Síndrome dos Ovários Policísticos

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Síndrome dos Ovários Policísticos
Leticia Morais 
É a endocrinopatia mais comum das mulheres no período reprodutivo, anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator anovulatório.
Descrita por Stein-Leventhal em 1935 como uma associação de amenorreia com ovários policísticos.
Pode ser chamada como policistose ovariana, anovulação normogonodotrófica ou anovulação crônica hiperandrogênica
É o conjunto de sinais e sintomas diversos, que incluem alterações reprodutivas, endócrinas metabólicas, cuja expressão clínica é variável.
É encontrada em aprox. 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres. Afeta 5 a 10% das mulheres na menacme. Identificada em 30 a 40% das pacientes com infertilidade, evidenciada em aproximadamente 90% das pacientes com ciclos irregulares.
Fisiopatologia
Hiperandrogenismo e anovulação crônica (Hipotálamo-Hipófise)
A fisiopatologia pode ser explicada por um aumento da sensibilidade hipofisária ao GnRH, que leva a um aumento na frequência e na amplitude dos pulsos de LH. Isso justifica o aumento das concentrações de Lh e a resposta exagerada do LH ao GnRH. A hipersecreção de LH resultaria na hiperplasia do estroma ovariano e das células teca, com produção aumentada de testosterona e androstenediona, no tecido adiposo. Esses esteroides seriam também convertidos em estrogênio pela ação das aromatases, que explica o hiperestrogenismo presente. Há uma supressão dos níveis de FSH, que não estimularão adequadamente o crescimento de novos folículos no ovário. A concentração de FSH é normal ou baixa o que acarreta uma relação LH/FSH aumentada.
Aumento da insulina e estroma = aumento de LH = aumento de androgênios ovarianos.
Aumentos de andrógenos e estrógenos = diminuição de FSH = anovulação.
Obesidade = aumento da aromatização de androgênio em estroma = CA de endométrio.
Os ovários são as principais fontes de androgênios nas pacientes com SOP. No entanto, pode também ocorrer uma maior produção de androgênios adrenais.
A desregulação da enzima formadora de androgênios nas adrenais e nos ovários (citocromo P450c17 ou CYP17) pode ser o mecanismo central subjacente ao hiperandrogenismo. Esse citocromo possui ações importantes na esteroidogênese ovariana, cujo aumento delas resulta em maior síntese de androgênios ovarianos. 
● Cliva o colesterol sintetizando a pregnenolona;
● Participa da conversão de pregnenolona em 17-OH-Pregnenolona; 
● Participa da conversão de 17-OH-Pregnenolona em DHEA e Androstenediona.
O efeito imediato que os androgênios podem fazer é a inibição da secreção e pulsatilidade do FSH. Eles, ainda, alteram os pulsos de GnRH, aumentam os níveis de LH que estimulam as células da teca ovariana a produzirem mais androgênios. A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o aspecto policístico. Sob o estímulo constante do LH, as células da teca mantêm a produção de androstenediona e testosterona, o que resulta em um aumento da produção de andrógenos. Os androgênios em excesso não sofrem aromatização pela falta de FSH, e promovem ações intra e extraovarianas. No ovário, eles levam ao espessamento da albugínea (por proliferação fibroblástica) e aceleração da atresia folicular.
Resistência insulínica e hiperinsulinismo
A insulina é o hormônio secretado pelas células betapancreáticas e apresenta importante função no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas. Ela atua na captação de glicose pelas células. Na resistência insulínica, há menor resposta celular às ações biológicas da insulina, principalmente no tecido muscular e fígado. A obesidade está relacionada a índices mais elevados de resistência insulínica, principalmente a obesidade androide. A Resistência Insulínica (RI) é mais comum em pacientes portadoras de SOP quando comparadas à população em geral, acometendo cerca de 50% das pacientes. A resistência à insulina e a hiperinsulinemia fazem parte da disfunção esteroidogênica ovariana na SOP. Essa associação pode ser encontrada tanto nas pacientes obesas quanto nas não obesas. Entretanto, a resistência à insulina é maior nas pacientes com excesso de adiposidade. A resistência à insulina pode ser de
Manifestações Clínicas
· Hiperandogenismo – hirsutismo, acne, alopecia frontal.
· Infertilidade
· Distúrbio menstrual
· Obesidade 
· Resistência insulínica – accantose ningrans
Diagnóstico
Pelos menos 2 dos 3 critérios de Rotterdam
· Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
· Distúrbio menstrual e/ou anovulação 
· Ovários policísticos ( > 12 foliculos 2 a 9mm OU aumento do volume ovariano 10cm³)
Diagnostico diferencial
· Gravidez (Beta-HCG)
· Hipotireoidismo (TSH)
· Hiperprolactinemia (Prolactina)
· Hiperplasia adrenal congênita (17-hidroxiprogesterona >200ng/ dl; S-DHEA normal)
· Tumor ovariano (testosterona)
· Tumor adrenal (S-DHEA >800 mcg/ml)
· Síndrome de Cushing (Cortisol em 24h).
Repercussões clínicas
· Diabetes mellitus 
· Hiperplasia/CA endometrial (efeito estrogênio)
· CA de mama e CA de ovário (Hiperestrogenismo)
· HAS (40% na perimenopausa)
· Doença cardiovascular (7x mais risco de IAM)
· Dislipidemia (aumento do colesterol total, LDL, TG)
Tratamento
Não há tto definitivo, sempre tratar sintomas.
Manejo terapêutico do hirsutismo
· Acetato de ciproterona
· Espironolactona
Manejo terapêutico da irregularidade menstrual
· Perde de peso
· Exercícios físicos 
· Hormonioterapia
- Anovulatório oral: acetato de ciproterona
- Progestagênio na 2° fase: AMP 10 mg/dia por 12 dias/mês
- Progestagênio injentável: 150mg IM a cada 3 meses 
Promovem proteção endometrial.
Manejo terapêutico da resistência a insulina
· Sensibilizadores da insulina 
- Metformina, biguanida que reduz níveis séricos, 500mg 3x/dia. Restaura a função ovulatória
Manejo terapêutico da infertilidade
· Indução da ovulação – Citrato de Clomifeno: 50 a 150mg/dia por 5 dias. Inicio no 3° ou 5° dia do ciclo menstrual.
Pra aumentar o recrutamento folicular.
· Gonadotrofinas (último caso)
- Drilling (cauterizações superficiais nos ovários)