
6. Soltar a prega subcutânea e remover a
agulhasuavemente, com movimento
único
7. Realizar suave pressão local, por alguns
segundos, caso ocorra sangramento
Orientações para o preparo de dois tipos de
insulina (NPH + Regular) na mesma seringa
1. Proceder a assepsia da borracha dos
frascos de insulinas.
2. Aspirar, na seringa, ar correspondente a
dose de insulina NPH.
3. Injetar o ar no frasco de insulina NPH,
depois retirar a agulha do frasco sem
aspirar a insulina NPH.
4. Aspirar, na seringa, ar correspondente a
dose de insulina Regular.
5. Injetar o ar no frasco de insulina regular,
virar o frasco e aspirar a dose prescrita de
insulina regular.
6. Colocar o frasco de insulina regular na
posição inicial e retirar a agulha.
7. Posicionar o frasco de insulina NPH de
cabeça para baixo, introduzir a agulha da
seringa que já está com a insulina regular
e aspirar a dose correspondente a
insulina NPH. O total de insulina na
seringa deve corresponder a soma das
doses das duas insulinas.
8. Retornar o frasco a posição inicial.
9. Remover a agulha do frasco, protegendo-a
até o momento da aplicação.
10. Se a dose aspirada na seringa for maior
que a soma das doses prescritas, o
excesso não deve ser devolvido ao frasco.
É necessário, então, descartar a seringa
com a insulina e reiniciar o procedimento
com uma seringa nova.
Com caneta
1. Realizar assepsia com álcool 70% no local
a que será acoplada a agulha; esperar
secar.
2. Rosquear a agulha e retirar seus
protetores externo e interno, reservando
o protetor externo
3. Selecionar a dose de insulina
4. Realizar assepsia com álcool 70% no local
escolhido para aplicação; esperar secar
5. Fazer a prega subcutânea (se aplicável) e
introduzir a agulha
6. Pressionar o botão injetor para injetar a
insulina
7. Aguardar, no mínimo, 10 segundos para
retirar a agulha e desfazer a prega
subcutânea; manter o botão injetor
pressionado
8. Remover a agulha, usando o protetor
externo
9. Recolocar a tampa da caneta
Regiões do corpo recomendadas para aplicação
subcutânea de insulina
● Braços: face posterior, três a quatro dedos
abaixo da axila e acima do cotovelo
(considerar os dedos de quem receberá a
injeção de insulina)
● Nádegas: quadrante superior lateral
externo
● Coxas: face anterior e lateral externa
superior, quatro dedos abaixo da virilha e
acima do joelho
● Abdome: regiões laterais direita e
esquerda, com distância de três a quatro
dedos da cicatriz umbilical
Rodízio sequencial de aplicações
● Dividir cada local de aplicação
recomendado em pequenos
quadrantes/metades: as aplicações,
nesses quadrantes, devem ser espaçadas
em pelo menos 1 cm entre elas, seguindo
em sentido horário
● Recomenda-se usar um pequeno
quadrante a cada 14 dias, tempo
necessário de cicatrização, prevenindo a
lipo-hipertrofia
➔ Descarte
Todo o lixo resultante da aplicação de insulina e
monitorização da glicose devem ser descartados
em coletores específicos para perfurocortantes.
Na ausência do coletor próprio, recomenda-se
usar recipiente de material inquebrável, paredes
rígidas e resistentes a perfuração, com abertura
larga e tampa.
Em ambiente domiciliar, seringas com agulha
acoplada, frascos de insulina e agulhas devem
ser descartadas em recipiente rígido resistente,
como frasco de amaciante. Não descartar em
garrafa PET devido a sua fragilidade
Quando o recipiente estiver cheio, entregar na
unidade básica de saúde para descarte adequado
Canetas recarregáveis, sem o refil de insulina, e
tampas de canetas descartáveis podem ser
depositadas em lixo comum
➔ Automonitorização Glicêmica Domiciliar
Todos os usuários de insulina devem receber 3 a
4 fitas/dia para realização de glicemia,
independentemente do número de aplicações de
insulina ao dia (De acordo com a Lei nº 11.347
de 2006)
Além disso, deve ser avaliado anualmente:
● as habilidades para o autocuidado;
● as habilidades para o uso adequado das
informações colhidas com o teste;
● a exatidão e precisão dos resultados
oferecidos pelos glicosímetros
● os resultados do teste com o glicosímetro
devem ser comparados com os da
glicemia em jejum de laboratório,
medidos simultaneamente.
Os esquemas devem ser adequados à
insulinoterapia, sendo entregues 25 a 124 tiras
de glicemia/mês, de acordo com:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11347.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11347.htm
● Condições clínicas associadas ao diabetes
Número de aplicações de insulina/dia (1 a
6)
● se o paciente realiza ou não ajustes nas
doses de insulina de ação rápida baseado
na glicemia pré-prandial
● Necessidade de manutenção de controle
glicêmico estrito (gestantes em uso de
insulina por exemplo)
Esquema de automonitorização glicêmica de
acordo com a insulinoterapia - estabeleça
horários específicos para medição da glicemia,
tendo como objetivos os ajustes das doses de
insulina basal e bolus e a otimização de
recursos.
Fatores principiantes da cetoacidose diabética
Automonitorização da glicemia domiciliar
Armazenamento da insulina
Patogênese da CAD e EHH