Hemorragia digestiva alta varicosa - Critérios diagnósticos e conduta

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Carla Alessandra Cavalcanti – UniRV – FAMEF - @carlanamed 
Carla Alessandra Cavalcanti - @_carlalessandra 
 
Introdução 
Ligada à cirrose, hipertensão portal. 
É uma elevação do gradiente de pressão 
hepática acima de 12 mmHg. 
 
Anamnese 
Hematêmese, hematoquezia ou melena. 
Associação à síncope e número de 
internações prévias por sangramento 
fornecem indícios sobre a gravidade do 
caso. 
Histórico prévio de cirrose, hepatite e etilismo. 
Etiologia da hipertensão portal: 
esquistossomose. 
Investigar procedência do paciente. 
Uso de medicações como 
betabloqueadores. 
 
Exame físico 
Sinais vitais devem ser monitorados para 
estimativa de perca volêmica. 
Hipovolemia pode se manifesta como 
hipotensão postural e hipoperfusão 
periférica. 
Pode apresentar icterícia, ascite, 
encefaloparia, flapping, asterixe, eritema 
palmar, “cabeça de medusa”, hipertrofia de 
parótidas, ginecomastia, atrofia testicular e 
telangiectasias: 
• Relacionados com a insuficiência 
hepática; 
Esplenomegalia na palpação abdominal. 
 
Exame laboratorial 
HB/HT e tipagem sanguínea: caso haja 
necessidade de transfusão. 
Plaquetas reduzidas. 
Coagulograma com insuficiência hepática 
expressa a depleção dos fatores 
dependentes de vitamina K. 
Bilirrubinas e albumina são úteis para avaliar 
a reserva funcional hepática. 
Eletrólitos e função renal. 
 
Medidas iniciais 
Monitoramento de diurese (SV). 
Dois acessos periféricos para reposição 
volêmica ou um acesso venoso central. 
Reposição volêmica com cristaloide de 
maneira criteriosa, evitando infusão vigorosa 
(aumenta risco de sangramento) 
Transfusão: 
• Choque III ou IV; 
• Hemoglobina e hematócrito menor 
que 7 e 21; 
Avalia-se sonda nasogástrica. 
Antibioticoterapia profilática é importante 
(norfloxacino-primeira escolha para evitar 
peritonite bacteriana espontânea). 
Indica IOT (risco de broncoaspiração): 
• Confusão mental; 
• Encefalopatia (III e IV); 
• Instabilidade hemodinâmica. 
Uso do balão de Sengstaken-Blakemore em 
pacientes com hemorragia maciça com 
comprometimentos hemodinâmico e sem 
resposta a fluidos intravenosos; 
 
Critérios prognósticos 
Classificação de Child-Pugh (parâmetro 
indireto da reserva funcional hepática com 
acurácia na estimativa do prognóstico): 
• Pacientes com Child C e sagramento 
de varizes tem até 50% de 
mortalidade. 
 
Endoscopia 
Pacientes classificados como alto risco pelos 
critérios de Child-Pugh, devem realizar a 
endoscopia em menos de 6h e os demais 
até 24h. 
Diagnóstica e terapêutica. 
Varizes do fundo gástrico são mais graves e 
associadas a maior recidiva de 
sangramento. 
Endoscopia possibilita visualizar sinais de 
sangramento: 
• Aspecto de vergão (red weal); 
• Cereja (cherry red spots); 
• Hematocístico (hematocystic); 
• Rubor difuso (diffuse redness). 
Calibre das varizes esofágicas é o melhor 
parâmetro endoscópico para estratificar o 
risco de sangramento, que expressa 
diretamente a pressão venosa portal. 
Ligadura elástica e escleroterapia são muito 
utilizadas. 
 
Carla Alessandra Cavalcanti – UniRV – FAMEF - @carlanamed 
Carla Alessandra Cavalcanti - @_carlalessandra 
 
Balão de Segstaken-Blakemore 
Refratariedade a ligadura e escleroterapia, 
usa-se o balão. 
Insuflado entre 100-300 ml no gástrico e 30-40 
mmHg no esofágico. 
Retirado entre 6-12h, realizando nova 
endoscopia. 
 
Shunt portossistêmico intra-hepático 
transjugular (TIPS) 
Varizes gástricas ou gatropatia hipertensivo 
portal refratárias à terapia farmacológica. 
-Indicação clara: 
• Pequeno intervalo para transplante 
hepático nos pacientes nos quais o 
tratamento endoscópico falhou, 
levando diminuição da pressão portal, 
sendo favorável ao procedimento 
cirúrgico. 
 
Abordagem cirúrgica 
Indicação postergada. 
Tipos básicos de intervenções: 
• Operações do tipo shunt (operações 
descompressivas; 
• Operações não shunts (transecção 
esofágica com Stapler ou a 
desvascularização da junção 
esofagogástrica). 
 
• Referência: 
Maia, Daniel Eichemberg Fernandes, E. e 
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro 
Jr.. Manual de Condutas Básicas em Cirurgia. 
Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 
2013. 
 
Carla Alessandra Cavalcanti 
@carlanamed