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Ingrid Nogueira

08/03/2023

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Nome Completo:____________________________________________________________
Data de Nascimento:_________________ 	Idade: _________ 
Sexo:___________________________
Motivo da consulta: _______________________________________
Queixa principal 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico clínico:
⃝ HAS
⃝ DAC
⃝ DM
⃝ Doenças Genéticas
⃝ AVC
⃝ Neoplasia
⃝ Obesidade
⃝ Outras
Medicamento em uso
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exame Físico
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Perfil psico-social
⃝ Atividade física	 ⃝ Tabagismo	 ⃝ Etilismo	 ⃝ Drogadição	 ⃝ DST
História patológica pregressa
⃝ Depressão/ansiedade
⃝ Coronariopatia
⃝ Valvopatia
⃝ Diabetes
⃝ HAS
⃝ Alergias
⃝ Cirurgias prévias
⃝ Convulsões
⃝ Doenças congênitas
⃝ Hipo/hipertiroidismo
⃝ Internações prévias
⃝ Neoplasias
⃝ Neuropatias
⃝ Nefropatias
⃝ Osteopatias
⃝ Pneumopatias
⃝ Transfusões prévias
⃝ Outras
Conduta
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________