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Princípios cirúrgicos no tratamento de dentes impactados/inclusos DENTES IMPACTADOS: É aquele que não conseguiu erupcionar na arcada dentária dentro do tempo esperado. DENTES INCLUSOS: Abrange os dentes impactados e os que estão em processo de desenvolvimento e de erupção. TORNAM-SE INCLUSOS DEVIDO: dentes adjacentes, excesso de tecido mole, inadequado comprimento dos arcos dentais, anormalidade genética e recobrimento por osso denso. • Cerca de 20% da população possui dentes inclusos. • Diagnóstico: por exame imaginológico – radiografia panorâmica Dentes impactados mais comuns: • Terceiros molares mandibulares e maxilares • Caninos superiores • Pré-molares superiores e inferiores (maior frequência o 2°molar) • Elemento supranumerários (mesiodens) Classificação: • INTRAÓSSEO – Elemento impactado no interior do osso. • SUBMUCOSO – Elemento ou uma parte dele é recoberto pela fibromucosa e a outra no interior do osso. • SEMI-INCLUSO – Elemento fica parcialmente exposto. Etiologia: • Fatores locais – anquilose, falta de espaço na cavidade. Condensação óssea - Deficiência na gonfose. • Fatores gerais – anemias, alterações endócrinas, deficiência no cálcio e síndromes. • Causas diversas – hábitos alimentares, traumatismo na face Indicações para remoção: • Todos os dentes impactados devem ser considerados para remoção logo após o diagnóstico. • A idade média para completar a erupção dos terceiros molares é 20 anos, entretanto a erupção pode continuar até os 25 anos. (meninas entre 16 a 20 anos). • Quanto mais jovem o paciente, melhor para a extração. • Prevenção de doenças periodontal: A presença do terceiro molar diminui o volume ósseo na distal do segundo molar, criando bolsa periodontal, entrando comida, dificuldade de higienização, causando infecção, perda de dente. • Prevenção de cárie dentária: podendo acometer o dente adjacente. • Prevenção de pericoronarite: o tecido que reveste o elemento pode ficar inflamado, devido a infecção bacteriana, entrada de alimentos ou trauma causado pelo próprio dente. Primeiro tratar a periocoronarite e depois realizar a extração – recomendado. • Prevenção de reabsorção radicular: o terceiro molar muito próximo do segundo molar, causando reabsorção da raiz. *radiografia e tomografia* capuz periocoronário pode crescer, e virar um cisto. • Dentes impactados sob próteses dentárias: • Prevenção de cistos e tumores odontogênicos • Tratamento de dores aparente: dor de ouvido, de cabeça, etc. • Prevenção de fraturas mandibulares: a presença desse dente pode diminuir o ângulo da mandíbula, tornando-a frágil. CUIDADO COM A FORÇA! TÉCNICAS! • Facilitação para ortodontia: quando não tem espaço para movimentar os dentes. Contraindicações: TEMPORÁRIA: Extremo de idade, infecções no tecido, pacientes debilitados, condições médicas comprometidas, danos excessivos as estruturas adjacentes possível. Diagnóstico: Raio-x periapical, panorâmica, oclusal e tomografia. Quando indicar a oclusal? Para saber se está pela vestibular ou mandibular. Avaliar: • A relação do dente incluso com as raízes dos dentes vizinhos; • A relação do dente incluso com a fossa nasal e seio maxilar • A relação do dente incluso com o canal mandibular • A natureza e a estrutura do osso envolvente; • A profundidade do dente inclusa • A coroa e a raiz • A posição na arcada • A relação do dente incluso com o 2° molar e ramo da mandíbula – reabsorção, cárie e bolsa periodontal. • A presença de processos patológicos – cistos, tumores, osteítes e pericoronarites. Sistemas de classificação de dentes impactados – 3° molares Quanto a: Angulação: MANDIBULA • Mesioangular (43%): mais fácil. • Distoangular (6%): mais difícil, pois está em direção ao ramo mandibular. • Vertical (38%): segunda mais comum, e segunda mais difícil. Geralmente a face posterior é coberta pelo ramo da mandíbula. • Horizontal (3%): MAXILA • Vertical (63%): • Distoangular (25%): • Mesioangular (12%): mais difícil. Relação com a margem anterior do ramo: Classificação de Pell e Gregory – para esta classificação é importante que o cirurgião examine cuidadosamente a reação entre o dente e a parte anterior do ramo. Classe 1: O diâmetro mesiodistal da coroa estará completamente anterior a margem anterior do ramo da mandíbula. Classe 2: O dente estará posicionado posteriormente de maneira que aproximadamente metade esteja coberta pelo ramo. Classe 3: O dente estará completamente localizado dentro do ramo mandibular. Relação com o plano oclusal: A profundidade do dente impactado, comparada a altura do segundo molar adjacente. Se não houver segundo moldar, compara-se com o primeiro. Classe A: A superfície oclusal do terceiro molar está na altura ou próximo a altura do segundo- molar. Classe B: Aquele onde há um dente impactado com a superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo-molar. Classe C: Aquele na qual a superfície oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar. Relação a morfologia radicular: • Comprimento: - Raíz está com 1/3 ou 2/3 formados - Menos de 1/3 completo – mais difícil. • Formato: fusionadas, cônicas, retas, dilaceradas. Cinco passos básicos • Adequada exposição da área do dente impactado • Avaliar a necessidade de remoção óssea e retirar a quantidade suficiente de osso para expor o dente para qualquer secção necessária e remoção. • Dividir o dente com a broca para permitir a extração sem remover, desnecessariamente, grande quantidade de osso (quando necessário); • O dente é removido do processo alveolar com alavancas apropriadas; • O osso na área é alisado com uma lima para osso; a ferida é copiosamente irrigada com solução fisiológica estéril, e o retalho é reaproximado com suturas. Dificuldades na exodontia • Tamanho do saco folicular: se for muito grande vai ser mais difícil • Densidade do osso circunjacente • Idade • Contato com o segundo molar inferior • Relação com o nervo alveolar inferior • Natureza do tecido suprajacente • Relação com o seio maxilar • Relação com o túber da maxila Fatores que tornam a cirurgia de impactação menos difícil 1. Posição mesioangular 2. Classe 1 de ramo de Pell e gregory 3. Classe A de profundidade de Pell e gregory 4. Raízes um terço ou dois terços formadas 5. Raízes cônicas fusionadas 6. Folículo grande 7. Osso elástico 8. Separado do segundo molar 9. Separado do nervo alveolar inferior 10. Impactação de tecido mole Fatores que tornam a cirurgia de impactação mais difícil 1. Posição distoangular 2. Classe 2 e 3 de ramo de Pell e Gregory 3. Classes B ou C de profundidade de pell e gregory 4. Raízes longas e finas 5. Raízes curvas e divergentes 6. Ligamento periodontal estreito 7. Folículo pequeno 8. Osso denso não eslástico 9. Contato com o segundo molar 10. Próximo ao canal alveolar inferior 11. Impactação óssea completa