Príncipios da osteossíntese

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PRINCÍPIOS DA OSTEOSSÍNTESE
Sabe-se que a fratura é a solução de continuidade óssea,
que pode ser resultado de sobrecarga única (trauma) ou
repetitiva (fratura por estresse, comum em maratonistas).
Além disso, pode ser classificada como exposta ou fechada
- sendo que a fratura exposta pode ter apenas o hematoma
fraturário em contato com meio externo, não
necessariamente o “osso está para fora” - e simples (2
fragmentos) ou cominutiva (múltiplos fragmentos).
Fratura
LAYANE SILVA
É importante reparar que as fases são sobrepostas, ou seja,
enquanto está ocorrendo a fase inflamatória, também há
fase de reparação, e enquanto há reparação, também existe
o processo de remodelação. Para que o osso “cole” são
necessários 2 fatores: estabilidade, este será realizado pelo
médico com o material disponível para estabilizar o osso
(galho de árvore, papelão, placa e parafuso), e biologia, que
consiste no suprimento sanguíneo, periósteo, aporte
nutricional adequado do paciente e reabilitação.
Inflamatória;
Reparo;
Remodelação.
Ao se deparar com uma fratura, o objetivo médico é
conseguir a consolidação óssea, que, em mamíferos,
acontece em 3 fases:
Inicia com a fratura a partir da formação do hematoma
fraturário, que impulsiona o processo inflamatório de
recrutamento de células para tentar consolidar essa fratura;
Formação de calo mole, que é formado por cartilagem
(principalmente) e fibrose, que se torna um calo duro, que
substitui a cartilagem por osso - após 4 semanas de uma
fratura, no raio-X não é possível visualizar nada, pois há
apenas calo mole, que é feito de cartilagem, e somente
após 8 semanas, pode-se visualizar o calo duro (ósseo);
Fase de turnover ósseo, pois há reabsorção para tentar
reduzir o calo ósseo e aproximar a forma anatômica do osso
ao que era antes da fratura - assim, o osso sofre
remodelação para voltar a forma que tinha antes da fratura,
e esse processo pode durar até 2 anos.
Consolidação óssea
Para realizar a redução, em geral, são necessárias 3 pessoas,
uma delas fará tração puxando, a outra fazendo contra-
tração segurando, e a última corrigindo a deformidade. Se,
por exemplo, o braço está desviado para trás para corrigir o
membro, uma pessoa deve puxá-lo, outra segurá-lo e a
terceira empurra para corrigir a deformidade.
Entorse
Redução da fratura para restaurar as relações
anatômicas;
Em um estudo internacional sobre fraturas de uma
sociedade chamada OTA/AO, foram definidos 4 princípios
básicos para ter consolidação óssea bem realizada, são eles:
Se um osso quebra e sofre desvio, a intenção será realizar a
redução para tentar voltar a ter a mesma anatomia que ele
tinha antes - ou seja, se o osso já era torto, ele volta a ser
torto da mesma forma que era antes da fratura, para tentar
restaurar a mesma relação anatômica que tinha antes.
Princípios de fixação
Importante! O processo de redução sempre deve ser feito
sob anestesia, seja ela local, regional ou geral.
Fixação da fratura promovendo estabilidade absoluta
ou relativa;
Após a redução não pode-se apenas soltar, caso contrário a
deformidade retorna, por isso, é necessário estabilizar a
fratura - essa estabilização pode ser feita cirurgicamente
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Mobilização segura e precoce.
Por fim, deve ser feita a reabilitação do paciente, ou seja,
colocar o paciente para mobilizar a articulação e, se
possível, dar carga, ou seja, colocar o pé no chão.
com uso de placa, parafuso e haste, ou com gesso, e
também pode ser classificada como absoluta ou relativa.
Importante! Quanto menos desvio, maior a facilidade de
estabilizar com materiais mais simples, como o gesso.
Preservação do suprimento sanguíneo;
É importante preservar a biologia, portanto, quanto menor
for a agressão na pele, tecido subcutâneo, tecido muscular,
periósteo e vasos sanguíneos, melhor será a consolidação
óssea - visto que ela depende de 2 fatores: estabilidade e
biologia. Assim, se há dano na biologia do paciente, será
ainda mais difícil a consolidação dessa fratura, por isso, o
tratamento com gesso é o ideal sempre que possível, visto
que o gesso em geral não agride a biologia.
Em relação à estabilização existem 2 formas que são
utilizadas na prática médica, são elas: a estabilidade
absoluta e estabilidade relativa.
Estabilidade
Revisão! Os 4 princípios de fixação são: (1) reduzir a fratura
para restaurar a anatomia, (2) estabilizar de maneira
absoluta ou relativa, (3) preservar a biologia, e (4)
mobilização segura e precoce.
Importante! A indicação do tipo de estabilidade deve ser
analisada em cada caso, mas resultados ruins, ou seja, com
complicações, como deformidades podem ocorrer em
ambos os tipos.
ESTABILIDADE ABSOLUTA
Consolidação primária sem formação de calo ósseo
A estabilidade absoluta é uma maneira artificial de colar o
osso, ou seja, naturalmente não vai existir essa modalidade
de tratamento, pois ela exige um tratamento cirúrgico.
Portanto, é um método exclusivamente artificial que
permite consolidar a fratura sem formar calo ósseo,
pulando as etapas do processo natural de consolidação
óssea (hematoma fraturário, processo inflamatório, calo
mole, calo duro e remodelação).
De forma geral, para consolidar uma fratura, é necessário
reduzir a fratura anatomicamente, ou seja, reduzir
perfeitamente os 2 fragmentos da fratura e dar compressão
entre eles. Após esse processo, ocorre a formação de um
ósteo, que é composto por 2 osteoblastos, um na frente e
outro atrás da região, cruzando o foco de fratura, o que faz
com que o osso se consolide após a formação de vários
ósteos. Assim, não é necessária a formação do calo duro,
pois a fratura irá consolidar diretamente pelo acúmulo de
ósteos na região.
Importante! Em fraturas próximas à articulação, o ideal é
realizar uma estabilidade absoluta pois a formação do calo
ósseo na estabilidade relativa impediria completamente o
movimento articular. Portanto, em toda fratura articular
que exige redução anatômica, há uma tendência para
realizar estabilidade absoluta, evitando a formação de calo
ósseo dentro da articulação
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Esses fatores são importantes para não provocar
encurtamento (distúrbio de comprimento) ou desvio (em
valgo ou em varum, que são distúrbios de eixo) ou rodado
externa ou internamente (distúrbio de rotação).
Importante! Para haver a consolidação óssea por
estabilidade absoluta, é necessário ter a redução anatômica
perfeita e a compressão entre os fragmentos.
ESTABILIDADE RELATIVA
Consolidação secundária com formação de calo ósseo
Esse tipo de estabilidade é mais natural, ou seja, ela
acontece de forma secundária com a formação de calo
ósseo, e para alcançar a estabilidade é necessário um tutor
de estabilização (gesso, esteira de praia, haste, placa) que
vai manter o comprimento, eixo e rotação. Desse modo não
será necessário reduzir a fratura para que os fragmentos
fiquem perfeitamente alinhados, basta reduzir até manter
comprimento, eixo e rotação.
Importante! Se for fratura articular, o ideal é que a
superfície articular se mantenha perfeita - sempre que for
fratura articular há indicação cirúrgica para realizar
estabilidade absoluta.
Curiosidade! Pacientes com rotação interna do membro
inferior, ao andar, batem com os pés um no outro.
Portanto, o princípio da estabilidade relativa é justamente
não mexer no foco de fratura, por vezes, no raio-X a
consolidação não parece tão anatômica - “o osso não fica
igual a como era antes” - mas o objetivo é que ele
mantenha comprimento, eixo e rotação para ter a mesma
função que tinha antes.
Revisão! Lembrando que a ortopedia lida apenas com
fraturas de esqueleto axial e apendicular.
Em resumo, na estabilidade absoluta é necessário abrir a
pele, retirar as estruturas acima do osso para visualizar os
fragmentos, reduzir perfeitamente e aplicar compressão. Já,
na estabilidade relativa, faz-se o contrário, há tentativa de
manter o foco de fratura intacto.
Importante! A idade não é uma contraindicação para
nenhum tipo de estabilidade, as indicações devem ser
analisadas caso a caso.
Para tratar as fraturasfornecendo estabilidade, os
implantes são: gesso, tala gessada, placa, parafuso, haste
intramedular, fixador externo e fios de Kirschner.
Implante
Importante! Não existe uma fase específica na qual os
implantes devem ser colocados, mas idealmente devem ser
usados antes que a fratura esteja consolidada (< 1 mês).
GESSO
Consiste em colocar algodão ortopédico e enrolar todo o
membro acometido com gesso, sem usar a atadura de
crepon, assim, é mais estável mas não permite expansão -
ou seja, se houver edema muscular, o gesso não expande,
por isso, o paciente pode ter uma compressão vascular por
conta do uso do gesso.
Importante! Para crianças que tem baixo risco de síndrome
compartimental, pode-se utilizar o gesso fechado por ser
muito raro uma síndrome compressiva em crianças.
Curiosidade! Atualmente, existem gessos sintéticos com
fibra de carbono que são usados para modelação 3D para
adequar a anatomia do paciente.
TALA GESSADA
Na tala gessada, é colocada a atadura de gesso apenas em
uma porção do membro - há uma parte de gesso, outra
parte de algodão ortopédico, ambos enrolados em uma
atadura de crepon. Uma das suas vantagens em relação ao
gesso é a possibilidade de expansão sem o risco de
compressão pois o gesso está em apenas uma das partes.
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esse osso é envolto por cartilagem, configurando fratura
intra articular. Nesse caso, foi necessário abrir a mão, reduzir
perfeitamente e oferecer compressão como parafuso.
Importante! Em geral, o gesso é usado como tratamento
definitivo e a tala gessada como tratamento provisório.
PLACA
Não bloqueada: esse tipo de placa não possui rosca nos
furos, ou seja, tem um fundo liso, então o parafuso fica
preso somente no osso e não na placa em si.
A placa com parafuso, que erroneamente são chamadas de
próteses, são divididas em bloqueadas e não bloqueadas.
Bloqueada: esse tipo placa possui rosca no furo da
placa, assim, o parafuso além de ficar preso no osso,
também fica preso na placa. Normalmente são usadas
em pacientes com osso osteoporótico, pois tem uma
maior estabilidade - mas, a desvantagem é o alto custo.
PARAFUSO
Outro tipo de implante muito utilizado é o parafuso - na
imagem está sendo utilizado na mão do paciente no osso
escafóide, promovendo estabilidade absoluta, visto que
Sabe-se que o parafuso é um sistema que transforma forças
torcionais em forças axiais, assim, ao girar o parafuso
(aplicar rotação) ele entra de maneira axial em função de
suas ranhuras (rosca).
HASTE INTRAMEDULAR
Utilizada para garantir estabilidade relativa, atualmente, a
haste intramedular é o padrão-ouro para a maioria das
fraturas epifisárias (úmero, fêmur, tíbia), pois não agride a
biologia (não mexe no foco de fratura) e promove uma boa
estabilidade. A haste é, portanto, colocada dentro da
medula óssea, mas não atinge hematoma fraturário, pele,
subcutâneo e tecido muscular (envoltório de consolidação)
que irão se manter contidos.
Importante! Nesse caso, o ideal é apenas manter
comprimento, eixo e rotação - além disso, a haste garante 
 recuperação mais rápida, com mais estabilidade e menor
chance de complicações quando comparada ao gesso.
Em fraturas da tíbia, por exemplo, é feito um corte no
joelho, através do qual entra uma haste por dentro da
medula e abre uma parte embaixo para colocar os
parafusos. Desse modo, o foco de fratura não é manipulado
(estabilidade relativa), apenas as extremidades, assim, não é
abordado o hematoma fraturário e o processo inflamatório,
então os processos de consolidação se mantém, bem como
o periósteo e o tecido subcutâneo.
Visto que para consolidar o
osso precisa de
estabilidade e biologia, a
não manipulação da
biologia garante vantagem
no processo de
consolidação óssea. Assim,
em uma fratura de tíbia,
por exemplo, para realizar
estabilidade absoluta seria
necessário abrir a tíbia para
visualizar os fragmentos e
retirar toda a circulação
sanguínea para fazer a
compressão (método mais
agressivo).
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É um método de pouca estabilidade, que é muito usado em
crianças por ser pouco invasivo e facilmente retirado.
Existem vários tipos de fixador externo, como o linear e o
circular (ou em gaiola), sendo que este último garante
maior estabilidade em relação ao primeiro - usados com
frequência para tratar complicações associadas a fratura,
como lesão de partes moles, infecção, esmagamento, perda
de altura (redução do comprimento do membro).
Complicações
Curiosidade! Por ser um material de síntese, é possível
retirar a haste intramedular da mesma forma que o gesso,
visto que após a consolidação da fratura ela não tem mais
função. No entanto, para retirar precisa ser feita uma nova
cirurgia, assim, em geral prefere-se deixar, exceto se o
paciente tiver risco grande de ter uma nova fratura com o
implante dentro do osso.
FIXADOR EXTERNO
Consiste em uma estabilidade relativa, ou seja, longe do
foco de fratura permitindo inclusive o movimento desse
foco - este não tem uma estabilidade tão boa, mas é uma
opção em casos onde não é possível utilizar outros tipos de
implante, principalmente se há lesão de partes moles.
Curiosidade! Se por acaso o paciente teve uma fratura
exposta e o fragmento foi perdido, é possível utilizar
enxerto ósseo no local do fragmento (ideal) ou pode
encurtar o membro.
Antigamente, acreditava-se que o osso só consolidava se
fosse realizada a compressão dos fragmentos, mas o
cirurgião Ilizarov descobriu que se for feita a distração
gradual (1 mm por dia) o osso também consolida,
possibilitando o ganho de comprimento ósseo.
FIOS DE KIRSCHNER
São fios metálicos feitos de aço inoxidável com uma ponta
cortante, capaz de cortar tanto a pele quanto o osso.
Importante! Em crianças não é bom deixar o implante pois
pode crescer osso em volta do implante.
Importante! Nas crianças, deve-se atentar para a fise de
crescimento que não pode ser cruzada, visto que se
provocar a morte de alguma célula na fise de crescimento,
isto pode destruir o membro.
CONSOLIDAÇÃO
VICIOSA
Fratura consolidou mas com
comprimento, rotação ou eixo
inadequado.
Observa-se uma fratura de
fêmur, na qual foi usado gesso,
após um tempo, houve a
consolidação mas de forma
inadequada, causando
deformidade angular,
rotacional e de comprimento, o
que pode comprometer a
função e ser prejudicial ao
paciente.
RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO
A consolidação da fratura não está ocorrendo no período
esperado - no entanto, ainda há potencial de consolidação,
ou seja, a fratura poderá consolidar sem intervenção
cirúrgica (modificação nutricional, de carga).
Observa-se fratura de fêmur
tratada com fixador externo
que oferece pouca
estabilidade, e após um tempo
ainda não havia calo ósseo, e o
paciente continua com dor.
Assim, deve-se retirar o fixador
externo e aplicar um implante
com maior estabilidade para
garantir a consolidação.
PSEUDOARTROSE
A fratura ainda existe e o
processo de consolidação
cessou, não existe potencial de
consolidação, ou seja, a fratura
não vai consolidar sem
intervenção cirúrgica. Nesse
caso, será feita a abertura para
retirar a fibrose, tornar o osso
vivo novamente, colocar
enxerto ósseo autólogo e
oferecer um método de
estabilidade (fixador externo,
haste, placa).