APG Gastrite

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Anderson Soares 
Gastrite 
OBJETIVOS 
1. Revisar a fisiologia da secreção gástrica e 
os mecanismos de proteção do 
estômago; 
2. Diferenciar gastrite crônica de aguda; 
3. Identificar a etiopatogenia e os fatores de 
risco da gastrite; 
4. Listar os sinais, sintomas e complicações 
da gastrite; 
5. Discorrer sobre o diagnóstico da gastrite; 
6. Relatar o tratamento da gastrite. 
FISIOLOGIA 
Funcionalmente, existem duas regiões 
glandulares: 
MUCOSA OXÍNTICA (cél parietal)| MUCOSA 
PILÓRICA (cél G) 
Organização da mucosa glandular: 
Unidades tubulares em 4 regiões 
• Região da fosseta (células mucosas 
colunares) 
• Istmo (células progenitoras multipotentes) 
• Região da glândula real (parte inferior) 
As células produtoras de muco migram para 
cima (lúmen gastrico) e as células produtoras 
de acido migram para as regiõesmédia e 
inferior da glândula. 
As células principais predominam na base e 
secretam pepsinogênio e leptina. 
Células neuroendócrinas: 
a) Células enterocromafins (EC), contêm 
peptídeo natriurético atrial (ANP), 
contêm somatostatina, serotonina e 
adrenomedulina. 
b) Células semelhantes a enterocromafins 
(ECL), que contêm histamina. 
c) Células D, que e amilina. 
d) Células A-like ou Gr, que contêm 
grelina e obestatina. 
A secreção ácida ocorre em 3 fases. Os outros 
produtos gástricos são secretados paralelos 
ao ácido. 
FASES: 
CEFÁLICA | GÁSTRICA | INTESTINAL 
A fonte de secreção ácida gástrica é a célula 
parietal, localizada nas glândulas da mucosa 
fúndica. A membrana basolateral da célula 
contém receptores para histamina, gastrina e 
ACh, que causam secreção potencializada 
quando todos estão presentes 
simultaneamente. 
SECREÇÃO DE ÁCIDO CLORÍDRICO 
As células parietais secretam íons hidrogênio 
e cloreto por um processo ativo e 
dependente de energia ativado por: 
• Estimulação cefalicovagal: na iminência 
ou na refeição sinais aferentes do córtex 
cerebral ou dos órgãos dos sentidos 
chegam ao núcleo dorsal dos nervos 
vagos. A partir desses sinais eferentes 
ativam neurônios excitatórios colinérgicos, 
cujas terminações estimulam as cél 
parietais. 
• Distensão gástrica: a distensão das 
paredes do estomago desencadeia 
reflexos vasovagais longos e reflexos 
intragastricos que estimulam os neurônios 
pós-ganglionares colinérgicos. A distensão 
do antro libera gastrina. 
Gastrite 
Anderson Soares 
• Efeitos dos alimentos sobre a mucosa 
gástrica: proteínas e produtos de sua 
digestão interagem com receptores de 
mucosa antral, determinando a liberação 
de gastrina pelas células G. 
 
SECREÇÃO DE PEPSINOGÊNIOS 
São secretados pelas células principais das 
glândulas fúndicas e pelas células produtoras 
de muco do estômago. Depende dos 
mesmos fatores de secreção do ácido. 
SECREÇÃO DE MUCO 
Produzido pelas células superficiais da 
mucosa gástrica e por células produtoras de 
muco das glândulas do estômago. 
SECREÇÃO DE BICARBONATO 
Secretado pelas células superficiais da 
mucosa gástrica em menor quantidade em 
relação ao ácido. 
SECREÇÃO DE FATOR INTRÍNSECO 
Secretado pelas células parietais das 
glândulas fúndicas, o qual se liga às 
moléculas de vitamina B12, carreando-as até 
a mucosa do íleo, onde são absorvidas. 
MECANISMOS DE PROTEÇÃO 
Principais componentes da barreira gástrica: 
ÁCIDO | BICARBONATO | PEPSINOGÊNIO | 
MUCINA | FATORES DE TREVO | EPITÉLIO DE 
SUPERFÍCIE | DEFESA PÓS-MUCOSA 
ÁCIDO: 
É um componente chave da barreira gástrica 
e serve para prevenir infecção entérica e 
supercrescimento bacteriano. Além disso, o 
ácido gástrico atua para potencializar a 
absorção de ferro, cálcio e vitamina B12, bem 
como a conversão do pepsinogênio em sua 
forma ativa, a pepsina. 
BICARBONATO: 
Apesar da presença esmagadora de ácido 
no lúmen gástrico. A secreção de HCO3 
mantém uma camada alcalina pré-epitelial 
para proteger a mucosa subjacente. O HCO3 
é cosecretado com mucina em resposta à 
prostaglandina E2, porém a secreção 
também é regulada pelo ácido luminal, fator 
liberador de corticotrofina, uroguanilina e 
orexina A. 
PEPSINOGÊNIO: 
A pró-enzima polipeptídica, pepsinogênio, é 
sintetizada nas células gástricas principais (e, 
em menor grau, nas células mucosas do colo) 
e, uma vez secretada, é ativada pelo 
ambiente ácido do lúmen gástrico. Além de 
seu papel digestivo envolvendo a hidrólise da 
proteína dietética, a pepsina desempenha 
um papel na morte de bactérias ingeridas e, 
portanto, auxilia na defesa da mucosa. 
MUCINA: 
O muco é secretado por todo o trato 
aerodigestivo e forma uma barreira física 
fortemente aderente. No estômago, o muco 
não agitado separa o epitélio gástrico do 
ácido luminal, pepsina, organismos e toxinas. 
Além de formar uma barreira física, a mucina 
gástrica pode retardar a difusão de prótons. 
FATORES DE TREVO: 
São pequenos (7e12 kDa) proteínas 
resistentes à protease que são co-secretadas 
com moléculas de mucina no estômago, e 
podem estar localizadas na camada mucosa 
gástrica. Os principais fatores do trevo 
gástrico são o TFF1, secretado pelas glândulas 
superficiais e fovelolares, e o TFF2, secretado 
pelas células mucosas do colo. 
Os TFFs desempenham um papel na 
montagem e empacotamento intracelular 
de mucinas. TFF2 aumenta a viscosidade do 
muco gástrico e estabiliza a rede de gel 
mucoso. Além disso, as proteínas TFF 
desempenham um papel fundamental na 
recuperação epitelial após lesão da mucosa 
via ativação de vias de sinalização 
intracelular, como ERK/MAPK e NF-kB. Além 
dos papéis supressores de tumor e anti-
apoptóticos, aos TFFs foram atribuídas 
propriedades anti-inflamatórias. Essas 
proteínas interagem com citocinas, 
quimiocinas e fatores de crescimento como 
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moduladores da resposta imune a produtos 
bacterianos. 
EPITÉLIO DE SUPERFÍCIE: 
As células epiteliais de superfície expressam 
fosfolipídios hidrofóbicos que repelem toxinas 
solúveis em água e sulfidrilos, que eliminam 
espécies reativas de oxigênio (ROS). Essas 
células são unidas por zônulas ocludentes 
(junções estreitas) que tornam a mucosa 
impermeável ao ácido luminal e à pepsina. 
Além de secretar HCO3, TFF e mucina, 
conforme discutido, as células epiteliais de 
superfície produzem prostaglandinas (PG), 
proteínas de choque térmico (HSP), 
catelicidinas eb-defensinas. As 
prostaglandinas PGE2 e PGI2 têm um papel 
na regulação da defesa da mucosa em 
vários níveis. Os PGs inibem a secreção ácida, 
estimulam a mucosa e aumentam o fluxo 
sanguíneo da mucosa, inibem os mastócitos e 
impedem a agregação de leucócitos e 
plaquetas. 
DEFESA PÓS-MUCOSA: 
Esta é a fronteira final da barreira gástrica. A 
microvasculatura da mucosa aumenta sua 
área de superfície em resposta a estímulos 
nocivos. Esse processo é mediado por nervos 
aferentes sensoriais que liberam a proteína 
relacionada ao gene da calcitonina (CGRP), 
que, por sua vez, é detectada pelas células 
endoteliais. As células endoteliais 
subsequentemente secretam prostaciclina 
(PGI2) e óxido nítrico (NO) que causam 
vasodilatação. Em face do dano da mucosa, 
isso permite o fornecimento máximo de 
sangue ao epitélio em regeneração. Além 
disso, essa vasodilatação permite que o 
ácido e as toxinas sejam rapidamente 
eliminados, evitando assim a exposição 
repetida 
GASTRITE 
AGUDA 
Caracterizada por infiltrado leucocitário 
polimorfonuclear da mucosa do antro e do 
corpo gástrico. 
O diagnóstico da gastrite aguda é raro com 
a realização de biópsias, já que ela é, 
geralmente, uma condição transitória. O 
diagnóstico baseia-se em um infiltrado 
inflamatório da mucosa predominantemente 
de neutrófilos, sendo mínimo, se houver, o 
aumento de linfócitos e plasmócitos. Outros 
aspectos, como edema, erosões e 
hemorragia, são comuns 
CRÔNICA 
Algum grau de atrofia (com perda da função 
da mucosa) ou metaplasia. Com frequência, 
envolve o antro(com subsequente perda de 
células G e diminuição da produção de 
gastroina) ou o corpo (com perda das 
glândulas oxínticas, provocando produção 
reduzida de ácido, pepsina e fator intrínseco). 
 
ETIOLOGIA / FATORES DE RISCO 
Causas da gastrite: 
1. Gastrite associada ao H. pylori: Esta é a 
causa mais comum de gastrite em todo o 
mundo. 
2. H. pylori - gastrite negativa: Os pacientes 
devem preencher todos esses quatro 
critérios (i) Uma coloração tripla negativa 
de biópsias da mucosa gástrica 
(hematoxilina e eosina, a coloração com 
azul Alcian e uma coloração com prata 
modificada), (ii) Uma coloração negativa 
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para H. pylori, (iii) Uma sorologia IgG H. 
pylori negativa, e (iv) Nenhuma história 
autorrelatada de tratamento para H. 
pylori . Nesses pacientes, a causa da 
gastrite pode estar relacionada ao 
tabagismo, consumo de álcool e/ou uso 
de AINEs ou esteroides. 
3. Gastrite autoimune: Esta é uma doença 
inflamatória crônica caracterizada por 
gastrite atrófica crônica e associada a 
anticorpos séricos anti-parietal e anti-fator 
intrínseco elevados. A perda de células 
parietais resulta na redução da secreção 
ácida gástrica, necessária para a 
absorção do ferro inorgânico. Portanto, a 
deficiência de ferro é comumente um 
achado em pacientes com gastrite 
autoimune. A deficiência de ferro nesses 
pacientes geralmente precede a 
deficiência de vitamina B12. A doença é 
comum em mulheres jovens. 
4. A gastrite pode ser o resultado de infecção 
por outros organismos além do H. pylori, 
como Mycobacterium avium-
intracellulare , infecção enterocócica, 
Herpes simplex e citomegalovírus. A 
gastrite parasitária pode resultar de 
infecção por 
Cryptosporidium, Strongyloides stercoralis 
ou anisaquíase. 
5. A gastrite pode resultar do refluxo do 
ácido biliar. 
6. Gastrite por radiação. 
7. Gastrite associada à doença de Crohn: Esta 
é uma causa incomum de gastrite. 
8. Gastrite colagenosa: Esta é uma causa 
rara de gastrite. A doença apresenta-se 
caracteristicamente com marcada 
deposição subepitelial de colágeno 
acompanhada de infiltrado inflamatório 
da mucosa. A exata etiologia e 
patogênese da gastrite colagenosa ainda 
não está clara. 
9. Gastrite eosinofílica: Esta é outra causa 
rara de gastrite. A doença pode fazer 
parte dos distúrbios gastrointestinais 
eosinofílicos que se caracterizam pela 
ausência de causas conhecidas de 
eosinofilia (não secundária a uma 
infecção, doença inflamatória sistemática 
ou qualquer outra causa para explicar a 
eosinofilia). 
10. Gastrite associada à sarcoidose: A 
sarcoidose é uma doença multissistêmica 
caracterizada pela presença de 
granulomas não caseosos. Embora a 
sarcoidose possa afetar qualquer órgão 
do corpo, o trato gastrointestinal, incluindo 
o estômago, raramente é afetado. 
11. Gastrite linfocítica: Esta é uma causa rara 
de gastrite. A etiologia da gastrite 
linfocítica permanece indefinida, mas 
uma associação com infecção por H. 
pylori ou doença celíaca tem sido 
sugerida. 
12. Gastrite isquêmica: é rara e está 
associada a alta mortalidade. 
13. Gastrite associada a vasculite: Doenças 
que causam vasculite sistêmica podem 
causar infiltração granulomatosa do 
estômago. Um exemplo é a 
granulomatose com poliangeíte, 
anteriormente conhecida como 
granulomatose de Wegner. 
14. Doença de Ménétrier: Esta doença é 
caracterizada por: 
a) Presença de grandes pregas 
mucosas gástricas no corpo e 
fundo do estômago, 
b) Hiperplasia foveolar maciça de 
células mucosas superficiais e 
glandulares, 
c) Gastropatia perdedora de 
proteínas, hipoalbuminemia, e 
edema em 20 a 100% dos 
pacientes, 
d) Redução da secreção de ácido 
gástrico devido à perda de células 
parietais. 
FATORES DE RISCO 
Infecção bacteriana 
• Helicobacter pylori 
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Uso regular de analgésicos (AINES) 
• Inibição da enzima COX-1 responsável 
pela secreção basal de prostaglandinas 
(PGE2), responsáveis pelo estímulo da 
mucosa para a secreção do muco. 
Idade avançada 
• Tendência da diminuição da espessura do 
revestimento do estômago com a idade. 
Uso excessivo de álcool 
Estresse 
Autoimunidade 
FISIOPATOLOGIA 
A transmissão da gastrite associada ao 
H.pylori é pela via fecal-oral. H. pylori possui 
vários fatores de virulência que facilitam a 
adesão celular (por exemplo, BabA/B, sabA, 
OipA), dano celular e ruptura de junções 
apertadas (por exemplo, Ure A/B) e evasão 
da resposta imune (por exemplo, LPS). Em 
particular, o gene a associado à citotoxina 
(CagA) é considerado um potente indutor de 
inflamação e correlacionado com o 
desenvolvimento de câncer gástrico. 
Outro fator que influencia os efeitos 
patogênicos do H. pylori são os fatores do 
hospedeiro. Os fatores suscetíveis do 
hospedeiro, como polimorfismo em genes 
que codificam para receptores altos ou 
citocinas específicas. A infecção com H. pylori 
desencadeia IL-8, que atrai neutrófilos que 
liberam oxirradicais levando a danos 
celulares. A infiltração de linfócitos também 
está presente na infecção por H. pylori. 
A gastrite crônica resulta principalmente da 
infecção por H. pylori e aparece como forma 
não atrófica ou atrófica. 
A progressão da gastrite aguda para crônica 
começa na infância como uma inflamação 
mononuclear superficial crônica simples da 
mucosa gástrica que evolui em anos ou 
décadas para gastrite atrófica caracterizada 
pela perda de glândulas mucosas normais no 
antro, corpo, fundo ou todos. 
Os fatores que determinam a progressão para 
gastrite atrófica e sequelas como úlcera 
péptica ou câncer gástrico não são 
claramente compreendidos e 
imprevisíveis. No entanto, vírus Epstein-Barr 
(EBV) e citomegalovírus humano (HCMV) 
foram identificados em tumores gástricos e 
DNA de H. pylori, EBV e PCR determinaram a 
presença de HCMV em biópsias de pacientes 
com câncer gástrico complicando gastrite 
crônica. 
Alguns pesquisadores confirmaram o 
envolvimento de EBV e H. pylori no 
desenvolvimento de câncer gástrico em 
pacientes com gastrite crônica. 
Os AINEs causam gastrite através da inibição 
da síntese de prostaglandinas. As 
prostaglandinas são responsáveis pela 
manutenção dos mecanismos de proteção 
da mucosa gástrica contra as lesões 
causadas pelo ácido clorídrico. 
A patogênese da gastrite autoimune se 
concentra em duas teorias. 
Primeira teoria: uma resposta imune 
contra H. pylori sobreposta ao antígeno é 
acionado, o antígeno reage de forma 
cruzada com antígenos dentro da proteína 
da bomba de prótons ou do fator intrínseco, 
levando a uma cascata de alterações 
celulares e causando danos às células 
parietais e interrompendo a secreção de 
ácido clorídrico e, assim, essas células 
gradualmente se tornam atróficas e não 
funcionam. 
Segunda teoria: assume que o distúrbio 
autoimune se desenvolve 
independentemente da infecção por H. 
pylori e se dirige contra as proteínas da 
bomba de prótons. De acordo com ambas as 
teorias, a gastrite autoimune é o resultado de 
uma complexa interação entre 
suscetibilidade genética e fatores ambientais 
resultando em desregulação imunológica 
envolvendo linfócitos T sensibilizados e 
autoanticorpos direcionados contra células 
parietais e o fator intrínseco. 
 
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HISTOPATOLOGIA 
Ocorre com a presença de pelo menos 
neutrófilos de grau 2 ou células 
mononucleares em pelo menos um local de 
biopsia gástrica ou neutrófilos ou células 
mononucleares de grau 1 em pelo menos dois 
locais. 
Faz-se a amostra de 5 espécimes de biopsia 
gástrica dos locais: 
CURVATURA MAIOR E MENOR DO ANTRO | 
INCISURA | CURVATURA MAIOR E MENOR DO 
CORPO. 
 
Na infecção por H. pylori o primeiro 
aparecimento de gastrite tende a ser antral. 
A inflamação, composta principalmente por 
células inflamatórias mononucleares e 
plasmócitos, é superficial e principalmente 
nas camadassuperiores da mucosa do 
corpo. 
A inflamação crônica da mucosa gástrica 
está associada à inflamação neutrofílica, 
com os efeitos dependentes da 
citotoxicidade da cepa de H. pylori. 
As cepas mais citotóxicas resultarão no 
desenvolvimento de gastrite atrófica. As 
glândulas mucosas perdidas na gastrite 
atrófica são substituídas por novas células 
glandulares e epiteliais imaturas que se 
assemelham às glândulas dos tecidos 
intestinais. 
Nas fases iniciais da gastrite autoimune, a 
infiltração linfocitária e plasmocitária da 
mucosa oxíntica está presente com 
acentuação na porção glandular mais 
profunda. A hiperplasia de células endócrinas 
na mucosa gástrica é uma característica 
precoce da gastrite autoimune. As glândulas 
oxínticas podem sofrer destruição e as células 
parietais apresentam pseudo-hipertrofia à 
medida que a doença progride. Na doença 
avançada, estão presentes atrofia 
acentuada das glândulas oxínticas, 
juntamente com infiltração linfoblástica 
difusa da lâmina própria. A metaplasia 
intestinal está presente na doença terminal. 
SINAIS E SINTOMAS 
A maior parte dos pacientes com gastrite são 
assintomáticos e a minoria apresenta 
sintomas dispépticos. 
As queixas são muito variáveis, podendo 
ocorrer desconforto e estufamento pós-
prandial, náuseas, vômitos e dor epigástrica, 
geralmente relacionadas com a ingestão de 
determinados alimentos, bebidas alcoólicas 
ou conflitos emocionais. 
COMPLICAÇÕES 
Úlcera péptica 
Câncer gástrico (adenocarcinoma) 
Gastrite atrófica crônica 
Metaplasia/displasia gástrica 
Anemia por deficiência de ferro 
Deficiência de vitamina B12 
Sangramento gástrico 
Acloridia 
DIAGNÓSTICO 
A endoscopia e a biópsia são o padrão-ouro 
para fazer o diagnóstico, identificando sua 
distribuição, gravidade e causa. 
PARA H. PYLORI 
Métodos invasivos (requerem gastroscopia e 
biópsias): 
1. Coloração histológica; 
2. Culturas; 
3. Teste rápido de urease 
4. Detecção molecular (DNA e PCR). 
Métodos não invasivos: 
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1. Teste respiratório com urease (C13-
UBT); 
2. Teste de antígeno fecal; 
3. Sorologia (não diferenciam infecção 
ativa e passada). 
PARA GASTRITE AUTOIMUNE 
Exame laboratorial e histológico: 
1. Gastrite atrófica do corpo gástrico 
(corpo) e fundo do estômago; 
2. Autoanticorpos contra o fator 
intrínseco e as células parietais (mais 
sensível que de FI), 
3. Níveis séricos elevados de gastrina, 
4. Nível sérico de pepsinogênio 1; 
5. Proporções de pepsinogênio 1 para 
pepsinogênio 2. 
Determinação do risco de câncer gástrico na 
gastrite autoimune: 
1. Baixos níveis de pepsinogênio 1, 
2. Baixas proporções pepsinogênio 
1/pepsinogênio 2, 
3. Alta gastrina sérica em jejum, 
4. Gastrite atrófica do corpo e fundo. 
A anemia perniciosa é uma condição de 
anemia macrocítica associada a baixos níveis 
de cobalamina e gastrite atrófica do fundo 
do corpo associada a anticorpos de células 
parietais ou autoanticorpos de fator 
intrínseco. 
Outros: 
Anticorpos gastrina-17, IgG e anti- H. pylori , 
citocinas (como IL-8) e grelina (um peptídeo 
liberador de hormônio do crescimento que é 
produzido principalmente pela mucosa do 
fundo). 
TRATAMENTO 
Antibióticos (na gastrite por H. pylori) 
Suplementação vitamínica (na gastrite 
atrófica metaplásica autoimune) 
Terapia imunomoduladora (na enteropatia 
autoimune) 
Modificações na dieta (na gastrite 
eosinofílica). 
GASTRITE ASSOCIADA AO H. PYLORI: 
Uma terapia tripla de claritromicina/inibidor 
da bomba de prótons/amoxicilina por 14 a 21 
dias é considerada a primeira linha de 
tratamento. A claritromicina é preferível ao 
metronidazol porque as taxas de recorrência 
com claritromicina são muito menores em 
comparação com uma terapia tripla usando 
metronidazol. No entanto, em áreas onde a 
resistência à claritromicina é conhecida, o 
metronidazol é a opção de escolha. A 
terapia contendo bismuto quádruplo seria 
benéfica, principalmente se estiver usando 
metronidazol. 
Após duas falhas de erradicação, cultura 
de H. pylori e testes de resistência a 
antibióticos devem ser considerados. 
GASTRITE AUTOIMUNE: 
É necessária a substituição da deficiência de 
ferro e vitamina B12 (1000 microgramas 
parenterais ou 1000 a 2000 microgramas 
orais). Monitorar os níveis de ferro e folato e 
erradicar qualquer co-infecção com H. 
pylori. A vigilância endoscópica para risco de 
câncer e tumores neuroendócrinos gástricos 
(TNE) é necessária. 
Outras formas de tratamento na gastrite 
incluem cessação do álcool, tabagismo, 
medicamentos anti-inflamatórios, alimentos 
condimentados, bem como controle do 
estresse, terapia imunomoduladora na 
enteropatia autoimune e modificação da 
dieta na gastrite eosinofílica. 
REFERÊNCIAS 
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PORTO, Celmo Celeno. Semiologia médica. 
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