Tumores do TGI 2

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Tumores do TGI 2
Tags Oncologia
Cancer de Pancreas
Introdução
13 causa de morte por cancer no mundo
Ocorre mais a partir da 6 década de vida, mas, atualmente, mtos diagnósticos 
estão sendo feitos na 4 década.
Mais frequente no sexo masculino
1-5% tem sobrevida em 5 anos (geralmente o mais comum é o de cabeça de 
pancreas e oq tem a pior sobrevida).
No brasil, quem tem cancer de pancreas tem 99% de chance de morte em 5 anos
Patologia
A patologia relata que 80% são adenocarcinomas e 65% estão localizados na 
cabeça do pancreas (os chamados tumores periampulares próximos a ampola de 
Valter).
Os outros 20% se distribuem em cistoadenocarcinoma e neoplasias endócrinas 
(tratadas a parte)
Existem 4 tipos de tumores periampulares, cujo tratamento é o mesmo do tumor de 
cabeça de pancreas, são eles:
2 porção do duodeno (melhor prognóstico)
terço distal do coledoco
papila
cabeça de pancreas (pior prognóstico)
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Etiologia
Relação direta com o tabagismo
Diabetes: Paciente de 40 anos, com dm de inicio súbito e lesão pancreatica, até 
que se prove o contrário é cancer.
Pancreatite cronica
Síndrome familiar de cancer pancreático (pacientes com história de cancer na 
familia)
Aumento do consumo e café (acredita-se que alguns tipos de cafeina poderiam 
levar a alguns tipos de tumores, porém isso é mto controverso)
Alcool
Síndrome de Gardner: Associada a tumores de colon, tumores desmóides e 
osteomas múltiplos
Neurofibromatose: Neurofibrossarcamo tratado como adenocarcinoma de 
pancreas.
Doença de Von Recklinghausen: Tumores da bainha nervosa associado a manchas 
no corpo café com leite
Clínica
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Perda ponderal: Pacientes ja chegam emagrecidos, indicando doença avançada 
por produção de anorexígenos ou por obstrução do duodeno.
Dor: Dor em barra, sendo uma contraindicação relativa a cirurgia. Esse paciente 
possui um pior prognóstico.
Icterícia: Temos compressão das vias biliares, por metástases hepáticas ou 
nódulos hepáticos. Essa icterícia é flutuante (fica ictérico e depois melhora um 
pouco) pois o tumor necrosa a papila e depois volta a crescer. Sinal de doença 
avançada
Prurido é decorrente da icterícia
Colangite tbm devido a icterícia, por obstrução do coledoco
Ascite: Devemos ver se é ascite carcinomatosa, oq indica tratamento paliativo. 
Todo paciente que tem ascite sem hepatomegalia e com cancer, até que se prove o 
contrário, tem-se uma carcinomatose peritoneal.
Sinal de Courvosier: vesicula palpável
Tromboflebite migratória: É uma síndrome paraneoplásica comum no tumor de 
pancreas. O paciente tem tromboflebite pelo corpo sem causa aparente (formação 
de coagulos em veis superficiais).
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Nota:
Do ponto de vista antomico, o tumor de cabeça de pancreas é o pior de operar, 
mas tem melhor prognóstico que o de cauda e ponta, pois neles fazemos um 
diagnóstico ja tardio (ele tem mais espaço pra crescer, o de cabeça, com 3-4cm ja 
causa icterícia).
Diagnóstico
Deve-se descartar patologias que cursam com icterícia, como hepatite e 
coledocolitíase.
CA 19-9: Acima de 1000 é patognomonico (?) de cancer de pancreas, pois não 
existe pancreatite acima desse valor. Não devemos orientar isso, pois marcadores 
tumorais não servem para diagnóstico, apenas para acompanhamento e 
prognóstico, pois eles nao se elevam em todos os casos. Em torno de 30% de 
pessoas com cancer tem marcadores normais. Valor mto alto é sinal de mau 
prognóstico e quer dizer que o tumor está rescindindo.
USG: Principal exame em paciente com icterícia, avaliando o fígado totalmente.
Ultrassonografia endoscópica (USE): Muito importante para diagnóstico precoce e 
detecção de pequenos tumores no interior do pancreas.
TC: Pesquisa de metástase e ascite. Ve acometimento local, invasão vascular e 
linfonodal.
RNM: Colangioressonancia, exame importante para tumores periampulares sem 
diagnóstico (não se sabe a localização). Padrão para ver as vias biliares.
Biópsias transgástricas guiadas por USG as vezes são necessárias
Colangiografia retrógrada endoscópica (CPRE): Indicada para casos em que o 
paciente está mto ictérico, com prurido e colangite e não pode ser levado a cirurgia, 
assim optamos pela drenagem endoscópica, indicada quando ha colangite e 
hiperbilirrubinemia extrema (25-30mg/dl). 
A drenagem de rotina em pacientes após ressecção deve ser evitada, pois 
aumenta a morbidade pós-operatória.
Tratamento
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Cirurgia
Padrão ouro e único curativo
Cabeça e corpo: gastropancreaticoduodenectomia ou cirurgia de Wipple
Corpo e cauda: Pancreatectomia distal e mesopancreatectomia
Alguns casos: pancreatectomia total
10% dos canceres de pancreas pegam o pancreas inteiro
Colocação de dreno é controverso (maioria utiliza)
A preservação do piloro depende da experiencia do cirurgião
Linfadenectomia gerou aumento da morbidade sem aumento de cura ou sobrevida. 
Não fazemos linfadenectomia D2.
Na maioria das pancreactomias distais, o baço é removido em monobloco, 
podendo ser preservado em tumores de baixo grau ou patologias benignas.
Para retirada do baço, é necessário checar vacinação para imunodepressão devido 
a síndrome fulminante pós-esplenectomia, que pode acontecer em até 18 anos 
após retirada do órgão (o ideal é fazer a vacinação 30 dias antes).
Pancreatectomia distal laparoscópica:
Estudos mostram ser factíveis e com menor morbidade que cirurgias abertas
Wipple: factível mas poucos casos na literatura mundial
Pancreatectomia total: Indicada em lesões extensas, sem margens negativas ou 
multifocais. A principal complicação é uma Dm de dificil controle (não produz mais 
insulina)
Adjuvancia:
A maioria dos adenocarcinomas de pancreas recidivam localmente, por isso é 
importante desenvolver adjuvancia, ou seja, QT após a cirurgia.
Para o cistoadenocarcinoma, a QT traz pouco benefício, pois é um tumor mais 
lento (todo tumor mais lento responde melhor a cirurgia e mal a quimio e radio).
É uma variante do adenocarcinoma que tem pior prognóstico.
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Neoadjuvancia:
Resultados ruins apesar do grande avanço
Atualmente, no tratamento paliativo, ha 20% de ressecabilidade em:
Icterícia obstrutiva (sintomas mais frequente necessário de paliação)
Obstrução duodenal (30% dos casos de cabeça de pancreas e dor relacioada 
ao cancer)
No tratamento paliativo, faz-se derivação biliar e/ou digestiva, quimio, radio e 
analgesia.
Neolasias endócrinas pancreáticas
São raras, representam 1% das neoplasias malignas pancreáticas
Possui 4 síndromes genéticas associadas:
Neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM I)
Doença de von-hippel-lindau
Doença de von recklinghausen
Esclerose tuberosa
Cancer de fígado
Introdução
Hepatocarcinoma (HCC): 80%. O principal tumor maligno é o metastático e o 
principal tumor benigno primário do fígado é o hemangioma (prova)
Carcinoma colangiocelular (15%)
Hepatocolangioma
Angiossarcoma
4-5% das neoplasias que acometem o ser humano
7 causa de cancer em homens e 9 nas mulheres.
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7 causa de morte por cancer no brasil. 
Mais comum em norte e nordeste do brasil devido a alta incidencia de hepatite 
levando a cirrose e ao hepatocarcinoma. As hepatites B e C podem evoluir com 
cancer, só havendo vacinação para a B.
50% dos tumores ressecáveis são circundados por cápsula fubrótica (todo tumor 
capsulado tem prognóstico melhor, pois impede invasão).
70% disseminam para fora do fígado (pulmão, peritoneo, linfonodos, veia hepática)
Etiologia
Hepatite B e C
Hepatite cronica
Cirrose:
Tudo que provoca cirrose relaciona-se ao hepatocarcinoma.
Existem 2 formas de cirrose, a macronodular e a micronodular, sendo que a 
forma que mais viraria hepatocarcinoma seria a macronodular.
Alcool
Exposição a aflotoxina (Aspergillus flavus)
Hemocromatose, doença de wilson e hepatite auto-imune —> cirrose
Clínica
Dor em hipocondrio direito e referida em ombro direito
Emagrecimento
Aumento do volume abdominal
Hepatomegalia
Icterícia em 1/3 doscasos.
Ascite (líquido ascítico com sangue): 
Devemos enviar para a histologia quando o líquido é suspeito. 
Se o líquido ascítico tem sangue, desconfiar de um hepatocarcinoma. 
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Se a histologia for positiva, descarto o paciente para a cirurgia
Febre (pode ser que o figado necrose e curse com febre esse quadro) 
Sangramento gastrointestinal (doença avançada): Podemos ter um 
hepatocarcinoma de lobo esquerdo invadindo estomago e duodeno.
Tomar cuidado, pois podemos achar que o paciente tem um tumor avançado e 
na vdd ele tem uma cirrose com hipertensão porta e o sangramento não é do 
tumor.
Diagnóstico
Alfafetoproteína (AFP) + TC ou USG abdominal: 
Diagnóstico precoce. 
É o marcador principal, porém só altera em 70% dos casos. Não serve para 
diagnóstico o AFP, mas sim para rastreamento e acompanhamento (não é 
pedido para todos, deve ser solicitado apenas para o grupo de risco, como 
pacientes com doença autoimune que levam a cirrose ou para aqueles com 
hepatite b e c mal tratada).
USG laparoscópico intraoperatório é mto importante e faz diagnóstico melhor 
que PET e RM.
TC: Nódulos e trombose de veia porta
RNM: Diferenciar tumor de fibrose no figado. Devemos dinstinguir de doenças 
benignas como fibrose, tumores benignos como adenoma hepático e etc. A 
colangiorressonancia ve a relação com vasos, vias biliares e o acometimento 
vascular.
Elevação de bilirrubinas, enzimas hepáticas, FA, GGT, leucócitos (o mais específico 
continua sendo a alfafetoproteína)
Angiografia (hj foi substituida pela angio-tc ou angio-ressonancia).
Raio x ou TC de toráx são usados para o rastreamento de metástases (é 
mandatório, todos os pacientes com cancer devem ter pelo meno 1)
Screening (semestral), deve ser feito em portadores de HCV com fibrose ou 
cirrose, pacientes com HBsAg + que tiveram hepatite B e em cirróticos para 
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qualquer motivo. O screening consiste em USG e TC (se o USG não for confiável, 
pedimos a AFP)
Nota: Nódulo hepático isolado deve ser investigado como metástase primeiro.
Tratamento - HCC
Depende:
Tamanho
Localização
Trombose de veia porta
Presença de metástase
Gravidade da cirrose (child-ough): As vezes o paciente chega com um nodulo 
mto pequeno (1cm), mas é um child C, então fica longe de qualquer 
possibilidade terapeutica oncológica, pelo menos naquele momento (devemos 
tentar trazer esse paciente para A ou B).
Podemos ressecar até 80% do fígado, porem, geralmente o paciente é cirrótico 
e apesar de ser ressecável, é inoperável.
Prevenção:
Vacinação contra HBV
Combater uso de alcool
Tratar adequadamente as hepatites
Cirurgia
O padrão ouro é a cirurgia (tumor menor que 10cm uni ou bilobares, sem invasão 
vascular e sem cirrose) ou transplante.
A cirurgia as vezes é usada em pacientes com indicação de transplante, pois o 
numero de doadores de órgão ainda é pequeno
Hoje o transplante da preferencia a outros tipos de doença com melhor 
prognóstico que o HCC, como hepatite fulminante por paracetamol
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QT neo-adjuvante: Reduz o tamanho do tumor e as recidivas, mas isolada tem 
pouca eficácia. Feita em pacientes que não se tem a possibilidade de ressecção 
inicialmente.
Paliativo:
Quimioembolização: tumor inoperável abaixo de 10cm, sem trombose de via 
porta (paliativo com melhor resposta)
Ablação por radiofrequencia: tumores abaixo de 4cm
Alcoolização percutanea com etanol: tumores abaixo de 5cm
Válido lembrar que a cirrose (90% dos casos é doença avançada) entra no 
tratamento paliativo.
O paliativo é feito com a intenção de que o paciente ganhe um tempo e possa 
ir para uma ressecção ou transplante, nao tendo função curativa.
Cancer de Vias biliares
Introdução
São divididos em:
Cancer de vesícula biliar
Cancer de vias biliares
Intra-hepática
Extra-hepática
São neoplasias raras, com distribuição semelhante entre os sexos.
Acomete a faixa etária entre a 5-6 década de vida
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma
Tumor de Klatskin = tumor em hilo hepático (eponimo que ainda é usado e cai nas 
provas)
Etiologia
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Parasitoses
Calculos de vias biliares: Importante no colangiocarcinoma intra-hepático (é o 
principal, por isso indica-se colecistectomia)
Vesicula em porcelana (no raio x, calcificação em hipocondrio direito).
Colangite esclerosante
Pólipos vesiculares (maior que 1cm): Tem que operar. Sempre fazer USG para 
definir o tamanho, se for menor que 1cm e tiver histórico familiar, procura-se 
marcadores genéticos e se positivos, colecistectomia.
Litíase hepática: Cálculo migra para dentro do fígado
Cistos de colédoco: cisto tipo 2 tem 80% de chance de evoluir para neoplasia
Disseminação
Invasão direta do fígado e estruturas hilares
Linfonodos do ducto comum
Pulmões
Fundo e corpo
Infundíbulo (placa hilar e colédoco)
Transperitoneal (duodeno, colon, parede abdominal)
Clínica 
Irá depender da localização do tumor
Icterícia é sinal de mal prognóstico
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Diagnóstico
Confirmação por CPRE
TC
Colangiorressonancia
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CA19-9: mais sensível e específico, aumenta em 80% dos casos (lembrar que não 
serve para diagnóstico)
CEA: Aumenta em 40-60% dos casos (marcador colo retal).
Raio x de torax: util para estadiamento (porém a tc é melhor)
GGT e FA: pode estar aumentado, principalmente em casos obstrutivos
Bilirrubinas tbm podem estar aumentadas.
Tratamento
O tratamento habitualmente é cirúrgico e depende da localização do tumor. Ex: 
Tumor em colédoco distal —> periampular —> tratado como se fosse cancer de 
pancreas.
Tumor in situ (restrito a mucosa) ou intra-mucoso da vesícula: colecistectomia
Se ultrapassar a lamina própria —> colecistectomia + ressecção do parenquima 
hepático (hepatectomia do segmento 4b e 5, onde a vesícula está em contato) + 
linfadenectomia regional
Neoplasia avançada —> hepatectomia direta ampliada + linfadenectomia regional
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A ressecção de via biliar, que antes deveria ter margem de segurança de 1cm, 
agora ela é de 0,5cm
Cirurgia
Tumor em 1/3 superior
Ressecção + hepaticojejunostomia em Y de Roux
Sempre ressecção do lobo caudado ou do lobo direto ou esquerdo
Tumor em 1/3 médio
Ressecção ou colecistojejunostomia ou coledocojejunostomia em y de 
Roux
Tumor de 1/3 inferior
Pancreatoduodenectomia radical (Whipple)
Tratamento colangiocarcinoma:
Colangiocarcinoma hilar:
Ressecção da via biliar (margem de 0,5cm) + derivação biodigestiva
Colangiocarcinoma intra-hepático ou periférico:
Ressecção hepática (margem de 1-2cm)
Tumor de via biliar distal:
Duodenopancreatectomia parcial
Tumor irressecável + olestase:
Derivação biodigestiva ou endoprótese
Orgãos adjacentes envolvidos (estomago, duodeno, colon): ressecções parciais por 
necessidade, desde que R0
Nas reoperações, pode ser difícil discernir entre fibrose e tumor
Morbidade de 50% e mortalidade de 5%
Adjuvancia:
85% tem recidiva a distancia
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QT e RXT não aumentam a sobrevida de tumor intra-hepático e de hilo
RXT (gencitabina) —> tumor extra-hepático
Paliação
Consiste em:
Aliviar a icterícia (obstrução, colangite de repetição) e prurido
Tratar a infecção 
Preservar a função hepática
Acesso da via bilia
Pode ser usada:
RXT
Algumas terapeuticas paliativas tem tempo limitado de ação, dentre eles:
Uso de stent (127 dias)
Derivação cirúrgica (240 dias)
Stente + QT + CCDP (250 dias)
Resumindo: oq se faz completo no paciente não ressecável é: drenagem, 
ATBterapia e QT (se a sequela dela não for maior que o prejuízo da doença).
Tumores de intestino delgado
Introdução
São raros (1-5% dos tumores do TGI) 
Maioria dos pacientes tem mais de 40 anos e o linfoma é o tumor mais comum de 
intestino delgado
Maioria dos adenocarcinomas são assintomáticos
Apenas 25% apresentam sobrevida em 5 anos após cirurgia 
O tratamento do linfoma é quimio, só opera esses pacientes em caso de obstrução
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Clínica e diagnóstico
Tratamento
Cirurgia +radio com ou sem quimio
Radio nas lesões não ressecáveis 
Observações
Qual o órgão que mais recebe metástase no corpo humano:
Pulmão, fígado, osso e cerebro
Qual orgao da mais metástase para o fígado?
Intestino grosso
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Paciente com múltiplos nódulos hepáticos e sem clínica, só podemos pedir um 
exame, qual pedir?
Colono
R0, R1, R2
R0: Ressecção do tumor com margem adequada
R1: Ressecção do tumor com margem livre, porém exígua, que se traduz por 
ressecção macroscópica completa e margem positiva a microscopicamente
R2: Ressecção do tumor com margem positiva, seja macro ou microscópica 
(cancer macroscópico não ressecado).