Obstetrícia - Sangramento da Segunda Metade da Gestação

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Sangrament� d� Segund� Metad�
Prof. Luca� R. Borge� d� Carvalh�
Placent� prévi�
Placenta prévia (PP) é a placenta que se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero, a partir da 22a semana de gestação (MS) ou após
28ª semana de gestação (Febrasgo)
❤ Epidemiologia
➺ Eleva o risco de prematuridade e mortalidade materna
❤ Fisiopatologia
“Com o avanço da gestação e consequente desenvolvimento do segmento inferior
do útero, pode ocorrer a chamada migração placentária, determinando aumento
da distância entre a borda inferior da placenta e o colo do útero. O termo
“inserção baixa de placenta” deve ser reservado aos casos em que o anexo não
está à frente da apresentação (lateral).”
❤ Fatores de risco
➺ Cesárea anterior
➺ Placenta prévia em gestação anterior
➺ Gestação múltipla
➺ Multiparidade
➺ Idade materna acima dos 35 anos
➺ Tabagismo e uso de cocaína
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➺ Fertilização in vitro
➺ Curetagens e cirurgias uterinas anteriores.
❤ Quadro clínico
➺ Sangramento vermelho vivo: início e cessar súbito, indolor, imotivado,
progressivo e reincidente
➺ Útero de consistência normal e indolor
➺ Tônus normal
➺ Batimentos cardíacos fetais preservados (dependendo da hemorragia )
➺ Apresentações anômalas (frequentes)
➺ Especular: sangramento variável proveniente do orifício do colo uterino ou
acumulado na vagina.
Obs: não deve realizar exame de toque vaginal pois piora o quadro hemorrágico
❤ Diagnóstico
➺ Ultrassonografia transvaginal após 26ª semana
• Em casos de placenta prévia posterior não identificada no USG, pode-se
realizar uma RNM
❤ Classificação
❤ Conduta: sangramento ativo
➺ Dois acessos venosos calibrosos
• Coletar: Tipagem sanguínea, hemograma completo, função renal e coagulograma
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➺ Débito urinário acima de 30 ml/h; a
➺ Vigilância dos sinais vitais,
➺ Reserva de sangue
❤ Manejo da gestante
A decisão da conduta da placenta prévia varia com: gravidade da hemorragia,
condição fetal, estimativa da maturidade fetal e presença ou não do trabalho de
parto
➺ Hemorragia grave: a interrupção imediata da gestação é obrigatória,
independentemente da idade gestacional, pelo elevado risco materno e fetal.
• A cesariana é o parto preferencial, mas o vaginal pode ser escolhido em
placentas laterais ou marginais
Acretism� placentári�
Aderência anormal da placenta na parede uterina com ausência total ou parcial
da decídua basal e desenvolvimento imperfeito da camada fibrinoide.
➺ Incidência de acretismo é de aproximadamente 1 em 500 a 2.500 partos
❤ Fisiopatologia
➺ Acreta: adere ao miométrio
➺ Increta: invade o miométrio
➺ Percreta: perfura o miométrio
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B❤ Diagnóstico➺ Diagnóstico é pela ultrassonografia e Doppler:• Perda do espaço hipoecoico retroplacentário;• Adelgaçamento do miométrio subjacente;• Irregularidade da interface entre o útero e a bexiga;• Protrusão da placenta para a bexiga;• Lacunas irregulares;
• Aumento da vascularização útero vesical ou subplacentária;
• Fluxo turbulento ao mapeamento Doppler.
➺ Ressonância magnética é método complementar quando ultrassonografia não
for esclarecedora
• Protrusão placentária;
• Placenta heterogênea;
• Bandas intraplacentárias nas imagens ponderadas em T2;
• Interrupção focal da parede miometrial;
• Invasão de estruturas pélvicas pela placenta;
• Perda do plano miometrial entre a placenta e a bexiga.
❤ Conduta
➺ O diagnóstico no pré-natal determina o encaminhamento oportuno para o
parto ser realizado em serviço de referência terciário:
“O parto deve ser programado entre 35 semanas e 36 semanas e 6 dias, com
planejamento de realizar a cesárea histerectomia com a placenta in situ.”
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Descolament� prematur� d� placent�
Descolamento parcial ou completo da placenta de forma inopinada, intempestiva
e prematura no corpo do útero após a 20a semana de gestação
❤ Epidemiologia
“Representa uma das principais emergências obstétricas hemorrágicas, sendo
mundialmente reconhecida como uma situação ameaçadora à vida e com
capacidade de evolução rápida para situações de near miss, assim como para
óbitos materno e fetal.” - OMS
❤ Fatores de risco
❤ Quadro clínico
➺ Sangramento vaginal escurecido
• 20% podem não manifestar este sintoma
➺ Alterações na vitalidade fetal
➺ Hipertonia uterina
➺ Hipersensibilidade à palpação uterina
➺ Dor abdominal de início súbito
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❤ Conduta
➺
➺ Dois acessos venosos periféricos
➺ Solicitação de exames laboratoriais: hepáticos, renal, eletrólitos, hemograma,
prova de coagulação e tipagem sanguínea
➺ Reposição com solução cristaloide em casos avançandos
Rotur� uterin�
É a abrupta solução de continuidade de todas as camadas da parede uterina. O
quadro causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, descolamento da
placenta e hemorragia materna, resultando em síndrome hipóxico-isquêmica
neonatal.
➺ Incidência : mulheres com cicatriz de cesariana prévia em 325 casos
/100.000 nascimentos
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❤ Fatores de risco
➺ Cirurgia uterina prévia – cesárea, miomectomia
➺ Malformação uterina
➺ Hiperdistensão uterina – polidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia,
tumores uterinos e apresentação anômala
➺ Neoplasia trofoblástica gestacional – fragilidade
➺ Trauma: pressão fundo uterino, versão externa
➺ Acretismo placentário
❤ Quadro clínico
➺ Síndrome distensão segmentária
➺ Sinal Bandl : distensão segmento inferior com elevação próximo ao pube
(ampulheta/pera)
➺ Sinal Frommel : retescimento dos ligamentos redondos (sinal corda de violino)
❤ Conduta
➺ Estabilização da paciente
➺ Laparotomia de urgência
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Vas� Prévi�
➺ Vasa prévia a condição em que vasos sanguíneos fetais não cobertos por
tecido placentário ou geleia de Warthon transcorrem através das membranas
ovulares a uma distância ≤2 cm do orifício cervical interno
➺ Incidência é de 0,6 a cada 1.000 gestações
➺ Rotura de vasa prévia pode levar ao óbito fetal por choque hemorrágico em
minutos
❤ Fatores de risco
➺ Fertilização in vitro
➺ Placenta bilobada
➺ Placenta prévia
➺ Gestações múltiplas
➺ Banda amniótica
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❤ Diagnóstico
O diagnóstico pode ocorrer:
➺ Diagnóstico após a ruptura de vasa prévia
➺ Diagnóstico incidental de vasa prévia íntegra durante o trabalho de parto
➺ Diagnóstico durante a gestação, por ultrassonografia
❤ Conduta
➺ O diagnóstico é ideal para realizar a cesariana antes do início do trabalho de
parto ou da ruptura das membranas ovulares
➺ Cesárea de urgência parece ser maior entre 34 e 36 semanas
(acompanhamento ambulatorial)
➺ Se descoberta antes do parto: recomendado a internação com 34 semanas e
parto com 36 semanas
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Referência� Bibliográfica�
Andreucci CB, Magalhães CG. Rotura uterina. São Paulo: Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 108/ Comissão Nacional Especializada em
Urgências Obstétricas).
Manual de gestação de alto risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas.
– Brasília : Ministério da Saúde, 2022.