Hepatites Virais - Infectologia

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Hepatite� Virai� - Infectologi�
Emyll� Pinheir� 4°C
Hepatit� Vira� - Epidemiologi�
Existe um equilíbrio na região norte e
Hepatite E - maior na região Norte e
Nordeste
Hepatite B - grande parte do Nordeste
Hepatite C- parte do Sudeste
Hepatite D - região Norte é muito maior
que todas as regiões juntas, lembrando
que precisa ser associada a hepatite B
- Maior predominância no sexo
masculino
Hepatit� B
A maioria é de transmissão sexual.
Família: Hepadnaviridae
Gênero: Orthohepadnavirus
Espécie: Hepatite B vírus
● Doença infecciosa de transmissão
inter humana, evolução aguda ou
crônica com alta mortalidade
● Tem a capacidade de causar
patogenicidade ao tecido hepático
● Transmissão: percutânea-mucosa,
sexual e vertical
● Incubação: 2 a 8 meses
● Cronifica
● Prevenção: vacina contra a hepatite
B
● Possui tropismo pela célula
hepática
● Ao se ligar a receptores presentes
na superfície celular, é internalizado
e perde seu envoltório
● O conteúdo viral migra para o
núcleo e replica-se por meio de um
sistema semelhante ao dos
retrovírus
● Causada por vírus DNA com fita
dupla incompleta a replicação do
genoma viral por enzima
transcriptase reversa
● Partículas virais com diâmetro de
42 nm e são compostas de
envelope externo proteico que
constitui o HBsAg
● Considerado oncogênico, com 10
genótipos (A a J), distintos entre si
e pela sequência de nucleotídeos
no genoma, patogenicidade e
distribuição geográfica.
Alguns genótipos são classificados em sub
genótipos, exceto E, G e H (>30 sub
genótipos)
No Brasil, há predominância de sub
genótipos AI, A2, F2 e F4.
Transmissã� d� Hepatit� B
● Parenteral - solução de
continuidade (pele e mucosas),
compartilhamento de agulhas,
seringas, material de manicure e
pedicure, lâminas de barbear, etc
● Relações sexuais.
● Vertical (materno-infantil), tem
maior chance de cronificação.
● Permanece viável durante longo
período fora do corpo.
● Tem maiores chances de se
infectar do que os vírus da hepatite
C e HIV.
● Infecta outros líquidos orgânicos:
semen, secreção vaginal, leite
materno.
● Aprox 5 a 10% dos indivíduos
cronificam.
● Cerca de 20% a 25% dos casos
crônicos evoluem para cirrose
hepática e hepatocarcinoma.
● A infecção pelo HBV é condicional
para hepatite Delta.
Diagn�stic� d� Hepatit� B
● Teste rápido: são capazes de
detectar o HBsAg (refere-se a
antígeno)
● Imunoensaios: exames sorológicos
que detectam anticorpos
● Biópsia hepática: padrão ouro para
investigar fibrose hepática (o vírus
ataca os hepatócitos e faz processo
inflamatório e cicatrização gerando
fibrose); tem que estar com doença
hepática compensada, plaquetas
>60.000 e TAP >50%
● Classificação da biópsia hepática
(METAVIR) para fibrose: F0
(normal); F1 (fibrose trato portal);
F2 (septos escassos); F3 (septos
numerosos); F4 (cirrose).
Cu�s� Sorológic� d� Hepatit� B agud�
Cu�s� Sorológic� d� Infecçã� Crônic� pel�
HBV
Fase� d� infecçã� d� Hepatit� B
Fase imunotolerante
● Elevada replicação viral
● Positividade do HBeAg - está
replicando
● Elevados índices de HBV - DNA
sérico
● Aminotransferases (AST, ALT)
normais ou pouco alteradas, pouca
atividade necroinflamatória no
fígado e lenta progressão de
fibrose
● Mais longa em indivíduos
infectados por transmissão vertical
● Elevada viremia e transmissão da
doença com maior facilidade
Fase imunorreativa
● Esgota-se a tolerância devido a
incapacidade do sistema imune de
eliminar o vírus.
● Teste HBeAg reagente e por
menores índices de HBV-DNA
sérico, indicativo de menor
replicação viral.
● Aminotransferases podem
apresentar flutuações e a atividade
necroinflamatória no fígado pode
ser moderada ou grave
● Progressão de fibrose é acelerada
● Pode durar de várias semanas a
vários anos é alcançada mais
rapidamente por indivíduos
infectados na idade adulta
● Encerra-se com a soroconversão
para anti-HBe
Estad� d� po�tado� inativ�
● Necessário acompanhar os níveis
de aminotransferases e HBV-DNA
sérico antes de classificar o
paciente nessa fase
● Níveis muito baixos ou até
indetectáveis de HBV-DNA sérico
com normalização das
aminotransferases e habitualmente
soroconversão anti-HBe
● Sistema imunológico é capaz de
reprimir a replicação viral,
reduzindo o risco de cirrose e CHC
● Corresponde a um bom prognóstico
● Pacientes que estejam
estabelecidos nessa fase devem
ser acompanhados regularmente e
submetidos a investigação clínica
se apresentarem elevações de
transaminases com baixos títulos
de HBV-DNA sérico
● Acompanhamento regular permite
rápida detecção de escape viral,
resultado da imunossupressão ou
de mutações que conferem ao vírus
a capacidade de evadir a resposta
imune do hospedeiro
Fase� d� infecçã� d� Hepatit� B
Fase de reativação
● Pode surgir após período inativo
● Atividade necroinflamatória e de
fibrose no fígado persistem durante
essa fase
● HBeAg não reagente está
associada a baixas taxas de
remissão espontânea e risco
elevado para complicações, como
cirrose descompensada e CHC
● Acompanhamento regular indicado
Fase HBeAg negativa (não reagente)
● Após resposta imune com
eliminação do HBsAG
● Infecção oculta e persistente
● Pode ocorrer reativação
● Acompanhamento regular
Tratament� d� Hepatit� B
Objetivo: reduzir o risco de progressão da
doença hepática
Resultado ideal
● Perda sustentada do HBsAg, com
ou sem soroconversão para
anti-HBs (ocorre com pouca
frequência)
Pacientes com HBsAg persistente
● ALT e a redução do HBV-DNA para
menos de 2.000 ou no limite
HBeAg não reagente e anti - HBe
reagente
● Desfecho que busca a
normalização de ALT e redução do
HBV - DNA
Pacientes portadores de cirrose
hepática
● Redução da carga viral
Critéri�� d� inclusã� par� Tratament� d�
Hepatit� B
● Paciente com HBeAg reagente e
ALT > 2x limite superior da
normalidade.
● Adulto maior de 30 anos com
HBeAg reagente.
● Paciente com HBeAg não reagente,
HBV-DNA >2.000 e ALT >2x LSN
Outr�� critéri�� d� inclusã� par�
tratament� independentement� d��
resultad�� d� HBeA�, HBV -DNA �
ALT par� Hepatit� B se� agent� Delt�
● História familiar de CHC
● Manifestações extra-hepáticas com
acometimento motor incapacitante,
artrite, vasculite, glomerulonefrite e
poliarterite nodosa.
● Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV.
● Hepatite aguda grave
● Reativação de Hepatite B crônica.
● Cirrose/insuficiência hepática.
● Biópsia hepática METAVIR > ou =
A2F2 ou elastografia hepática > 7
● Prevenção de reativação viral em
pacientes que irão receber terapia
imunossupressora ou quimioterapia
Identificaçã� d� cirr�s� descompensad�
● A cirrose compensada é
geralmente distinguida da cirrose
descompensada por meio do
escore de Child-Pugh.
● Utilizado para avaliar o grau de
deterioração da função hepática,
além de ser marcador prognóstico.
● As classes de Child-Pugh são: A
(escore de 5 a 6), B (7 a 9), C
(acima de 10).
Acompanhament� d� Hepatit� B
Acompanhamento da infecção
● Marcadores séricos de imunidade
(anti-HBs)
● Avaliação da presença do antígeno
de superfície do HBV (HBsAg)
● Quantificação do vírus na corrente
sanguínea (carga viral/HBV-DNA)
● O aparecimento do anti-HBs e o
desaparecimento do HBsAg e da
carga viral indicam resolução da
infecção pelo HBV na maioria dos
casos
● A doença pode evoluir para a forma
crônica, mesmo com esse perfil
sorológico e viral
Em indivíduos adultos expostos
exclusivamente ao HV, a cura espontânea
se dá em cerca de 90% dos casos.
Evolução para infecção crônica, por sua
vez, ocorre em menor proporção - definida
como a persistência do vírus ou a
presença do HBsAg por mais de seis
meses.
Extremos de idade e outros fatores
comportamentais e genéticos,
características demográficas ou
concomitância de substâncias tóxicas
(incluindo álcool, fumo), história familiar de
CHC e contato com carcinógenos
aumentam o risco de cirrose hepática e de
CHC em pacientes portadores de hepatite
B crônica.
Replicação viral persistente, cirrose
hepática, genótipo C, a mutação na região
promotora do pré-core e a coinfecção com
o HIV ou HCV também são fatores que
aumentam a probabilidade de evolução
paraformas graves.
A cirrose hepática é fator de risco para
CHC, contudo, cerca de 30% a 50% dos
casos de CHC por HBV ocorrem na
ausência da CH.
Diagn�stic� � Estadiament� d� Hepatit�
C
Tratamento indicado da infecção aguda ou
crônica pelo HCV, independentemente do
estadiamento da fibrose hepática.
Deve-se saber se o paciente tem fibrose
avançada (F3) ou cirrose (F4), pois a
confirmação desse diagnóstico poderá
afetar a condução clínica do paciente e o
esquema de tratamento proposto.
O estadiamento deve ser realizado para
todos os pacientes infectados pelo HCV,
coinfectados ou não pelo HIV, para
caracterizar ausência ou presença de
doença avançada.
O estadiamento poderá ser realizado por
qualquer um dos métodos: APRI ou FIB 4,
biópsia hepática ou elastografia hepática.
Características clínicas ou
ultrassonográficas que definem doença
hepática avançada/cirrose são:
● presença de circulação colateral
● fígado e bordas irregulares
● esplenomegalia
● aumento do calibre da veia porta
● redução do fluxo portal
● ascite
● varizes esofágicas
Biópsia hepática:
● Exame padrão-ouro para avaliação
de fibrose hepática
● Pode ser realizada com diferentes
técnicas e tipos de agulha
● Útil no diagnóstico de outras
doenças hepáticas concomitantes
● Procedimento invasivo, que requer
estrutura apropriada
● Não está indicada para casos de
hepatite C aguda, que se
caracteriza pela presença
predominante de alterações necro
inflamatórias no parênquima
● Hepatite crônica, cuja inflamação é
predominantemente portal e sem
atividade de interface
● Quando houver dúvida em relação
ao diagnóstico, ou quando outros
diagnósticos diferenciais estiverem
sendo investigados, a biópsia
hepática poderá ser indicada
● Resultados da biópsia hepática
devem ser avaliados conforme a
classificação da alteração
arquitetural (estágio da fibrose) e
da atividade inflamatória - escala
METAVIR.
Grup�� prioritári�� par� testage� anua�:
● Pessoas vivendo com HIV
● Pessoas sexualmente ativas
prestes a iniciar profilaxia
pré-exposição (PrEP) ao HIV
● Pessoas com múltiplos parceiros
sexuais ou com múltiplas infecções
sexualmente transmissíveis
● Trabalhadores (as) do sexo
● Pessoas em situação de rua
Grup�� prioritári�� par� testage� únic�:
● Pessoas com idade igual ou
superior a 40 anos
● Pacientes ou profissionais de
saúde que estiverem em ambientes
de hemodiálise em qualquer época
● Pessoas que usam álcool e outras
drogas
● Pessoas com antecedente de
drogas injetáveis
● Pessoas privadas de liberdade
● Pessoas transfundidas antes de
1993 ou transplantes
● Pessoas com exposição a materiais
biológicos
● Crianças nascidas de mães que
vivem com HCV
● Familiares ou outros contatos
íntimos
● Pessoas com história de uso de
agulhas, seringas de vidro,
seringas não adequadamente
esterilizadas ou compartilhadas
● Pacientes com diagnóstico de
diabetes, doenças
cardiovasculares, antecedentes
psiquiátricos, histórico de patologia
hepática sem diagnóstico, elevação
de ALT e/ou AST, antecedente de
doença renal ou de
imunodepressão a qualquer tempo.