Tutoria 3- DOR NEUROPÁTICA

Prévia do material em texto

1 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
DOR NEUROPÁTICA 
Objetivos: 
1- Caracterizar a dor neuropática quanto à fisiopatologia, classificação, sintomas e localização (evocada, espontânea) 
2- Descrever o mecanismo doloroso da meningite 
3- Detalhar o mecanismo doloroso da neuralgia pós-herpética (NPH) 
4- Aprofundar os conhecimentos acerca da dor crônica 
5- Explicar os mecanismos de ação dos medicamentos usados no tratamento da dor crônica (incluir toxina botulínica para dor) 
5- Definir alodinia. 
DOR CRÔNICA 
Dor que permanece por mais de 3 meses ou mais de 1 mês após o tempo habitual de recuperação de uma lesão. Devido essa longa 
duração, perde função de homeostase e de ser um sinal de alerta. Causa comprometimento funcional, sofrimento, incapacidade 
progressiva e custo socioeconômico. Tudo isso leva a um fator emocional. 
➔ CLASSIFICAÇÃO: 
➢ NOCICEPTIVA: por estímulos de receptores periféricos da dor existentes na pele, articulações e nos músculos. Em geral, 
esse tipo de dor é facilmente controlado com opióides e AINEs. 
➢ NEUROPÁTICA/NEUROGÊNICA: significa que a lesão do sistema nervoso é responsável pela dor. Esse tipo de dor pode 
não responder tão bem aos opióides e aos AINEs. A dor neuropática pode ser tratada mais eficazmente por fármacos que 
estabilizam ou modulam a função do SNC (como os indicados para epilepsia ou depressão) ou por agentes antiarrítmicos 
(como os bloqueadores do canal de sódio). 
Também denominada de dor por lesão neural, por desaferentação (privação de um neurônio de suas aferências), ou central (quando 
secundária às lesões do SNC). 
➔ CONCEITO: dor iniciada ou causada por lesão primária do sistema nervoso periférico ou central. 
FORMAS DE DOR NEUROPÁTICA 
➔ DOR NEUROPÁTICA CONSTANTE: ainda não há certeza sobre quais mecanismos fisiopatológicos estão envolvidos, mas a lesão 
do trato neoespinotalâmico é uma condição necessária para o seu aparecimento . Sabe-se também que esse tipo de dor é 
gerado independentemente de qualquer estímulo externo ou interno (componente constante). A secção do trato 
neoespinotalâmico, tão eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava a dor neuropática (é o que explica as duas hipóteses abaixo). 
Existem duas hipóteses acerca da fisiopatologia do componente constante da dor. 
1. POR HIPERATIVIDADE DAS CÉLULAS DESAFERENTADAS: essa teoria sugere que o mecanismo mais provável é o da 
desaferentação decorrente de lesão do trato neoespinotalâmico. Quando um neurônio é privado de suas aferências 
(desaferentação), ocorrem as seguintes alterações: 
• Degeneração dos terminais pré-sinápticos 
• Brotamento: reinervação do sítio desaferentado por axônios vizinhos 
• Substituição de sinapses inibitórias por outras excitatórias 
• Ativação de sinapses anteriormente inativas 
• Aumento da eficácia de sinapses antes pouco eficazes 
Essas alterações tornam as células desaferentadas hipersensíveis (células explosivas). A hiperatividade espontânea dessas 
células (que são integrantes das vias nociceptivas) seria o substrato fisiopatológico para a dor constante (descrita como 
em queimação ou formigamento). 
2. POR HIPERATIVIDADE DAS VIAS RETICULOTALÂMICAS E DO TÁLAMO MEDIAL: a estimulação elétrica dessas 
estruturas, em pacientes com dor neuropática, mimetiza a sensação dolorosa referida por eles. Viela Filho propõe que essa 
hiperatividade do tálamo medial/ via reticulotalâmica se dá em decorrência de: 
• Pela hipoatividade do circuito modulatório Prosencéfalo-Mesencéfalo após lesão das vias neoespinotalâmica 
e espinotalâmica anterior (essas vias são ativadoras habituais desse circuito). 
• Pela interrupção do circuito modulatório Prosencéfalo-Mesencéfalo 
 
2 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
➔ DOR NEUROPÁTICA INTERMITENTE E EVOCADA: 
➢ INTERMITENTE/PAROXÍSTICA: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por 
efapse (impulsos motores descendentes cruzam para as vias nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso). A secção 
cirúrgica completa da via neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) elimina essa modalidade de dor. 
➢ EVOCADA: se deve aos rearranjos sinápticos decorrentes da desaferentação. Como a dor evocada depende da estimulação 
dos receptores e do tráfego dos impulsos nervosos pelas vias nociceptivas, ela pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via 
neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica). 
• Alodinia: acontece após a reinervação de células nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, fazendo com 
que a estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produza uma sensação dolorosa desagradável (alodinia). 
• Hiperpatia: decorre da substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o que aumenta a eficácia de sinapse 
pouco efetivas e a ativação das anteriormente inativas, fazendo com que as células fiquem hiper-responsivas aos 
estímulos dolorosos (hiperpatia). 
CARACTERÍSTICAS DA DOR NEUROPÁTICA 
• Sua etiologia ser variada: afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, neoplásicas, degenerativas, 
desmielinizantes e iatrogênicas 
• Seu início pode coincidir com a atuação do fator causal, porém, mais comumente, ocorre após dias, semanas, meses ou até 
anos. 
• Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo 
• A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável 
• Apresenta-se pelo menos em 1 das seguintes formas: espontânea (constante ou intermitente) e evocada. 
➔ DOR EVOCADA: aquela que só ocorre mediante alguma provocação. 
➢ ALODINIA: sensação desagradável, dolorosa, provocada pela estimulação tátil, sobretudo se repetitiva, de uma área com 
limiar de excitabilidade aumentado (região parcialmente desaferentada, hipoestésica). Muitas vezes os pacientes relatam 
que “o mero contato da roupa ou do lençol é extremamente doloroso”. 
➢ HIPERPATIA: sensação desagradável, mais dolorosa que o usual, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a 
repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade aumentado (região parcialmente desaferentada, hipoestésica). 
Obs (só para lembrar): HIPERALGESIA: resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que se apresenta com limiar de 
excitabilidade reduzido, podendo manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou de dor intensa a estímulos leves ou 
moderadamente nóxicos. 
➔ DOR ESPONTÂNEA: pode ser constante ou intermitente 
➢ DOR CONSTANTE: aquela dor que ocorre continuadamente, podendo sua intensidade varias, mas sem nunca desaparecer. 
Na dor neuropática, a dor é mais descrita como em queimação ou dormência/ formigamento. Na dor nociceptiva, diversos 
termos são utilizados. 
➢ DOR INTERMITENTE/PAROXÍSTICA: é aquela que ocorre episodicamente, sendo sua frequência e duração bastante 
variáveis. Em geral, descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada. Não irradiada. 
FORMA DA DOR CARACTERÍSTICA 
Constante - Ocorre em praticamente 100% dos casos 
- Dor em queimação, dormente, formigamento ou dolorimento. 
- Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável) normalmente nunca 
experimentada pelo paciente. 
Intermitente - Mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal (rara nas lesões encefálicas) 
- Dor em choque, aguda. Lembra a dor da ciatalgia, mas seu trajeto não segue o de qualquer 
nervo. 
Evocada - Presente em mais da metade dos casos 
- Mais comum nas lesões encefálicas e medulares do SNP 
- Alodinia ou hiperpatia 
Obs: a forma constante da dor neuropática, ao contrário da dor nociceptiva, tende a ser agravada 
pela interrupção cirúrgica das vias da dor, pois tais procedimentos acentuam a desaferentação. 
 
 
3 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
MECANISMOS DA DOR NEUROPÁTICA 
➔ MECANISMOS PERIFÉRICOS: 
➢ SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA: está vinculada a uma resposta aumentada dos terminais dos nociceptores, decorrente da 
ação de neuromediadoresinflamatórios, o que dá origem a alodinia e hiperalgesia. Isso é consequente, á nível de 
nociceptores, da diminuição do limiar, indução de descargas ectópicas e aumento na quantidade de canais de sódio. 
Obs: este mecanismo está ligado diretamente à dor nociceptiva inflamatória, mas nas lesões traumáticas os terminais 
nervosos geralmente são comprometidos, fazendo com que haja sobreposição de mecânicos inflamatórios e neuropáticos, 
consequentes à degeneração walleriana do nervo. 
Degeneração Walleriana é um processo resultante do corte ou esmagamento de uma fibra nervosa, no qual a parte do 
axônio que é separada do corpo do neurônio degenera distalmente em relação à lesão 
➢ DESCARGAS ECTÓPICAS: são constituídas de impulsos elétricos anormais espontâneos evocados e repetitivos a partir de 
locais incomuns e diferentes terminações nervosas. 
• Fontes incomuns de descargas ectópicas: neuromas, axônios desmielinizados por trauma, processos autoimunes, 
aferentes adjacentes intactos e gânglios da raiz dorsal. 
 
➢ ACOPLAMENTO SIMPÁTICO-SENSITIVO: trata da quimiossensibilidade ectópica. Reflete uma sensibilidade elevada de 
neurônios sensitivos devido à maior expressão de adrenorreceptores na membrana neuronal, ao lado da proliferação de 
terminais simpáticos. 
➢ EXCITAÇÃO CRUZADA EFÁTICA: é o processo fisiopatológico onde uma fibra nervosa danificada desencadeia um curto-
circuito elétrico por correntes iônicas com fibras nervosas adjacentes intactas. 
➢ EXCITAÇÃO CRUZADA NÃO-EFÁTICA: através de mediadores químicos difusíveis, o que pode ser a base da explicação do 
tic doulourex na neuralgia do trigêmeo. 
➢ ALTERAÇÕES FENOTÍPICAS: se dá por expressão gênica modificada de neurônios do gânglio da raiz dorsal e de neurônios 
do corno dorsal da medula. Os genes modificados envolvem os relacionados a neuropeptídios, receptores, canais iônicos, 
enzimas, transmissão sináptica, proteínas de crescimento, citoesqueleto e mobilidade celular, metabolismo e outros. 
➔ MECANISMOS CENTRAIS MEDULARES: decorrem de lesões periféricas ou centrais e se expressam pelo desenvolvimento de: 
➢ SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL: ocorre pela ativação do receptor NMDA, aumento do conteúdo de glutamato, aspartato e 
cálcio intracelular, além de ativação de receptores AMPA e receptores metabotrópicos de glutamato 
 
➢ ALTERAÇÕES DA NEUROPLASTICIDADE: ocorrem na medula espinal. São ocasionadas por: 
• modificações dos terminais de aferentes sensoriais de neurônios do gânglio da raiz dorsal 
• pela ativação de células gliais liberadoras de citocinas pró-inflamatórias 
• pela perda celular do corno dorsal 
 
 
4 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
➢ REDUÇÃO OU PERDA DE MECANISMOS INIBITÓRIOS LOCAIS E DESCENDENTES: reduzindo a inibição pré e pós-
sináptica, expressa também por redução de GABA. 
 
➔ MECANISMOS CENTRAIS ENCEFÁLICOS: a dor central ou encefálica/medular é uma condição decorrente de lesão ou disfunção 
no SNC. As causas mais comuns são: doença cerebrovascular, esclerose múltipla e traumatismo raquimedular. 
Em resumo, a dor central encefálica decorre de mecanismos talâmicos resultantes da atividade e reatividade neuronais 
aumentadas ao longo das vias somatossensoriais e de decréscimo dos mecanismos inibitórios, envolvendo aminoácido 
excitatório e receptores NMDA. 
 
CLÍNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA/ ANATÔMICA 
É geralmente classificada pela etiologia e anatomia. 
➔ DO PONTO DE VISTA ETIOLÓGICO PERIFÉRICO: pode ser dividida em neuropatias de diferentes causas, radiculopatias, 
plexopatias, sendo de origem primária ou secundária. 
➔ DO PONTO DE VISTA ETIOLÓGICO CENTRAL: tem etiologia vascular, desmielinizante, traumática, tumoral, compressiva, 
degenerativa, malformativa e imunológica. 
 
As neuralgias são condições, na maior parte das vezes, de natureza idiopática ou disfuncionais. 
ETIOLOGIAS PERIFÉRICAS ETIOLOGIAS CENTRAIS 
Dor pós-amputação 
Neuropatias periféricas dolorosas 
Neuralgia trigeminal e glossofaríngea 
Síndrome complexa de dor regional 
Radiculopatias e aracnoide 
Dor central encefálica: 
Doença vascular cerebral 
Esclerosa múltipla 
Abscessos, tumores, doenças inflamatórias, epilepsia, doença de Parkinson 
Dor central medular: 
Trauma: na lesão, acima ou abaixo da lesão 
Siringomielia 
Sífilis 
 A meningite é uma inflamação das camadas do tecido que cobrem o cérebro e a medula 
espinhal (meninges) e do espaço preenchido por líquido entre as meninges (espaço 
subaracnóideo). 
➔ FISIOPATOLOGIA: gera uma reação inflamatória que irá promover a liberação de 
citocinas e endotoxinas que junto com a hipertensão intracraniana irá desencadear a dor 
meníngea. 
 
 
6 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
➔ CONCEITO: é uma síndrome definida pela presença da dor neuropática persistente de distribuição dermatômica onde se 
manifestou previamente um quadro de herpes zoster agudo após 3 meses da desaparição das lesões dérmicas. 
➔ FISIOPATOLOGIA: a replicação do vírus da varicela-zoster latente no gânglio sensorial resulta em lesão no SNC e SNP. Alguns 
processos fisiopatológicos estão envolvidos: 
• Processo inflamatório: no HZ agudo, a pele é inflamada e parcialmente desnervada. Este processo inflamatório pode 
persistir por semanas ou meses. 
• Liberação de mediadores inflamatórios: bradicinina, substância P, histamina, citocinas e íons H+ são liberados após a 
lesão tissular, contribuindo para a ativação de nociceptores e para a redução do limiar da dor 
• Início do processo de sensibilização periférica: com consequente exacerbação da resposta aos estímulos nóxicos e não 
nóxicos 
• Comprometimento de fibras C: no gânglio da raiz dorsal observa-se inflamação, necrose hemorrágica e perda neural, 
sobretudo de fibras C. Devido a esse comprometimento, haverá brotamento de fibras A-β no local das conexões aferentes 
das fibras C. 
• Alodinia mecânica: o brotamento de fibras A-β no local das conexões aferentes das fibras C irá ampliar o campo receptivo 
do neurônio e facilitar a interpretação de estímulos mecânicos periféricos inócuos como agressivos (alodinia mecânica). 
Acredita-se que a alodinia e a perda sensitiva no dermátomo afetado estejam associadas com o fenômeno de desaferentação 
Na presença de uma agressão neural, haverá reorganização dos campos receptivos, o que permite que um estímulo de tato seja 
percebido e interpretado pelo organismo como sendo uma informação de dor. As fibras A-beta (fibras relacionadas com o tato) 
conectam-se com fibras A-delta e C (fibras da nocicepção) e originam alterações sensoriais e alodinia. 
Além disto, a perda de neurônios gabaérgicos e a lesão nos elementos que compõem o sistema inibitório descendente da dor 
contribuem para um aumento da sensibilidade na área afetada. 
Em geral, é multimodal. Ex: analgésicos, métodos físicos e tratamento psicológico. 
Deve-se tratar as causas específicas da dor crônica. O tratamento agressivo precoce da dor aguda é sempre preferível e pode limitar 
ou prevenir a sensibilização e a remodelação e até mesmo impedir a evolução para dor crônica. 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
Mais do que uma sensação física, a dor do paciente também inclui as reações emocionais, cognitivas e comportamentais a esta 
sensação. Os pacientes com dor neuropática crônica podem ter incapacidade mais grave do que suas limitações físicas podem sugerir. 
A dor pode ser agravada por fatores psicossociais como estado emocional, experiências pregressas, e expectativas. 
➔ PSICOTERAPIA: a dor neuropática gera estresse e também pode ser agravada por ele, bem como por fatores psicológicos. 
➔ FISIOTERAPIA: o fisioterapeuta fica encarregado do treinamento nas modalidades ativas e passivas voltadas para a correção ou 
a modulação dos fatores que podem estar contribuindo para a dor neuropática, inclusive problemas de postura, espasmos, 
contraturas, etc. 
➔ TERAPIA OCUPACIONAL: a avaliaçãodo local de trabalho, a correção ergonômica e a utilização de órteses formam o núcleo 
da terapia ocupacional para dor neuropática. Além disso, a avaliação e a modificação da postura durante o sono, as atividades 
da vida diária e as atividades recreativa são igualmente importantes. 
A terapia ocupacional deve ser o principal método de tratamento das neuropatias do tipo compressivo, principalmente no 
contexto ocupacional. As condições ergonômicas desfavoráveis no ambiente de trabalho podem gerar ou agravar problemas 
como síndrome do túnel do carpo e neuropatias associadas aos movimentos repetitivos ou aos microtraumatismos ocupacionais. 
➔ ORIENTAÇÃO VOCACIONAL: o orientador vocacional intervém quando o paciente não consegue retornar ao seu emprego 
original. Em alguns casos, há necessidade de o empregador ajustar sua ocupação de acordo com sua capacidade. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
➔ ANTICONVULSIVANTES: funcionam como analgésicos por serem drogas que exercem seu efeito sobre os canais iônicos de 
sódio e cálcio envolvidos tanto na epilepsia como na dor neuropática. 
 
7 
Tutoria UC XIII 
@priscillapeixoto 
➢ Carbamazepina: quimicamente relacionada com os antidepressivos tricíclicos. Seu efeito é exercido ao bloquear a 
condutância iônica frequência-dependente em canais de sódio, suprimindo assim a atividade espontânea de fibra A-delta 
e C e a atividade espontânea ectópica-específica. 
➢ Gabapentina: é um análogo do GABA. Seu mecanismo de ação é exercido ao bloquear os canais de cálcio. Atualmente, a 
gabapentina é um anticonvulsivante de primeira escolha no tratamento da dor neuropática. Seu efeito é exercido tanto 
sobre a dor paroxística como na hiperalgesia 
➢ Pregabalina: análoga estrutural do GABA. Atua bloqueando os canais de cálcio. Além disso, a gabapentina pode produzir 
algum efeito como supressora dos aminoácidos excitatórios como o glutamato 
Estudos indicam que gabapentina e Pregabalina tiveram eficácia significativa na neuralgia pós-herpética e na neuropatia 
periférica diabética. 
➢ Lamotrigina: é um derivado feniltriazínico. Atua bloqueando os canais de sódio e supressão de descargas ectópicas por 
redução de liberação de glutamato e aspartato. É uma droga de segunda linha. 
mapa feito por @saudeemmedicina 
➔ ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: atuam inibindo a recaptação pré-sináptica de norepinefrina e serotonina e, também, o de 
antagonizar receptores NMDA e bloquear canal iônico, principalmente de sódio. Devem ser usados com precaução por 
possuírem efeitos anticolinérgicos (principalmente em cardiopatas e idosos). 
Ex: amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, imipramina, desipramina 
➔ INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E NORADRENALINA (Venlafaxina e Duloxetina): fortalece a ação das vias 
inibitórias descendentes da dor. 
➔ OPIÓIDES: em geral, a dor neuropática parece ser menos sensível aos opioides do que a dor nociceptiva. Por esta razão, as doses 
administradas aos pacientes com dor neuropática devem ser maiores, aumentando o risco de efeitos adversos 
TOXINA BOTULÍNICA 
Inibe a liberação da acetilcolina, pois impede a fusão da vesícula sináptica com a membrana da terminação axônica (pré-sináptica). 
Ou seja, impede a liberação de acetilcolina na JNM, promovendo paralisia do músculo esquelético e o bloqueio ganglionar. 
O mecanismo de ação é o bloqueio pré-sináptico da liberação de acetilcolina na união neuromuscular. Produz efeitos sobre a dor 
neuropática através da redução da liberação de glutamato e pela diminuição da atividade dos neurônios de amplo espectro da astra 
dorsal da medula. 
A toxina botulínica reduz a sensibilização periférica (glutamato, substância P, prostaglandinas, bradiquinina, adenosina, óxido nítrico, 
serotonina) e central (glutamato, substância P) no neurônio de amplo espectro da astra dorsal da medula.