5- Pneumonias pdf

Prévia do material em texto

1
PNEUMONIA 
➡ Definição: 
- Pneumonias são doenças inflamatórias agudas do parênquima pulmonar de causa infecciosa (vírus, bactérias e fungos), que 
acometem os espaços aéreos. 
- A COVID-19 é uma pneumonia viral. 
- É 10X mais comum em idosos. 
- É uma doença sazonal que ocorre principalmente nos meses de inverno, frio e seca (julho). 
- É a 3ª maior causa de morte no mundo, e é a doença infecciosa que mais mata. 
- 50% dos pacientes com choque sépTco tem pneumonia. 
- O quadro agudo deve ser tratado rapidamente e adequadamente antes que gere sepse ou fibrose no pulmão. 
- Não temos exame para diferenciar se é uma pneumonia bacteriana ou viral. A sugestão é tratar todos como infecção 
bacteriana. 
➡ Tipos de pneumonia: 
- Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): 
• Se desenvolve em pessoas que não estão hospitalizadas, pacientes não insTtucionalizados e/ou que não Tveram 
internação prévia. 
• Surge antes ou em até 48 horas após admissão hospitalar. Exceto em pacientes que: 
• Apresentam internação hospitalar por mais de 2 dias nos úlTmos 90 dias. 
• Residem em casa de repouso. 
• Receberam anTbióTcos endovenosos e/ou quimioterapia nos úlTmos 30 dias. 
• Recebem tratamento em clínicas de hemodiálise. 
• Pacientes classificados na lista acima apresentam maior risco de infecção por germes mulTrresistentes, sendo 
classificados como pneumonia associada à assistência à saúde. Um paciente que foi hospitalizado é infectado por 
germes mais resistentes do que aquele que não foi (germes mais fortes = tratamento mais forte). 
- Pneumonia nosocomial (adquirida em ambiente hospitalar ou de assistência à saúde): 
• Pneumonia em pacientes com fator de risco para germe hospitalar/mulTrresistente: 
• Pacientes internados em caráter de urgência por 2 ou mais dias nos úlTmos 90 dias antes da infecção. 
• Pacientes que residem em casa de repouso (asilo). 
• Pacientes que são tratados em internação domiciliar. 
• Pacientes que receberam anTbióTcos endovenosos e/ou quimioterapia e/ou tratamento de escaras nos úlTmos 
30 dias antes da infecção. 
• Pacientes que recebem terapia renal subsTtuTva (hemodiálise). 
• Representam as infecções do trato respiratório inferior, diagnosTcadas após 48h da internação do paciente, não 
estando presentes nem incubadas anteriormente à data de internação. 
• Pneumonia Nosocomial precisa de um tratamento mais agressivo, com um anTbióTco mais forte (tratamento em 
ambiente hospitalar, com anTbioTcoterapia endovenosa); diferente da PAC, que tratamos com um anTbióTco mais 
fraco e domiciliarmente. 
2
➡ DiagnósJco: 
- O diagnósTco é baseado nos sinais e sintomas e no exame hsico, cujos achados podem ser confirmados pelo RX de tórax. 
- Sinais e sintomas: 
• Tosse - Sintoma mais prevalente na Pneumonia. 
• Expectoração. 
• Dispneia. 
• Dor torácica. 
• Confusão mental. 
• Cefaleia. 
• Sudorese. 
• Calafrios. 
• Mialgia. 
• Febre. 
- Exame Msico do tórax: 
• É o mais importante para fazer o diagnósTco. 
• Os achados variam de acordo com a extensão e complicações associadas. 
• Ausculta pulmonar: MV reduzido ou abolido no lobo afetado, presença de estertores e roncos. 
• Palpação: Expansibilidade torácica (do pulmão afetado) reduzida, frêmito toracovocal aumentado devido presença de 
exsudato. 
• Percussão: Som maciço devido consolidação do parênquima pulmonar. 
- RX de tórax: 
• O RX de tórax em associação com a anamnese e o exame hsico, faz 
parte da tríade propedêuTca clássica da PAC, sendo recomendada 
sua realização, quando disponível, nas incidências póstero-anterior 
(PA) e perfil. 
• Além da contribuição diagnósTca, o RX permite avaliar a extensão 
das lesões, complicações e auxiliar no diagnósTco diferencial. 
• É uTlizado na abordagem inicial do quadro de Pneumonia, sendo 
um método com óTmo custo-benehcio, de baixo custo, baixa 
emissão de radiação e grande disponibilidade. 
• Apresenta opacidade pulmonar (áreas de consolidação causadas 
pelo processo inflamatório). 
• O RX de tórax não é solicitado em todos os quadros de Pneumonia. Na suspeita de 
pneumonia nosocomial, um quadro mais grave causado por microrganismo mais 
resistentes, sempre solicitamos o RX de tórax. Na PAC não é necessário solicitar esse 
exame quando se há um diagnósTco claro do quadro e não há suspeita de pneumonia 
nosocomial ou de complicações. 
• Se o paciente com sinais e sintomas clínicos caracterísTcos de PAC, apresenta-se 
prostado, com rebaixamento e/ou mal estado geral, devemos solicitar a radiografia de 
tórax para melhor invesTgação (incidência em PA e Perfil). 
- TC de tórax: 
• É realizada quando: 
• Dúvida sobre o diagnósTco (quadro clínico incompalvel com imagem radiológica). 
• Quadro exuberante (pneumonia necroTzante). 
• Complicações (derrame pleural lacunado/septado, abscessos). 
• DiagnósTco Diferencial (Pneumocistose, Tuberculose, Neoplasia, Abscesso). 
• O COVID-19 normalmente não apresenta alterações radiológicas no início do quadro (apenas quando a área pulmonar 
compromeTda for muito extensa). Nesse caso, as alterações estarão presentes na TC de tórax (aspecto vidro fosco). 
• A Tomografia apresenta índice de radiação maior que o RX e também não é muito disponível. 
-Produtiva 
Tem que 
apresentar 
tosse e mais um 
desses sinais 
pelo menos -Dor ao respirar
persistente
-expectoração amarelada 
-Sudorese 
-Uso da musculatura acessória e ativa
-Batimento da asa de nariz
Feito esse
Na UPA so tem em PA. Se tiver derrame as decúbito lateral de laurel
3
- Exames complementares: 
• Ureia: É um forte indicador de gravidade (Score De Curb). 
• Hemograma: Tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnósTco de Pneumonia. É solicitado para análise da 
resposta terapêuTca do paciente ao tratamento insTtuído. Portanto, é solicitado para pacientes internados (critério de 
gravidade). A Leucopenia (< 4000 leucócitos/mm3) é um sinal de mau prognósTco. 
• Glicemia, eletrólitos e transaminases: Não têm valor diagnósTco, mas podem auxiliar na decisão de hospitalização, 
devido à idenTficação de descompensação de alguma doença de base e complicações (hiperglicemia, hepaTte 
transinfecciosa – a inflamação pulmonar é tão intensa que causa inflamação hepáTca). 
• Proteína C reaTva: É um marcador de aTvidade inflamatória, portanto tem valor prognósTco no acompanhamento do 
tratamento. 
• Pró-calcitonina: É a “prima rica da Proteína C ReaTva”, ou seja, consTtui um marcador de aTvidade inflamatória, sendo 
o melhor marcador de gravidade (superior ao PCR). 
• Gasometria arterial: Não é solicitada para todos os pacientes, apenas quando SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em casos 
de pneumonia considerada grave ou se a presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão 
hospitalar. (SatO2 ≤ 90% em ar ambiente = Pneumonia Grave). 
• Resumindo: Paciente com quadro clínico caracterísTco de pneumonia (tosse + febre + expectoração). Se for 
pneumonia nosocomial, quadro mais grave (germe mulTrresistente), deve-se fazer uma radiografia de tórax. Se for um 
quadro de PAC, a realização do RX de tórax dependerá do estado geral do paciente (avaliar o quadro clínico do 
paciente). Se o resultado da radiografia não for compalvel com a clínica exacerbada, deve-se considerar a realização 
de uma TC de tórax para melhor invesTgação. Pode-se também solicitar exames laboratoriais para invesTgação de 
outras comorbidades e avaliação da progressão do tratamento. 
➡ Escore de gravidade: 
- Auxiliam na decisão de internação do paciente (se tratamento ambulatorial, se tratamento hospitalar prévio, ou tratamento 
domiciliar) e escolha do tratamento adequado. 
- Existem dois escores de gravidade: PORT SCORE (não precisa saber) e CURB-65. 
- Port Score: 
• Esse escore abrange 20 variantes, que incluem: CaracterísTcas demográficas, doenças associadas, alterações 
laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame hsico. 
• A parTr das variáveis apresentadas na primeira tabela, realiza-se uma somatória dos pontos de acordo com as 
caracterísTcasapresentadas pelo paciente. 
• A pontuação permite estraTficar a gravidade do quadro em 5 classes, baseadas no risco de morte: 
• PORT I: Mortalidade muito baixa (tratamento ambulatorial). 
• PORT II: Mortalidade um pouco maior (tratamento ambulatorial). 
• PORT III: Tratamento ambulatorial ou tratamento com internação breve (paciente é internado por 2/3 dias e 
depois conTnua o tratamento no ambulatório). 
• PORT IV e PORT V: Tratamento hospitalar (internação). 
4
OBS: Não precisa decorar a primeira tabela, apenas a segunda. 
- CURB-65 e CRB-65: 
• É um escore de gravidade mais fácil e mais rápido de ser realizado, pois não possui tantas variáveis. 
• Baseia-se em variáveis representaTvas da doença aguda na PAC: 
• Confusão mental. 
• Ureia > 50mg/dl. 
• Frequência Respiratória ≥ 30 rpm. 
• Pressão Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≤ 60 mmHg. 
• Idade ≥ 65 anos. 
• O nome desse escore é um acrômio em inglês de cada fator de risco medido (CURB-65), podendo ser representado de 
forma mais simplificada (CRB-65) sem a dosagem de ureia (CRB-65 é realizado quando não é possível dosar a ureia). 
• Cada fator de risco representa 1 ponto, e o escore total tem 4 (CRB-65) ou 5 pontos (CURB-65). 
- COX-PSO: 
• O CURB-65 apresenta poucas variantes para a avaliação da gravidade do quadro. Sua maior limitação é a não-inclusão 
das doenças associadas que podem acrescentar maior risco de gravidade, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca 
e hepáTca, além de neoplasias. Portanto, se houver dúvida sobre a decisão de internar ou não o paciente, ou seja, se 
o CURB-65 não indicar internação, devemos avaliá-lo pelo COX-PSO: 
• C = Doenças associadas (comorbidades). 
• O = Grau de oxigenação. 
• X = Extensão radiológica. 
• P = Fatores psicossociais. 
• S = Fatores socioeconômicos. 
• O = Viabilidade do uso de medicação por via oral 
• CURB - 65: 
• 0-1 Ponto: Tratamento domiciliar (tratamento 
ambulatorial). 
• 2 Pontos: Considerar internação (tratamento 
hospitalar); internação breve (tratamento hospitalar 
por 2/3 dias e conTnuar com tratamento 
ambulatorial depois da alta). 
• 3 ou + Pontos: Internação (tratamento hospitalar). 
• 4 a 5 Pontos: Avaliar internação em UTI. 
• CRB - 65: 
• 0 Ponto: Tratamento domiciliar (tratamento 
ambulatorial). 
• 1-2 Pontos: Avaliar tratamento hospitalar. 
• 3-4 Pontos: Hospitalização urgente.
5
 
➡ Tratamento: 
- A seleção do esquema terapêuTco inicial para pacientes com PAC considera os microrganismos de maior prevalência. O 
tratamento dirigido ao patógeno idenTficado, embora preferível, na maioria das vezes, não é possível no momento da 
decisão terapêuTca. 
- O Tratamento é estabelecido de acordo com a pontuação no escore de gravidade. 
CURB-65 
6
- Macrolídeo: Azitromicina 500 mg VO 1X/dia por 5 dias ou 500 mg EV 1X/dia. 
- Beta-lactâmico: 
- Amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas. 
- Amoxicilina 875mg VO de 12/12 horas. 
- Ce}riaxone 2g EV 1X/dia (PORT III, IV e V). 
- Cefepime 2g EV de 8/8 horas (PORT III, IV e V). 
- Quinolona respiratória: 
- Moxifloxacina 400 mg VO 1X/dia. 
- Levofloxacina 500mg VO 1X/dia. 
- AnJ-pseudomonas: 
- Piperacilina - Tazobactam 4,5g EV de 8/8 horas (Pneumonia Nosocomial). 
- Cefepime 2g EV de 8/8 horas (Pneumonia Nosocomial). 
- Meropenem 1g EV, de 8/8 horas (Sepse). 
- Levofloxacina 500 mg EV 1X/dia. 
➡ Caso clínico: 
- Mulher de 67 anos, DA (Doença de Alzaimer) CDR-1 (determina a restrição de funcionabilidade da paciente/classificação: 
início da doença), com história de tosse produTva, febre e confusão mental há 2 dias, e transferida de um lar de idosos para o 
PS do HRPP. De acordo com os registros de transferências, ela não teve hospitalização prévia ou uso recente de 
anTbioTcoterapia. Sinais vitais: T-38,4, PA - 145/85mmHg; FR - 30 rpm, FC- 120bpm, SaO2 - 91%. Exame Físico: Estertores em 
ambos pulmões. Exames Complementares: Leucócitos 4k, Na-130, Ureia- 60 e Radiografia - infiltrado terço inferior de ambos 
pulmões. 
- Tosse produTva + febre + confusão mental + estertores em ambos os pulmões – quadro clínico caracterísTco de Pneumonia 
- A paciente mora em um lar de idosos – casa de assistência à saúde (Pneumonia Nosocomial). 
- ESCORE DE GRAVIDADE: 
- Idade > 65 anos (67 anos) - 1 ponto. 
- FR = 30 - 1 ponto. 
- Ureia > 50 mg/dl (60 mg/dl) - 1 ponto. 
- Confusão mental - 1 ponto. 
- CURB-65 = 4 PONTOS. 
- CONDUTA: Tratamento hospitalar, analisar a possibilidade de UT. 
- TRATAMENTO: Tratamento para pneumonia nosocomial (risco de Pseudomonas): BETALACTÂMICO ANTI-PSEUDOMONAS + 
QUINOLONA ou MACROLÍDEO. 
- CEFEPIME 2g EV, de 8 em 8 horas + LEVOFLOXACINA 500mg EV, 1 vez ao dia ou AZITROMICINA 500mg EV, uma vez ao dia