DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL: 
MECANISMO DE FORMAÇÃO: 
O derrame pleural é definido como o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente, existe de 
0,1 a 0,2 mL/kg de líquido entre as pleuras visceral e parietal, com produção e reabsorção contínuas, 
mantendo uma dinâmica equilibrada. Normalmente, o fluido entra no espaço pleural pelos capilares da 
pleura parietal e removido pelos linfáticos da própria pleura parietal. Os fluidos em menor monta podem 
também entrar via espaços intersticiais na pleura visceral e pela cavidade peritoneal via diafragma. Os 
linfáticos têm capacidade de absorver 20 vezes a quantidade de líquido que normalmente perpassa pelo 
espaço pleural. O líquido, na cavidade pleural, é renovado continuamente por um balanço de forças entre as 
pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e do espaço pleura. 
Desta forma, qualquer doença que modifique essa dinâmica pode promover a formação de derrame pleural, 
conforme os mecanismos demonstrados abaixo. Inúmeras doenças, sistêmicas ou restritas ao aparelho 
respiratório, podem ter esse derrame como manifestação clínica. A formação do derrame pleural envolve um 
ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a saída de líquido no espaço pleural. 
São mecanismos do derrame pleural: 
• Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar – insuficiência cardíaca; 
• Redução da pressão coloidosmótica do plasma – hipoalbuminemia grave, síndrome nefrótica; 
• Aumento da permeabilidade vascular pleural – processos inflamatórios; 
• Negativação excessiva da pressão intrapleural – atelectasias grandes; 
• Passagem de líquido da cavidade peritoneal – hidrotórax hepático; 
• Acúmulo de sangue ou quilo no espaço pleural – trauma. 
Imagem: observar o aspecto “em parábola” da 
opacidade no pulmão esquerdo, característico da 
doença. 
São conceitos importantes relacionados ao derrame 
pleural: 
• Derrame parapneumônico: associado a infecção 
pulmonar, sobretudo, pneumonia bacteriana; 
• Empiema: pus na cavidade pleural; 
• Hemotórax: acúmulo de sangue no espaço pleural, 
geralmente de origem traumática; 
• Quilotórax: acúmulo de linfa na cavidade pleural; 
• Urinotórax: acúmulo de urina, geralmente por 
nefropatia obstrutiva; 
• Hidrotórax hepático: acúmulo de líquido 
proveniente da cavidade peritoneal. 
ETIOLOGIA (EXUDATO X TRANSUDATO): 
Em uma visão simplista, a principal diferenciação entre os tipos de derrame pleural é feita avaliando o grau 
de inflamação do fluido, classificando-os como transudatos – pouca inflamação – ou exsudatos. Esta 
diferenciação pode ser equivocada em até 25% dos casos. A seguir, estão demonstrados tipos de derrame 
pleural e suas características, assim como estão listadas as causas mais relevantes de derrame pleural 
transudativos e exsudativos. 
Classificação das principais causas de derrame pleural: 
• Transudatos: Insuficiência cardíaca; Cirrose hepática; Síndrome nefrótica; Síndrome da veia cava superior; 
Mixedema; Diálise peritoneal; Embolia pulmonar; Urinotórax; Hipoalbuminemia grave. 
• Exsudatos: Pneumonia; Tuberculose; Neoplasia – primária ou metastática; Embolia pulmonar; Colagenoses; 
Pancreatite; Hemotórax; Quilotórax; Síndrome de Meigs – fibroma ovariano; Ruptura esofágica; Uremia; Pós-
cirurgia; Asbestose; Sarcoidose; Síndrome de Dressler; Síndrome das unhas amarelas. 
Uma regra fácil para sua diferenciação é que os transudatos decorrem de alguma doença sistêmica que se 
manifesta com acúmulo de líquido no tórax, ou seja, que gere mudança da dinâmica da pleura, seja 
formação ou absorção do líquido pleural. A principal causa de derrame pleural transudativo, insuficiência 
cardíaca congestiva, ilustra bem esse processo, já que o volume de líquido entrando pelos espaços intersticiais 
da pleura visceral supera e muito a capacidade de absorção linfática. Os exsudatos são causados por uma 
doença que está acontecendo ativamente na pleura. Ou seja, fatores locais influenciam diretamente na 
alteração da formação e absorção de líquido pleural. 
QUADRO CLÍNICO: 
O quadro clínico dependerá da doença de base e do volume do derrame pleural. Assim, cada morbidade que 
se associa ao derrame pleural apresenta tanto dados clínicos inerentes ao seu processo patológico – edema 
periférico e dispneia paroxística noturna na insuficiência cardíaca, por exemplo – quanto relativos à presença 
de líquido no espaço pleural, gerando compressão do parênquima pulmonar adjacente. 
A presença de derrame pleural gera sintomas como dispneia aos esforços e tosse, seca ou produtiva bem 
como trepopneia – piora da dispneia com decúbito lateral – e dor pleurítica – piora com a inspiração 
profunda. Em casos de derrames volumosos, pode ser referida pelo paciente a piora da dispneia, conforme o 
decúbito lateral que adote, o que caracteriza a trepopneia. Dor torácica pode estar presente por inflamação 
pleural – incomum nos transudatos – e, habitualmente, é bem localizada, piorando com a inspiração profunda 
– dor tipo pleurítica. 
Achados ao exame físico são redução da expansibilidade, macicez à percussão torácica, frêmito toracovocal 
diminuído ou abolido e redução do murmúrio vesicular. Destes, o achado mais precoce é a macicez à 
percussão. 
A principal confusão diagnóstica ao exame físico deve-se à presença de atelectasia. Existem dois sinais clínicos 
que, quando presentes, ajudam a diferenciar derrame de atelectasia pelo exame físico: sinal de Signorelli – 
macicez à percussão da coluna torácica, característica de derrames pleurais – e sinal de Lemos-Torres – 
abaulamento do espaço intercostal à expiração. 
DIAGNÓSTICO: 
Os exames de imagem são fundamentais para o diagnóstico. O exame mais simples e prático é, como na 
grande maioria das vezes, a radiografia de tórax. 
Porém, para identificar a presença de líquido, é necessário acúmulo não desprezível: mínimo de 250 a 500 mL 
de líquido na radiografia em posteroanterior e de 75 a 100 mL no perfil. 
O aspecto clássico do derrame pleural é de opacidade homogênea nos segmentos inferiores, com 
conformação “em parábola”, ou curva de Damoiseau, o que caracteriza líquido livre na cavidade pleural 
(Figura 8.3). Em situações duvidosas, pode-se solicitar radiografias em decúbito lateral ipsilateral ao derrame, 
com raios horizontais – 
incidência de Hjelm-
Laurell –, em que se 
espera que o líquido 
mude de conformação 
com a mudança de 
decúbito. 
Há uma situação especial 
de derrame pleural livre: 
o derrame subpulmonar, 
que se caracteriza por 
acúmulo de líquido 
abaixo do pulmão, 
gerando um aspecto 
semelhante à elevação da 
hemicúpula, sem 
velamento do seio 
costofrênico ou 
conformação “em 
parábola”. 
A principal característica 
que ajuda a suspeitar de 
derrame pleural é a 
conformação da curvatura da cúpula 
diafragmática. Em situações normais, a 
curvatura da cúpula é mais acentuada 
medialmente; no derrame subpulmonar, 
ocorre mais lateralmente. Para confirmar 
o diagnóstico, basta solicitar a radiografia 
em decúbito lateral com raios 
horizontais, em que será observada a 
mudança de conformação do líquido. 
Eventualmente, o líquido pode não estar 
livre na cavidade pleural, recebendo a 
denominação de derrame pleural 
loculado. A confirmação diagnóstica, 
usualmente, depende de outros métodos 
de imagem, já que o exame em decúbito 
lateral não modifica a conformação desse 
tipo de derrame (Figura 8.4). 
Exames mais sofisticados, como ultrassonografia ou tomografia de tórax, podem ser úteis em casos 
duvidosos ou para a avaliação adicional de massas, pneumopatias, mediastino ou loculação do derrame. 
TRATAMENTO: 
INDICAÇÕES DE TORACOCENTESE: 
A toracocentese pode ser diagnóstica ou de alívio. Na Figura 8.5, seguem as recomendações universais para 
realização de toracocentese. 
Nota: suspeita de 
insuficiência cardíaca e 
outras causas de derrame 
transudativo: não realizar 
toracocentese, nemdiagnóstica nem de alívio, 
tentar manejo de terapia 
clínica e reavaliar; dúvida 
diagnóstica: sempre 
realizar toracocentese, 
pois, na maioria das vezes, 
a análise do líquido pleural 
é a principal ferramenta 
diagnóstica. Alívio de 
sintomas nos derrames 
exsudativos – também 
sempre se deve realizar 
toracocentese. 
Independentemente da modalidade, deve ser reservado um local 
limpo e destinado para pequenos procedimentos, exceto em 
situações emergenciais. O local da punção deve ser delimitado por 
meio do exame físico, com percussão e ausculta da voz, e 
confirmado com uma radiografia de tórax. Em pacientes com 
suspeita de derrame pleural loculado, pode ser necessária a 
realização do procedimento guiado por ultrassonografia de tórax. 
A técnica de punção deve sempre ser com a agulha em posição 
perpendicular à pele e tangenciando a borda superior do arco 
costal inferior, de modo a evitar punção acidental do feixe 
vasculonervoso, que percorre a margem inferior de cada uma das 
costelas (Figura 8.6). 
Deve ser realizada limpeza apropriada da pele com solução 
antisséptica, e deve ser utilizado campo estéril; anestesia da pele e 
subcutâneo, assim como da pleura parietal, deve ser feita com 
anestésico local antes do procedimento. Atingindo o espaço pleural 
com saída de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco®, 
com retirada posterior do mandril, mantendo apenas o cateter 
plástico. Pode-se retirar todo o líquido, mas é prudente não mais de 
1.500 mL por vez, pela possibilidade de edema pulmonar de 
reexpansão. Para a retirada do líquido, podem ser utilizados frascos comuns ou a vácuo, com o cuidado de 
garantir débito lento. 
Ultrassonagrafia para guiar a toracocentese: É indiscutível o impacto do uso de ultrassonografia para guiar 
intervenções para garantir maior segurança, especialmente num cenário de doenças pleurais com 
intervenções comumente necessárias (Thoracic ultrasound competence for ultrasound-guided pleural 
procedures, 2019). 
Radiografia após a toracocentese: Em uma série de 506 toracocenteses, apenas 18 pacientes tiveram 
complicações com pneumotórax. Na ausência de tosse, dispneia, dor após punção, saída de ar ou redução do 
frêmito toracovocal na parte superior do hemitórax puncionado, menos de 1% teve pneumotórax. Por isso, 
não é recomendada a realização de radiografia de tórax de rotina após uma toracocentese, exceto na 
presença de sinais e sintomas já referidos. 
Por outro lado, quando a toracocentese é de alívio (retirada de 1 a 1,5 L), uma radiografia após a punção 
pode mostrar lesão parenquimatosa subjacente, embora seja necessária muita cautela na interpretação dos 
achados, uma vez que são comuns atelectasias decorrentes de compressão extrínseca pelo derrame. 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL: 
O objetivo principal da análise do líquido pleural é a diferenciação entre exsudato e transudato. Há mais de 
30 anos, Richard Light validou critérios aceitos até hoje como extremamente acurados para o diagnóstico 
diferencial, utilizando, basicamente, dosagem de proteínas e de desidrogenase láctica (DHL) no líquido 
pleural e no sangue do paciente. A lógica destes marcadores serem utilizados, é o fato destes estarem 
associados à inflamação quando elevados. Com isso, reflete diretamente presença de inflamação no pleural 
que ocorre nos exsudatos, já que, como vimos, este se relaciona à presença de doença presente na pleura. 
Outros critérios, como dosagem de colesterol pleural, gradiente de proteína pleural sérico e relação proteína 
sérica-pleural também são utilizados na tentativa de diferenciação entre exsudato e transudato. 
A seguir, estão os critérios de Light para exsudato: 
• Relação proteína do líquido pleural-proteínas séricas acima de 0,5; 
• Relação DHL do líquido pleural-DHL sérica acima de 0,6; 
• DHL do líquido superior a dois terços do limite do laboratório. 
Os critérios de Light devem ser memorizados, pois sempre estão presentes nas provas, e auxiliam na resolução 
de inúmeras questões. 
A relação proteína sérica-pleural tem sido utilizada no seguinte contexto: paciente com exsudato pelos 
critérios de Light e quadro clinicamente compatível com transudato. Sendo esta relação acima de 3,1 g/dL, a 
caracterização de exsudato pelos critérios de Light deve ser ignorada e o derrame pleural encarado como 
transudato. Perceba que a relação é sérica-pleural e não pleural-sérica, como no critério de Light. É justamente 
o inverso. Tal problema ocorre classicamente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que 
receberam diurético, o que torna o líquido um pouco mais “concentrado”, alterando as concentrações de DHL 
e proteínas no fluido. 
Outro parâmetro que pode auxiliar neste mesmo contexto, é o cálculo do gradiente de albumina soro-líquido 
pleural; este, quando superior ou igual a 1,2, na situação citada, define transudato. É importante ponderar 
que o uso isolado da albumina pode gerar equívocos diagnósticos e não é indicado a situações diferentes da 
descrita. É sempre bom termos em mente que a principal causa de derrame pleural é insuficiência cardíaca; a 
principal causa de transudato, por conseguinte, também é insuficiência cardíaca. A principal causa de exsudato 
é pneumonia bacteriana. 
A análise do líquido não se restringe à sua caracterização como transudativo ou exsudativo. Deve-se buscar o 
diagnóstico etiológico. Para tanto, avaliam-se as características macroscópicas, bioquímicas e bacteriológicas 
do líquido. É interessante ressaltar que todos estes parâmetros devem ser solicitados sempre que possível 
para uma análise completa do derrame pleural. 
Características 
macroscópicas: 
A aparência e o 
odor do líquido 
pleural podem 
sugerir a 
etiologia. Dessa 
forma, o aspecto 
inicial do líquido 
pleural pode ser o 
relatado de 
acordo com os 
exemplos a 
seguir: 
• Hialino: 
característico dos 
transudatos; 
• Amarelo-citrino 
espumoso: 
característico dos 
exsudatos; 
• Serossanguinolento ou sanguinolento: neoplasia, trauma ou embolia pulmonar – raramente, pode ocorrer 
em derrame parapneumônico ou tuberculose; 
• Leitoso: quilotórax ou empiema; 
• Purulento com odor fétido: empiema; 
• Achocolatado: abscesso amebiano; 
• Odor de urina: urinotórax. 
Bacterioscópico: 
Na suspeita de derrame exsudativo, deve-se sempre solicitar uma bacterioscopia – Gram – e inocular, à beira 
do leito, o líquido pleural em meios de cultura para aeróbios e anaeróbios. Dependendo do caso, podem-se 
pedir culturas para fungos e micobactérias; o micológico direto pode mostrar algum fungo, mas a pesquisa de 
micobactérias no esfregaço tem baixíssimo rendimento, exceto na AIDS ou no empiema tuberculoso. 
Citologia: 
Mais do que a contagem absoluta de células no líquido, é importante a avaliação diferencial. 
No líquido pleural, via de regra, são encontrados mesoteliócitos, que têm maior importância prática quando 
estão ausentes, o que é um estigma de pleurite tuberculosa. A citologia oncótica pode diagnosticar um 
derrame pleural 
neoplásico. A 
sensibilidade é baixa, e 
sua ausência nunca exclui 
o diagnóstico de 
neoplasia, mas vale 
ressaltar que a 
sensibilidade do método 
está diretamente 
relacionada à expertise 
do laboratório que faz a 
análise. Tem maior 
utilidade em derrames 
com predomínio de 
linfócitos e monócitos. 
Quanto a pacientes com suspeita de derrame neoplásico e citológico negativo, deve-se realizar uma 
videotoracoscopia. As principais neoplasias associadas ao derrame pleural maligno — acima de 75% dos casos 
— são, em ordem decrescente de frequência, cânceres de pulmão e de mama e linfoma. 
 
Na presença de derrame 
sanguinolento, deve-se 
solicitar o hematócrito 
do líquido: quando acima 
de 50% do hematócrito 
do paciente, define-se 
hemotórax, sendo 
indicada a drenagem 
torácica – etiologia mais 
comum é trauma; 
quando abaixo de 1%, não tem significado;quando entre tais valores, define-se o líquido como 
serohemorrágico – observado em neoplasias, embolia etc. 
Bioquímica: 
PH: Quando pH abaixo de 7,2, é compatível com derrame parapneumônico complicado, artrite reumatoide, 
ruptura esofágica, tuberculose, neoplasia ou urinotórax – este último, a única causa de transudato com pH 
baixo. 
Glicose: Útil quando acima de 60 mg/dL, pode acontecer em derrame parapneumônico complicado, neoplasia, 
pleurite lúpica ou reumatoide. Empiema e pleurite reumatoide podem cursar com níveis extremamente baixos 
de glicose — abaixo de 20 mg/dL. 
Adenosina deaminase (ADA): Trata-se de um marcador de atividade linfocitária, com baixo custo, e 
importante como auxílio diagnóstico a casos suspeitos de tuberculose pleural em regiões com alta incidência 
da doença. Além da ADA, podem ser solicitados alfainterferona ou reação em cadeia da polimerase (PCR) no 
líquido pleural. O valor de corte foi recentemente revisado e adotado como 35 UI, sendo valores acima destes 
indicativos de tuberculose pleural (Pleural Fluid Adenosine Deaminase (Pfada) in the Diagnosis of Tuberculous 
Effusions in a Low Incidence Population, 2015; Pleural tuberculosis: A concise clinical review, 2018; Diagnostic 
Performance of Pleural Fluid Adenosine Deaminase for Tuberculous Pleural Effusion in a Low-Incidence 
Setting, 2018). Outras causas de ADA elevada são empiema, pleurite reumatoide, mesotelioma e linfoma. 
Amilase: A principal causa de sua elevação é a neoplasia. Classicamente, entretanto, está aumentada na 
presença de pancreatite e ruptura esofágica. Lembrando que na ruptura esofagiana a amilase presente é a 
salivar. 
Triglicérides: Quando triglicérides acima de 110 mg/dL, definem a presença de quilotórax. Se o aspecto for 
leitoso, com pH normal e triglicérides abaixo de 50 mg/dL, com colesterol elevado, define-se pseudoquilotórax 
– aspecto de derrame pleural antigo. Quando entre 50 e 110 mg/dL, deve-se solicitar a dosagem de 
quilomícrons, para tentar caracterizar o quilotórax. 
Ureia e creatinina: Seus aumentos no líquido pleural sugerem a presença de urinotórax. 
Testes imunológicos: Fator reumatoide, fator antinuclear e células LE podem ser encontrados no líquido 
pleural de pacientes com derrame associado a colagenoses. São pistas no diagnóstico diferencial do derrame 
pleural: 
• Derrame bilateral: sugere doença sistêmica, geralmente com derrame transudativo; 
• Derrame maciço: o hemitórax opaco é mais frequente em derrames neoplásicos; 
• Líquido sero-hemático: neoplasia, embolia, pneumonia; é incomum na tuberculose; 
• Líquido leitoso: quilotórax; 
• Exsudato com predomínio de linfócitos: em pacientes com menos de 40 anos, a tuberculose é o mais 
provável; em pacientes com mais de 60 anos, a neoplasia é o mais provável; 
• ADA elevada: causas possíveis são tuberculose, linfoma, artrite reumatoide, empiema, mesotelioma. 
BIÓPSIA DA PLEURA: 
A biópsia de pleura é indicada aos derrames exsudativos, sem etiologia definida pela análise bioquímica ou 
bacteriológica. Alguns grupos realizam a biópsia transtorácica com agulha de Cope no momento da 
toracocentese inicial, na presença de estigmas clínicos de exsudato ou na compatibilidade da aparência 
macroscópica do líquido. A biópsia transtorácica tem excelente acurácia para o diagnóstico de pleurite 
tuberculosa, pois o envolvimento pleural é difuso e homogêneo, mas apresenta rendimento baixo para 
neoplasia, em que, frequentemente, os fragmentos retirados correspondem a áreas de pleura parietal sem 
infiltração neoplásica. Assim, nos casos a que se indica biópsia, se a transtorácica for negativa, o próximo passo 
será indicar uma videopleuroscopia com biópsia dirigida. 
Todas as características bioquímicas e citológicas do derrame pleural estão presentes nas questões de 
concursos médicos.