Sindromes dolorosas

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Problema 1 - UC13 Letícia Mayer
Dor somática
Objetivos:
1. Conceituar a dor
DOR
● Experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual já existente, real ou
potencial, ou relatada como se uma lesão existisse.
● É uma função complexa modulada por condições fisiológicas, emocionais, motivacionais e psicológicas,
além de experiências prévias de vida
● Sinal de alarme
● Mecanismo de defesa
2. Classificar a dor
CLASSIFICAÇÕES DA DOR
1. Quanto ao início e à evolução:
DOR AGUDA:
● Indica que o organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco, por isso, tem função
protetiva
● Imediata, intensa, localizada e autolimitada
● Pode durar de fração de segundo a semanas
● Se não for tratada adequadamente, pode se tornar crônica
DOR CRÔNICA:
● Dura no mínimo 3 meses, mas pode causar sofrimento por anos
● Mal definida, difusa e sem início e fim definidos
● Intensidade variável
● Demanda tratamento farmacológico adequado e terapias múltiplas
● Se torna a própria doença
● O mecanismo que transforma uma dor aguda em crônica é a plasticidade mal-adaptativa do sistema
nociceptivo
2. Quanto à fisiopatologia
DOR NOCICEPTIVA:
Causa: ativação dos nociceptores
● A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do sistema nervoso
central, onde são interpretados
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Exemplos:
● Dor causada por agressões externas (picadas, fraturas, cortes…)
● Dor visceral (cólica, nefrite, apendicite…)
● Neuralgia do trigêmeo
● Dor das lesões articulares
● Dor da invasão neoplásica dos ossos
Características:
● A dor nociceptiva é percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal
● A remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio imediato da sensação dolorosa
● Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma estrutura, mais
localizada será a dor (somática superficial)
Tipos:
● Dor nociceptiva espontânea: ocorre continuamente e costuma ser relatada com várias designações:
pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda, vaga, dolorimento.
Todas sugerem lesão tissular
○ Dor nociceptiva espontânea constante: contínua, varia apenas de intensidade
○ Dor nociceptiva espontânea intermitente: ocorre episodicamente e possui frequência e duração
variáveis. Em geral, é descrita como dor em choque, aguda, pontada, facada, fisgada
Exemplos:
● Alodinia e a hiperpatia, presentes na dor neuropática
● Hiperalgesia primária e secundária, na dor nociceptiva
● Dor nociceptiva evocada: pode ser desencadeada por manobras semiológicas, esses estímulos
reproduzem a dor sentida espontaneamente pelo paciente.
Exemplo:
● Manobra de Lasègue na ciatalgia, (dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, ao se fazer a
elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em decúbito dorsal)
● Lavar o rosto e escovar os dentes, no caso de pacientes com neuralgia do trigêmeo
DOR NEUROPÁTICA
● Também denominada dor por lesão neural ou por desaferentação, que é a privação de um neurônio de
suas aferências, ou central quando é secundária a lesões do sistema nervoso central.
● A lesão do trato neoespinotalâmico ou neotrigeminotalâmico na dor facial parece ser condição essencial
para seu aparecimento.
● Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou interno.
● Quando um neurônio é privado de suas aferências (desaferentação), aparecem diversas alterações,
como a degeneração dos terminais pré-sinápticos, que tornam as células desaferentadas
hipersensíveis, daí a denominação de células explosivas (bursting cells).
● Este seria o mecanismo fisiopatológico da dor descrita como em queimação ou formigamento.
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● Outra possibilidade é o componente constante da dor neuropática ser devido à hiperatividade das vias
envolvidas. A estimulação elétrica dessas estruturas, em pacientes com dor neuropática, mimetiza a
sensação dolorosa relatada por eles
Tipos:
● Dor neuropática intermitente: decorre da ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no
local da lesão ou por efapse, que são impulsos motores descendentes que cruzam as vias nociceptivas
no sítio de lesão do sistema nervoso. A secção cirúrgica completa da via elimina essa modalidade de dor
○ É mais frequente nas lesões nervosas periféricas e da medula espinal, sendo rara nas lesões
encefálicas. É relatada como dor em choque.
● Dor neuropática evocada: decorre de rearranjos sinápticos que sofreram desaferentação. A secção
cirúrgica da via elimina essa modalidade de dor
○ Alodinia: causada por reinervação de células nociceptivas desaferentadas
○ Hiperpatia: causada pela substituição das sinapses inibitórias por excitatórias, aumento de
sinapses pouco efetivas e a ativação das não efetivas, que tornam as células hiper-responsivas
● Dor neuropática constante: descrita como dor em queimação, dormência ou formigamento, ou
como dolorimento. Trata-se de uma disestesia (sensação anormal desagradável).
Causas:
● Neuropatia diabética (acometimento das fibras mielínicas finas e amielínicas)
● Neuropatia alcoólica (acometimento de qualquer tipo de fibra)
● Neuropatia causada por deficiência de vitamina B12
● Neuralgia pós herpética (são acometidas preferencialmente fibras mielínicas grossas do ramo oftálmico
do nervo trigêmeo ou dos nervos intercostais, manifestando-se como uma mononeuropatia dolorosa)
● Dor da síndrome do membro fantasma
● Dor por avulsão do plexo braquial
● Compressiva (hérnia de disco)
● Dor após trauma raquimedular
● Dor após AVC (dor talâmica)
● Síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano)
Características:
● Pode ser originada em afecções
traumáticas, inflamatórias, vasculares,
infecciosas, neoplásicas, degenerativas,
desmielinizantes e iatrogênicas.
● Seu início pode coincidir com a atuação
do fator causal, porém, mais comumente, ocorre
após dias, semanas, meses ou até anos.
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● Em geral, o fator causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível
interrompê-lo.
● A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição da dor tende
a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial
DOR MISTA
● É a que decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático, conjuntamente.
● Ocorre, por exemplo, em certos casos de dor causada por neoplasias malignas.
● A dor decorre tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras
nociceptivas
DOR PSICOGÊNICA:
● Toda dor tem um componente emocional envolvido, mas a psicogênica é gerada apenas por condições
emocionais, não possuindo substrato orgânico
Características:
● Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa
○ Algumas vezes, pode ser bem localizada, mas, nesse caso, sua topografia corresponde à da
imagem corporal que o paciente tem da estrutura que julga doente
● Intensidade variável, agravada pelas condições emocionais do paciente
● É possível estabelecer-se a concomitância de um evento emocionalmente relevante na vida do paciente,
coincidente com o início da dor
● Sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequência identificáveis.
● A utilização inadequada ou abusiva de analgésicos por estes pacientes é comum, que pode ser,
inclusive, causa de iatrogenia
● Ao exame físico, em geral não há achados relevantes relacionados à dor
● Os exames complementares são normais ou apresentam “resultados” que não se correlacionam com as
características da dor relatada.
3. Estruturas de origem da dor
SOMÁTICA SUPERFICIAL:
● Estimulação nociceptiva do sistema tegumentar
● Tende a ser bem localizada e relatada como picada, pontada, queimor, sempre de acordo com o
estímulo que a provocou
● Sua intensidade é variável e, de certo modo, proporcional ao estímulo
● Decorre, em geral, de trauma, queimadura e processo inflamatório
● Estímulos térmicos,químicos, mecânicos
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DOR SOMÁTICA PROFUNDA
● Dor nociceptiva decorrente da ativação dos nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos,
articulações, ossos, membranas serosas (meninges, pleura, peritônio, pericárdio)
● Suas principais causas são: estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo
prolongado, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose.
● É uma dor mais difusa que a dor somática superficial.
● Sua localização é imprecisa e intensidade proporcional
● Em geral, é descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso de dor muscular isquêmica,
como cãibra.
● Estímulos químicos (inflamações), mecânicos…
DOR VISCERAL:
● É a dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras.
● É difusa, de difícil localização e descrita como dolorimento ou dor surda, que tende a se acentuar com
a atividade funcional do órgão acometido.
● Estímulos: distinção, contração, obstrução, exacerbação da função do órgão
● Relaciona-se com:
○ Comprometimento da própria víscera (dor visceral verdadeira)
○ Comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal (dor somática profunda)
○ Irritação do diafragma ou do nervo frênico
○ Relacionada a um reflexo viscerocutâneo (dor referida)
● Dor visceral verdadeira: tende a se localizar na projeção anatômica do órgão onde se origina A
qualidade da dor é específica para cada tipo de víscera.
○ Dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas é descrita como
surda
○ Dor dos processos obstrutivos das vísceras ocas é do tipo cólica
○ Quando há comprometimento da pleura parietal, em pontada ou fincada
○ Na isquemia miocárdica é constritiva ou em aperto
○ Quando há aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal), em
queimação
DOR REFERIDA
● Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se a
originou (visceral ou somática)
● Obedece claramente à distribuição metamérica
● A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos, superficiais e
profundos, para neurônios nociceptivos, localizados no corno dorsal da medula espinal, sobretudo na
lâmina V.
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● Os impulsos dolorosos provenientes das estruturas profundas seriam interpretados pelo cérebro como
oriundos do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local.
Exemplos:
● Dor na face interna do braço (dermátomo T1) em pacientes com infarto agudo do miocárdio
● Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos T6 a T10) na apendicite
● Dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos com lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico.
● Infarto (dor no braço esquerdo, no queixo, no estômago e no pescoço)
● Cólica renal
● Colecistite (dor nas escápulas)
● Nociceptiva geralmente visceral
DOR IRRADIADA:
● Caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa
ou em um nervo cuja estimulação é responsável pela dor.
● Exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia de disco
lombar
● Neuropática
OBS: Dor irradiada: se manifesta ao longo de um trajeto nervoso de onde está ocorrendo o estímulo. Dor
referida: se manifesta distante do local onde está ocorrendo o estímulo, dentro de uma região
correspondente ao mesmo metâmero
3. Conhecer as vias da dor
● A percepção da dor compreende três mecanismos: transdução, transmissão e modulação
TRANSDUÇÃO:
Definição: É o mecanismo de ativação dos nociceptores, fenômeno que ocorre pela transformação de um
estímulo nóxico - mecânico, térmico ou químico - em potencial de ação.
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● Os estímulos mecânicos e térmicos nóxicos, além de excitarem os nociceptores sensíveis a eles,
promovem dano tecidual e vascular local, liberando ou formando uma série de subs- tâncias, tais como
os íons hidrogênio e potássio, serotonina, histamina, cininas, leucotrienos, prostaglandinas e
substância P, as quais, por sua vez, atuam nos nociceptores a elas sensíveis por meio de três
mecanismos distintos: ativação direta (potássio, hidrogênio, cininas, serotonina e histamina),
sensibilização (cininas, prostaglandinas e substância P) e produção de extravasamento do plasma
(substância P e cininas).
● fibras A-delta cutâneas: dor em pontada, fibras C cutâneas: dor em queimação, e a de fibras A-delta e C
● musculares, dolorimento (aching pain) ou cãibra.
4. Caracterizar a dor somática quanto a fisiopatologia
5. Entender as escalas de dor
Escalas com expressões: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e pior dor
possível.
- Amplo uso, desvantagem: subjetividade
Escala analógica: linha reta com um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as
designações sem dor e pior dor possível É solicitado ao paciente que indique a intensidade da dor em algum
ponto dessa linha. O resultado é registrado com um valor de zero a dez.
- Não exclui o componente subjetivo, mas melhora a avaliação da intensidade. É preferível para
adultos
Escala analógica visual: podem-se utilizar as escalas de representação gráfica não numérica, como a de
expressões faciais de sofrimento: sem dor, dor leve, dor moderada e dor intensa
- Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão é difícil
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6. Descrever o mecanismo de ação dos AINES e dos anestésicos locais
AINES: Anti Inflamatórios não esteroidais
● Possuem efeito anti inflamatório, analgésico e antipirético
● Usados para tratar sintomas da inflamação e dor
● Bloqueam as cicloxigenases COX-1 e COX-2, inibindo a transformação de ácido aracdônico em
prostaglandinas.
● COX-2: Gene induzível - necessita de um estímulo inflamatório para ser sintetizada. É responsável pelo
processo inflamatório em si.
OBS// Os inibidores seletivos da COX-2 causam menos efeitos colaterais, porém, uso deve ser restrito pois eles
estimulam a agregação plaquetária
● Diferença da prostaglandina das COX1 e 2 - a molécula da prostaglandina é a mesma, o que determina é
o local onde ela foi colocada e a quantidade dela.
● A COX-2 é maior - se liga a moléculas maiores - importante para a seletividade dos AINES
Escolher o AINE:
● início de ação rápido (absorção, distribuição e via de adm)
● seletividade/efeitos colaterais
● duração de ação/meia-vida
● fator de risco/contra-indicações, interações
- OBS// não existe diferença de potência
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entre os AINES.
Farmacocinética:
- Boa absoção oral
- Penetram na BHE e placenta
- Biotransformação hepática
- Eliminação renal Efeitos adversos:
- TGI - Dor abdominal, náusea, diarréia, úlcera
gástrica, anemia, hemorragia, perfuração
- Plaquetas - Inibição da ativação plaquetária e
risco aumentado de hemorragia
- Rins - retenção hídrica e sódica, edema
- Hipersensibilidade - urticária, asma
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