Diagnóstico e Tratamento de Anemia na Infância

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TURMA XXIII 
AULA: ANEMIA 
PROFESSOR: MARCUS MESQUITA 
DISCIPLINA: SCr I 
 A aula é sobre diagnóstico diferenciais de um problema comum. Talvez o exame complementar mais solicitado na 
prática clínica, não só pelo pediatra, mas próprio médico, seja o hemograma. Então, a gente, de repente tem que se 
deparar com alterações relacionadas a série vermelha que é o diagnóstico conceitual de anemia. A diminuição dos 
glóbulos vermelhos com queda nos valores de hematócrito e hemoglobina é o que define anemia. E são inúmeras as 
causas de anemia. A gente vai caminhar aqui na discussão sobre os aspectos fisiopatológicos das principais formas que 
são 3 mecanismos principais. Vamos citar doenças relacionadas a cada uma dessas fisiopatologias e vai terminar falando 
sobre a forma mais comum de anemia no mundo que é a anemia carencial, por deficiência de ferro. 
 O pediatra vai se deparar com várias causas de anemias, sejam causas comuns, de fácil tratamento ou causas mais 
raras, de difícil tratamento. Vamos estabelecer critérios para diagnosticar para tratar as anemias de etiologias simples, 
mas que tem consequências graves no futuro. Anemias que sejam de difícil abordagem de diagnóstico, raciocínio clínico, 
condutas terapêuticas e a realização de exames complementares de alta complexidade e de difícil interpretação. Mas é 
na prática clínica que vamos nos deparar com essas situações mais complexas e raras. E vamos ter que estabelecer esse 
diagnóstico e saber fazer o encaminhamento apropriadamente para o especialista, o hematologista, visando minimizar 
danos futuros para essas crianças. 
 Vamos ter 2 linhas, onde uma linha é bem prática, bem assistencialista, bem objetiva. Praticamente, todos os 
pacientes de 0 até 2 anos vamos abordar esse tema, porque vamos falar da prevenção da anemia carencial, isso é mais 
intenso na puericultura. O mínimo que o profissional tem que orientar é a suplementação de vitamina D e a prevenção 
da anemia carencial fazendo prescrição dos sais de ferro de acordo com as particularidades do paciente. Então, é 
praticamente impossível atender uma criança numa consulta de rotina de 0 a 2 anos e não fazer uma abordagem em 
relação a esse assunto. É extremamente frequente. 
 A definição, vamos falar dos conceitos gerais, aspectos fisiopatológicos básicos que levam a anemia na infância, 
depois critérios diagnósticos de uma maneira geral, sem fazer especificação e as particularidades de patologias mais 
especificas de causas de anemia, visando diagnóstico, a conduta terapêutica e o encaminhamento apropriado. A 
definição foi estabelecida pela OMS, é um critério numérico. Não podemos olhar pra essa criança e ela tem uma história, 
um exame físico que seja compatível com anemia e definir esse diagnóstico, porque eu preciso ter em mãos um exame 
complementar, que é o hemograma, nós vamos avaliar a contagem de eritrócitos, do hematócrito, hemoglobina e 
comparar com estudos populacionais, de acordo com sexo, raça, idade. Porque esses níveis de eritrócitos, hemoglobina, 
hematócrito variam de acordo com estes parâmetros. Então, eu tenho que ter um referencial que seja apropriado para 
minha população, de acordo com a minha demografia, raça, idade e sexo. E a partir desses gráficos, toda vez que esses 
valores estiverem abaixo 2 desvios padrões em relação à média, nós vamos definir a ocorrência da anemia. 
 Existe um ponto de corte do Brasil, embora não tenhamos gráficos específicos da população brasileira, adotamos 
os critérios da OMS que tem estudo populacional a nível mundial, e estabeleceu um ponto de corte através dessa medida 
gráfica de valores de hemoglobina que correlacione exatamente com esse ponto de 2 desvios padrões abaixo da média 
daquela população de acordo com a idade. De acordo com esses critérios, se pegarmos esses estudos populacionais e 
trazermos esse conhecimento, aplicabilidade prática desses gráficos para faixa etária pediátrica, vamos ver que a 
definição de anemia tem variação com a faixa etária. 
 Nos primeiros 6 meses, temos critérios bem estabelecidos para definir, até porque é o período onde vamos ter uma 
outra forma comum de anemia que é chamada de anemia fisiológica. Então, de 6 meses até 59 meses, 5 anos, a minha 
hemoglobina abaixo de 11, valor limite, abaixo de 11 já posso definir que essa criança tem anemia. É um critério 
falho, porque depende não só do valor da hemoglobina, depende da raça, sexo, idade. Nós temos isso individualmente, 
mas de uma maneira geral, temos que associar esse valor com os dados da nossa história, dados do exame físico com 
fatores de risco para ocorrência, seja riscos pessoais, familiares, alimentares e ambientais. A partir de 5 anos até a idade 
de 11 anos, a hemoglobina para considerarmos anemia, vamos utilizar esse parâmetro também da OMS, que é a 
hemoglobina abaixo de 11,5. De 12 a 14 anos, define anemia no valor abaixo de 12. E maior que 15 anos, já estende 
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a adolescência e a faixa etária adulta, considera anemia para o sexo feminino, não gestante, quando a hemoglobina for 
menor que 12. Para gestante é abaixo de 11. E para o sexo masculino define anemia abaixo de 13. 
 Então tenho que ter esse conhecimento para poder interpretar, porque se eu pego uma criança no atendimento e 
ela tem 8 anos, tenho que saber qual ponto de corte e referencial para utilizar para definir que ela tenha anemia. Então, 
se eu não tenho este conhecimento, não adianta só a história e exame físico, preciso quantificar através de um exame 
complementar. E esses valores vão cair na prova, tem que decorar para os casos clínicos. 
 Dentre as inúmeras causas que vamos discutir que podem levar a anemia, existe uma que e destaque, não só do 
ponto de vista nacional, mas mundial. A principal causa de anemia é a carencial, especialmente, a carência de ferro. Por 
isso vamos fazer uma discussão em relação a esse assunto naquele artigo que falamos que não é uma doença, mas sim 
uma situação de emergência. Então, é mais de 60% dos casos em todo o mundo. Mas existem outras causas. Para 
entender as outras causas, precisamos saber quais são os principais aspectos fisiopatológicos que levam a criança a 
desenvolver anemia. E essa classificação vai nos auxiliar na interpretação desses aspectos fisiopatológicos. A 
fisiopatologia é fundamentada nessa classificação que pode ser de acordo com a fisiologia, então é uma classificação 
funcional de causas de anemia. E também de acordo com a morfologia das hemácias. 
 Em relação a classificação funcional, já vamos começar a trazer uma lista de situações, de doenças que são tanto 
causas comuns quanto causas raras. Porque nosso objetivo é tratar as causas comum, identificar as causas raras 
precocemente e encaminhar ao especialista. E se for possível, pode até fazer as orientações e o acompanhamento, não é 
o fato do meu paciente ter uma causa rara de anemia e ele fazer o acompanhamento com especialista que ele vai deixar 
de fazer atendimento com o pediatra geral. E o pediatra geral tem que saber as definições, a conduta que o especialista 
está adotando em relação à condução daquela particularidade daquele paciente. 
 Essas causas principais estão sempre associadas e a partir dessas causas que vamos entender os aspectos 
fisiopatológicos que levariam a anemia. Nessa classificação funcional, nós temos 3 causas principais que levariam a 
anemia. A primeira, por uma dificuldade para a produção da hemácia. Outro seria por destruição, causas hemolíticas. E 
a terceira seria causas mais agudas de perdas sanguíneas. Se eu tenho um auto anticorpo produzindo contra os meus 
antígenos eritrocitários e esses anticorpos destroem esses antígenos e consequentemente, destroem minhas hemácias, eu 
vou desenvolver anemia por um mecanismo imunológico, uma causa hemolítica, destruição. Agora, se eu tenho a 
privação de matéria prima para produzir os glóbulos vermelhos,por exemplo, ferro ou ácido fólico ou vitamina B12, 
para a medula óssea sintetizar e levar produção da sua eritropoiese ser eficaz. Mas se eu não tenho matéria prima ou se 
minha medula está doente e não está trabalhando de maneira adequada, como uma infiltração neoplásica, aplasia, isso 
também vai levar uma deficiência de produção. Eu não vou produzir os glóbulos vermelhos por uma dificuldade própria 
da medula ou por falta de matéria prima para que a medula consiga desenvolver seu trabalho. 
 E o terceiro, as causas hemorrágicas, a perda sanguínea extensa, vai levar a um comprometimento na minha 
contagem total de eritrócitos e glóbulos vermelhos e vai levar a uma queda da hemoglobina em situação até emergencial, 
um colapso circulatório, choque hipovolêmico, que é uma causa importante. E esses são os aspectos fisiopatológicos da 
anemia. Então, esses são os mecanismos para desenvolver a anemia, por deficiência de produção, perdas sanguíneas ou 
por destruição das hemácias. Mas a literatura vai dividir esse processo em causas desordem de produção 
hipoproliferativa, que seria as dificuldades relacionadas a produção, problema na medula, seja de captação, utilização 
de nutrientes ou por deficiência, problema local. E ai teríamos como exemplo anemias por deficiência de folato, de 
ferro, que são as principais no mundo. As infecções agudas ou crônicas que podem causas, leishmaniose, por exemplo, 
podem fazer infiltração na medula e bloquear o processo de produção de hemácias. Além disso, anemia de doenças 
crônicas, problemas renais, tem ação hormonal, a eritropoietina que o rim produz para produção também dos glóbulos 
vermelhos. Assim como hipotireoidismo, doenças hepáticas. Mas as doenças renais são frequentes pela questão da 
eritropoietina. 
 Também anemias congênitas. Há um defeito no cromossomo e geneticamente, essa criança vai ter um problema 
na produção dos glóbulos vermelhos. Nós temos, por exemplo, a aplasia eritroide pura, na síndrome de Blackfan-
Diamond, por deficiência congênita da produção da série vermelha. A aplasia de medula, não vai ser só a série vermelha 
que vai ser prejudicada, a série plaquetária, série leucocitária que são quadros mais graves. E ocupação medular por 
células anormais, as infiltrações neuronais interferindo na atividade medular no processo da eritrogênese na produção 
jonat
Realce
jonat
Realce
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de glóbulos vermelhos. Então, são desordens hipoproliferativa, seja por inibição da medula, seja por deficiência de 
matéria prima para que ela possa atuar na síntese, produção da eritropoiese dos glóbulos vermelhos. 
 Mas também tem outras causas. A destruição, as doenças hemolíticas, é um capitulo extremamente interessante e 
amplo. Temos que saber diferencia dessas causas que falamos anteriormente, da diminuição ou da inibição da produção. 
Aqui, pelo contrário vou ter uma produção aumentada, vou ter uma desordem de produção hipoproliferativa. Aqui nós 
estamos falando de termos medulares, ou minha medula não produz ou ela produz em excesso. Mas se ela produz em 
excesso, por que eu vou ter anemia? A produção aumentada da medula se refere a uma tentativa de compensação a uma 
destruição exagerada, extra medular, que esteja acontecendo. Então, fora da medula, na circulação, há uma destruição 
intensa de hemácias e para compensar essa perda, a medula reage tentando produzir mais glóbulos vermelhos, 
aumentando a eritropoiese. E nem sempre ela consegue, pode falhar essa compensação, e vamos ter mais destruição do 
que produção. Ela começa até a lançar mecanismos adaptativos, manda formas jovens para a circulação, os reticulócitos 
são lançados, mas não vai ser capaz de compensar e vai ter uma queda da minha concentração de eritrócitos e vai ter a 
queda da hemoglobina. 
 Aqui eu vou ter uma resposta medular aumentada a uma destruição extra medular também aumentada que pode 
ser por anticorpos ou por defeitos, alguma deficiência que produziu geneticamente uma hemácia que é defeituosa, que 
é mais instável, que ela pode destruir ou pode sofrer mudanças ao passar pelos capilares, as vias mais estreitas. Como 
por exemplo, nas doenças de membranas, nas esferocitoses, alterações de cadeia, como nas anemias falciformes, nas 
deficiências enzimáticas, deficiências de G6PD, piruvato quinase, exoquinase. Então são todos defeitos geneticamente, 
não tem como, aquele paciente sempre vai produzir glóbulos vermelhos sempre defeituosos, instáveis e vão sofrer 
processos hemolíticos. A medula para compensar essa perda vai tentar lanças formas mais jovens, aumentando a 
eritropoiese, mas não é de uma maneira eficaz. 
 Então, as hemoglobinopatias, enzimopatias, G6PD, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, talassemias, 
anemias falciformes, as desordens de membranas, como as esferocitoses, as anemias hemolíticas autoimunes, o exemplo 
que citamos no início, a produção de auto anticorpos, igual a febre reumática, uma resposta exagerada na produção do 
sistema imune gerando anticorpos capazes de reconhecer as proteínas próprias como estranha. E aí levando a sua 
destruição, uma sensibilização a proteínas comuns que estejam presentes nos antígenos eritrocitários. 
 A outra forma de classificas as anemias, além da classificação funcional de deficiência de produção ou 
compensação devido a hemólise, englobam perdas sanguíneas como uma tentativa da medula reagir e tentar compensar 
essa perda sanguínea também de maneira ineficaz. Mas alguns autores separam essa causa de perdas sanguíneas dessa 
questão da desordem hiperproliferativa. A classificação morfológica, didaticamente, vai ser a mais utilizada para gente 
discutir as causas principais de anemia dentro da faixa etária pediátrica, vai ser mais ou menos como a gente falou da 
diarreia com desidratação, o plano A, B e C. E aqui vai ser microcítica plano A, macrocítica plano B e normocítica plano 
C. 
 Para cada uma dessas causas, dessa alteração morfológica, a gente vai ter um grupo de patologias para pensar, 
como que vamos saber isso? Olha, essa classificação morfológica é através do hemograma. Evidentemente, vamos ter 
uma história, seja por um exame de rotina, seja pelo exame físico e a história que me sugiram que a criança tenha anemia. 
Eu vou solicitar um hemograma para fazer o diagnóstico, já que nós vimos que é um critério laboratorial a definição. E 
os dados, os índices hematimétricos vão mostrar para mim um valor que vamos voltar a falar um pouco, um parâmetro 
que precisa ser avaliado é o volume corpuscular médio, o VCM. Então, sempre que temos um hemograma em mãos e 
tem anemia, de acordo com a faixa etária, o próximo passo para fazer a classificação morfológica dela é identificar o 
VCM. Porque o VCM vai classificar a anemia em 3 tipos, em microcítica, se o VCM está abaixo dos valores indicados 
para aquela idade, sexo, raça; macrocítica se o VCM está acima dos valores indicados para aquela idade, sexo, raça ou 
é normocítica se não houve alteração no valor do VCM em relação a particularidade do meu paciente. 
 E vamos lidar com a segunda dificuldade, a primeira era a definição de anemia de acordo com a faixa etária. E a 
segunda, qual o valor de VCM que vai definir para mim que está abaixo ou acima do valor esperado? Essa variação do 
VCM, assim como da hemoglobina, sofre alterações também de acordo com a idade, sexo, raça, tipo de alimentação. E 
a gente não tem um consenso. Existem tabelas que teríamos que consulta. ‘Olha, uma criança de 8 anos, qual o valor de 
VCM que é esperado? ’ Mas temos que ser prático e o que pode nos ajudar é que os limites do VCM seria o limite 
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inferior 70 + a idade em anos da criança. Ou seja, se eu tenho uma criança de 8 anos, qual seria o limite inferior do 
VCM? Então 70=8=78. Uma criança de 6 meses não tem nenhum ano ainda, então, o valor do limite seria 70. Mas isso 
aqui seria uma tentativa de facilitara assistência. Vai dar muito aproximado da variação daquilo que é apropriado para 
a faixa etária. O ideal seria se eu tivesse disponível a tabela para pode classificar e olhar o valor de VCM para idade. 
 E o limite superior ele seria oscilação em torno de 90 a 100. E então, para fazermos uma média, seria valores 
acima de 94% vamos definir como macrocítica. E nesse intervalo de 70 até 94 é normocítica. E vamos falar exemplos 
de causas de cada uma delas. 
 A mais comum, nós falamos que é a principal causa de anemia no mundo, é a deficiência de ferro, é uma anemia 
microcítica por uma desordem hipoproliferativa da medula por deficiência de ferro, falta de matéria prima que a gente 
precisa para formar a heme da hemoglobina para que possa fazer o transporte do oxigênio pela hemácia. Então a anemia 
pode levar a um prejuízo grave. O principal é uma hipóxia tecidual, porque o papel da hemácia, do glóbulo vermelho é 
o transporte de oxigênio em nível tecidual. Então, o oxigênio vai deixar de chegar aos tecidos, é uma situação que o 
organismo vai ter dificuldade de atender as demandas metabólicas, principalmente de oxigênio. E quanto maior for a 
intensidade dessa anemia, maior vai ser o impacto em relação a essa sintomatologia. 
 Um diagnóstico diferencial comum são as talassemias. Às vezes, estamos tratando uma anemia microcítica, e o 
consenso até diz que pela epidemiologia pode iniciar o tratamento e na falha terapêutica pensar que houve um erro de 
diagnóstico, diagnóstico principal a ser considerado em segundo lugar seria as talassemias. Também causas de anemias 
microcítica, doenças inflamatórias agudas ou crônicas, doenças crônicas, anemia sideroblástica e também a intoxicação 
por chumbo. São os exemplos mais comuns na literatura. 
 E as anemias macrocítica, aquelas onde teremos elevação do valor do meu VCM. A anemia macrocítica tem uma 
característica muito importante que é a divisão com megaloblastose medular ou sem megaloblastose medular, é uma 
característica das hemácias através do exame de hemograma, no esfregaço, vamos ver a hipersegmentação o do 
eritrócito. E toda vez que tiver hipersegmentação do eritrócito, essa hipersegmentação identifica anemia macrocítica 
com megaloblastose medular. E sem essa hipersegmentação ela é sem megaloblastose medular. As mais comuns dentro 
da faixa etária pediátrica são as com megaloblastose medular com hipersegmentacao dos eritrócitos. 
 Exemplos de seriam a anemia relacionada a deficiência de vitaminas, como a vitamina B12, anemia perniciosa, 
sabemos da importância do fator intrínseco para a absorção de vitamina B12. Na aula de cirurgia vocês estudam as 
gastrectomias, as células parietais gástricas que produzem esse fator intrínseco para absorção da vitamina B12. Mas 
também por uma dieta pobre, é uma forma de anemia carencial, assim como a ferropriva. Esse é um risco muito grande 
para as dietas da moda, dietas de veganos. Porque a vitamina B12 é encontrada em alimentos de origem animal 
principalmente. Então na carne, nos ovos, leites. E a privação desse tipo de alimento na nutrição é um excelente fator 
de risco para desenvolver anemia por deficiência de vitamina B 12. Às vezes, a criança nasceu, está mamando no peito, 
a mãe é vegana, não ingere nada animal e está privando a criança também de vitamina B12 e ela pode desenvolver uma 
anemia carencial, macrocítica que pode ser grave, pode dar manifestações neurológicas já que a vitamina B12 é 
precursora da produção de DNA. Então, ela pode até interferir na replicação das hemácias diretamente ou manifestações 
neurológicas. 
 Essas dietas precisam ter orientações nutricionais e é importante identificarmos essas populações de risco, como 
um lactente que está em aleitamento materno exclusivo e a mãe é vegana. Tem que fazer a orientação que essa mãe 
procure um nutricionista para que ele possa fazer a reposição de vitamina B12, não só por ela, mas também pelo risco 
de que a criança desenvolva uma anemia carencial. 
 Outra causa também de anemia macrocítica com megaloblastose medular é a anemia por deficiência de folato, 
ácido fólico. O ácido fólico presente em vegetais verdes escuros, mas também nas carnes, especialmente em vísceras. 
Uma época, utilizava-se, quando não tínhamos fórmulas para alergia ao leite de vaca, o leite de cabra. Então, é um risco 
muito grande o consumo de leite de cabra, porque ele é deficiente em ácido fólico. É outra situação de risco no 
atendimento que vamos fazer, uma criança que o alimento predominante dele seja o leite de cabra, isso cai muito em 
concurso. Porque além das repercussões que nós citamos, pode levar a manifestações gastrointestinais, atrofia de mucosa 
intestinal, perdas de enzimas, manifestações gastrointestinais, como diarreias, vômitos. É uma deficiência vitamínica 
grave. E também vai levar a uma diminuição da produção de glóbulos vermelhos, mas a características dessas hemácias 
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vão ser de um tamanho maior, então, o VCM se refere ao tamanho das hemácias. Na microcitose tem diminuição do 
volume e na macrocitose tem aumento. Temos a anemia induzida pela deficiência de tiamina. São deficiências 
vitamínicas, carenciais e hipoproliferativa. 
 Sem megaloblastose medular a gente tem causas mais raras, porém mais graves. E quem vai fazer o diagnóstico 
de imediato, quem notou que a criança estava pálida, tinha sintomas, taquicardia, sopro e que solicitou o hemograma e 
verificou que o VCM estava alto para aquela faixa etária foi o pediatra ou quem solicitou. E aí fugiu totalmente do 
padrão tradicional, porque nós sabemos que na prática clínica a principal causa é deficiência de ferro, que é um tipo de 
anemia microcítica. E na macrocítica eu tenho que estar atento para diferenciar causas graves, como a anemia aplásica, 
a síndrome de Blackfan-Diamond, doença hepática, infiltração medular, doenças neoplásicas. Não é no hemograma que 
eu vou fazer diagnóstico dessas doenças. Eu tenho uma anemia macrocítica e nessa anemia tenho comprometimento de 
outras séries como plaquetária, leucocitária, não tenho hipersegmentação de eritrocíticos e isso pode sugerir uma anemia 
aplásica. Então, eu posso indicar ou até mesmo encaminhar para fazer a punção de medula, o mielograma, para fazer 
estudo e diagnóstico da doença e indicar para o tratamento de uma maneira mais precoce, antes que ela tenha 
repercussões. 
 Assim como nas outras causas, infiltrações medulares, leucemias, extremamente grave. Às vezes, o diagnóstico 
de uma doença sistêmica gravíssima, ele vem através de um hemograma, de uma macrocitose que chamou atenção de 
uma criança que não tinha situação de risco, não tinha deficiência de vitamina B12 na alimentação, de folato. Então 
temos que raciocinar em todos esses aspectos. Agora se ela tiver deficiência de vitamina B12, a mãe é vegana e ela tem 
macrocitose, eu não vou pensar na aplasia de medula, vou pensar na anemia carencial por deficiência de vitamina. Por 
isso que a aula é sobre os diagnósticos diferenciais de anemias. 
 E o último tipo, as anemias normocíticas são as relacionadas a destruição, as causas hemolíticas. Então, as anemias 
hemolíticas congênitas que podem ser de vários aspectos. É um defeito no gene, alguma alteração. Por exemplo, nós 
temos na anemia falciforme, na cadeia própria de aminoácidos, na estrutura do aminoácido que vai levar uma 
conformação totalmente diferente das moléculas de hemoglobina que vai levar a doença. Mas a produção, todas as 
hemácias que essa pessoa produzir, geneticamente, foram codificadas para serem desse jeito, vai ter que conviver pelo 
resto da vida. Então, essas causas hemolíticas congênitas, nós temos as doenças enzimáticas, defeitos enzimáticos como 
enzimas eritrocitárias, a glicose-6-fosfato desidrogenase, alguns testes do pezinho falam isso, ampliam para essas causas 
enzimáticas e hemolíticas, como por exemplo adeficiência de G6PD. Mas a piruvato quinase, a hexoquinase são todas 
enzimas eritrocitárias que tem o papel de manter a estabilidade deste eritrócito, na sua deficiência, a ele se torna instável 
e tende a ocorrer uma destruição. Desordem de membrana, a esferocitose, alteração da membrana, do eritrócito, também 
pode levar a uma instabilidade dessa célula com sua destruição. Mas a esferocitose, drepanocitose, que é a anemia 
falciforme, são alterações de membranas que vão levar a destruição. Mas o padrão de anemia em relação ao VCM, a 
classificação morfológica, ela é de manter o valor do VCM dentro da normalidade. 
 As anemias hemolíticas adquiridas, como até as anemias hemolíticas autoimunes, a produção de auto anticorpos 
levando a destruição de hemácias por uma sensibilização a uma proteína que é comum a esses eritrócitos, é de difícil 
manejo e tratamento, mas é possível controlar as anemias hemolíticas mediadas imunologicamente. E até mesmo as 
perdas sanguíneas, aquelas hemorragias, elas também vão levar a um padrão de anemia que não vai alterar o VCM, é 
do tipo normocítica. Isso são formas de uma anemia muito comum que é a anemia fisiológica, que é o padrão de anemia 
totalmente normal para a faixa etária pediátrica, vamos ver os valores e o período que acontece. Mas o padrão de anemia 
na classificação morfológica, da anemia fisiológica é que é uma anemia também normocítica, sem alteração do tamanho 
das hemácias, então, não tem nem VCM baixo nem alto. 
 Então, essa classificação é interessante, porque é bem didática, já nos dá muitos diagnósticos diferencias de 
anemia a partir de aspectos fisiopatológicos, perdas, destruição, a morfologia da hemácia, se ela aumentou ou diminuiu, 
se ela está mantendo seu tamanho. E a partir daí a gente agrupa as principais doenças de acordo com essas características 
em comum. Para ajudar numa diferenciação de uma anemia microcítica com VCM, aqui seria a contagem de 
reticulócitos. A gente vai ver que reticulócitos sempre vamos estar analisando e associando na avaliação de anemia e na 
interpretação do hemograma. Quando eu tenho a suspeita o exame de primeira linha é hemograma com reticulócitos. 
Às vezes, até antes da própria ferritina, a dosagem de reticulócitos é mais mandatória, porque eu tenho outras causas a 
pensar. 
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 Mas vamos pensar nesse contexto, nas anemias microcíticas, que são as mais comuns, as desordens 
hipoproliferativas a medula não vai estar produzindo e os marcadores da eritropoiese medular é justamente a contagem 
de reticulócitos. Quanto mais reticulócitos a medula produz, mais ela está em atividade. Quanto menos produz, menos 
atividade. E como nós falamos da anemia microcítica, a principal é por deficiência de ferro, não tem matéria prima para 
a produção de eritrócitos, então, o que mais vamos encontrar é reticulócitos abaixo do normal. Podem estar até normais, 
mas o comum é estar diminuídos. E vamos ter a ocorrência de microcitose, a minha hemoglobina vai estar diminuída 
predominantemente. Os principais diagnósticos são deficiência de ferro, doença crônica e a talassemias, principalmente 
o traço beta que vamos citar. 
 
 Aqui das causas de anemias normocíticas, vimos que as principais causas são as relacionadas a hemólise, a 
destruição. E na tentativa, uma proliferação aumentada da medula e uma hiperproliferação que vai acontecer. Então, 
normalmente, nas anemias normocíticas, que são principalmente hemolíticas, vamos ter reticulócitos aumentados. E 
essa contagem de reticulócitos aumentados vai ser uma coisa muito interessante, vamos poder dividir isso de acordo 
com marcadores de hemólise. O que é um marcador de hemólise? A hemólise, na destruição da hemácia, vamos ter a 
liberação do heme do ferro na circulação. O ferro pode ser até depositado e utilizado novamente e é a principal via de 
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utilização do ferro corporal mesmo. Mas também vamos ter o grupo heme, que é um grupo tóxico e ele precisa ser 
eliminado pelo organismo. Para ser eliminado, ele vai sofrer todo o metabolismo para se transformar em bilirrubina, que 
a forma é a via de excreção do produto da degradação natural ou até mesmo uma doença da destruição das hemácias. 
 Então, uma característica importante nas doenças hemolíticas é que o paciente vai apresentar icterícia. Ele vai ter 
elevação do nível de bilirrubina. Além disso, outro marcador de destruição, além da contagem de reticulócitos, é o 
aumento de DHL. Quando a gente tem uma anemia normocítica com reticulócitos aumentados, vamos avaliar os 
marcadores de hemólise. Se não tenho DHL aumentado, nem bilirrubina, é só normocítica, com reticulócitos 
aumentados, sem marcadores, a causa mais comum dessa anemia é por perdas sanguíneas. Agora, se eu tenho 
marcadores de hemólise, então, o paciente vai ter icterícia, hepatoesplenomegalia, DHL aumentada, no sangue periférico 
a gente vai fazer a chamada hematoscopia, que também é um exame complementar simples feito pelo laboratório, e essa 
hematoscopia, vai ser verificada a presença de esferócitos. Se houver esferocitose, vamos solicitar o teste de Coombs. 
O teste de Coombs sendo positivo, isso me dá o diagnóstico de anemia hemolítica autoimune que pode ser mediada por 
anticorpos quentes e anticorpos frios 
 Então, é uma anemia normocítica com reticulocitose, com marcadores de hemólise, DHL e bilirrubina, na 
hematoscopia, eu tenho esferócitos. Para a presença de esferócitos, eu vou solicitar o teste de Coombs. E o teste 
de Coombs positivo é o diagnóstico que vai me dar da causa dessa anemia, que começou numa anemia normocítica 
por uma anemia autoimune hemolítica mediada por anticorpos. Mas se meu teste de Coombs for negativo e eu tenho 
reticulocitose e marcadores de hemólise, esferocitose, sem Coombs direto positivo, o diagnóstico é uma deficiência, 
alteração de membrana do eritrócito, geneticamente, determinada, que é a esferocitose hereditária. Se eu tenho no meu 
esfregaço, na minha hematoscopia eritrócitos fragmentados, eu tenho o diagnóstico de outra causa de anemia hemolítica 
que é a anemia hemolítica microangiopática. Em exemplo que caiu na prova de vocês, foi a síndrome hemolítica urêmica 
que tínhamos hemólise, elevação de bilirrubina, anemia. Esse tipo de anemia que temos aqui para fazer o diagnóstico. 
É uma anemia normocítica. 
 Mas se eu não tenho essas alterações, nem esferocitose, nem eritrócitos fragmentados, eu não tenho diagnóstico 
ainda. Não sei qual a causa da minha anemia hemolítica. E aí entra as outras causas hemolíticas, de doenças hemolíticas 
que são hereditárias, congênitas, que seriam outros defeitos de membrana, hemoglobinúria paroxística noturna, 
eritrocitoses, enzimopatias, deficiência de G6PD, piruvato quinase, hexoquinase e hemoglobinopatias como as 
talassemias e a anemia falciforme. O que iria me ajudar nesse diagnóstico para os defeitos de membrana, eu deveria 
pedir a curva de fragilidade osmótica. Para eu fazer a enzimopatia, vou fazer pedir a dosagem de G6PD, é possível fazer 
isso em coleta de amostra de sangue periférico. E também a eletroforese de hemoglobina que daria o diagnóstico das 
hemoglobinopatias. E vai só aprofundando, se tornando mais complexo os nossos diagnósticos diferenciais. Mas é 
raciocínio clínico. O objetivo aqui é justamente raciocinar e criar diagnósticos diferenciais a partir de um dado de exame 
complementar que é uma anemia normocítica. 
 Então de uma anemia normocítica, de um hemograma com reticulócitos, a gente pode caminhar até a solicitação 
de uma curva de fragilidade osmótica para poder fazer o diagnóstico de uma deficiência de membrana. Na curva de 
fragilidade osmótica as deficiências de membranas, essas hemácias tem uma alteração na sua forma e essas membranas 
são mais permeáveis. Então, coloca essas hemácias em solução hipotônica, quando está no meio hipotônico passa água 
do meio extrapara o intra, do menos concentrado para o mais e vai causar uma hemólise dessa célula. Então na 
fragilidade osmótica as deficiências de membrana, as células são menos resistentes, elas sofrem hemólise mais 
rapidamente e a gente interpreta a curva e através dessa interpretação, a gente faz o diagnóstico de uma deficiência de 
membrana. 
TURMA XXIII 
 
 
 E as anemias macrocíticas também falamos que a deficiência de vitamina B12 e ácido fólico são as mais comuns. 
Então, se há deficiência de matéria prima, a deficiência é, principalmente, de desordem de hipoproliferação. Então, na 
hipoproliferação, nós vamos ter reticulócitos normais ou diminuídos. Nesses reticulócitos normais ou diminuídos, vamos 
avaliar os reticulócitos no sangue periférico com hipersegmentação de neutrófilos, leucócitos, eritrócitos, quando isso 
acontece é uma macrocitose megaloblástica, que são as principais causas a deficiência de vitamina B12 e folato, mas 
TURMA XXIII 
também tratamentos com hidroxiureia, metrotexate, são drogas antineoplásicas, imunossupressores também podem ser 
causas de anemias com macrocitose. 
 Mas se eu não tenho essa hipersegmentação, essa macrocitose é classificada como não megaloblástica e os 
diagnósticos diferenciais seriam, justamente as infiltrações, as anemias aplásticas, mielodisplasia, doenças crônicas 
como hipotireoidismo e a própria doença hepática. Então são raciocínios clínicos baseados na história, na avaliação do 
exame físico e na avaliação de exames complementares simples aos mais complexos para fazermos o diagnóstico de 
uma síndrome mielodisplásica teria que ser uma punção de medula óssea para estarmos fazendo o mielograma e chegar 
a essa conclusão. Aqui, seria a dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico e esses valores vindo baixos vão confirmar 
o diagnóstico que encontramos da causa de macrocitose. Para termos certeza do valor preditivo desse exame, só faltou 
uma correlação clínica que é alimentação deficiente em relação a esses nutrientes. 
 Então, já que sabemos todas as causas de maneira geral, os mecanismos fisiopatológicos, qual é nossa abordagem 
geral das anemias? Então, a avaliação do paciente com anemia, nós vamos avaliar, inicialmente, a história pessoal 
dessa criança. Qual foi a idade gestacional? A idade gestacional é um fator importantíssimo para a ocorrência de 
anemia. Há um tipo de anemia relacionado a prematuridade. No final da gestação é que a mãe transmite, passa o ferro 
para o seu feto. O bebe nascer prematuramente, ele vai ficar privado de ferro. Inclusive, a gente faz uma reposição 
pesada de ferro nas crianças prematuras em função deste fato. O peso de nascimento é outro fator importante. Crianças 
com restrição de crescimento, com baixo peso, abaixo de 2,5kg tendem a apresentar deficiência de ferro e a gente faz 
uma reposição de ferro também maior do que aquelas comparadas as crianças nascidas a termo, de 37 e 4 semanas e 6 
dias, e com peso adequado para a idade gestacional. 
 História familiar de anemia, essas doenças genéticas, por exemplo, a gente sabe que esses genes são 
determinados para os seus descendentes, essas talassemias, anemia falciforme. Então, se tem história de anemia crônica, 
hemolítica, também é um fato importante que poderia nos auxiliar a pensar nos diagnósticos, inclusive, de causas mais 
raras, mais complexas que é um dos nossos objetivos na discussão de hoje. 
 É muito importante avaliar a alimentação. Nós falamos das deficiências nutricionais. A deficiência de ferro, os 
vegetarianos, a falta de ingesta de ferro, principalmente, de origem animal. Mas também a deficiência de vitamina B12, 
a deficiência de ácido fólico, a alta gestão de leite de cabra, a falta de ingestão de proteína de origem animal em relação 
a vitamina B12, o momento em que foi feito o desmame, que é a introdução de outros alimentos ou, geralmente, o 
desmame mais tardio, a criança mama no peito até 10 meses e esquece que a partir dos 6 meses tem que começar a 
alimentação. Algo que chama muita atenção nas anemias carenciais e que são queixas de consultas, seria a perversão 
alimentar. A mãe chega e fala que o menino está comendo terra, geofagia, ou ele pega a casca da parede, do reboco e 
fica comendo. Às vezes, come o próprio cabelo ou gelo. Essas perversões do apetite estão muito relacionadas a carências 
nutricionais, especialmente, anemia por deficiência de ferro. 
 Antecedentes patológicos, doenças crônicas, doenças renais, falamos que o rim era responsável pela produção da 
eritropoietina. Hipotireoidismo congênito ou até outras causas de hipotireoidismo. Doenças que possam levar a 
sangramentos ocultos, a alergia a proteína do leite de vaca, pode ter perdas e essas perdas podem levar também a um 
processo de anemia. Ou até ele tem uma doença péptica, uma úlcera gástrica ou até mesmo uma erosão, uma esofagite 
de um refluxo gastresofágico. Distúrbios menstruais nas adolescentes. Então, distúrbios de sangramentos que possam 
levar a maiores perdas. 
 O exame físico tem que ser minucioso. O que mais vai chamar a atenção par a gente fazer o diagnóstico da 
anemia, que a gente sempre quer correlacionar e que nem sempre vamos encontrar, é a palidez cutânea. A palidez 
cutânea tem uma sensibilidade boa quando a anemia é severa. Para anemias mais leves, não tem tanta sensibilidade 
assim. Mas é ainda um parâmetro clínico. Então, avaliar as mucosas, a coloração, isso pode sofrer interferências, a 
criança chora muito, pode irrigar a conjuntiva e mascarar. Em dias mais frios, pode avaliar a região palmar, comparar 
com a nossa, comparar com a da mãe para ter um referencial ali de coloração. Mas lembrar que em dias mais frios pode 
haver vasoconstrição pelo frio e também levar a uma palidez que é mais por controle de temperatura do que a anemia. 
Então, palidez de mucosas, palidez palmar. 
 Mas outros sinais também chamariam a atenção. Se eu tenho diminuição dos glóbulos vermelhos circulantes, eu 
vou ter a chamada síndrome hipercinética. Então pode haver queda da pressão arterial, a hipotensão, aumento da 
TURMA XXIII 
frequência cardíaca para compensar as demandas teciduais, a taquicardia, a própria falta de oxigenação do processo 
anêmico. Outra alteração bastante encontrada nos estados hipercinéticos, é a ocorrência de sopro cardíaco. E pensando 
nas causas de hemólises, que é uma das principais, falamos da dificuldade de produção, muito voltados para a anemia 
carencial. E nas anemias hemolíticas, o que chama a atenção é a icterícia. Hemólise leva a hiperbilirrubinemia. Além 
disso, a gente vai ter hepatoesplenomegalia. Se eu tenho uma criança com anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia, eu 
não sei qual a causa, mas a fisiopatologia é hemolítica, é por destruição. Agora qual é, se é uma insuficiência enzimática, 
de cadeia, anemia hemolítica autoimune a gente vai ter que seguir. 
 E nas anemias macrocíticas de deficiência de B12 e ácido fólico, é muito importante fazermos avaliação 
neurológica. Deficiência crônica de vitamina B12 pode trazer manifestações neurológicas, além de gastrointestinais. As 
manifestações neurológicas mais descritas associadas a deficiência de B12 são parestesias simétricas, alterações da 
sensibilidade e também pode acontecer ataxias, igual a gente discutiu ataxias na semana passada na Coreia. 
 Após a história, nosso exame físico, a nossa abordagem inicial, nós vamos ter exames de primeira linha. Eu não 
sei se minha linha foi mais para hemólise, se foi para deficiência de produção, ou carência nutricional, mas a abordagem 
inicial eu sei que, com certeza, vou ter que fazer novos exames, porque vai ser uma triagem, é que a gente solicite um 
hemograma que ele já vai trazer pra mim os índices hematimétricos, é importante, especialmente, o VCM para eu 
classificar em macro, micro ou normocítica. Além da hematoscopia que a gente já viu quetraz informações adicionais 
como a verificação de esferócitos que poderia me indicar a realização do teste de Coombs e fazer a diferenciação entre 
esferocitose congênita e a anemia hemolítica autoimune mediada por anticorpos frios e quentes. No caso dessa situação, 
o teste de Coombs direto seria positivo. 
 E também reticulócitos, então, sempre o marcador de resposta medular é o reticulócito. Quanto maior, mais 
elevado, mais atividade medular. E quanto menor, menos resposta e menos atividade. Então tem as desordens, 
hipoproliferativas e as desordens hiperproliferativa pra gente já criar diagnósticos diferenciais a partir dessas 
observações. Isso aqui torna-se cansativo, o exagero aos nossos olhos, talvez fora da nossa realidade, mas pra gente 
também ver que não é só de causas simples de anemias que nós vamos diagnosticar e tratar. E não é só a realização de 
exames complementares simples como avaliação de hemograma e de reticulócitos com hematoscopia que a gente vai 
chegar a diagnósticos definitivos de causas mais raras de anemia. A gente pode ter que solicitar o perfil de ferro, a 
própria eletroforese de hemoglobina, se eu tenho um diagnóstico de uma anemia microcítica que meu RDW, que a gente 
vai ver aqui o RDW como um marcador importante, ele está normal, isso pode sugerir muito uma síndrome talassêmica 
ao invés de uma anemia carencial. E o que vai dar diagnóstico para mim das síndromes talassêmicas, além da 
investigação de deleções cromossomiais, também pode ser a eletroforese de hemoglobina, até da anemia falciforme. 
 O teste de Coombs que a gente viu que quando ele é positivo, fala a favor das anemias hemolíticas autoimunes, 
produção de auto anticorpos que são direcionados para antígenos eritrocitários, e levando a destruição dessas hemácias. 
E é um grande risco transfundir uma criança com anemia hemolítica autoimune, porque ela tem anticorpos, qualquer 
tipo de hemácias que você colocar ali, ela vai destruir e vai piorar. Então, a gente tolera 4, 5 de hemoglobina nessas 
crianças, porque o risco de transfusão pode ser maior que as consequências de uma anemia que ela esteja apresentando, 
tem que avaliar suas repercussões. As dosagens enzimáticas eritrocitárias que a gente falou, também anemias 
hemolíticas, a dosagem de G6PD, hexoquinase, piruvato quinase, a curva de fragilidade osmótica, colocar os eritrócitos 
em meios hipotônicos e avaliar sua hemólise, nas alterações de membranas elas toleram menos, mais precocemente elas 
sofrem hemólise, como na esferocitose, na eritrocitose, seria um exemplo de alterações de membrana. 
 Dosagem de ácido fólico e vitamina B12 quando o padrão da minha anemia é de macrocitose com 
hipersegmentação, com megaloblastose, anemia macrocítica com megaloblastose sem reticulócitos aumentados. Isso é 
muito favorável por anemia de deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico. Só faltou associar a ocorrência de leucopenia 
e plaquetopenia. Avaliação de mielograma ou biopsia de medula óssea, então, nos casos da aplasia, das infiltrações de 
doenças neoplásicas, na anemia sideroblástica. Avaliação de doença renal, o rim é responsável pela produção da 
eritropoietina e a deficiência de eritropoietina poderia estar levando a doenças como a anemia. E até doenças hepáticas. 
 Causas que levariam a perda de sangue, sangramento no trato gastrointestinal, então, endoscopia, colonoscopia, 
uma intolerância a proteína do leite de vaca, as reações tardias e até mesmo urinário. Disfunções hormonais, 
especialmente, da tireoide, sorologias infecciosas também podem causar até hemólise por produção de toxinas que 
TURMA XXIII 
levariam a destruição das hemácias, seriam causas adquiridas. Mas alguns desses agentes levam a infiltração da medula 
óssea pelo parvovírus B19 que isso chega a simular uma anemia aplástica, porque há uma diminuição de todas as séries, 
um bloqueio medular total da série vermelha, plaquetária e leucocitária. E é um processo infeccioso, isso aqui vamos 
diagnosticar, além do mielograma, a sorologia especifica para o parvovírus B19 que é uma causa comum, grave de 
aplasia medular. Mas outros agentes CMV, toxoplasmose, sífilis congênita também podem causar destruição de 
eritrócitos. 
 E também as pesquisas genéticas, as depleções cromossomiais, nas alfa e beta talassemias, as deleções dos 
cromossomos 11 e 16 que a gente vai falar, que seriam formais mais invasivas, mas existem laboratórios que nos 
possibilitam fazer esse tipo de diagnóstico, especialmente, porque a conduta principal é aconselhamento aos pacientes 
portadores dessas deleções cromossômicas. 
 Vamos falar das particularidades de alguns tipos de anemia, vimos só de uma maneira geral. Vamos começar 
pela anemia fisiológica. Todo mundo que trabalha com criança, tem que saber que ao nascer, ela vai nascer com icterícia, 
com refluxo fisiológico, anemia fisiológica e sopro inocente. Se a gente não tomar cuidado, o sopro inocente pode virar 
um sopro patológico. Não vira, eu diagnostiquei errado. Uma anemia fisiológica pode virar uma anemia por deficiência 
de ferro e tratamentos equivocados. Um refluxo fisiológico pode virar doença do refluxo e iniciar o tratamento. Então 
eu tenho que saber que as crianças vão ter isso, isso não pode virar surpresa e sair pedindo exames desnecessários. 
 O que é a anemia fisiológica do lactente? Uma anemia que vai acontecer no período de 6 a 12 semanas, ou seja, 
mais ou menos entre 1 e 3 meses. Por que isso acontece? Na vida fetal a concentração de oxigênio é muito baixa, os 
pulmões não têm trocas gasosas e o feto não precisa de grandes quantidades de oxigênio, porque o metabolismo dele é 
bem mais limitado. É em torno de 64% a saturação de oxigênio de um feto. Então quando ele nasce, ocorre exatamente 
ao contrário, ele vai vir para um ambiente que tem uma tensão de oxigênio mais alta. Essa tensão aumentada de oxigênio 
vai causar uma inibição da sua eritropoiese, que não vida fetal não é medular, a eritropoiese é medular pós-natal, mas 
antes ela é extra medular, o fígado e baço que estão produzindo os glóbulos vermelhos de um feto. Mas depois que ele 
nasce não é de imediato que a medula óssea assume o papel de eritropoiese, vai viver uma transição. Então, essa alta 
tensão de oxigênio vai bloquear a eritropoiese extra medular. E a incorporação de nutrientes que ele foi fazendo, 
principalmente, de ferro no final da gravidez vai sendo estímulo, vai ter a queda da hemoglobina para que ocorra o 
estímulo renal para a produção da eritropoietina e que a medula óssea assuma, então, seu papel de eritropoiese. 
 Então, para que a medula óssea desperte e comece a produzir glóbulos vermelhos, tem que ter um mecanismo, 
um estímulo que é a queda fisiológica da hemoglobina. E isso não é doença. A medula começa a produzir e vai ocorrer 
uma normalização espontânea dos níveis de hematócrito e hemoglobina. E esse tipo de anemia, do ponto de vista 
morfológico, é normocítica e normocrômica. O que acontece nessa anemia fisiológica é um ajuste hematológico nesse 
período da vida. Os valores variam de acordo com a literatura, mas nesse artigo da SBP os valores que vamos encontrar 
é entre 9,5 e 11. Alguns autores falam entre 9 e 11. Mas se eu tiver 5 de hemoglobina para um bebê a termo, está fora 
do padrão de anemia fisiológica e tem que investigar o que está acontecendo. 
 Agora vamos falar de causas de hemólise, hemolíticas. A abordagem na anemia hemolítica, nós vimos que do 
ponto de vista de morfologia, ela vai apresentar, normalmente, normocitose, não vai haver variação do tamanho das 
hemácias. E o que normalmente acontece a reposta de compensação destruição ou perda de hemácias é que vai haver 
uma desordem hiperproliferativa em nível medular. Então, do ponto de vista funcional, são desordens 
hiperproliferativas, produz muito na medula, mas destrói na circulação sistêmica. Maso que chama atenção no exame 
físico é que ela tem icterícia e hepatoesplenomegalia. Então, nessa abordagem vamos voltar lá naquele algoritmo. Uma 
anemia que eu vou investigar e pedir hemograma com reticulócitos e painel de hemácias. No meu hemograma vou ter 
anemia normocítica, VCM normal, mas vou ter reticulócitos que estarão aumentados. Esses reticulócitos aumentados, 
eu vou pedir exames para complementar, eu quero marcadores de hemólise, porque ele está ictérico e isso está sugerindo 
que ele tenha destruição, porque é da destruição de hemácias que eu produzo bilirrubina. Então, eu solicito DHL, que 
vai estar aumentado, é um marcador, assim como bilirrubina, as custas de qual padrão de bilirrubina? A indireta. 
Aumento das bilirrubinas totais e da fração direta. A hematoscopia, eu vou verificar se tem esferócitos. Se tiver, eu vou 
pedir um teste de Coombs, direto e indireto, vou ver o anticorpo ligado no antígeno e o anticorpo livre. Se o teste de 
Coombs for o positivo, isso fala a favor de anemia hemolítica autoimune. E se for negativo, fala a favor de uma 
TURMA XXIII 
esferocitose congênita. Outros exames que podem ser solicitados são as sorologias, nós vimos o parvovírus, ou outras 
doenças infecciosas que podem provocar hemólise por liberação de toxinas que causam a lise dos eritrócitos. 
 E também, especialmente, nas doenças hemolíticas que sejam por anticorpos autoimunes, essas anemias podem 
se associar a doenças do colágeno, como a própria ocorrência do lúpus eritematoso sistêmico. Então lúpus é uma situação 
que precisa ser investigada e outras doenças reumatológicas, doenças do colágeno quando eu tenho anemia autoimune 
que é pela produção, que são processos autoimunes também que iriam se associando nesses processos. Então, seria a 
abordagem laboratorial das anemias hemolíticas. 
 Alguns exames adicionais também, a hematoscopia, o hemograma, reticulócitos, teste de Coombs, DHL são 
exames básicos. Ah, mas eu tenho outras causas de hemólises que esses exames não vão me ajudar, então, a gente viu 
que para aquilo dar certo, temos que ter um marcador de hemólise e esferócitos. Se eu não tiver esferócitos, a gente vai 
lá no algoritmo e cai na turma dos sem diagnóstico. E no sem diagnóstico, está a doenças genéticas, as deficiências de 
enzimas, as deficiências de cadeia e de membrana. E para esses exames precisamos ter mais cuidado. Porque para as 
deficiências enzimáticas, eu vou ter que pedir as pesquisas de enzimas G6PD, piruvato quinase, hexoquinase. Para as 
deficiências de membrana, vou ter que pedir a curva de fragilidade osmótica, que elas vão sofrer hemólise mais 
rapidamente. E para as deficiências de cadeia, vou pedir a eletroforese de hemoglobina. 
 Então são exames mais complexos. Se tem como eu solicitar, tudo começou lá, ele tem icterícia, 
hepatoesplenomegalia, o hemograma tem anemia, é normocítica, reticulócitos estão aumentados, vou avaliar os 
marcadores de hemólise se tem bilirrubina e DHL, avalio no sangue periférico na hematoscopia se tem esferócitos, se 
tem, Coombs. Se o Coombs deu positivo, anemia hemolítica autoimune, negativo com esferócitos, esferocitose 
congênita. Não tem esferócitos, eu vou ter que pedir esses exames ou eu vou ter que encaminhar para o especialista. Eu 
esgotei meus recursos e não vou fechar o diagnóstico se eu não encaminhar. 
 E o diagnóstico diferencial das anemias hemolíticas são as deficiências enzimáticas genéticas, as alterações de 
membrana, as alterações de cadeia de hemoglobina, como as talassemias, anemia falciforme, e as anemias hemolíticas 
autoimunes. Esses diagnósticos diferenciais podem ser diagnosticadas também no teste do pezinho. 
 Das alterações de cadeia de hemoglobina, vamos falar das talassemias que são diagnósticos importantíssimos em 
relação ao diferencial da principal causa de anemia, que é a anemia por deficiência de ferro, porque o padrão, a 
morfologia das anemias que são decorrentes das talassemias é que são anemias microcíticas, é microcitose. A hora que 
a gente pega um hemograma com anemia e microcitose, o primeiro intuito diagnóstico que vamos ter, até do ponto de 
vista de epidemiologia, é anemia por deficiência de ferro. Mas a partir daí, se eu tento um tratamento, uma investigação, 
uma falha terapêutica, o primeiro diagnóstico diferencial a ser considerado são as talassemias. E nós temos as alfas e 
betas talassemias. São problemas genéticos, geneticamente a cadeia da hemoglobina vai ter uma conformação diferente 
da hemoglobina padrão adulto. E essa conformação está ligada a cadeia da globina. Nas alfas talassemias, há uma 
diminuição das cadeias alfas. E essa hemoglobina vai ter um aspecto diferente, que é chamado de hemoglobina H. Para 
fazermos o diagnóstico, falamos das alterações genéticas, tenho que solicitar, estou suspeitando, porque eu tenho uma 
história familiar, tenho diagnóstico de uma anemia micro, tentei até tratamento de prova para uma anemia carencial, não 
houve resposta. Eu posso pensar em um diagnóstico alfa ou beta talassemia, no caso, da alfa, o diagnóstico seria através 
da pesquisa da deleção do cromossomo 16 que é onde vai encontra-se o problema, é que vai ter alteração da cadeia alfa 
globina, que pode ser uma diminuição dela, que vai ter esse aspecto, por isso seria a talassemia menor, só o portador. 
Mas eu posso ter a talassemia maior, que é a deficiência total dessa cadeia alfa. A talassemia maior é incompatível com 
a vida, a sobrevida é muito curta, e é chamada de síndrome de Bart, é extremamente rara. 
 Na talassemia menor, eu tenho uma deficiência parcial da cadeia alfa. E por isso que esses pacientes são só 
portadores. Eu faço diagnóstico aí vem lá deleção do cromossomo 16, ele é portador alfa talassêmico. O que eu tenho 
que orientar ao paciente? Vou encaminhar ao hematologista, porque é uma doença rara? O portador é um problema 
genético, então ele vai sempre ter essa deleção, sempre vai ter uma hemoglobina H na sua circulação. E esse portador 
vai ter sempre uma diminuição do seu valor de hemoglobina, não adianta, não tem tratamento, isso é genética. Mas ele 
vai chegar a um nível de estabilidade, ele vai ter um valor de hemoglobina mais baixo, não adianta fazer nada. Ele pode 
potencializar se tiver uma deficiência de ferro também e isso trata. Mas se está tudo certinho, ele sempre vai ter esse 
nível mais baixo. E vai estar adaptado a viver bem sem maiores repercussões disso. A única orientação a ser feita é que 
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quando for ter uma vida conjugal, for ter descendente, até orienta de fazer uma pesquisa genética, através de uma 
eletroforese de hemoglobina ou até pesquisa do cromossomo 16 do futuro parceiro, porque se ele também for portador, 
existe risco de terem filhos com a forma grave. 
 Tem a cadeia beta, a beta globina pode estar ausente ou deficiente. A deficiência da cadeia beta vai levar a essa 
forma de anemia hemolítica que é a beta talassemia. Ela é diagnosticada através da pesquisa da deleção do cromossomo 
11. Aqui também tem a forma maior, intermediária e a forma menor. A forma menor é uma deficiência da cadeia de 
beta globina, não é ausência. E a forma maior é a ausência da cadeia. Diferentemente da forma alfa, a ausência da 
betaglobina pode ser compatível com a vida, mas esse paciente vai ser cronicamente dependente de transfusões 
sanguíneas. E muitas vezes, morrem de complicações decorrentes das transfusões. Na menor, ele sobrevive sem a 
necessidade de transfusões. E também tem que fazer as orientações da sua descendência pelo risco do portador da forma 
minor ter a forma maior na descendência. A talassemia é um diagnóstico importante e como fazer esse diagnóstico 
também, pensar nessa possibilidade. 
 Outro tipo de anemias hemolíticas, seria a anemia hemolítica autoimune. Ela, geralmente, é adquirida, o próprio 
organismo produz anticorpos da classe IgG ou da classe IgM esão dirigidos contra antígenos eritrocitários. Há uma 
sensibilização. O organismo entra em contato com doenças imunoproliferativas, os agentes infecciosos ou alguns 
medicamentos e usos de drogas. E a partir de antígenos em comum, ele se sensibiliza os anticorpos e esses anticorpos 
começam a destruir as próprias hemácias do organismo. Por isso é uma doença autoimune e a gente comentou que 
precisa pesquisar outras doenças reumatológicas como lúpus. Elas se associam, a maioria delas, 50% é de origem 
idiopática. E a outra metade é distribuída entre as doenças imunoproliferativas, como linfomas, processos infecciosos 
em geral e uso de drogas. 
 Agora, esses anticorpos, eu tenho que diferenciar se são da classe G ou M, a partir desses anticorpos, o teste de 
Coombs, nós vimos toda a trajetória para chegarmos no diagnóstico. Então eu tenho anemia normocítica, marcadores 
de hemólise, DHL e bilirrubinas aumentados, no esfregaço tem esferocitose, com a esferocitose eu faço teste de Coombs 
direto e indireto e eles são positivos. Pronto, eu dou diagnóstico de anemia hemolítica autoimune. Eu tenho anticorpo 
IgG ou IgM. O G é anticorpo quente, ele atua o seu poder de hemólise é melhor em altas temperaturas, a gente consegue 
detectar isso no teste de Coombs a 37 ou a 0 graus. Teste de Coombs a 37 graus positivo vai demonstrar que é mediada 
por anticorpos quentes da classe IgG. E da classe M, o teste de Coombs a 0 graus vai fazer o diagnóstico de anemia 
hemolítica autoimune mediada por anticorpos frios. 
 Na anemia hemolítica autoimune mediada por anticorpos quentes, a hemólise é extra vascular. E a anemia 
hemolítica autoimune mediada por anticorpos frios, a hemólise é intravascular. E dentro da faixa etária pediátrica é 
muito mais comum ter anemia hemolítica autoimune mediada por anticorpos quentes, ou seja, da classe IgG que se 
relaciona mais com essas etiologias aqui que a gente falou, doenças imunoproliferativas, infecções. Então temos que 
investigar, ela teve alguma infecção prévia, tem alguma doença sistêmica, fez uso de medicação? Pra gente pensar e 
pedir o teste de Coombs com a temperatura de 37 graus e a 0 graus pra gente fazer o diagnóstico. O anticorpo frio é raro 
na faixa etária pediátrica, o que é mais descrito, a associação de alguns tipos de micobactérias e clamídias também 
podem causar esse tipo de anemia. 
 Na anemia hemolítica autoimune, a gente fez o diagnóstico é anticorpo frio ou quente com teste de Coombs, a 
temperatura vai dizer pra mim. O tratamento, diferentemente, da talassemia que não tem tratamento, só orientação, a 
primeira linha.... Olha, é uma causa maciça, uma anemia importante, aguda, a principal causa de anemia aguda que não 
seja por perda que acontece em crianças maiores de 1 ano, as anemias hemolíticas autoimunes. É de um dia para o outro 
que cai a hemoglobina de 12 para 5, súbito. E a criança tem consequências dessa queda, tem taquicardia, taquipneia, 
pode ter insuficiência cardíaca. E temos que tomar muito cuidado, se chega uma criança no pronto atendimento, estava 
ótima até ontem e hoje está assim, quase que chocada, pálida, taquipneica, dispneica, cianótica, porque não está 
transportando oxigênio, o quadro é grave. Você faz um hemograma e a hemoglobina está 4. A pensa logo em fazer 
transfusão, mas não pode. Essas quedas súbitas, por isso que tem que tomar cuidado. Transfusão hoje é perigoso, tem 
muitas consequências sobre o uso, as hemocromatoses, impregnação de ferro são muito graves. E nesse aqui pode ser 
mais grave ainda, porque se esse paciente tem anticorpos quentes circulando contra antígenos eritrocitários, são os 
antígenos mais comuns no sangue que temos estocados nos nossos bancos de sangue. A gente vai dar o sangue e, 
TURMA XXIII 
automaticamente, vamos dar mais matéria prima para esses anticorpos agirem com mais intensidade. A gente piora o 
quadro clínico do paciente. 
 Então, essa história de anemia aguda hemolítica, febre, hepatoesplenomegalia, icterícia, queda importante e 
rápida tem que pensar na anemia hemolítica autoimune. E tem que evitar ao máximo transfusões. Só se não tiver o que 
fazer e ele for morrer. Mas evita-se. A primeira linha de tratamento, ele tem 5 de hemoglobina, tem pacientes que a 
gente conduz assim, só com corticoides. Faz pulso terapia de metilprednisolona 3 dias seguidos e mantem corticoide 
oral, vai tomar muito tempo e a hemoglobina sobe. O que estava causando não era o problema de produção, era a 
destruição, era os anticorpos. A imunoglobulina, o corticoide não alteraram o local de ligação do anticorpo para não 
causar destruição dessas hemácias e, consequentemente, há uma resposta medular. Vimos que essas doenças 
hemolíticas, a medula tem uma resposta de hiperproliferação. Então ele vai subindo, gradativamente, a sua hemoglobina. 
Desde que a destruição não seja maior. E o objetivo do corticoide é mediar ou diminuir esse efeito destruidor que os 
anticorpos possuem. Então, ou eu chamo o hematologista ou começo a corticoide terapia que é a primeira linha de 
tratamento. 
 Sempre responde? Nem sempre. Às vezes, tem que usar outros imunomoduladores e até mesmo imunossupressão 
ou o uso da imunoglobulina humana. As doses da anemia hemolítica autoimune, da prednisona, faz a pulsoterapia, dá 
metilprednisolona 30mg/kg/dia EV em 3 dias seguidos e após esses dias, inicia a prednisolona oral 2mg/kg/dia. Vai 
manter isso cronicamente. Tem criança que não consegue tirar. Eu tento reduzir, eu tenho queda de novo da 
hemoglobina. Então tem que pensar nos efeitos colaterais desse corticoide em seu uso crônico. 
 Alguns casos, como essa produção de anticorpos é muito de nível de baço, o tratamento pra essa situação quando 
não se responde a corticoterapia e outros imunomoduladores, anticorpos monoclonais é a esplenectomia em situações 
mais de desespero mesmo pra gente tentar controlar essa doença hemolítica que é grave e ainda tem muitos aspectos 
interessantes na pratica clínica. Então, lembrem se de causas agudas de anemia e, principalmente, se o quadro clínico 
for sugestivo de anemia hemolítica, febre, hepatoesplenomegalia, icterícia. Lembra de fazer o teste de Coombs. 
 Das anemias macrocíticas é importante comentar que temos duas grandes linhas, com megaloblastose e sem a 
megaloblastose. E temos na avaliação palidez, pediu hemograma que tem macrocitose, meu VCM maior que 94. Então, 
tenho que fazer avaliação pra dieta, atenção maior pra vegetarianos e veganos pra não ingestão de alimentos de origem 
animal. E as mães que estão amamentando tem o risco das crianças ficarem privadas dessas vitaminas. Assim como o 
uso de leite de cabra e a privação de ácido fólico. Vai me chamar a atenção para preocupar, o erro nutricional ou o hábito 
de não fazer a reposição. Então toda dieta de exclusão é necessário avaliar as fontes alternativas de vitaminas e 
nutrientes. E por isso essas pessoas precisam ser orientadas por nutricionistas e nutrólogos. 
 Mas o que vai chamar a atenção da anemia macrocítica com megaloblastose, encontra-se leucopenia, 
plaquetopenia e hipersegmentação de neutrófilo, isso é o que vai dar a diferenciação. Se não tiver a hipersegmentação é 
sem megaloblastose. E quando tem megaloblastose com hipersegmentação a hipótese diagnóstica é deficiência de 
vitamina 12 ou do ácido fólico. Nossa conduta seria dosar as vitaminas e se vierem abaixo dos níveis indicativos a gente 
teria que fazer o tratamento. 
 Agora, o tratamento da anemia sideroblástica ou da anemia por deficiência de B12 ou de ácido fólico, perniciosa, 
seria, no caso da deficiência de ácido fólico, seria administrado na dose de 1 a 5mg/dia durante 2 a 3 semanas pela via 
oral e dosar novamente. Toda a vez a medula não está produzindo, porque está faltando matéria prima. A resposta 
medular vai ser aumento da eritropoiese e aumento de reticulócitos. Então, praeu acompanhar o tratamento, eu posso 
fazer a dosagem do reticulócito. Se o reticulócito se elevou, é porque minha medula está respondendo e eu acertei o 
diagnóstico e essa criança estava com deficiência de ácido fólico, então, eu mantenho 2 a 3 semanas. Não adianta 
continuar com os mesmos hábitos, ou ele muda a alimentação ou ele vai receber continuamente receber doses menos de 
0,25 a 1mg/dia de ácido fólico. Então tenho que ver a adequação do ponto de vista de hábitos de vida. 
 Agora, se minha deficiência for de vitamina B12, o tratamento é pela via IM. Existem duas opções, faço 
100mcg/dia 1x por semana IM, depois 100mcg em dias alternados durante 1 semana, depois 100mcg 2x por semana 
durante 2 semanas. Isso vai judiar muito da criança. E pode ser um tratamento com dose única semanal de 1000mcg IM 
1x por semana durante 5 semanas. Parece que a comodidade posológica demonstrou a mesma eficácia. E volta pra 
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mesma questão, se ele vai continuar vegano, sem contato com alimentos de origem animal, ele vai desenvolver anemia 
posteriormente. Então tem que fazer reposição. 
 E se ela for uma anemia macrocítica que tenha plaquetopenia, leucopenia, mas que não tenha megaloblastose que 
é a hipersegmentação, a impressão diagnóstica que teríamos seria da aplasia de medula, da mielodisplasia, infiltrações 
tumorais, anemia de Blackfan-Diamond seriam diagnósticos diferenciais. E a opção pra gente fazer o diagnóstico, eu 
não vou nem dosar ácido fólico, porque não tem a megaloblastose a hipersegmentação. A gente pensa que anemia 
macrocítica é só vitamina B12 e ácido fólico, mas tem que ver se tem a megaloblastose, porque se não vou submeter a 
uma punção de medula óssea pra fazer um mielograma e, as vezes, é desnecessário, se tem a megaloblastose, pronto, 
vamos lá que vai ser um desses dois. Mas se não tem, ai vai ter que indicar a avaliação da medula óssea, porque são 
doenças graves e temos que fazer o diagnóstico. 
 Anemia carencial é a mais comum. O artigo traz este nome “Mais do que uma doença, uma emergência pediátrica” 
E aqui é bem prático, porque isso aqui a gente atende todo dia no ambulatório. Anemia carencial, seja na forma de 
profilaxia, seja na forma de tratamento, nossa população é muito de risco, temos que saber fazer a administração dos 
sais de ferro para prevenção e tratamento. Existem várias carências, falamos de folato, mas a principal é a deficiência 
de ferro. O ferro é o principal metal presente no nosso organismo. E por incrível que pareça, às vezes, a gente pensa que 
a principal fonte do nosso ferro é exógena, através da alimentação. Isso é minoria, a maior parte do ferro que a gente 
tem no nosso organismo, vem da própria reutilização, da recirculação. As hemácias morrem, tem sua vida média de 90 
a 120 dias, mas o ferro não é eliminado, é incorporado pelo organismo, reabsorvido pela via da circulação enterro-
hepática e reutilizado pra síntese de novos eritrócitos. 
 Então, essa reutilização, por isso a importância do clampeamento oportuno de cordão para melhorarmos nosso 
estoque de ferro, porque eles é que vão ficar na gente o resto de nossas vidas. A maior parte, então, de oferta de ferro é 
pelo sistema de reciclagem das próprias hemácias e não é através da alimentação. Uma pequena parte é proveniente da 
dieta. E essa parte pode ser tanto o ferro de origem animal, hemínico, orgânico, ou de origem vegetal, os verdes escuros, 
não-hemínico inorgânico. O ferro orgânico, especialmente, da proteína animal que está presente na carne e nos ovos. 
 Quais seriam as repercussões? Por que a Sociedade Brasileira chamou a atenção desse capítulo sobre “Mais do 
que uma doença, uma emergência pediátrica”? Hoje a gente sabe que a principal complicação, principal sequela 
decorrente da anemia por deficiência de ferro é o prejuízo no desenvolvimento. Foram feitos estudos comparando 
crianças que tiveram anemia por deficiência de ferro e tratadas da sua anemia, não continuaram anêmicas pelo resto da 
vida não, com crianças que nunca tiveram anemia por deficiência de ferro. E eles compararam o potencial cognitivo 
daquelas que não tiveram anemia e que era muito maior daquelas que tiveram mesmo que tratadas. Ou seja, mesmo 
tratando, o período que essa criança ficou anêmica ela teve uma repercussão, um prejuízo no seu desenvolvimento de 
forma irrecuperável, definitivo. Então, enquanto ele está tendo anemia, ele está tendo lesão neurológica e isso é 
definitivo. Por isso a urgência. O objetivo hoje, mais importante do que tratar, é prevenir, porque se ele teve, alguma 
repercussão, algum prejuízo no seu desenvolvimento já ficou marcado a partir desse período de privação que ele 
apresentou. 
 As repercussões da carência de ferro para a saúde são inúmeras, desde comprometimento no desenvolvimento 
até no crescimento somático também, de peso, altura. Predispõe a cáries dentárias, alterações sensitivas nos mais 
diversos sistemas nos sentidos, desde alteração no paladar, alterações no desenvolvimento audiovisual, discriminação 
de odores, também levam a alteração de imunidade do apetite, diminuição de apetite, apatia, adinamia, predisposição a 
infecções de repetições por diminuição de imunidade, reposta alterada de um estresse metabólico. Então são muitas 
repercussões, do ponto de vista de desenvolvimento e a importância do assunto se refere a isso. 
 O diagnóstico clínico dessa anemia vai ser através da história. E na história, o paciente pode chegar trazendo essas 
queixas de apatia, cansaço, irritabilidade. No meu exame físico, posso encontrar presença de taquicardia, sopro cardíaco, 
palidez. Também é importante a presença da queilite angular, aqui no canto da boca tem uma descamação, um achado 
comum nessa anemia. Alteração das unhas, elas tornam-se mais frágeis, as vezes, esse é o motivo da consulta. E também 
entram como queixa a dor em membros inferiores, uma correlação a aula das dores nos membros, causas orgânicas. 
 A abordagem laboratorial inicial vai pedir, faz também triagem de rotina que estabelece no atendimento de 
puericultura, isso pede também quando tem dúvidas no diagnóstico, já que essa é a mais frequente, solicito hemograma 
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com reticulócitos, ferritina ou posso fazer, se tiver esses sintomas, triagem a partir de 12 meses de rotina uma avaliação 
de hemograma, reticulócitos e ferritina. Pede a ferritina, porque em nenhum momento falou que faz diagnóstico pela 
ferritina, faz pelo nível de hemoglobina, mas estamos pensando na anemia por deficiência de ferro por causa da história 
e epidemiologia. Então uma criança que nasceu de baixo peso, prematura, não mamou no seio materno e a 
biodisponibilidade do leite materno é melhor que o leite de vaca, fez uso do leite de vaca no primeiro ano de vida, 
predispõe pra sangramento oculto, que tem história de perdas por alergia ao leite de vaca, então, são situações que a 
história vai me apontar. 
 Mas para chegamos na anemia, tem um processo quando se refere ao metabolismo do ferro. A primeira etapa que 
vai acontecer, vai ser uma depleção do ferro. A depleção do ferro é quando vai acontecer uma diminuição das formas 
de armazenamento do ferro. E o ferro é armazenado na forma de ferritina e hemossiderina. Mas a ferritina é o padrão 
que a gente mais utiliza na prática clínica, especialmente, a ferritina que está no fígado, mas também pode estar na 
medula e até mesmo no baço. Então, o principal marcador dessa primeira fase do metabolismo do ferro até chegar na 
anemia é uma depleção de ferro, diminuição dos depósitos de ferro, marcado pela diminuição da ferritina sérica. A 
ferritina sérica tem valores na literatura que são, extremamente... esses valores de ferro têm que decorar, porque como 
é o mais comum, vamos ter que pegar hemograma, vai ter que olhar e ver o que está errado, tomar uma conduta, e, 
praticamente, todo paciente que vamos atenderé de 0 a 2 anos, esses vamos ter que decorar. 
 Então, quais seriam os valores, a literatura é muito conflitante. O que é normal de ferritina? Para crianças menores 
que 5 anos julga que está abaixo quando vier abaixo de 12. E para crianças maiores de 5 anos, entre 5 e 12 anos, o ideal 
é que esteja acima de 15. O conflito da literatura é que se propõe que o ideal é ela manter não nos valores mínimos, aqui 
é o que a gente vai definir que ela tem depleção de ferro, porque ela tem ferritina baixa. Mas o ideal é ela ter estoques 
em níveis satisfatórios, por isso o ideal é manter acima de 20 a 30 que seria uma variação que a literatura traz. Mas o 
que vai definir depleção de ferro é ferritina abaixo de 12 pra menores que 5 anos e ferritina abaixo de 15 para maiores 
de 5 anos. Nossa proposta de assistência é manter esses valores acima de 20. Nossa proposta de intervenção terapêutica 
de uma criança que faça diagnóstico de uma depleção de ferro ou até mesmo uma anemia por deficiência de ferro. 
 Bom, ela passou por uma depleção, os estoques acabaram, a doença vai avançar, ela vai entrar para o segundo 
estágio onde vai acontecer uma deficiência de ferro. E na deficiência de ferro vai haver uma diminuição do ferro sérico. 
Então, primeiro houve uma diminuição das formas de reserva da ferritina e da hemossiderina. Ai então, vem pra segunda 
etapa onde vai haver uma diminuição do ferro sérico e o valor que é relevante é quando esse ferro for menor do que 30. 
Ai eu já tenho diagnóstico de um segundo estágio que é uma deficiência de ferro. Ao mesmo tempo, existe uma proteína 
que transporta o ferro na circulação, quando tem essa deficiência de ferro a capacidade total de ligação dessa proteína, 
que é a transferrina, vai estar aumentada, porque não tem ferro para se ligar, então, tem capacidade para ligar-se mais, 
acima de 250 a 390. E essa transferrina vai ter sua saturação de ligação deste ferro diminuída, abaixo de 16%. Então 
esse seria o perfil característico dessa segunda etapa. 
 Mas nós estamos diagnosticando ainda no segundo estágio. A partir daí a doença vai avançar e vamos para o estágio 
final que é a instalação da anemia. A falta do ferro para que a medula utilize para produção de glóbulos vermelhos. 
Então, um distúrbio de hipoproliferação, a medula vai deixar de captar, deixar de produzir e, consequentemente, vai 
acabar ocorrendo uma diminuição sanguínea da hemoglobina e do hematócrito. Além de alterações hematimétricas. 
Nesse estágio é que vamos fazer o diagnóstico de anemia de acordo com os valores que citamos lá no segundo slide da 
aula. A hemoglobina vai estar abaixo de 11 para meses a 5 anos, abaixo de 11,5 acima de 5 anos até 11, depois 12 de 
12 a 14 e 13 para o sexo masculino acima de 15 anos. 
 Mas o hemograma pode mostrar outras alterações também, a ocorrência de leucopenia e plaquetose. Olha só porque 
que eu tenho que pedir a ferritina, porque eu posso ter a ferritina baixa e a hemoglobina normal. E eu estou no primeiro 
estágio da doença, estou na fase de depleção de ferro. Se eu não fizer esse exame, eu não vou fazer o diagnóstico de 
depleção, que precisa fazer reposição de ferro para ele fazer estoque, se não, vai para o segundo estágio que é a 
deficiência de ferro até chegar no estágio final que é instalação da anemia propriamente dita. 
 Como é um processo de hipoproliferação medular, o marcador de atividade medular é a quantidade de reticulócitos. 
E nestes processos meus reticulócitos vão estar diminuídos. O valor normal é de 0,5 a 2%, isso é um valor relativo, o 
que se utiliza na prática é o valor absoluto entre 25 mil e 85 mil. Então, valores abaixo de 25 mil são compatíveis com 
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o processo de hiperproliferação medular e compatível com uma deficiência de ferro. E os índices hematimétricos, 
falamos que vai ter uma diminuição também da hemoglobina e dos índices hematimétricos e dos reticulócitos. O 
principal, até que nós falamos da definição, classificação morfológica é a microcitose, a diminuição do volume das 
hemácias. O que vai definir o VCM é a classificação morfológica, ele é calculado pelo hematócrito / pelos glóbulos 
vermelhos em milhões X 10. Não vou cobrar essa fórmula. Uma variação abaixo de 70 a 75, mas a fórmula que falamos 
pra gente estar utilizando na prática clínica, porque varia de acordo com a idade é 70 + a idade em anos. Abaixo desse 
limite tem microcitose. O CHCM, a concentração de hemoglobina corpuscular média seria a hemoglobina X 100 / pelo 
hematócrito. Quando ela for abaixo de 27, precisa guardar esse valor, isso também é compatível com anemia por 
deficiência de ferro. 
 
 
 E o HCM é a hemoglobina corpuscular média quantidade de hemoglobina que tem dentro da hemácia. A 
hemoglobina / por glóbulos vermelhos em milhões X 10 e o alarme seria valores abaixo de 30. O outro índice 
hematimétrico que é muito utilizado e ajudaria na diferenciação principal diagnóstico diferencial das anemias carenciais, 
anemias microcíticas é o RDW, que é o coeficiente de variação do volume corpuscular médio. Vai ter hemácias de 
tamanhos variados, mas todas com tamanhos abaixo do normal. Quanto maior for esse coeficiente, maior variação do 
tamanho das hemácias, isso sugere deficiência de ferro. Então, o valor normal desse RDW é em torno de 11,5 a 14,5%. 
Quando tem uma anemia microcítica com RDW normal, isso pode sugerir como diagnóstico diferencial as síndromes 
talassêmicas que discutimos. Mas não exclui, eu posso ter em fases diferentes uma deficiência de ferro também. 
TURMA XXIII 
 
 O mais clássico é ter anemia microcítica, hipocrômica com RDW acima de 14,5 sugerindo anemia por deficiência 
de ferro. Esse é o padrão clássico dessa principal forma de anemia distribuída mundialmente. 
 O tratamento da anemia por deficiência de ferro, primeiro vai fazer a orientação nutricional. Nós falamos que a 
principal fonte é a recirculação, mas se eu estou tendo estoques baixos, vou ter que fazer reposição. E essa reposição ela 
vem através do ferro orgânico dos alimentos, principalmente, proteína animal, carne, vísceras, ovos; ou também do ferro 
inorgânico proveniente dos vegetais verde escuro. É mais importante o ferro orgânico. É melhor aproveitado e é o que 
se deve indicar como primeira linha na orientação nutricional. 
 Temos que tratar situações concomitantes. De repente, tenho uma situação que está predispondo para perda de 
hemácias e, consequentemente, também de ferro, como parasitoses intestinais, eu posso ter alterações das mucosas 
decorrentes de uma manifestação maciça por um ancilostomídeo que pode ser uma causa que esteja contribuindo para 
a perda, sangramento intestinal oculto. Ou até mesmo um sangramento gastrointestinal mais maciço. Então tenho que 
buscar outras causas que levem a perda de sangue que causem a depleção de ferro. 
 A dose, inicialmente, vamos ter de fazer reposição de ferro. Então, orientação nutricional, tratamento de situações 
concomitantes, investigação complementar. Essa reposição vai ser dividida em dois momentos. Vou fazer uma dose de 
ataque e uma dose de manutenção. Na dose de ataque, dose terapêutica, eu vou utilizar 3 a 5mg/kg/dia de ferro elementar 
para crianças por um período de 8 semanas. Então são 2 meses que vamos manter uma dose maior. Após esses 2 meses 
vamos manter a dose de manutenção, ela vai ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro. Ou seja, tem que 
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haver a normalização da ferritina. O que, normalmente, ocorre num período que varia de 2 a 6 meses. Então, vou começar 
a dose de ataque, há uma reposta terapêutica, em uma semana tem aumento de reticulócitos. Estava faltando 
reticulócitos, porque não estava produzindo. Deu ferro, a medula está ávida para produzir, só estava faltando matéria 
prima. Agora que está tendo matéria prima, ele tem uma resposta medular em uma semana. 
 E mais do que isso,em 1 mês vai ter elevação de 1g da minha hemoglobina. São respostas e parâmetros que a 
gente vai ter que estar acompanhando essa criança. Eu faço ataque, daqui um mês ela vem, doso hemograma e 
reticulócitos, vejo se elevou reticulócitos, vejo se a hemoglobina subiu, se ele está respondendo ao meu tratamento, 
porque se não estiver, tenho que investigar o que está acontecendo. Se está subindo é ótimo, tenho que dosar a ferritina, 
porque também tem que ter normalização da minha ferritina. O que pode demorar até o período de 6 meses para fazer o 
tratamento. E esse período todo que a gente falou, ela vai ter um prejuízo no seu desenvolvimento. Por isso que é uma 
situação grave, emergencial a situação da anemia carencial. A dose de manutenção é menor 2mg/kg/dia depois que 
completou as 8 semanas com a dose de ataque. 
 Nas opções que temos no mercado para o tratamento, as apresentações de ferro tanto a forma de sulfato ferroso, as 
formas ferrosas, mas também temos as formas férricas, existem particularidades em relações a elas. As formas férricas 
são melhores absorvidas, tem maiores impactos, são mais toleradas, menos efeitos colaterais, mas são mais caras. Como 
a nossa população é de risco, é carencial não só nutricional, mas de outros aspectos também, nem sempre vai ter recursos 
financeiros para adquirir um medicamento mais caro. Até porque as formas ferrosas são distribuídas gratuitamente na 
rede pública. Então, o sulfato ferroso ainda é a droga mais prática e de mais fácil acesso para a população geral. A 
particularidade é que ele pode sofrer interferência na sua absorção, especialmente, os fitatos presentes em alguns cerais, 
chás, leites. Então, recomenda-se que sua administração seja feita longe dos horários das alimentações. Alguns autores 
recomendam de 30 min a 1 hora antes das principais refeições salgadas. 
 Existem fatores que facilitam a sua absorção, principalmente, os cítricos, alimentos ricos em vitamina C, os sucos 
cítricos de laranja, de limão, ajudam a absorção desse ferro. Então deve ser administrado em jejum ou 1 hora antes das 
refeições ou até mesmo antes de dormir. Os efeitos colaterais que relatamos decorrentes do sulfato ferroso são a 
ocorrência de náuseas, vômitos, gosto metálico, pirose, dispepsia, plenitude de desconforto abdominal e até mesmo 
diarreia e obstipação, causas secundarias de obstipação que falamos na aula. São frequentes e muitas vezes o paciente 
abandona o tratamento pelos efeitos colaterais. Temos que esclarecer que podem acontecer. Podem manchar os dentes, 
a roupa. Tem que higienizar os dentes após. 
 Mas por outro lado, pode dar a opção das formas férricas. Os sais férricos, que são ferros polimaltosados e ferro 
aminoquelato tem padrão de absorção mais lenta. Não sofre alteração com a dieta, não tem alteração com a questão da 
alimentação, do leite. E tem menos feitos adversos quando comparados com as formas ferrosas, mas são mais caros. 
Então aqui tem algumas apresentações da prática clínica que vamos usar todos os dias, praticamente, para crianças 
menores de 2 anos. Seja na forma de prevenção, seja na forma de tratamento da anemia por deficiência de ferro. Então 
sulfato ferroso suspensão 1ml tem 25mg de ferro elementar, seria então, 1 gota 1,25mg de ferro. A gente viu a dose de 
3 a 5 mg a terapêutica e 2 a dose de manutenção. Então é só fazer os cálculos de quantas gotinhas que a criança vai 
receber. Essa é a forma ferrosa. 
 Mas o hidroxipolimaltosado que a gente viu que tem menos efeitos colaterais, o nome comercial é noripurum gotas, 
1 gota tem 2,5 mg de ferro elementar, que é 50mg por ml. Então é só fazer o cálculo. Pegar o peso multiplicar por 5, se 
for dar 5mg/kg e dividir por 2,5, é o número de gotas de noripurum que iriamos prescrever. Tem o ferro quelato glicinato, 
o Neutrofer que são as formas férricas, que são mais caras, mas melhor toleradas e de maior absorção. E também 1 gota 
tem 2,5mg de ferro elementar. Tem que lembrar que tem os obesos e a gente não pode ultrapassar a dose máxima, seja 
na dose de manutenção ou terapêutica de 200mg por dia de ferro. O que a gente comentou do controle de tratamento, 
em uma semana já vai ter a resposta medular, elevação dos reticulócitos e também vai ter elevação da hemoglobina de 
1g por mês. Então, dá pra fazer uma estimativa do tratamento. 
 Um roteiro prático então, para tentar resumir a abordagem da anemia carencial. Quando suspeitar? Palidez + fatores 
de risco, erros nutricionais, desmame precoce, introdução tardia de alimentos complementares, prematuridade, baixo 
peso, faixa etária de 6 meses a 3 anos. Os sinais anorexia, irritabilidade, perversão do apetite, geofagia. A confirmação 
laboratorial pedindo hemograma reticulócitos e ferritina. A terapêutica de prova, os 3 a 5mg/kg e a elevação de 
TURMA XXIII 
reticulócitos em 1 semana, hemoglobina em 1 mês, lembrando que dose ataque mantida por 8 semanas, depois a dose 
de manutenção até a normalização dos índices de ferritina, que normalmente, ocorre de 2 a 6 meses. E lembrar de fazer 
a orientação alimentar e o tratamento de situações concomitantes. 
 O que pode acontecer é falha terapêutica. Não elevou os reticulócitos ou a hemoglobina. O que está acontecendo? 
Porque estava tudo certo. A história, exame físico, a interpretação do exame complementar. Então, a primeira questão 
a ser considerada é a adesão, especialmente, no que se refere as formas ferrosas. Será que está usado? Se tem efeitos 
colaterais? Se está usando todo dia? 
 Mas eu posso ter outros mecanismos que esteja interferindo na absorção do ferro. Por exemplo, uma doença 
crônica, uma hemorragia induzida pela alergia a proteína ao leite de vaca, absorção interferida por uma enteroparasitose. 
Outra situação seria a ocorrência de erro diagnósticos. Uma infecção crônica que também é causa de microcitose. E o 
principal diagnóstico diferencial quando a gente faz o tratamento são as talassemias. 
 Eu acompanhei uma criança que tinha exposição ao vírus da hepatite B no ambulatório de infecções congênitas. 
Acompanhei até que negativou, fez vacina. Achei o menino tão pálido na última consulta, aliás antes. Pedi um 
hemograma. Veio com microcitose, RDW aumentado, hemoglobina baixa, ferritina baixa. Pensei na deficiência de ferro 
e tratei. Ele não aumentava reticulócitos, não fazia alteração da hemoglobina e até que aumentou a ferritina. Investiguei 
a má adesão, mudei da forma ferrosa para a férrica. Aumentei a dose e nada. Em 6 meses de tratamento não tinha 
normalizado. Ai pensei em erro diagnóstico, pedimos eletroforese de hemoglobina e ele tinha uma hemoglobinopatia 
do tipo SC, que é um defeito genético, que ele vai ter sempre anemia. O aconselhamento é ele não casar com outra SC 
para não ter formas mais graves. 
 
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 A última coisa é falar da prevenção. Se eu não vou fazer tratamento, falamos que o objetivo é prevenir. Então 
sempre batalhar na alimentação saudável, início da alimentação complementar, aleitamento materno, embora seja pobre 
em ferro, mas a biodisponibilidade que o organismo absorve é melhor. Outra coisa, não é recomendado dar leite de 
saquinho, porque existe o risco da anemia carencial que está relacionado com o pior desenvolvimento, então, não 
recomenda, o uso de leite de vaca antes dos 12 meses é um fator de risco grave para anemia. E mesmo após essa idade 
de 1 ano, deve ser uma utilização de menos de 500ml por dia, pelo risco também de desenvolver anemia carencial. As 
dietas veganas, tem que fazer reposição, ter orientação nutricional. Existem estratégias no ministério da saúde de 
fornecer no lanche das escolas saches com 15 nutrientes, incluindo ferro, que a criança administra ao seu lanche para 
que a criança possa fazer maior aporte de ferro. E até mesmo abastecimento com agua potável e enriquecimento dessa 
agua com ferro. 
 E também existe até normas de produçãoe comercialização de alimentos de fortificação de farinha, os mingaus 
que as mães fazem enriquecidas com ferro, principalmente, as farinhas de trigo e de milho que são as mais utilizadas. E 
a recomendação vigente da sociedade brasileira de pediatria, orienta a suplementação profilática de ferro, 
independentemente, da sua alimentação, se é ao seio materno, até a idade de 24 meses. Isso vocês têm que levar uma 
colinha, tem que saber. Porque isso aqui a gente usa todo o dia no ambulatório. Quando estiverem lá na puericultura, 
com recém-nascido, quando a criança estiver em aleitamento materno exclusivo, que é o alimento ideal, a gente vai ter 
que fazer suplementação de ferro. E temos que saber qual é a dose, qual é o tempo, de acordo com a característica da 
criança. E houve uma mudança em relação a última diretriz, que era iniciar essa profilaxia a partir de 6 meses. A gente 
está antecipando isso agora. E estou percebendo que os alunos no nono período ainda acham que é aos 6 meses ainda. 
Agora é com 3 MESES. 
 Isso aqui é importante. Recém-nascido a termo, peso adequado. Por isso que tenho que saber idade, peso de 
nascimento. Tenho que saber o tipo de profilaxia que eu vou fazer. Se ele está em aleitamento materno exclusivo, eu 
vou dar 1mg/kg de ferro a partir do 3 mês até 24 meses. Então, está mamando no peito, chegou lá no terceiro mês, 
duas receitas elas vão levar pra casa. No postinho de saúde não dá pra ninguém, não dá vitamina D nem dá ferro. Eu 
não sei o que eles fazem, nem colocam os pesos nos gráficos também. Ai chegam lá tudo sem medida, sem peso, sem 
suplementação. 
 Agora, recém-nascido a termo, peso adequado para a idade gestacional, está utilizando uma fórmula 
enriquecida, porém menos de 500ml desse leite. Vou fazer também 1mg/kg de ferro do 3 mês até 24 meses. Se é 
mais de 500ml de fórmula enriquecida, não há necessidade de fazer suplementação. Se não enriquecida não adianta, 
tem que avaliar qual fórmula é. Se for recém-nascido a termo com baixo peso, menor que 2,5kg, a dose é diferente e 
o momento da introdução também. A gente vai dar 2mg/kg de ferro elementar a partir de 1 mês até 1 ano de idade. 
Quando ele completar 1 ano a gente vai dar 1mg/kg por mais 1 ano. 
 Para recém-nascido prematuro o peso entre 1,5kg e 2,5kg, a dose é 2mg/kg também a partir de 30 dias até 1 
ano e depois 1mg/kg por mais 1 ano. Para recém-nascido pré termo com peso extremo ou baixo peso, entre 1,5kg 
e 1kg, a dose é maior, 3mg/kg a partir de 30 dias até 1 ano, depois 1mg/kg e mantem até 2 anos. E o último, recém-
nascidos pré termo, muito, muito baixo peso que tenho peso menor que 1kg, a dose é 4mg/kg. Porque é no final da 
gravidez que passa ferro, então são os mais carentes, a partir de 30 dias até 1 ano. E depois 1mg/kg durante mais 1 
ano.