OAA - DAOP

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OBSTRUÇÃO ARTERIAL AGUDA (OAA)
Definição:
- interrupção súbita do fluxo sanguíneo de uma artéria, levando à diminuição da perfusão do tecido irrigado por ela e causando isquemia de intensidade e repercussões sistêmicas variadas;
- mais comum em artérias dos MMII; após, aa de MMSS, artérias cervicais, viscerais e aorta.
Fisiopato:
1. Obstrução mecânica da luz da artéria;
2. Estase sanguínea = trombose;
3. Hipoxia e anoxia = acidose láctica;
4. Morte celular = isquemia do tecido muscular;
5. Liberação de mioglobina, CPK e K;
6. +/- espasmo arterial = espasmo proximal e distal da artéria ocluída; ocorre mais em jovens e crianças; colabora p/ piora da perfusão do membro acometido;
7. Circulação colateral = a integridade tecidual distalmente à obstrução é diretamente proporcional ao estado funcional das vias arteriais colaterais;
8. Lesão das estruturas/ isquemia ocorre na sequência = nervo endotélio pele tecido subcutâneo, ossos e cartilagens.
Etiologias:
- causas mais comuns: embolia arterial (cardiogênica, aneurismas, ateroembolismo); trombose arterial (placa aterosclerótica); dissecção arterial (trauma); vasculites; dçs hematológicas; uso de medicações (ex derivados do ergot); neoplasias invasivas.
Clínica:
	6 Ps:
 - Pulseless (ausência de pulso);
 - Pallor (palidez);
 - Pain (dor);
 - Paresthesia (parestesia);
 - Paralysis (paralisia/paresia);
 - Poikilothermia (hipotermia).
Obs: sinais de inviabilidade do membro = empastamento da musculatura, cianose fixa, rigidez da articulação, ausência de sensibilidade e motricidade, aumento importante de CPK; inviável = amputação.
Classificação de Rutherford:
- divide os pctes de acordo com a gravidade da isquemia aguda do membro, independente da etiologia;
- parâmetros avaliados = TEC, sensibilidade cutânea, força muscular, sinal doppler.
	
	1- Viável
	2A- Risco marginal
	2B- Risco imediato
	3- Inviável
	Descrição
	Sem ameaça imediata
	Tto imediato
	Revasculari-zação imediata
	Amputação 
	Enchimento capilar
	Normal
	Normal a lento
	Lento
	Ausente
	Empastamento
	Ausente
	Ausente
	Discreto
	Paralisia
	Sensibilidade
	Presente
	Perda menor
	Perda maior
	Anestesia
	Doppler arterial
	>30mmhg 
	- Inaudível
	+ Inaudível
	Inaudível
	Doppler venoso
	Audível
	Audível
	Audível
	Inaudível
· Embolia arterial
- progressão na corrente sanguínea de trombos, fragmentos de placas ateromatosas, céls tumorais, gases ou corpos estranhos; podem gerar oclusão parcial ou total de uma artéria distante ao seu ponto de origem;
- uma manifestação periférica de outra moléstia pré-existente; o processo obstrutivo geralmente é de uma artéria sadia;
- a impactação dos êmbolos geralmente ocorrem nas bifurcações arteriais – local mais comum a. femoral comum;
- podem incidir para os MMII, MMSS, circulação cerebral ou visceral;
- quadro mais agudo e mais grave, com evolução mais rápida; s/ circulação colateral prévia;
- etiologia cardíaca, arterial, venosa (paradoxal);
	- principal fonte emboligênica = FA;
	- outras alterações valvares (dç reumática), principalmente a estenose mitral; IAM, ICC, arritmias, arterites, traumas; 
	- embolia paradoxal êmbolo migra do sistema venoso p/ o sistema arterial através de um ponto de persistência do forame oval (CIV ou CIA); ex. trombo da TVP AD/VD AE/VE rede arterial;
	- sd do dedo azul obstrução de artérias digitais principalmente de MMII (hálux é o dedo mais acometido); cianose digital + dor, com pulsos preservados do membro acometido;
	- embolia à cavaleiro causa mais letal de embolia arterial; impactação do êmbolo na bifurcação da aorta; obstrui ambos os MMII.
· Trombose arterial
- obstrução de uma artéria por um trombo formado no local, originado por alterações endoteliais e de hemostasia;
- etiologia aterosclerose é a mais frequente; locais mais acometidos = artéria femoral no canal dos adutores, bifurcação da poplítea, bifurcação da ilíaca comum, aorta distal; rara em MMSS; 
- outras causas radiologia intervencionista; cateterismo;
- possuem desenvolvimento de circulação colateral, portanto o quadro clínico tende a ser mais leve e insidioso.
	EMBOLIA
- início agudo;
- dor aguda/intensa;
- palidez do membro;
- s/ claudicação prévia;
- c/ dç cardíaca associada;
- tem uma fonte de êmbolos;
- sopro contralateral é incomum;
- déficit de pulso contralateral é incomum.
	TROMBOSE
- início gradual;
- dor insidiosa/moderada;
- membro mosqueado;
- c/ claudicação prévia;
- s/ dç cardíaca associada;
- s/ uma fonte de êmbolos;
- sopro contralateral é frequente;
- déficit de pulso contralateral é frequente.
Diagnóstico:
- clínico;
- ECG, eco;
- exs de imagem podem auxiliar:
	- doppler portátil ITB (índice tornozelo-braço) = relação entre a pressão de perfusão do membro isquêmico e pressão de perfusão no membro superior normal; divide-se o valor da PAS na artéria tibial posterior ou dorsal do pé pelo valor da PAS na arteria braquial; resultados ≥ 0,9 indica ausência de isquemia // 0,5-0,9 indica claudicação // ≤ 0,5 indica isquemia crítica.
	- USG com doppler arterial;
	- angioTC;
	- arteriografia (padrão ouro) na embolia arterial tem o sinal da taça invertida; na trombose arterial tem o sinal da ponta de lápis.
 
Tratamento:
Varia conforme a classificação de Rutherford:
- 1 e 2A tto clínico; hidratação, analgesia, AC com heparina EV, proteção do membro, proclive;
- 2B revascularização imediata; embolia = embolectomia por cateter de Fogarty; trombose = enxerto ou ponte de revascularização, angioplastias;
- 3 amputação.
- trombose arterial aguda fibrinólise por cateter intratrombo; pcte deve ter 2 condições fundamentais = isquemia leve e ausência de leito distal p/ enxerto; contraindicações absolutas = AVC há menos de 2 meses, sangramento ativo, sangramento no TGI nos últimos 10 dias, neurocx, TCE.
Complicações do tratamento:
· Sd da reperfusão – manifestações:
· acidose metabólica / hiperK; 
· hiperK = arritmias, morte imediata;
· rabdomiólise = hipoNa, hipoCa, hiperP;
· aumento da CPK; 
· mioglobinúria + hipovolemia = IRA por NTA;
· síndrome compartimental; rigidez muscular;
· tto:
· hidratação EV;
· monitorização cardíaca;
· manter diurese 0,5-1ml/kg/h;
· alcalinização urinária;
· alopurinol e manitol;
· solução polarizada (insulina + glicose);
· fasciotomia se sd compartimental.
OBSTRUÇÃO ARTERIAL CRÔNICA OU DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP)
Definição:
- uma das principais manifestações da aterosclerose, junto com o IAM e AVC;
- 50-70 anos; H >> M.;
- FR tabagismo (principal), HAS, hiperlipidemia, DM, genética, idade e sexo, sedentarismo; ITB < 0,9 tem maior morbimortalidade do que pctes com ITB normal.
Fisiopato:
1. estenose arterial oclusão arterial circulação colateral;
2. alto risco = aa dos MMII;
3. estenose + hipercoagulabilidade ruptura da placa e trombose;
4. por conta da circulação colateral, a isquemia aguda é bem tolerada;
5. fluxo sanguíneo insuficiente metabolismo celular anaeróbio acidose láctica claudicação isquemia de repouso.
Clínica:
- assintomáticos;
- claudicação intermitente dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica durante a caminhada; melhora com repouso; fase estável da doença (“angina estável”);
- sd de Leriche pctes com DAOP crônica aortoilíaca bilateral com oclusão na bifurcação aórtica; tríade de Leriche = ausência de pulso femoral bilateral, claudicação de glúteos, disfunção erétil (nos homens)/ amenorreia 2ª (mulheres);
- dor isquêmica em repouso dor na extremidade distal, geralmente deitado com o pé pendente; edema; petéquias (fases mais avançadas), indicando lesão capilar;
- lesões tróficas úlceras e gangrenas; estágio mais avançado da doença; após traumas ou espontaneamente;
ISQUEMIA CRÍTICA = dor em repouso + lesão trófica é uma urgência, pois há risco iminente de perda do membro.
Classificação de Fontaine e Rutherford:
pododáctilos
antepé
retropé
pequenas distâncias
grandes distâncias
Diagnóstico:
· História e EF: inspeção estática (alterações pela diminuição do fluxo sg, como rarefaçãode pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose, atrofia muscular, úlceras e gangrenas); inspeção dinâmica (palidez do membro com a elevação do mesmo, e hiperemia conforme abaixa o membro, TEC aumentado no pé); palpação (ausência de pulsos distais, frialdade); ausculta (sopros sistólicos nos trajetos vasculares indicam pontos de estenose); teste de Leo Buerger = pcte em decúbito dorsal com o membro inferior elevado a 60º durante 1 min, se houver palidez, significa isquemia.
· Doppler portátil – ITB: resultados ≥ 0,9 indica ausência de isquemia // 0,5-0,9 indica claudicação // ≤ 0,5 indica isquemia crítica.
· Prova de esforço: esteira ergométrica o pcte deve informar quando surge a dor muscular (claudicação ou distancia útil) e interromper quando a dor se torna insuportável (claudicação ou distancia máxima); durante a prova são obtidas valores da pressão na artéria tibial.
· USG doppler: avalia a parede vascular, placas de ateroma, lesões arteriais, velocidade de fluxo, grau de estenose.
· Outros: angioRNM, angioTC, angiografia.
· Diagnósticos diferenciais de DAOP:
- tromboangiite obliterante;
- doença fibromuscular;
- arterite de Takayasu;
- arterite por doenças do colágeno;
- embolias;
- aprisionamento da artéria poplítea;
- doença cística da adventícia;
- doença de Raynaud.
Tratamento:
· Clínico:
· Controle de: tabagismo, dislipidemia, DM, HAS, obesidade, hiper-homocisteinemia, estresse, frio;
· Medicações:
· Antiagregação plaquetária: 
- AAS 50-100mg/dia; +/-
- clopidogrel 75mg/dia;
· Estatinas: 
- sinvastatina 20mg/dia; 
- rosuvastatina 40mg/dia;
· Vasodilatadores e ag hemorreológicos:
- cilostazol 100mg 2x/dia por 12-24 semanas (ajuda a aumentar a distância p/ claudicação);
- pentoxifilina (aumenta flexibilidade das hemácias melhorando a nutrição dos tecidos; 2ª escolha);
- prostaglandina EV (uso na isquemia crítica).
· Medidas gerais:
· Exercícios supervisionados; marcha em terreno plano por pelo menos 30min/dia – interrompida quando sentir dor, alívio por 3 min e depois retorna; o paciente deve andar com dor; - musculação e exercícios resistidos.
· Cirúrgico:
· Convencional:
· Indicações claudicação limitante s/ resposta ao tto clínico; isquemia crítica;
· Opções derivações ou pontes; tromboendarterectomia; amputação;
· Complicações IAM, IRA, isquemia medular; torção da veia, anastomose inadequada, sangramento ou trombose do enxerto; isquemia intestinal; fístula aotoentérica, pseudoaneurisma anatosmótico; infecção.
· Endovascular: uso de stents; 
· Cuidados maior dificuldade é a passagem do fio-guia pela área de oclusão; heparinização sistêmica durante o procedimento e terapia antiplaquetária de longa duração;
· Complicações sangramento local e hematomas, pseudoaneurismas, oclusão arterial aguda, dissecção, infecção, lesão de estruturas adjacentes; trombose; anafilaxia por contraste; reestenose, reoclusão, fratura de stent.