SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

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Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
VICTOR D’ANDRADE		OTORRINOLARINGOLOGIA
A SOAS é um importante problema de saúde pública, associada a repercussões hemodinâmicas, neurológicas e comportamentais. Sua prevalência é de cerca de 32,8% no Brasil, considerando os critérios da American Academy of Sleep Medicine. 
É uma doença crônica e evolutiva, cursando cronologicamente com ronco primário, síndrome de resistência das vias aéreas superiores, apneia obstrutiva do sono, SAOS leve, depois moderada e, por fim, grave. O diagnóstico e o tratamento são essenciais em todos os estágios.
DIAGNÓSTICO 
Se baseia na história clínica do paciente, exame físico otorrinolaringológico, incluindo nasofibrolaringoscopia, aferição da PA, cálculo do IMC, medida da circunferência cervical (na altura da membrana cricotireóidea) e abdominal, além da polissonografia. 
Familiar, em geral, referem roncos, sono agitado, engasgos e apneias. O paciente queixa-se de sonolência diurna excessiva, fadiga, cefaleia matinal (associada a retenção de CO2), impotência, noctúria, pirose, alterações de memória e concentração.
Ao exame físico, as principais alterações são obesidade, alterações do esqueleto craniofacial (retrognatia) e alterações anatômica das vias aéreas. A graduação das tonsilas palatinas e o escore de Mallampati modificado (com a língua no interior da cavidade oral) estão associados a um maior estreitamento da via aérea. 
Apesar de haver algumas críticas, como variabilidade do sono, a polissonografia é o padrão-ouro para o diagnóstico de SAOS. Pelo Índice de Apneia e Hipopneia (IAH) obtido na polissonografia, classifica-se a SAOS como:
	SAOS leve: IAH 5-15/h
	SAOS moderada: IAH 15-30/h
	SAOS severa: IAH 30/h
 Os critérios diagnósticos, segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono de 2005, são: 
	A. No mínimo 1 de:
- Episódios de sono não intencionais durante a vigília, SDE, sono não reparador, fadiga ou insônia
- Acordar com pausa respiratória, engasgos ou asfixia
- Companheiro relata ronco alto e/ou pausas respiratórias durante o sono 
	B. Polissonografia mostra:
- ≥ 5 eventos respiratórios detectáveis
- Evidência de esforço respiratório durante todo ou para de cada evento
	C. Polissonografia mostra:
- ≥ 15 eventos respiratórios detectáveis
- Evidência de esforço respiratório durante todo ou para de cada evento
	D. O distúrbio não pode ser melhor explicado por outra condição
	Confirmado se: A + B + D ou C + D
A sonolência diurna excessiva (SDE) é a principal sequela da fragmentação do sono e pode ser avaliada subjetivamente por escalas, como a Escala de Sonolência de Epworth (avalia probabilidade de cochilar ou dormir em situações cotidianas, como ver TV, dirigir, ler, ficar sentado), sendo que escores acima de 10 indicam SDE. Pode ser feita também a avaliação objetiva da SDE por meio do teste de latências múltiplas de sono.
Além disso, a SAOS é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares (HAS, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca) e AVE isquêmico, além de diabetes e doença de Alzheimer. Todo paciente com HAS resistente ao tratamento deve ser investigado para SAOS.
FATORES DE RISCO
Fatores anatômicos, como aumento de partes moles ou desproporções esqueléticas, e funcionais causam estreitamento e colapso da via aérea durante o sono. O ronco é mais prevalente durante a inspiração, aumentando a chance de SAOS leve em 2,63 vezes, SAOS moderada em 3,2 vezes e SAOS grave em 4,72 vezes.
Esse colapso ocorre por desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos. A obstrução da via aérea pode acontecer em vários níveis, resultando em diminuição do fluxo aéreo com apneia ou hipopneia, apesar do esforço respiratório.
Sexo masculino, obesidade (principalmente se IMC > 35) e idade são fatores de risco independentes para a presença de SAOS. Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas sedativas, período pós-menopausa e história familiar (possivelmente relacionada com anormalidades craniofaciais ou hábitos que levem à obesidade) também são fatores relacionados. 
Várias doenças são causa de obstrução das vias aéreas superiores e, assim, podem originar ou agravar a SAOS, como rinite alérgica, polipose nasossinusal, desvio septal, tumores da via aérea superior, hipertrofia adenoamigdaliana, glossoptose, paralisia de prega vocal e doenças neuromusculares. 
TRATAMENTO
A SAOS, uma vez identificada, pode ser tratada efetivamente com perda de peso, continuous positive airway pressure (CPAP) e alguns procedimentos cirúrgicos.
Os tratamentos normalmente são divididos em clínicos e cirúrgicos, embora alguns pacientes necessitem de tratamentos combinados. Entre os tratamentos clínicos, algumas medidas servem para todos os pacientes com SAOS independentemente da sua gravidade.
Para pacientes com apneia posicional (IAH pelo menos duas vezes maior em posição supina comparada com outras posições), a terapia posicional é uma opção efetiva. Consiste em evitar a posição supina durante o sono, o que pode ser realizado com a fixação de bolas de tênis na região posterior do traje de dormir do paciente.
O uso do aparelho intraoral (AIO) é uma opção que apresenta bons resultados para SAOS leve a moderada ou com ronco primário. O paciente deverá ser avaliado por um cirurgião-dentista, pois nem todos os pacientes possuem uma conformação dentária que permite seu uso. 
Os exercícios orofaríngeos orientados por profissionais da fonoaudiologia são uma opção ainda em investigação para SAOS moderada. São exercícios diários que visam reduzir a altura da base da língua e aumentar a altura do palato mole, aumentando, assim, a luz da faringe. 
Os aparelhos de pressão positiva consistem em um método não invasivo que evita o colapso da via aérea e incluem as modalidades com pressão fixa ou contínua (CP AP), com pressão ajustável automaticamente (APAP) e com dois níveis de pressão (Bilevel PAP). Eles são eficazes na melhora dos sintomas de SAOS, da sonolência diurna na escala de Epworth e na qualidade de vida medida por questionários específicos. Portanto, são a primeira escolha em SAOS moderada a grave. O tratamento deve ser vitalício e com um uso mínimo de 4 horas por noite em 70% das noites. Apesar da sua alta efetividade, há uma baixa adesão, e essa é a maior limitação dessa terapia. 
Quando a CPAP é iniciada, os pacientes devem ser educados sobre a função, cuidado e manutenção do equipamento; os benefícios da terapia; e problemas potenciais, como intolerância à máscara ou à pressão, congestão nasal, secura excessiva ou umidade, vazamento de ar em torno da máscara. 
Os padrões de adesão são, muitas vezes, determinados na primeira semana após iniciação da CPAP, principalmente quando o paciente percebe benefício antecipadamente, o que é um forte preditor de longo uso. Assim, ótimo gerenciamento de pacientes com SAOOS deve incluir acompanhamento precoce (1-2 semanas após iniciação) para identificar e orientar sobre quaisquer problemas. Os pacientes deveriam ser instruídos a trazer seu CPAP e máscaras para a clínica para aprender o uso adequado. Dados de adesão podem ser obtidos diretamente no dispositivo ou via transmissão remota.
Os tratamentos cirúrgicos são norteados pela idade do paciente, anatomia da via aérea superior e gravidade da doença. A cirurgia nasal melhora a qualidade do sono, reduz a sonolência diurna e o ronco, mas não melhora o IAH. Ela pode ser usada para uma melhor adaptação ao CPAP ou ao AIO.
As cirurgias faríngeas mais utilizadas são a uvulopalatofaringoplastia, a uvulopalatoplastia com laser ou radiofrequência e a faringoplastia lateral. Os principais fatores preditores para o sucesso da uvulopalatofaringoplastia são o escore de Mallampati modificado, o tamanho das tonsilas palatinas e o IMC. A partir disso, dividiram os pacientes em quatro estágios:
	Estágios
	Mallampati
	Tonsilas
	IMC
	I
	1
2
	3, 4
3, 4
	< 40
< 40
	II
	1, 2
3, 4
	1, 2
3, 4
	< 40
< 40
	III
	3
4
	0, 1, 2
0, 1, 2
	< 40
< 40
	IV
	1, 2, 3, 4
	0, 1, 2, 3, 4
	> 40
	
	Significativaalteração esquelética ou outra deformidade anatômica
Para o estágio I, há sucesso de 80%, para o II, 40%, para o III, 8,1 %. Os pacientes em estágio IV não são candidatos ao tratamento cirúrgico no palato mole. 
O avanço maxilomandibular é uma opção em pacientes com SAOS que não tiveram adaptação ou não desejam CPAP, principalmente se houver alteração do esqueleto craniofacial.
A traqueostomia é o procedimento mais agressivo, sendo utilizado quando houver falha de todos os outros tipos de tratamento para SAOS.