Aspectos clínicos laboratoriais - Aula 01 e 02 - 6P1C

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6° Período / 1° ciclo
ASPECTOS CLÍNICOS
LABORATORIAIS -
Hemograma
Antigamente o hemograma era feito
de forma manual, em que se fazia
separadamente:
● Eritrograma (contagem de
hemácias, dosagem de
hemoglobinas e hematócrito);
● Leucograma
● Plaquetograma (contagem de
plaquetas).
O hemograma, hoje, tem que ter
esses 3 componentes para ser
chamado de hemograma completo.
Atualmente as análises são
automatizadas e o aparelho libera tudo
junto.
O hemograma traz a avaliação de
células vermelhas, brancas e
plaquetas.
ERITROGRAMA:
Parâmetros analisados no
Eritrograma:
● Contagem de hemácias (106
mm3);
● Hemoglobina (g/dL);
● Hematócrito (%).
Complemento:
Contagem de Eritrócitos (RBC -
Red Blood Cells):
● Descrição: Número total de
células vermelhas do sangue
por volume de sangue.
● Unidade: Milhões de células
por microlitro (milhões/µL) ou
por litro (milhões/L).
● Valor normal:
Aproximadamente 4,5 a 5,9
milhões/µL para homens e
4,1 a 5,1 milhões/µL para
mulheres.
Volume Corpuscular Médio (VCM):
● Descrição: Volume médio de
cada célula vermelha.
● Unidade: Femtolitros (fL).
● Valor normal: Geralmente
entre 80 e 100 fL.
Hemoglobina Corpuscular Média
(HCM):
● Descrição: Quantidade
média de hemoglobina por
célula vermelha.
● Unidade: Picogramas (pg)
por célula.
● Valor normal:
Aproximadamente 27 a 32 pg
por célula.
Concentração de Hemoglobina
Corpuscular Média (CHCM):
● Descrição: Concentração
média de hemoglobina dentro
de cada célula vermelha.
● Unidade: Gramas por
decilitro (g/dL) ou gramas por
litro (g/L).
● Valor normal: Cerca de 32 a
36 g/dL.
Hematócrito (HTC ou Hct):
● Descrição: Percentual do
volume de sangue ocupado
pelas células vermelhas.
● Unidade: Percentual (%).
● Valor normal:
Aproximadamente 40% a
50% para homens e 37% a
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47% para mulheres.
Contagem de Reticulócitos:
● Descrição: Número de
reticulócitos, que são células
vermelhas imaturas, no
sangue.
● Unidade: Percentual (%) ou
por microlitro (µL).
● Valor normal: Normalmente
0,5% a 1,5% do total de
células vermelhas, ou cerca
de 25.000 a 75.000/µL.
Índices de Anisocitose e
Poiquilocitose (não são sempre
incluídos, mas podem ser
informados):
● Descrição: Anisocitose
refere-se à variação no
tamanho das células
vermelhas, e poiquilocitose
refere-se à variação na forma
das células vermelhas.
No eritrograma o médico vai fazer a
análise de qualquer relação com
distúrbios anêmicos. Diante desse
quadro, há a possibilidade do
hematócrito variar para mais ou para
menos.
No caso de uma anemia em que se
tem a redução do número de
eritrócitos, o hematócrito vai cair. Do
ponto de vista de desidratação, esses
parâmetros podem aumentar.
Às vezes você vai se assustar,
hemácias de 8 milhões é por causa da
desidratação.
Caso:
Nesse final de semana na pediatria
só deu menino com diarreia e
vomito, todos os hemogramas com
hematócrito alto, hemácia elevada e
hemoglobina também, fora os que
estavam com anemia associada.
ANEMIA:
É um distúrbio que normalmente é
uma consequência de uma doença de
base que vai levar a uma dificuldade
na distribuição de oxigênio pelos
tecidos.
Quando tem indivíduos com esse
dificuldade de distribuir oxigênio ele
vai ter sintomas clássicos de anemia:
● Cansaço,
● Torpor,
● Sonolência
● Talvez ele já comece com uma
certa dificuldade respiratória
● Palidez,
● Taquicardia.
Qual o parâmetro mais importante
para detectar a anemia ?
Hemoglobina
● Existem anemias onde o
número de hemácias pode
estar normal
● Por exemplo, a carência de
ferro atrapalha a produção de
hemoglobina e não a
eritropoese, com isso teria
hemácias hipocrômicas mas o
número de hemácias estarão
normais.
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● Então na anemia ferropriva, por
exemplo, você nota uma
redução da hemoglobina mas
as hemácias podem
permanecer dentro do valor de
referência.
Quando você tem uma aplasia de
medula, sangramento pequeno mas a
longo prazo, um escape menstrual
acima do normal, isso pode levar não
só a uma ferropriva mas uma
diminuição no número de hemácias
dependendo da quantidade de sangue
perdido, e no caso da aplasia medular
não é por perda, mas pela produção.
Então, existe esse perfil, tanto
hemácias quanto hemoglobinas são
dois parâmetros importantes para
caracterizar aspectos de saúde
relacionados à anemia.
HEMATÓCRITO:
Hematócrito vai sempre observar se
está em hemoconcentração ou
hemodiluição.
O que gera hemoconcentração na
maioria das vezes é a desidratação.
● Por algum motivo esse paciente
está perdendo liquido e você
vai descobrir o porquê dessa
desidratação na anamnese
● O paciente cirrótico tem perda
da albumina, com isso o líquido
vai para terceiro espaço
(ascite), fazendo com que no
hemograma esteja
hemoconcentrado.
A ascite é justamente pelo
extravasamento devido a perda de
albumina, pela incapacidade de
produção. Se você tem perda de
albumina, e aumenta o
extravasamento, a concentração
das hemácias aumenta, então o
hematócrito em uma cirrose vai ser
um parâmetro muito importante para
o médico ter uma ideia da gravidade
desse extravasamento de líquido, se
há necessidade de fazer uma
paracentese, se logo depois da
paracentese, quanto de albumina
vai ser necessário fazer para
restabelecer o equilíbrio osmótico
ali. Então existem situações que o
raciocínio de hemoconcentração ou
hemodiluição do hematócrito que
vão ser importantes.
No caso de hemodiluição pode ter
duas possibilidades:
● Está perdendo células por um
sangramento, aplasia medular,
hemólise, se o número de
célula cai ocorre uma
hemodiluição.
● Uso de soro fisiológico, você vê
muito isso em pacientes graves
que sofreram acidentes e
chegam pela ambulância, o
paciente recebe soro na
ambulância para manter a
hemodinâmica, quando chega
no hospital e olha o hemograma
está com uma anemia bem
grave e essa anemia veio pelo
sangramento e pela
hemodiluição feita por soro
fisiológico.
No verão, época de maior incidência
de dengue, chikungunya, o
hemograma é o principal exame que
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vai ser utilizado, para analisar o perfil
de desidratação do paciente.
● Se temos uma desidratação
leve, moderada ou intensa, o
hematócrito é o principal
parâmetro, então o
hemograma vai ser o primeiro
exame a ser solicitado.
VCM, HCM, CHCM:
Depois disso, temos o VCM (volume
corpuscular médio), o HCM e o
CHCM.
● VCM: Avalia o tamanho
daquela hemácia, que pode ser
normocítica, microcítica ou
macrocítica. O VCM vai te
ajudar a caracterizar o tipo de
anemia, se é uma anemia
microcítica, macrocítica ou
normocítica.
● HCM e CHCM: Estão
diretamente ligados à
concentração de hemoglobina
dentro da minha hemácia,
então ambos querem mostrar a
mesma coisa, só temos um
detalhe que diferencia os dois:
○ Temos hemácias
hipocrômicas,
hipercrômicas e
normocrômica.
📌 A hemácia é bicôncava e
anucleada. As hemoglobinas ficam na
periferia. Esse halo no meio é por
causa da biconcavidade. Então, no
centro ela fica mais pálida
naturalmente. Se o halo está menor, é
porque se concentrou muita
hemoglobina ali. O halo ficar maior
quando a quantidade de hemoglobina
está baixa.
Existem as anemias hipocrômicas e
normocrômicas. Hipercrômica não é
muito comum, exemplos de
hipercromia são:
● Policitemia vera - o organismo
produz tudo em excesso,
inclusive a hemoglobina.
● Esferocitose congênita - é uma
hemácia arredondada, onde a
hemoglobina vai passar uma
ideia de hipercromia quando
realizar o estudo dela.
📌 HCM e CHCM vão ser usados para
variar a cor das hemácias, mas na
hematologia tem um detalhe em que
se em uma anemia que as hemácias
estejam baixas e quer avaliar a cromia
(concentração de hemoglobinas) o
HCM divide hemoglobina/hemácia e o
CHCM divide
hemoglobina/hematócrito.
O hematócrito, no cálculo o volume
plasmático vai corrigir a diferença de
hemácias, logo, se quer avaliar se as
hemácias estão verdadeiramente
hipocrômicas em uma anemia com
número de hemácias diminuído é mais
interessante usar o CHCM, onde o
hematócrito já terá uma certacorreção
pelo volume, entretanto, ao dividir
pelas hemácias já diminuídas a
chance de interferência é pouco maior,
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principalmente matematicamente, vale
ressaltar que no geral pode usar os
dois para avaliar a concentração de
hemoglobinas devendo levar em
consideração a interferência citada
acima.
Há as anemias microcíticas e
hipocrômicas, onde tem hemácias
pequenas pode perceber halo central
pálido e maior, tendo a junção de
microcitose e hipocromia.
micro/hipo normal
No laboratório tem citometro, o
aparelho para fazer o exame, que
libera o resultado matemático, quando
o VCM, o HCM e o CHCM dão
alterados ele indica que há algo
errado, o ideal é que o laboratório
faça o esfregaço e faça a conferência
no microscópio.
Esfregaço sanguíneo e lamina e
conferir no microscópio, sempre que a
máquina apresentar alguma alteração,
devemos conferir no esfregaço
sanguíneo, pois enxergar tem maior
credibilidade do que apenas pelo
aparelho.
Caso:
Ex: domingo para segunda, as 1 da
manhã chegou uma menininha em
crise falciforme, crise esplênica, ao
chegar no laboratório com o sangue
da menininha apresentava: 1,5 de
hemácia, 5,5 de hemoglobina, 17 de
hematócrito, hemácias grande parte
drepanócitos. Para você liberar um
exame assim você não vai liberar o
que o aparelho deu, pois em casos
de alterações significativas assim o
melhor é fazer a lâmina e observar.
A menininha precisou de 2
transfusão para que os exames
regulassem. Temos que citar para o
médico as alterações visíveis pelo
microscópio, como RDW (índice de
anisocitose)
O que têm mais importante é a
hipocromia
RDW:
Existe uma alteração do RDW. O
RDW é chamado de índice de
anisocitose e Poiquilocitose, só que
por outro lado tem diferença de
tamanho e também tem diferença de
forma.
Então você tem que lembrar também
da anisocitose, mas que existe
poiquilocitose. Então lá na lâmina da
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criança a gente liberou
anisopoiquilocitose com presença de
drepanócitos, o que aparecer de
alterações relacionadas a
poliquilocitose a gente demonstra pro
médico.
Por exemplo: apareceu Drepanócito,
praticamente o diagnóstico de anemia
falciforme tá feito.
📌 Agora pode ser Talassemia, nas
thalassemias você vai ver a criócitos,
células em halon, outros tipos de
poiquilocitose que podem aparecer e
através dessa citação é possível
desconfiar ou de uma doença ou de
outra só pelo relato que é feito no
hemograma.
RETICULÓCITOS:
Na pediatria principalmente vocês vão
aprender isso: de onde vem as
hemácias? Da célula mieloide que vai
sofrer maturação até chegar em
eritroblasto, reticulócito, eritrócito.
Caso você pegue uma criança há igual
a essa que a gente pegou com 1.7
milhões de hemácias, qual que é o
valor de referência? de 5 a 6 mais ou
menos, 4.8, 1.7 é muito baixo,porque
o baço sequestrou essas células e
está destruindo, o'que que a medula
tem que fazer? A medula tem que
repor.
Na tendência da medula produzir
mais, não vai dar tempo de
maturação todas as células e vai
começar a aparecer reticulócitos, e lá
no laboratório nós usamos um corante
azul 13 brilhante. Esse corante
consegue mostrar para a gente os
resquícios de DNA e RNA presente
no reticulócito que herdou isso do
núcleo que o eritroblasto tinha , o
eritroblasto perde o núcleo e o
reticulócito ainda permanece com
fragmentos de DNA e RNA.
Usando esse azul 13 brilhante dá pra
ver isso , um reticulócito e isso é uma
hemácia, se faz uma regra de 3.
Em um indivíduo saudável tem de 0,5
a 1,5 por 100.
Crianças ou pessoas que estão
passando por uma Síndrome
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hemolítica ele vai começar a aumentar
esse percentual para 3, 4 , 5 ou 6, eai
pro médico é relevante , porque tem
que saber que a medula óssea do
paciente que tem está respondendo
ou não, tem que tá, segundo pela
quantidade de reticulócito, como está
o nível de maturação, pode está
responsiva ou não dando conta do
recado em relação a maturação,
também não pode ter só reticulócito
tem que ter hemácia também.
A meia vida do reticulócito é pequena,
pois ele é conhecido como célula
jovem.
INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS:
ANEMIAS
ANEMIAS MICROCÍTICAS:
90% das vezes as anemias
microcíticas serão ferropriva , a
maioria delas.
Complemento:
Anemia Ferropriva:
● Causa: Deficiência de ferro,
que é essencial para a
produção de hemoglobina.
● Características: A anemia
ferropriva é frequentemente
causada por perda de sangue
(como em úlceras ou
menorragia), dieta
inadequada ou problemas na
absorção de ferro.
Anemia por Doença Crônica:
● Causa: Condições
inflamatórias crônicas,
infecciosas ou malignas
podem interferir na utilização
e absorção do ferro.
● Características: Pode
acompanhar doenças como
artrite reumatoide, infecções
crônicas ou câncer.
Talassemia:
● Causa: Distúrbios genéticos
que afetam a produção de
hemoglobina.
● Características: Inclui
talassemia alfa e beta, onde a
produção de globinas (parte
da hemoglobina) é reduzida,
resultando em células
vermelhas do sangue
menores e com menos
hemoglobina.
Anemia Sideroblástica:
● Causa: Problemas na
incorporação de ferro na
hemoglobina, resultando em
depósitos de ferro dentro dos
precursores de células
vermelhas na medula óssea
(sideroblastos).
● Características: Pode ser
hereditária ou secundária a
outras condições, como
intoxicação por chumbo ou
efeitos colaterais de
medicamentos.
Anemia por Deficiência de Zinco:
● Causa: Deficiência de zinco
pode afetar a produção e a
maturação das células
vermelhas do sangue.
● Características: Pode estar
associada a doenças
inflamatórias crônicas ou má
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6° Período / 1° ciclo
absorção.
Anemia Hipocrômica Microcítica:
● Causa: É uma forma
específica de anemia
microcítica onde há
diminuição da concentração
de hemoglobina nas células
vermelhas do sangue.
● Características: Muitas
vezes, está associada à
anemia ferropriva e à
talassemia.
Anemia por Intoxicação por
Chumbo:
● Causa: Exposição ao
chumbo pode interferir na
produção e no uso de
hemoglobina.
● Características: Pode levar a
uma combinação de anemia
microcítica e basofilia
(presença de corpúsculos
basofílicos nas células
vermelhas do sangue).
Anemia Ferropriva:
Anemia ferropriva ou ferropénica são a
mesma coisa, quer dizer que estamos
tendo uma deficiência de ferro.
Precisamos agora entender a causa,
posso ter por:
● Carência alimentar, pessoas
que não comem carne e
alimentação pobre em ferro.
● Segunda possibilidade de
perdas de sangue, pode ser por
um pólipo intestinal e ter
sangramento oculto que
perdura por muitos anos,
escape menstrual em grande
volume, verminose.
● A terceira possibilidade é a má
absorção.
📌 Para que você consiga absorver
ferro, a mucosa do intestino tem que
estar sem inflamação e precisa de
vitamina C. (cobrou em uma prova
passada)
Alterações no hemograma:
● Hemoglobina baixa,
● Hemácia normal.
● VCM baixo. HCM e CHCM
baixos.
Na anamnese tem boas informações.
Mas o médico pode definir o
tratamento se vai ser via oral ou
endovenosa ele pede FERRITINA E
FERRO sérico e ferritina armazena e
o raciocínio é se você tem menos ferro
tem menos necessidade de
armazenamento, com isso a ferritina
vai estar baixa. O FERRO SÉRICO vai
estar circulando menos com isso tem
queda. A capacidade de ligação total
de ferro é pela transferrina produzida,
o sistema fisiológico entende que
tenho menos ferro precisa de maior
transporte, levando o fígado produzir
mais transferrina essa relação faz a
capacidade de ligação do ferro
aumentar.
Se houver alteração na transferrina é
preciso avaliar parâmetros hepáticos.
Respondendo a uma pergunta: Com
a baixa de ferritina combinada a
baixa de hemoglobina, o médico
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propõe a reposição ou só por via
oral ou por via injetável também.
Talassemias:
Segunda possibilidade de anemia
microcítica, são as talassemias, que
são doenças de origem europeia,
assim os alelos foram distribuídos pela
população. Oheterozigoto é chamado
de minor, e o homozigoto major. Elas
podem ter genes mutações de cadeia
alfa e beta, ambas as mutações
induzem uma baixa produção de
hemoglobina saudáveis, então sofrem
uma anemia com uma baixíssima
quantidade de hemoglobina durante
as crises de manifestação no caso do
homozigoto (major). Nessas pessoas,
tem que fazer de 5 a 6 vezes
transfusões anuais para corrigir essas
hemoglobina, porque a tendência de
produção é muito baixa, por causa
dessas falhas nas cadeias alfa ou
betas. Mas os heterozigotos vivem
bem, mas sempre vai ter uma leve
anemia e não precisa de transfusão.
A plasticidade medular se adequa às
necessidades, então se tem anemia
ferropriva ou a talassemia, onde a
produção da hemoglobina cai, as
hemácias ficam microcíticas, porque
elas não precisam de ser maiores para
adequar a quantia de hemoglobinas,
então diminuem de tamanho. Não
existe estímulo compensatório para
hemoglobina, porque são sínteses em
locais induzidos por situações e
hormônios diferentes, então tenho
sínteses então por isso tem
combinação de hemoglobina baixa e
eritrócito normal na ferropriva por
exemplo. Na talassemia tem
microcitose importante e a
hipocrômica acompanhando.
Por outro lado, se eu tenho uma
alteração de globinas, acaba tendo
polimerizações eritrocitárias causando
poiquilocitose também. Então, os
talassêmicos além da microcitose,
apresentam células em alvo,
dacriócitos, esquizócitos, que são
células com com alteração de forma, e
que chama atenção do médico para
hemoglobinopatias, como a anemia
falciforme que também é, assim como
a talassemia. O problema não é na
hemácia, é na hemoglobina.
Pergunta do aluno: Qual a relação
do tamanho da hemácia e a fase em
que ela é liberada ?
Quanto mais jovem as células,
maior o tamanho dela.
Caso o indivíduo tenha aumento de
VCM ao invés de diminuição, o que
se pensa é o seguinte: ocorreram
falhas no processo de maturação da
hemácia, favorecendo hemácias
maiores, por causa das falhas de
maturação.
Por exemplo, deficiência de B12
e/ou B9. Onde eu preciso de b12 e
b9 vitaminas? Na produção de
bases nitrogenadas, de
nucleotídeos. E os nucleotídeos são
importantes para produzir DNA e
RNA que são necessários para que
eu tenha replicação, transcrição e
tradução, mitose e síntese proteica.
Caso eu tenha deficiência de B12 e
B9, a característica mitótica vai
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reduzir, o processo de diferenciação
vai ser afetado, as células vão ser
maturadas até certo nível e vão ser
liberadas no sangue de tamanho
maior, por isso megaloblástica.
Quando a gente for falar de célula
aplásica, na aplasia, as hemácias
que sobram são células maiores.
Anemia sideroblástica (sidero-
ferro):
se deve à má formação do heme,
impossibilitando a ligação com o ferro.
📌 Heme é uma cadeia carbônica
onde há 4 ligações com o nitrogênio,
que se liga ao ferro.
Indivíduos com anemia sideroblástica
possuem deleção de genes que
alteram essas enzimas de produção
do heme, afetando diretamente a
produção do heme. Se não há
produção de heme de forma normal,
não tem hemoglobina e pior ainda há
a impregnação de ferro nos tecidos,
chamados de corpos de
Pappenheimer. (Muito raro)
É uma anemia microcítica pois diminui
a quantidade de hemoglobina e as
hemácias que restam ficarão com
volume menor.
Hemocromatose associada a depósito
de ferro no tecido, como o fígado.
Policetemia vera:
Situação na qual o indivíduo tem de
forma benigna um aumento de
produção de células, hemácias,
leucócitos, plaquetas
desordenadamente de forma
significativa.
Não possui sinais clínicos, a
descoberta é feita por acaso.
Porque é feita sangria como
tratamento?
● Pois o sangue fica muito
viscoso.
● Tecnicamente não gera
problemas, mas se o indivíduo
possui policetemia vera e é um
paciente diabético, hipertenso e
obeso, aumenta a chance de
ocorrer tromboembolismo,
formar doenças obstrutivas.
● Por isso, promove sangria para
reduzir uma quantidade
significativa de sangue para
tentar equilibrar. Como as
células são produzidas em
grande quantidade e dentro da
medula óssea começam a ficar
“apertadas”, a tendência é que
o tamanho delas começam a
ficar menores.
Esse paciente não pode doar sangue,
já que são microcíticas.
Como na talassemia há poiquilocitose
e o sequestro de hemácias pelo baço.
Então, na talassemia tem uma anemia
microcítica, mas ela também reflete
um quadro de hemólise, ou seja, há
uma relação hemolítica também
porque como tem poiquilocitose acaba
destruindo também células vermelhas
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6° Período / 1° ciclo
causando uma redução de hemácias,
hemoglobinas e hematócrito.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
Porque as hemácias tendem a ficarem
grandes?
● Porque as hemácias imaturas
são grandes e à medida que
vão se maturando vão atingindo
seu tamanho adequado.
● Se algo atrapalha esse
processo de maturação, essas
hemácias vão ser liberadas
com tamanhos maiores.
Complemento:
Deficiência de Vitamina B12
● Causa: A vitamina B12 é
essencial para a produção e
maturação adequada das células
vermelhas do sangue. Sua
deficiência pode resultar de má
absorção, dietas deficientes ou
outras condições médicas.
● Características: Pode causar
anemia macrocítica, além de
sintomas neurológicos como
formigamento, fraqueza, e
problemas de equilíbrio.
Deficiência de Ácido Fólico
● Causa: O ácido fólico, também
conhecido como vitamina B9, é
crucial para a síntese de DNA e a
produção de células vermelhas
do sangue. A deficiência pode
ser causada por dietas
inadequadas, condições de
malabsorção ou aumento das
necessidades do corpo.
● Características: Semelhante à
deficiência de vitamina B12, a
deficiência de ácido fólico pode
levar a anemia macrocítica e
também a sintomas relacionados,
como fraqueza e fadiga.
Anemia Megaloblástica
● Causa: É um tipo específico de
anemia macrocítica causada por
deficiências de vitamina B12 ou
ácido fólico. É caracterizada pela
presença de células precursoras
anormais (megaloblastos) na
medula óssea.
● Características: Os
megaloblastos são células
vermelhas do sangue grandes e
imaturas, o que leva ao aumento
do volume médio das células
vermelhas do sangue (VCM).
Doença Hepática
● Causa: Doenças do fígado,
como hepatite crônica ou cirrose,
podem interferir na produção e
na maturação das células
vermelhas do sangue.
● Características: A anemia
macrocítica pode ocorrer devido
a alterações na função hepática e
metabolismo dos nutrientes.
Síndrome Mielodisplásica
● Causa: Um grupo de distúrbios
da medula óssea que afeta a
produção de células sanguíneas,
levando à produção de células
vermelhas do sangue anormais.
● Características: A síndrome
mielodisplásica pode levar à
anemia macrocítica devido à
produção de células vermelhas
do sangue grandes e imaturas.
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6° Período / 1° ciclo
Uso de Medicamentos
● Causa: Certos medicamentos,
como aqueles usados no
tratamento de câncer
(quimioterapia) ou
antiepilépticos, podem interferir
na produção de células
vermelhas do sangue e causar
anemia macrocítica.
● Características: Pode resultar
em alterações no tamanho das
células vermelhas do sangue.
Álcool
● Causa: O consumo excessivo de
álcool pode afetar a absorção de
vitamina B12 e ácido fólico,
além de prejudicar a medula
óssea.
● Características: Pode levar a
anemia macrocítica devido a
deficiências nutricionais e efeitos
tóxicos diretos sobre a medula
óssea.
Hipotireoidismo
● Causa: O hipotireoidismo pode
afetar a produção e a maturação
das células vermelhas do sangue.
● Características: Pode levar a
uma anemia macrocítica leve.
Diagnóstico e Investigação
Para diagnosticar anemia macrocítica, os
médicos normalmente realizam:
● Contagem de células
vermelhas do sangue: Para
verificar o tamanho e o número
das células vermelhas.
● VCM (Volume Corpuscular
Médio): Para avaliar o tamanho
médio das células vermelhas.
● Dosagem de vitamina B12 e
ácido fólico: Para identificar
deficiências nutricionais.
● Exames de função hepática e
renal: Para avaliar doenças
subjacentes.
●Análise de medula óssea: Se
necessário, para investigar
condições como síndromes
mielodisplásicas.
O alcoolismo crônico, a quantidade
de radicais livres produzidos leva a
situações pró-necróticas que
interferem diretamente na síntese
medular. Então, o alcoolismo também
vai causar um atraso na maturação
celular levando a observação de
células macrocíticas.
Alguns fármacos, principalmente os
quimioterápicos, interferem na medula,
então geram efeitos colaterais no
processo de maturação. Os
quimioterápicos diminuem a
capacidade de produção de células no
organismo, interferindo na eritropoese
será evidenciado células macrocíticas
Hepatopatia crônicas, lesou o fígado
de forma crônica perde considerável
capacidade de síntese proteica, para
enzimas, hormônios, sinalizadores
importantes que funcionam como
estimuladores do processo
eritropoiético. Hepatopatia crônica leva
a uma dificuldade de maturação da
eritropoética.
O ácido fólico precisamos de 0,08 mg
por dia, a grávida precisa de 0,6 mg
por dia. Por isso o ginecologista
prescreve ácido fólico no período
gestacional como suplemento. Anemia
megaloblástica é comum na gestação
de mulheres que não fazem pré-natal
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6° Período / 1° ciclo
porque é comum e fisiológico o déficit
de B9. Tudo que tem farinha de trigo
tem B9, como pães.
Idoso depende de variáveis como
comorbidades, qualidade de vida,
capacidade absortiva, saúde intestinal,
comorbidade que dificultam a
capacidade de absorção intestinal.
Cirurgia de redução de estômago
acaba reduzindo a área de superfície
e várias vitaminas e nutrientes não
são absorvidos.
Megaloblástica: a falta de B12 e B9 (
vitaminas que atuam no processo de
síntese de nucleotídeos) dificulta o
processo de maturação
eritrocitária,fazendo com que as
células sejam liberadas em tamanho
maior .
● Há diferença entre
megaloblástica e perniciosa:
megalodonte pode ser
deficiência de B12 e/ ou B9 .
● Perniciosa deficiência de B12.
Qual seria a diferença? a perniciosa
diferente da megaloblástica não é
carencial , nela há uma deficiência
absortiva no estômago, então essa
pessoa tem um fator genético
autossômico recessivo que em algum
momento da vida ela tenha
manifestado com a diminuição do fator
intrínseco na células parietais do
estômago e essa redução do fator
intrínseco faz com que não consiga
absorver a B12 que vai ser ingerida.
Captar a B12 que eu vou ingerir.
Então naturalmente ela vai
desenvolver uma macrocitose em
algum momento da vida. O médico
sabe se é uma perniciosa ou se é uma
megaloblástica pelo Teste de Schilling,
que alguns laboratórios e clínicas
fazem. Nele o paciente ingere B12
radioativa.
● Essa B12 radioativa é dosada
na urina depois para saber se o
paciente está absorvendo ou
não.
Se o teste de Schilling acusar
alteração é perniciosa. Se não, é
carencial.
Seria um exame para confirmar. Agora
também pode olhar o histórico do
paciente, a ingestão de alimento, para
se ter uma ideia. Porém, o ideal é o
teste.
O tratamento da perniciosa é
reposição do fator intrínseco. O
tratamento da megaloblástica é a
reposição de vitamina.
Se não fizer a reposição do fator
intrínseco é megaloblástica profunda. -
Anemia megaloblástica grave evolui
para aplasia medular, isso acontece
muito.
Ex.: paciente chega com a B12
zerada no pronto socorro, já com
aplasia medular, o médico acha que
é câncer, mas não é. É uma anemia
por causa da B12.
🎤 Início da aula 02
Anemia megaloblástica (carencial):
● Deficiência de B12 e B9, VCM
> 100.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 13
6° Período / 1° ciclo
Anemia perniciosa (má absorção,
devido à diminuição da produção de
fator intrínseco):
● Deficiência de B12, VCM > 100
Para absorver B12, células parietais
do estômago dependem da ação do
fator intrínseco.
Por causa de uma alteração recessiva,
o indivíduo tem uma redução da
capacidade de absorção pela
ausência ou diminuição do fator
intrínseco. O indivíduo vem
manifestando isso ao longo da vida,
em determinado momento, ele
apresenta o aumento do VCM pela
falta da vitamina B12, o que interfere
no amadurecimento eritrocitário.
📌 Para diferenciar anemia
megaloblástica e perniciosa, o médico
utiliza o Teste de Schilling, associado
à ingestão de B12 radioativa, para
dosar a B12 na urina e definir se o
indivíduo está absorvendo ou não.
Existe uma complicação da anemia
perniciosa e, principalmente, da
megaloblástica que é: se o indivíduo
vive com uma carência de vitaminas
B12 e/ou B9, ele vai desenvolver a
megaloblástica, caracterizada pelo
VCM > 100 e, a partir dessa
deficiência vitamínica, o seu
aprofundamento pode levar o
indivíduo a uma aplasia medular.
Ex.: de paciente com uma
pancitopenia de causa
desconhecida. O médico vai
explorar, na anemia aplásica o VCM
já é aumentado e ele pede dosagem
de vitamina B12 vem zerada e leva
o médico a pensar em uma aplasia
medular por deficiência de vitamina
B12.
● Anemia aplásica: VCM alto,
pancitopenia.
Causas: (Pode ser observada no
aprofundamento de uma anemia
megaloblástica).
● Indivíduo fazendo uso de
quimioterapia.
● Exposição à radiação.
● Intoxicação por metais
pesados. Ex.: Frentista de
posto e o contato com o
chumbo da gasolina. Realizar
dosagem de chumbo a cada 6
meses.
De vez em quando chega dosagem
de chumbo elevado em paciente
com hemograma apresentando
pancitopenia por intoxicação por
metal pesado. Quem trabalha com
irradiação com por exemplo o raio X,
o técnico de radiologia tem que
andar com dosímetro, essa
dosimetria feita por uma empresa
terceirizada vai oferecer pra ele uma
qualidade de trabalho, se ultrapassa
ele não pode trabalhar tem que ficar
de folga por um tempo para a
radiação voltar ao normal, o
decaimento dessa radiação é um
pouco demorado, as vezes fica uns
meses de folga sem pode trabalhar,
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 14
6° Período / 1° ciclo
porque a exposição a radiação vai
causar aplasia medular e outros
problemas como câncer.
Se eu colocar pra vocês pacientes
com câncer fazendo diagnóstico
naquele momento, qual possível tipo
de anemia ele está representando ?
● Ele chegou com queixas de
sinal clínico de anemia, talvez
algum sinal e sintomas que leve
a pensar em tumor gástrico e
intestinal, fez o diagnóstico de
câncer e ele já está em
evolução, pega o hemograma,
📌qual anemia está relacionada com
o câncer ? Anemia por doença
crônica, então vai vir uma anemia
normocítica e normocromica.
● Então aquele paciente vai
passar a fazer tratamento
quimioterápico e em algum
momento ele vai acabar
desenvolvendo aplasia medular.
ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA
É extremamente comum, elas são
normociticas e normocromicas.
Complemento:
Anemia da Doença Inflamatória
● Doenças Inflamatórias
Crônicas: Doenças como
artrite reumatoide, lúpus
eritematoso sistêmico e
outras doenças autoimunes
frequentemente causam
anemia da inflamação.
● Doença de Crohn e Colite
Ulcerativa: Estas doenças
inflamatórias intestinais
podem levar à anemia devido
à inflamação crônica e, em
alguns casos, devido à perda
de sangue gastrointestinal.
Anemia em Doenças Infecciosas
Crônicas
● Tuberculose: Uma infecção
crônica como a tuberculose
pode causar anemia pela
produção de citocinas
inflamatórias que inibem a
produção de glóbulos
vermelhos.
● HIV/AIDS: A infecção pelo
HIV pode resultar em anemia
crônica devido à inflamação,
infecções oportunistas ou
efeitos colaterais do
tratamento.
Anemia em Doenças Renais
Crônicas
● Insuficiência Renal Crônica:
Nos estágios avançados de
insuficiência renal, os rins
produzem menos
eritropoetina, um hormônio
necessário para a produção
de glóbulos vermelhos,
resultando em anemia.
Anemia em Doenças Oncológicas
● Neoplasias Malignas:
Pacientes com câncer,
especialmente aqueles com
tumores sólidos ou
leucemias, podem
desenvolver anemia como
resultado da inflamação
crônica, perda de sangue, ou
devido à própria doença ou
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 15
6° Período / 1° ciclo
tratamento (quimioterapia).
Anemia em Doenças Hepáticas
Crônicas
● Cirrose Hepática: Doenças
hepáticas crônicas podem
causar anemia, seja pela
hiperesplenismo(aumento do
baço que sequestra glóbulos
vermelhos), pelo impacto
direto da inflamação, ou por
deficiências nutricionais
associadas.
Anemia em Doenças Endócrinas
● Hipotireoidismo: O
hipotireoidismo pode estar
associado a uma forma leve
de anemia da doença crônica
devido à redução do
metabolismo e à menor
produção de eritropoetina.
Mecanismos Subjacentes
Comuns
Produção Deficiente de
Eritropoetina: Comum em doenças
renais crônicas.
Sequestro de Ferro: A inflamação
crônica leva ao aumento da
produção de hepcidina pelo fígado,
o que inibe a liberação de ferro das
reservas corporais.
Produção Insuficiente de
Glóbulos Vermelhos: Devido à
menor produção de eritropoetina ou
à presença de citocinas
inflamatórias que inibem a
eritropoiese.
O que leva o indivíduo a desenvolver
esse tipo de anemia ?
● Insuficiência renal crônica
A IRC leva:
● A uma menor produção de
eritropoietina
● Levando a uma queda na
contagem de hemácias,
hemoglobina e hematócrito,
● VCM e CHCM normais.
Paciente com câncer:
Toda neoplasia no início não tem
sintomas e isso é um grande problema
(acaba gerando um diagnóstico mais
tardio)
Quando está com o tumor em
evolução e muitas das vezes já em
metástase, esses nódulos que estão
sendo desenvolvidos em novos
tecidos acabam induzindo atividades
de mitógenos para eles, então o que
acontece com IL2, fator de
crescimento necessários para
hematopoiese?
● Estão voltados naquele
momento para crescimento
tumoral.
● Então é normal ver no paciente
com câncer mais avançado
uma queda de hemácias,
hemoglobina e hematócrito.
● Dependendo da gravidade o
paciente pode até desenvolver
uma aplasia medular (mais
comum no caso de leucemia e
linfoma, por estar localizado na
medula).
● De forma geral, um tumor sólido
com um desenvolvimento
avançado vai gerar um quadro
normocrômico, normocíticas,
com queda de hemácias,
hemoglobina e hematócrito por
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 16
6° Período / 1° ciclo
conta da diminuição da
atividade hematopoiética.
Paciente portador de lúpus, artrite
reumatoide, diabete, HAS, síndrome
metabólica, tudo isso vai acabar
dificultando a atividade
hematopoiética, então o indivíduo
poderá ter uma queda nas hemácias,
hemoglobina e hematócrito sem
alterar VCM, CHCM. Isso leva o
médico a pensar que fatores crônicos
estão levando a essa diminuição
celular.
Como vamos reverter essa situação
em um paciente que é portador de
síndrome metabólica?
● Mudar totalmente os hábitos,
qualidade de vida, fazer com
que ele emagreça.
● Isso acaba entrando no pacote
de todas as alterações daquele
indivíduo.
Antigamente, não existia VR para
idoso. Hoje, o geriatra já tem o VR
de hemograma para a faixa etária
acima de 60 anos. Foi necessário
desenvolver esse VR para idosos,
pois idosos tendem a cair numa
anemia normo-normo, diante do VR
para adultos saudáveis, não idosos.
Com o envelhecimento, é natural
que o nível de hematopoiese não
seja mais como era antes, mas, isso
não quer dizer que o paciente esteja
em uma condição patológica ou
anêmico. Através desse raciocínio,
de alguns anos para cá, “nasceu” o
VR para idosos. Reduzir o limiar de
hemácia, hemoglobina e
hematócrito, tira o idoso dessa
anemia normo-normo. Antigamente
eu colocava no exame:
envelhecimento. Hoje isso já não
pode mais ser feito.
Se utilizarmos o VR de adultos para
idosos, geralmente vai cair nesse
quadro (anemia normo-normo), e
nem sempre o laboratório vai liberar
assim, então é sempre bom estar
atento.
ANEMIA HEMOLÍTICA:
Anemias hemolíticas são um grande
problema, por se tratarem de uma
doença na maioria das vezes crônica,
por serem de caráter genético.
Complemento:
Anemia Hemolítica Hereditária
● Esferocitose Hereditária:
Causada por defeitos nas
proteínas da membrana dos
glóbulos vermelhos, como a
espectrina ou anquirina. Os
glóbulos vermelhos
tornam-se esféricos e são
destruídos no baço.
● Eliptocitose Hereditária:
Caracterizada por glóbulos
vermelhos em forma de
elipse devido a defeitos em
proteínas da membrana,
como espectrina ou
glicoforina.
● Deficiência de G6PD
(Glicose-6-Fosfato
Desidrogenase): Uma
deficiência enzimática que
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 17
6° Período / 1° ciclo
torna os glóbulos vermelhos
mais suscetíveis ao estresse
oxidativo, levando à
hemólise.
● Anemia Falciforme: Uma
mutação na hemoglobina
(hemoglobina S) faz com que
os glóbulos vermelhos
assumam uma forma de
foice, resultando em
hemólise.
● Talassemia: Grupo de
anemias causadas por uma
produção anormal de
hemoglobina, levando à
destruição dos glóbulos
vermelhos.
Anemia Hemolítica Autoimune
● Anemia Hemolítica
Autoimune de Anticorpos
Quentes: Os anticorpos
(geralmente IgG) atacam os
glóbulos vermelhos a
temperaturas corporais
normais. Associada a
doenças como lúpus,
linfomas, e outras condições
autoimunes.
● Anemia Hemolítica
Autoimune de Anticorpos
Frios: Os anticorpos
(geralmente IgM) atacam os
glóbulos vermelhos a
temperaturas mais baixas,
como as encontradas nas
extremidades do corpo. Pode
ocorrer em resposta a
infecções ou doenças
linfoproliferativas.
Anemia Hemolítica
Microangiopática
● Púrpura Trombocitopênica
Trombótica (PTT): Uma
condição em que pequenos
coágulos sanguíneos se
formam em vasos pequenos,
levando à destruição dos
glóbulos vermelhos.
● Síndrome
Hemolítico-Urêmica (SHU):
Geralmente causada por
infecções (como E. coli
produtora de toxina Shiga),
resultando em destruição de
glóbulos vermelhos e
insuficiência renal.
● Coagulação Intravascular
Disseminada (CID): Uma
condição em que a
coagulação do sangue ocorre
de forma anormal em todo o
corpo, levando à hemólise.
Anemia Hemolítica Induzida por
Fármacos
● Por Reação Alérgica
(Mecanismo Imune): Alguns
medicamentos podem induzir
a produção de anticorpos que
atacam os glóbulos
vermelhos, como a penicilina
ou cefalosporinas.
● Por Oxidação: Fármacos
que causam estresse
oxidativo, como sulfas,
podem induzir hemólise,
especialmente em indivíduos
com deficiência de G6PD.
Anemia Hemolítica Paroxística
Noturna (AHPN)
● Uma condição adquirida rara,
onde há um defeito nas
células-tronco
hematopoéticas, resultando
em glóbulos vermelhos mais
suscetíveis ao ataque do
sistema complemento,
levando à hemólise
intravascular.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 18
6° Período / 1° ciclo
Anemia Hemolítica Associada a
Infecções
● Malária: Os parasitas da
malária invadem os glóbulos
vermelhos e os destroem,
levando à hemólise.
● Infecções Bacterianas ou
Virais: Algumas infecções
podem causar hemólise
diretamente ou através de
uma resposta imune.
Anemia Hemolítica Traumática
● Hemoglobinúria Paroxística
Noturna: Ocorre quando há
destruição de glóbulos
vermelhos por trauma
mecânico, como em válvulas
cardíacas artificiais ou
próteses vasculares.
Anemia Hemolítica Isoimune
● Doença Hemolítica do
Recém-Nascido: Causada
por incompatibilidade
sanguínea entre a mãe e o
feto, como no caso de
incompatibilidade Rh.
Podemos lembrar da anemia/doença
falciforme, as talassemias major (as
minor ainda continuam sendo
levemente microcíticas, e o paciente
continua vivendo sem nenhum grande
problema. Agora, as talassemias
major, além de serem microcíticas,
geram poiquilocitose, que leva ao
sequestro esplênico, causando
hemólise), Esferocitose congênita,
DHRN, estomatocitose,
hemoglobinopatia C,
hemoglobinopatia E…
Anemia falciforme, sem entrar em
muitos detalhes, existem mecanismos
de polimerização de cadeias beta.
Essa polimerização de cadeias beta
devido a mutação faz com que a
hemácia mude seu formato,
recebendo o nome de drepanócitos,
células em foice. Na anemia falciforme
é comum ter uma contagem elevada
de drepanócitos.
Nas talassemias, principalmente na
major, relacionadas ao paciente
homozigoto, que vai ser grave, é
comum ver codócitos, células em
alvo.
Esferocitose congênita apresenta
esferócitos.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 19
6° Período / 1° ciclo
Mostram alteração de formas,
sequestro esplênico e redução de
hemácias, de hemoglobina e
hematócrito e aumento de bilirrubina
indireta (caracterizando icterícia), de
DHL( marcador de citólise e hemólise)
e dereticulócitos ( importante para
analisar se a partir desse sequestro
esplênico, a medula óssea do paciente
está conseguindo reagir na proporção
adequada ou se está tendo uma
hiperfunção acima do adequado.
Talvez a manutenção do quadro
hemolítico ultrapasse a intensidade
desejada para fazer com que o quadro
evolua para algo mais grave.
O nível de bilirrubina normalmente
cresce no quadro hemolítico, atinge
um pico e não sobe mais, ele
estabiliza e depois cai. Agora se o
reticulócito está muito intenso e a
bilirrubina ainda não fez a parábola,
tem uma tendência de subir. Isso pode
ser muito perigoso, principalmente em
recém-nascido, porque ele pode
ultrapassar 30/35mg/dl de bilirrubina
de indireta, gerando Kernicterus,
uma encefalopatia causada por
intoxicação devido à chegada da
bilirrubina ao SNC.
Doença hemolítica do recém-nascido:
● Se for por incompatibilidade
sanguínea, a mãe produz
anticorpos contra a criança,
tendo uma sensibilização na
primeira gestação e atinge a
partir da segunda gestação.
● No momento do parto, se
houver contato com o sangue,
os anticorpos vão interagir com
as hemácias da criança e
opsonizam essas hemácias.
● No momento do parto se tiver
contato de sangue os
anticorpos interagirão com as
hemácias das crianças e
haverá a opsonização das
hemácias devido à presença de
antígenos Rh. Em sequência ao
passar dentro da circulação
esplênica estarão esperando os
macrófagos gerando uma
hemocaterese que se excessiva
pode levar a crise hemolítica
causando anemia profunda com
marcadores alterados como,
DHL, bilirrubina indireta e
reticulócitos.
● A conduta no RN é uma, nas
crianças ou nos adultos serão
diferentes.
Ao pegar a talassemia heterozigótica é
a mais tranquila, porém mesmo o
indivíduo tendo uma microcitose o
RDW não altera, quando o RDW não
altera é porque o nível de anisocitose
não alcançou uma taxa significativa.
Agora, se você pegar uma talassemico
major, o RDW vai estar aumentado,
pois nesse caso a maioria das células
vão ser microcíticas.
Na anemia ferropriva instaladas a
maioria dos eritrócitos vão estar
microcíticos, logo o VCM vai estar
diminuído e o RDW vai estar
aumentado, logo na anemia ferropriva
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 20
6° Período / 1° ciclo
é significativa a microcitose, pois o
cálculo do RDW já está alterado.
Dá para ter uma noção pelo cálculo do
RDW, o valor de referência vai até
12,5, se o resultado estiver em 13,5 é
um valor baixo, mas se o resultado
estiver em 18 já está bem alterado,
dizendo que a anemia desse paciente
já está presente há mais tempo.
O médico tem que saber interpretar
esse tipo de resultado, pois se o
paciente ficou em carência de ferro
por muito tempo isso pode ter gerado
uma série de consequências, podendo
ter desenvolvido comorbidade ou
alterações por causa disso.
Na doença hepática que já falamos é
um exemplo de macrocitose, pois o
VCM está alto, mas o RDW está
normal, isso quer dizer que não tenho
uma macrocitose tão significativa
como na megaloblástica por exemplo,
onde teremos uma alteração no RDW
alterado, pois teremos uma
macrocitose bem significativa (>100).
ALTERAÇÃO CELULAR:
A hemácia não é redondinho, ela é
oval, se apresentar oval é
esferocitose, o paciente vai estar mais
corado (hipercromia) e mais amarelo.
Anemias Sideroblásticas, se eu faço o
hemograma e vejo essa presença de
ferro livre, é chamado de Corpos de
Pappenheimer. A razão é que na
sideroblástica produzem menos N,
não tendo onde o ferro se ligar, ele fica
impregnado no tecido, podendo
causar danos como a
Hemocromatose.
Não é comum para nós um ambiente
propício ao surto de Malária, sendo
presente em algumas regiões do
Brasil. O diagnóstico de Malária é feito
pelo esfregaço sanguíneo, olha no
microscópio e vê o Plasmodium
intracelular.
LEUCOGRAMA:
Complemento:
Contagem Total de Leucócitos
● Leucocitose: Aumento do
número total de leucócitos,
que pode indicar infecções,
inflamações, estresse, entre
outras condições.
● Leucopenia: Diminuição do
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 21
6° Período / 1° ciclo
número total de leucócitos,
que pode ocorrer em
infecções virais, doenças
autoimunes, uso de certos
medicamentos, ou em casos
de supressão medular.
Contagem Diferencial de
Leucócitos
● Neutrófilos: São os
leucócitos mais comuns e
desempenham um papel
fundamental na defesa contra
infecções bacterianas e
fúngicas. Podem ser
subdivididos em:
○ Segmentados:
Formas maduras dos
neutrófilos.
○ Bastonetes: Formas
jovens dos neutrófilos,
que podem estar
aumentados em
infecções agudas
(desvio à esquerda).
● Linfócitos: Responsáveis
pela resposta imune
adaptativa, incluindo a
produção de anticorpos
(linfócitos B) e a destruição
de células infectadas
(linfócitos T).
○ Linfocitose: Aumento
dos linfócitos, comum
em infecções virais.
○ Linfopenia:
Diminuição dos
linfócitos, observada
em imunossupressão,
infecções virais
graves, ou uso de
corticosteroides.
● Monócitos: Envolvidos na
fagocitose e na apresentação
de antígenos. Eles se tornam
macrófagos nos tecidos.
○ Monocitose: Aumento
dos monócitos, que
pode ocorrer em
infecções crônicas,
doenças inflamatórias,
e algumas neoplasias.
● Eosinófilos: Participam
principalmente em reações
alérgicas e na defesa contra
parasitas.
○ Eosinofilia: Aumento
dos eosinófilos,
frequentemente visto
em alergias, asma, e
infecções parasitárias.
● Basófilos: Envolvidos em
reações alérgicas e
inflamatórias, liberando
histamina.
○ Basofilia: Aumento
dos basófilos, que
pode ser associado a
condições alérgicas,
doenças
mieloproliferativas, e
algumas infecções.
Morfologia dos Leucócitos
● A análise microscópica dos
leucócitos pode revelar
anormalidades morfológicas
que sugerem doenças
específicas, como:
○ Presença de células
imaturas (blastos):
Pode indicar leucemias
ou outros distúrbios
hematológicos.
○ Alterações nucleares
ou citoplasmáticas:
Como vacuolização,
granulações tóxicas,
ou anomalias
nucleares, que podem
indicar infecções
graves ou distúrbios
hematológicos.
Índices Leucocitários (em alguns
leucogramas)
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 22
6° Período / 1° ciclo
● Relação neutrófilo/linfócito:
Pode ser usada para avaliar a
gravidade de infecções ou o
estado de estresse do
organismo.
● Cálculo de formas jovens:
O número de bastonetes em
relação aos neutrófilos
segmentados pode indicar
infecções bacterianas agudas
ou respostas inflamatórias
intensas.
Faz a contagem global de todos os
leucócitos (neutrófilos, basófilos,
eosinófilo, linfócito e monócito), 100%
de leucócitos por milímetro cúbico de
sangue do seu paciente.
Inclusive nesse caso ele tem uma
leucopenia, porque se a contagem
global de leucócitos tiver alta paciente
vai ter uma leucocitose Se a contagem
global de leucócitos estiver baixa o
paciente vai ter uma leucopenia.
1ª evidência: se você pega um
leucograma e ver leucocitose → quer
dizer que tem um processo
inflamatório acontecendo.
Clinicamente o seu paciente chegou
com uma dor no peito, retroesternal,
que irradia para a mandíbula e está
lá esperando um ECG, e no
hemograma veio: leucocitose e
neutrofilia com desvio à esquerda,
onde é a infecção dele? Não é uma
infecção, ele está infartando.
O infarto que gera a isquemia
miocárdica gera um processo
inflamatório para o coração.
Pergunta: Então qual é o significado
de uma leucocitose com neutrofilia
nesse caso?
Resposta: inflamação aguda.
Todo processo inflamatório agudo, terá
participação de neutrófilo.
A clínica que vai te direcionar o que
aquela alteração está te mostrando.
Pega um indivíduo que tem
neoplasia (um câncer) , uma
anemia talvez e vai ter uma
leucocitose com neutrofilia, por que?
R: O crescimento neoplásico
estimula processo inflamatório
sistêmico, devido ao crescimento
neoplásico.
Agora chegou um paciente com
queixa de dor de garganta, ao olhar
a garganta está cheio de placa de
pus, está dando febre, ao fazer o
hemograma deu leucocitose com
neutrofilia ai e de origem infecciosa.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 23
6° Período / 1° ciclo
📌 Então o que eu quero dizer é que a
clínica vem primeiro e a constatação
doresultado do exame é somente
para você ter certeza ou contribuir
para que sua hipótese diagnóstica
esteja correta.
Quando você pega um exame, ele só
serve para você definir que é uma
possível infecção ou uma possível
inflamação, que tipo de doença estaria
ali associada.
📌 Leucocitose com processo
inflamatório seja de origem infecciosa
ou não depende da clínica.
A leucopenia de forma geral te fala
que o paciente está em atividade de
baixa imunológica, então ele está
suscetível imunologicamente naquele
momento.
Existem várias possibilidades:
● Quadro viral,
● Pode ser anemia aplásica,
● HIV em estado de AIDS.
● O paciente com sepse no
estado inicial vai estar com
leucocitose e neutrofilia, mas
depois sepse evoluiu e atingiu a
medula óssea e gera um caso
de aplasia medular.
● Uso de corticoides,
imunomoduladores.
Como é uma contagem global ele não
define muita coisa, dessa forma
precisa contar o diferencial que ajuda
a definir alguns critérios.
NEUTRÓFILOS:
Se o paciente tem uma neutrofilia,
aumento dos neutrófilos
segmentados acompanhado de
leucocitose sei que é uma inflamação
aguda como infarto, artrite reumatoide
ou infecção bacteriana. Assim é
preciso determinar se é câncer, origem
infecciosa ou auto imune.
Nós temos os Mielócitos, meta,
bastonetes, segmentados. Depois vem
linfócitos, mono, eosinófilos e
basófilos.
Uma inflamação aguda intensa a
medula produz quantidade maior de
células de fase aguda , mas não dá
tempo de amadurecer todas, então
acaba liberando células jovens:
desvio à esquerda.
Desvio a esquerda: aumento do
bastonete, liberou células jovens pela
alta produção celular da medula.
Leucocitose com neutrofilia e desvio à
esquerda: é um processo inflamatório
agudo intenso.
Algumas pessoas usam desvio à
direita para demonstrar aumento de
linfo e mono (mardem não usa). No
entanto, desvio à direita pode
significar hipersegmentação
neutrofílica.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 24
6° Período / 1° ciclo
Pega um paciente que não tem o
baço, a capacidade de renovação
celular dele é reduzida, os glóbulos
vão segmentando mais ainda os
neutrófilos que não são capturados
(começa a ver mais segmentados).
Diz que há um aumento de
neutrófilos hipersegmentados, e
falam que isso é desvio a direita
também.
LINFÓCITOS:
Linfocitose aumentado com linfócitos.
Linfopenia, é difícil da gente
padronizar esse tipo de raciocínio:
● Infecção aguda causada por
bactéria no dia a dia a maioria
são extracelular desse modo,
90% dos hemogramas vai
trazer leucograma por infecção
bacteriana tendo leucocitose
com neutrofilia.
● Para viroses tendo agentes
intracelulares , relação com
características aguda pois tem
os linfócitos T para defesa
celular.
Lembrar que o vírus é intracelular
obrigatório.
Viroses normalmente são agudas.
No mecanismo pró-inflamatório, diante
de uma quimiotaxia causada por vírus,
eu posso ter pela ação viral,
destruição de células naquele
ambiente.
Na dengue isso é muito clássico, você
vai ter uma leucopenia e uma
linfocitose. No quadro de dengue
clássica, a medula óssea passa a
produzir mais linfócitos, mas com a
quimiotaxia, começa a ter uma
destruição de outras células e a não
reposição medular delas, porque a
medula está dando prioridade para o
linfócito.
Ex.: O paciente tem 3980 leucócitos
sendo que o normal é de 4000 a
10000, então tem leucopenia, mas
ele tem 3690 só de linfócitos, então
está associada a uma linfocitose.
Então isso associado ao exame do
paciente leva a pensar em quadro
viral e a medula do paciente está
respondendo porque ele apresenta
linfocitose (paciente no terceiro ou
quarto dia de dengue, por exemplo).
A partir do quarto dia de dengue, a
febre cai, pode ter uma desidratação
e uma situação mais grave, vai ter
leucopenia com linfopenia, aí o
paciente já vai ter prova do laço
positivo, hematócrito muito alto. Isso
mostra para o médico que a medula
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 25
6° Período / 1° ciclo
já não está reagindo -> dengue
grave.
A maioria das GECAS na pediatria são
virais.
● Na verdade, poderia ter um
quadro de geca pelo rotavírus,
uma linfocitose, com uma
leucocitose.
📌 não dá para padronizar os vírus.
Pode ter linfocitose com leucocitose
ou linfocitose com leucopenia; ou
linfopenia com leucocitose; ou
leucopenia com linfopenia, depende
do vírus e do EG(estado geral)
Se for um sintoma de infecção é viral,
mas pode-se pensar em uma doença
crônica autoimune em alguns casos
podem vir, mas clinicamente falando é
algo mais pontual e específico.
Se tem um paciente com
hepatoespleno, febre irregular. No
hemograma tem linfocitose,
leucocitose e monocitose, vira
crônico por causa da monocitose.
Se em Paracatu tiver com
hepatoespleno e febre inaparente
(irregular), passa sorologia para
leishmaniose, e ainda mais com um
hemograma aumentado, mostra
uma infecção no organismo por um
infecção intracelular, mas que gera
uma doença crônica e não aguda.
Pode ter uma tuberculose, pode ter
um caso de linfocitose, leucocitose e
monocitose.
Para interpretar o laudo precisa ter
informação clínica e conhecer a
doença.
EOSINÓFILO:
Quando chegar um paciente com
clínica, fez penicilina, fechou glote,
teve hiperemia, quando fez
hemograma tem leucocitose com
eosinofilia. Isso significa crise
anafilática, alergia a medicamento.
Quando chegar na pediatria, uma
criança com 12 anos, com abdômen
bastante edemaciado, protuso, com
diarreia, e mãe relata aparecimento de
estruturas brancas nas fezes, significa
presença de elmintos.
Então, leucocitose com eosinofilia
significa processo alérgico ou
parasitoses intestinais causadas por
elmintos.
Detalhe, se tiver eosinofilia e basofilia,
tem a ver com anafilaxia, não
parasitose. Para ser parasitose, so vai
haver eosinofilia. Sendo a clínica de
ambas bem diferentes.
Muitos médicos erram no valor
relativo, ou seja, o percentual, pois ele
nem sempre vai evidenciar o valor real
absoluto. Preciso considerar o valor
absoluto para determinar aumentos,
pois ele é o valor que se faz a regra de
3 pelo total, assim tendo o valor real.
Outro erro é:
No processo inflamatório/ infeccioso
de origem reativa há leucocitose
reativa a um processo inflamatório.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 26
6° Período / 1° ciclo
Mas há casos que podem ter
leucocitose ou linfocitose clonal, por
exemplo, chega um paciente com
18.000 leucócitos ( normal até 10.000)
e com sinais de infecção, o diferencial
é que vai ter aumento de linfócitos.
Mas há sinais claros de infecção,
quadro viral.
● É necessário ter noção que há
casos como sepse, infecção
bacteriana sistêmica que gera
uma leucocitose de 28.000;
40.000 leucócitos, número
muito alto. Faz sentido, pois é
um quadro séptico grave,
ocasionando neutrofilia por
desvio à esquerda, podendo em
alguns casos ter aumento de
metamielócitos de tão a
esquerda que está.
● Pode chegar um paciente com
linfonodos bem infartados, febre
inaparente, com 150.000
leucócitos, sendo que 90%
deles é linfócitos. Leucocitose
com 150.000 com linfocitose de
90%.
Casos de leucocitose elástica a cima
de 70 mil, já não é de origem reativa,
mas sim de origem clonal. Não sendo
causada por efeitos básicos e
infecciosos, mas sim por origem
mielodisplásica, assim o médico
generalista precisa fazer essa
interpretação e entender que em
casos onde há 90% de linfócitos
maduros há uma LLA ( leucemia
linfoide aguda). O médico generalista
não é o responsável por esse caso,
mas precisa reconhecer isso e
encaminhar para o oncohemato.
Se tiver um aumento muito elástico
na leucocitose, por exemplo 60 -
150 mil leucocitose já não é algo
reativo, mas clonal. Clonalidade é
quando a medula óssea perde a
capacidade de controle de
proliferação e começa a produzir
células e isso relaciona - se com
linfomas e leucemias.
BASÓFILO:
Eosinofilia e basofilia são sempre
alergias. Basofilia sozinha nunca tem.
Se tiver basofilia tem que ter
eosinofilia junto, isso ocorre na
anafilaxia ou seja representa processo
alérgico.
PLAQUETOGRAMA:
90% dos hemogramas que vem de
hospital pediátrico tem plaquetócrito, a
maioria das crianças tem virose e
processosinflamatórios.
Plaquetócrito tem como cargo chefe
doenças inflamatórias, resposta a
infecção e inflamação.
📌 VR de plaquetas vai de 150.000 a
400.000. Plaquetose vai ser de
600.000 a 700.000 reativos a infecção.
Plaquetose de 1.200.000\1.500.000
pensa em leucemia mieloide, muito
fora da curva. Tem anisocitose
plaquetária, na lâmina se observa
muitas deformações.
Plaquetas vem de megacariócitos, a
produção de megacariócitos que está
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6° Período / 1° ciclo
excessiva devido à linhagem da
leucemia mieloide. Muita plaqueta no
sangue.
Se tem hemorragia extensa, rompe
artéria, tem plaquetopenia. A
plaquetose é de quem tem úlcera no
estômago\pólipo intestinal\mioma
uterino\ciclos menstruais longos,
perdas contínuas, a medula responde
produzindo plaqueta para estancar de
alguma forma.
Plaquetose associada a pequenos
sangramentos, isso leva o médico a
buscar possível causa. Causas de
anemia ferropriva levam a plaquetose,
organismo associa a baixa de
eritropoiese com perdas sanguíneas e
aumenta a atividade plaquetária. Tem
muitos casos de anemia ferropriva
instalada associada a plaquetose.
Doenças mieloproliferativas crônicas,
plaquetas de 1.000.000\1.200.000
fugindo do normal.
Plaquetopenia também chamada de
trombocitopenia porque antigamente
era chamado de trombócito.
Plaquetopenia, que também é
chamado de trombocitopenia, está
ligado a hemorragias extensas pois
nesse caso a medula não consegue
recuperar e as plaquetas diminui,
virose pois tem vírus que possuem
tropismo por plaqueta e quando há
uma viremia extensa pela afinidade do
vírus e a plaqueta ocorre a agregação
dessas plaquetas com o vírus só que
ao passar o sangue pelo aparelho só
conta as plaquetas que estão livres ,
então haverá uma plaquetopenia
funcional em uma virose aguda que
faz com que haja uma piora da
dengue por exemplo, pois na dengue
grave há extravasamento do capilar.
Então a baixa de plaquetas favorece o
quadro grave em uma cenário de
dengue, chicungunha ,etc.
Outra coisa que é comum, púrpura
trombocitopenica é por genética de
produção abaixo de plaquetas e
púrpura senil em idosos.
A púrpura é uma "lesão" que parece
hematoma mesmo sem nenhum
trauma e ao pedir hemograma há uma
plaquetopenia sendo o diagnóstico de
púrpura trombocitopénica.
Resposta de dúvida: existe uma
droga chamada Granulokine que
estimula a hematopoiese. Para
quem tem aplasia é uma droga bem
usável. Existem drogas que vão
estimular a eritropoiese ou a
hematopoiese para tentar melhorar.
Agora, se estiver muito baixa as
plaquetas, tem um delay, às vezes a
transfusão é necessária.
Na anemia aplásica tem plaquetopenia
também.
Uso de AAS pode causar
antiagregação. Talvez o uso de AAS
não afete no número, mas afete na
função.
Plaquetose e plaquetopenia é isso.
Não foge muito.
As plaquetas fazem parte da
hemostasia primária.
Hemostasia secundária, Tap, Tpa.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 28
6° Período / 1° ciclo
📌 Valor de referência é 150-400 mil.
Antes do exame veio anamnese e
exame físico. A interpretação do
exame vem depois. Normalmente o
médico já tem uma ideia antes.
TRANSCRIÇÃOMED BETA XVII - 29
6° Período / 1° ciclo
QUESTÕES DOS SLIDES:
1. Explique a função do hematócrito e dê
exemplos da utilização do mesmo na
clínica médica.
2. Explique quando podemos observar
alteração do número global de hemácias e
quando essa alteração estará relacionada
com o quadro de anemia.
3. Se for observado uma
anisopoiquilocitose com reticulocitose e
hipocromia, essas alterações estão
relacionadas a quais tipos de anemias?
4. Explique como podemos diferenciar
uma infecção causada por microrganismo
intracelular e/ou extracelular a partir do
leucograma.
5. Explique o que é o desvio à esquerda e o
desvio à direita e quando eles são
evidenciados.
6. Em uma anemia ferropriva, anemia
megaloblástica, esferocitose congênita, e
anemia aplásica, quais alterações serão
evidenciadas no eritrograma?
7. Um paciente com IRC em hemodiálise,
poderá apresentar quais alterações no
eritrograma?
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