APG 08 - Lambe os ossos e encaroça o coração (Febre reumática)

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Enízia Simões
3° período
Febre Reumática
Objetivo Objetivo Objetivo 1: Estudar os grupos das bacterias e sua morfologia: Estudar os grupos das bacterias e sua morfologia: Estudar os grupos das bacterias e sua morfologia
- São organismos procariotos, ou seja, organismos unicelulares simples, que
não apresentam membrana nuclear, mitocôndria, complexo de Golgi ou
retículo endoplasmático
- Se reproduzem por divisão assexuada
- A parede bacteriana consiste em uma ou duas formas básicas: em bacté-bacté-bacté-
rias Gram-positivasrias Gram-positivasrias Gram-positivas, uma parede celular com uma camada espessa de pepti-
doglicano; em bactérias Gram-negativasbactérias Gram-negativasbactérias Gram-negativas, uma parede celular com uma cama-
da fina de peptidoglicano e uma membrana externa sobreposta.
Uma bactéria
Gram­positiva
tem uma cama-
da espessa de
peptidoglicano
Uma bactéria
Gram­negativa pos-
sui uma camada fina
de peptidoglicano e
uma membrana ex-
terna que contém li-
popolissacarídeos,
fosfolipídios e
proteínas
*Algumas bactérias não apresentam essa estrutura de parede celular e
compensam sua falta sobrevivendo apenas no interior da célula hospedeira
ou em um ambiente hipertônico
- O tamanho, a forma e o arranjo espacial das células são utilizados para a
classificação preliminar das bactérias, e as propriedades fenotípicas e geno-
típicas constituem a base para a classificação definitiva
- A distinção inicial entre as bactérias pode ser feita pelas característicascaracterísticascaracterísticas
de crescimento em diferentes meios nutrientes e seletivosde crescimento em diferentes meios nutrientes e seletivosde crescimento em diferentes meios nutrientes e seletivos. O somatório das
características individuais dos organismos determina as características colo-
niais, tais como cor, tamanho, forma e cheiro.
- A aparência microscópica, incluindo o tamanho, a forma e a morfologia dos
organismos, e a sua capacidade de reter a coloração de Gram são as carac-
terísticas primárias para diferenciar as bactérias
- Outro tipo de classificação é baseada nas propriedades metabólicas das
bactérias, que incluem necessidade de ambientes anaeróbicos ou aeróbicos,
necessidade de nutrientes específicos, e produção de produtos metabólicos
característicos e de enzimas específicas
ESTRUTURA BACTERIANAESTRUTURA BACTERIANAESTRUTURA BACTERIANA
ESTRUTURAS CITOPLASMÁTICASESTRUTURAS CITOPLASMÁTICASESTRUTURAS CITOPLASMÁTICAS
- O citoplasma da célula bacteriana contém o DNA cromossômico, o RNA
mensageiro (RNAm), ribossomos, proteínas e metabólitos
- Os plasmídeos, que são fragmentos extracromossômicos menores de
DNA circular, também podem estar presentes
- A membrana citoplasmática tem uma estrutura de bicamada lipídica
semelhante à estrutura das membranas eucarióticas, mas não contém
esteroides. Ela é responsável por muitas das funções atribuídas às or-
ganelas nos eucariotas, como por exemplo, transporte de elétrons e a
produção de energia, que normalmente são realizados na mitocôndria
PAREDE CELULARPAREDE CELULARPAREDE CELULAR
- A estrutura, os componentes e as funções da parede celular distin-
guem as bactérias Gram- positivas das bactérias Gram-negativas.
- Componentes da parede celular também são únicos para as bactérias,
e as suas estruturas repetitivas se ligam a receptores-padrão de pató-
geno de células humanas para induzir respostas da imunidade inata
- As camadas rígidas de peptidoglicano (mureína) circundam as membra-
nas citoplasmáticas da maioria dos procariotas e também ajuda a deter-
minar a forma particular de cada célula bacteriana
BACTÉRIAS GRAM-POSTIVASBACTÉRIAS GRAM-POSTIVASBACTÉRIAS GRAM-POSTIVAS
- Tem uma parede celular espessa, de múltiplas camadas, que consiste
principalmente em peptidoglicano
* Os peptidoglicano é poroso para permitir a difusão de metabólitos até
a membrana plasmática, sendo essencial para a estrutura, replicação e
sobrevivência em condições normalmente hostis nas quais as bactérias
crescem.
- A parede celular das bactérias Gram-positivas também pode incluir ou-
tros componentes, tais como proteínas, ácidos teicoicos e lipoteicoicos e
polissacarídeos complexos (geralmente chamados de polissacarídeos C)
- Os ácidos teicoicos são importantes fatores de virulência (estratégias
que as bactérias utilizam para driblar o sistema de defesa do hospedei-
ro e causar uma infecção).
- Os ácidos lipoteicoicos são liberados no meio e no hospedeiro e, embo-
ra mais fracos, ligam-se a receptores-padrão de patógeno e iniciam
respostas de defesa inata do hospedeiro, similares à endotoxina
BACTÉRIAS GRAM-NEGATIVASBACTÉRIAS GRAM-NEGATIVASBACTÉRIAS GRAM-NEGATIVAS
- Tem uma parede celular mais complexa que a parede das células
Gram-positivas, tanto estrutural quanto quimicamente
- Estruturalmente, a parede celular Gram-negativa tem duas camadas
externas à membrana citoplasmática e imediatamente externa à mem-
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brana citoplasmática tem uma fina camada de peptidoglicano
- A membranas externas-exclusivas das bactérias Gram-negativas-é
como um saco de lona rígida em torno das bactérias que mantém a es-
trutura bacteriana e funciona como uma barreira de permeabilidade a
grandes moléculas e moléculas hidrofóbicas, proporcionando proteção
contra as condições ambientais adversas, como o sistema digestivo do
hospedeiro
- A monocamada interna tem fosfolipídios normalmente encontrados
nas membranas bacterianas.
- E a monocamada externa é composta principalmente de lipopolissacarí-
deos (LPS) ou também chamado de endotoxina, um potente estimulador
das respostas imune e inata.
- O LPS é liberado pelas bactérias no hospedeiro, ele se liga a recepto-
res-padrão de patógeno, ativa as células B e induz macrófagos, células
dendríticas e outras células, a liberar interleucina (IL)-1, IL-6, fator de
necrose tumoral (TNF) e outros fatores.
*O LPS induz febre e pode causar choque
*A membrana externa é mantida unida por ligações de cátions divalen-
tes (Mg +2 e Ca +2 ) entre os fosfatos das moléculas de LPS e as inte-
rações hidrofóbicas entre o LPS e as proteínas. Essas interações pro-
duzem uma membrana forte e rígida que só pode ser rompida por anti-
bióticos ou pela remoção dos íons Mg e Ca. O rompimento da membrana
externa enfraquece as bactérias e permite a permeabilidade de gran-
des moléculas hidrofóbicas
ESTRUTURAS EXTERNASESTRUTURAS EXTERNASESTRUTURAS EXTERNAS
- Algumas bactérias (Gram-positivas ou Gram-negativas) são envolvidas
por polissacarídeos soltos (não fixados à célula) ou por camadas de pro-
teína denominadas de cápsulas (slime ou glicocálix)
- As cápsulas não são necessárias para o crescimento das bactérias,
mas são muito importantes para a sua sobrevivência no hospedeiro. A
cápsula é fracamente antigênica e antifagocítica e é um importante fa-
tor de virulência
- Os flagelos são estruturas propulsoras tipo hélices, compostas de su-
bunidades de proteína helicoidal enrolada (flagelina), que estão ancoradas
nas membranas bacterianas, através de um gancho e estruturas do
corpo basal, e são orientadas por potenciais de membrana
- Os flagelos promovem a motilidade para as bactérias, permitindo que a
célula se movimente (quimiotaxia) na direção de nutrientes e fique dis-
tante de substâncias nocivas
- As fímbrias (pili) (do latim, “franjas”) são estruturas semelhantes a pe-
los, presentes na superfície externa das bactérias; elas são compostas
de subunidades proteicas (pilina)
- Como fator de adesão, as fímbrias são um importante fator de viru-
lência para a colonização e infecção do trato urinário por algumas bac-
térias
ESPOROSESPOROSESPOROS
- Algumas bactérias Gram-positivas, mas nunca as Gram-negativas, são
formadoras de esporos.
- Sob condições ambientais adversas, como a privação de requerimento
nutricional, essas bactérias podem ser convertidas de um estado vege-
tativo a um estado dormente, ou esporos.
- O esporo é uma estrutura desidratada, de múltiplas camadas, que pro-
tege e permite que as bactérias sobrevivam em um “estado de anima-
ção suspenso”
Streptococcus pyogenesStreptococcuspyogenesStreptococcus pyogenes
- S. pyogenes causa uma variedade de doenças supurativas e não supurati-
vas
Infecções SupurativasInfecções SupurativasInfecções Supurativas
- Faringite
- Escarlatina
- Piodermia
- Celulite
- Entre outras
Doenças não supurativasDoenças não supurativasDoenças não supurativas
- Febre reumática
- Glomerulonefrite aguda
- O esqueleto estrutural básico da parede celular é a camada de peptidoglica-
no
- A proteína M é o principal antígeno tipo-específico associado a cepas viru-
lentas e consiste em duas cadeias polipeptídicas complexadas em uma
alfa-hélice
- As proteínas M são subdivididas em moléculas de classe I e de classe II. As
proteínas M de classe I compartilham antígenos expostos, o que não ocorre
com as proteínas M de classe II
*Somente as que apresentam proteína M de classe I causam febre reumáti-
ca.
- A virulência dos estreptococos do grupo A é determinada pela capacidade
do micro-organismo de evitar a opsonização e a fagocitose, de aderir e inva-
dir as células hospedeiras e de produzir uma variedade de toxinas e enzimas.
- As proteínas M também interferem na fagocitose por bloquear a ligação
do componente C3b do sistema complemento, um importante mediador da
fagocitose. O componente C3b também pode ser degradado pelo fator H,
que se liga à superfície celular na região da proteína M
- S. pyogenes pode invadir as células epiteliais, um processo que é mediado
pela proteína M, proteína F e outros antígenos bacterianos. Acredita-se que
essa internalização seja importante para manutenção de infecções persis-
tentes e invasão de tecidos profundos
- Em geral, a doença por S. pyogenes é causada por cepas recém-adquiridas,
que podem estabelecer uma infecção de faringe ou de pele antes que anti-
corpos específicos sejam produzidos ou que micro-organismos competidores
sejam capazes de se proliferar
Objetivo Objetivo Objetivo 2: Etiopatologia das les: Etiopatologia das les: Etiopatologia das lesões valvares (complicaes valvares (complicaes valvares (complicações)es)es)
LESLESLESÕES VALVARESES VALVARESES VALVARES
- As valvas cardíacas possibilitam o fluxo sanguíneo anterógrado livre atra-
vés do coração quando estão abertas, enquanto evitam o fluxo retrógrado
quando estão fechadas
- A maioria das valvopatias causa estenose com obstrução ao fluxo anteró-
grado ou regurgitação valvar com fluxo retrógrado
- Uma estenose valvar causa sobrecarga de pressão no ventrículo esquerdo
(VE) ou direito (VD), uma ves que essas câmaras precisam gerar pressão
mais alta que o normal para superar a obstrução e manter o fluxo anteró-
grado.
Estenose aórticaEstenose aórticaEstenose aórtica
Epidemiologia
Valvas aórticas bicúspide e outras anomalidades congênitasValvas aórticas bicúspide e outras anomalidades congênitasValvas aórticas bicúspide e outras anomalidades congênitas
- Aproximadamente 0,8% da população nasce com valva aórtica bicúspi-
de, com preponderância masculina
- Aproximadamente um terço da valva aórtica bicúspide torna-se este-
nótica, outro terço se torna regurgitante e o restante causa apenas
pequenas anormalidades hemodinâmicas
Estenose da valva aótica tricúspideEstenose da valva aótica tricúspideEstenose da valva aótica tricúspide
- Em alguns pacientes nascidos com valvas aórticas com três válvulas
(tricúspides) aparentemente normais, o espessamento e a calcificação
se desenvolvem de forma semelhante ao que ocorre nas valvas bicúspi-
des
- Esse tipo de estenose aórtica decorre de um processo inflamatório
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ativo semelhante ao da cardiopatia isquêmica. Isso se dá primeiramente,
por que a lesão inicial da estenose aórtica é semelhante à placa da car-
diopatia isquêmica e por que ambas as doenças se acompanham de hi-
pertensão arterial, hiperlipidemia e níveis elevados de lipoproteína, como
fatores de risco
Valvopatia cardíaca reumáticaValvopatia cardíaca reumáticaValvopatia cardíaca reumática
- É uma causa rara de estenose aórtica em países desenvolvidos, po-
rém, a febre reumática e suas sequelas ainda são comuns nos países
desenvolvidos
Biopatologia
- As pressões VE e aórtica normalmente são quase iguais durante a sístole.
Na estenose aórtica, a pressão intracavitária do VE precisa aumentar acima
da pressão aórtica para produzir o fluxo anterógrado através da valva este-
nótica e atingir a pressão a jusante aceitável
- Cada um dos processos que causam estenose aórtica tem uma configura-
ção anatomopatológica típica
- A velocidade de progressão da estenose aórtica varia amplamente de paci-
ente para paciente; pode permanecer estável por muitos anos ou aumentar
em mais de 15 mmHg por ano.
- Uma resposta compensatória importante ao aumento da pressão do VE as-
sociada à estenose aórtica é o desenvolvimento de hipertrofia concêntrica
do VE
- Consequentemente, á medida que que a pressão aumenta, ela pode ser
compensada pelo aumento da espessura da parede do VE (hipertrofia con-
cêntrica)
- Embora a hipertrofia tenha função compensatória, ela também tem um
papel patológico e é em parte responsável pelos sintomas clássicos e pelo
desfecho ruim da estenose aórtica sintomática não tratada.
Angina
- Em geral, a angina resulta de isquemia miocárdica quando a demanda de oxi-
gênio (e outros nutrientes) do VE excede a oferta, o que é fornecido pelo
fluxo sanguíneo coronariano, inclusive, em pacientes com estenose aórtica
essa reserva é limitada
- A reserva do fluxo sanguíneo coronariano restrita é, em parte, responsá-
vel pela angina em muitos pacientes com estenose aórtica
- Em outros pacientes, os sintomas anginosos são causados pelo aumento da
demanda de oxigênio quando a hipertrofia inadequada aumenta a tensão da
parede, que é um determinante do consumo de oxigênio do miocárdio.
Síncope
- É o que chamamos comumente de desmaio
- Geralmente ocorre devido à perfusão cerebral inadequada.
- Na estenose aórtica, a síncope geralmente está relacionada ao esforço,
podendo ocorrer quando o esforço causa queda da resistência periférica to-
tal que não pode ser compensada pelo aumento do débito cardíaco, porque o
débito é limitado pela obstrução ao efluxo do VE.
- Além disso, a alta pressão do VE durante o exercício pode desencadear
uma resposta vasodepressora sistêmica que reduz a PA e provoca síncope.
Insuficiência cardíaca
- Na estenose aórtica, disfunção contrátil (insuficiência sistólica) e compro-
metimento do relaxamento normal (insuficiência diastólica) ocorrem e causam
sintomas
- A contração ventricular é governada pela pós-carga e na estenose aórtica
a contratilidade está frequentemente reduzida
- Em alguns casos, a função contrátil é normal, mas a hipertrofia é inade-
quada para normalizar a tensão exercida na parede e a pós-carga se torna
excessiva, consequentemente, inibe a ejeção, reduz débito cardíaco e leva à
insuficiência cardíaca.
A. Valva aórtica normal. B. Valva aórtica bicúspide congênita estenótica. C. Es-
tenose aórtica reumática. D. Valva aórtica tricúspide estenótica calcificada
Na fase crônica, o aumento do raio do VE retorna a pós-carga (estresse de
parede) ao normal e a impedância diminui apenas nos casos mais graves
Epidemiologia
- Em quase todos os casos de estenose mitral adquirida, a causa é a cardio-
patia reumática
- A estenose mitral reumática é três vezes mais comum em mulheres e ge-
ralmente se desenvolve entre 40 e 50 anos idade.
- Embora a doença tenha se tornado rara em países desenvolvidos graças
ao declínio da incidência de febre reumática, a estenose mitral ainda é preva-
lente em países em desenvolvimento, onde a febre reumática é comum
Biopatologia
- No início da diástole, um gradiente transitório entre o AE e o VE inicia nor-
malmente o enchimento do VE, equilibrando as pressões do AE e do VE
- Na estenose mitral, a obstrução ao enchimento do VE aumenta a pressão
do AE e produz um gradiente persistente entre o AE e o VE
- A pressão elevada no AE (e pressão venosa pulmonar) e restrição do influ-
xo no VE limita o débito cardíaco
- Apesar da função muscular normal, em aproximadamente um terço dos
pacientes comestenose mitral, o desempenho de ejeção do VE é reduzido
devido à pré-carga reduzida (devido à obstrução do influxo) e ao aumento da
pós-carga como resultado da vasoconstrição reflexa causada pela redução
do débito cardíaco.
- Como o VD gera a maior parte da força que impulsiona o sangue através
da valva mitral, o VD pode ter sobrecarga de pressão do gradiente transmi-
tral.
- Além disso, desenvolve-se vasoconstrição pulmonar secundária, aumentan-
do ainda mais a pressão da artéria pulmonar e a carga sobre o VD, conse-
quentemente, conforme a estenose mitral piora, ocorre insuficiência do VD.
Regurgitação mitralRegurgitação mitralRegurgitação mitral
Epidemiologia
- A valva mitral é composta pelo anel mitral, por válvulas, pelas cordas tendí-
neas e por músculos papilares e quando tem anormalidades em qualquer uma
dessas estruturas resultam em regurgitação mitral.
- Na regurgitação mitral primáriaregurgitação mitral primáriaregurgitação mitral primária, essas anormalidades provocam extravasa-
mento de sangue para o átrio; a sobrecarga hemodinâmica resultante, se
prolongada e grave, causa danos ao VE, insuficiência cardíaca e, por fim,
morte se não for tratada
A equação de Laplace – Tensão (s) = Pressão (p) × Raio (r)/2 × Espessura
(e) – indica que a força sistólica em qualquer unidade do miocárdio do VE
(pós-carga) varia diretamente com a pressão ventricular e o raio e inver-
samente com a espessura da parede
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- Já a regurgitação mitral secundaria é uma consequência da disfunção mio-
cárdica do VE causada por infarto do miocárdio ou cardiomiopatia dilatada. E a
doença do VE provoca extravasamento através da valva
Biopatologia
- A fisiopatologia da regurgitação mitral pode ser dividida em três fases
- Na regurgitação mitral aguda de qualquer causa, a ejeção repentina de san-
gue no AE “desperdiça” uma parte do volume sistólico do VE como fluxo re-
trógrado em vez de anterógrado.
- O fluxos regurgitante e anterógrado causa sobrecarga de volume do VE e
alonga os sarcômeros. O mecanismo de Frank-Starling é maximizado e o volu-
me diastólico final aumenta
- O fluxo retrógrado de sangue para o AE esvazia o VE na sístole, reduzindo
o volume sistólico final
- Uma grande parte do volume sistólico total é regurgitada para o AE, au-
mentando pressão do AE, de modo que o paciente apresenta insuficiência
cardíaca com baixo débito cardíaco e congestão pulmonar, apesar da função
contrátil do VE normal.
- Na fase de compensação hemodinâmica a hipertrofia ventricular esquerda
excêntrica e o volume diastólico final aumentado, junto com a função con-
trátil normal, possibilitam a ejeção de um volume sistólico total suficiente pa-
ra que o volume sistólico anterógrado volte ao normal.
- Na fase crônica, o aumento do raio do VE retorna a pós-carga (estresse
de parede) ao normal e a impedância diminui apenas nos casos mais graves
Prolapso da valva mitralProlapso da valva mitralProlapso da valva mitral
Definição
- Ocorre quando um ou ambos os folhetos da valva mitral se projetam para
o AE durante a sístole.
- Em alguns casos, o prolapso é simplesmente uma consequência da fisiologia
normal do VE sem impacto médico significativo
- Já em situações que produzem um VE pequeno, a redução do volume ven-
tricular causa o alongamento relativo das cordas tendíneas e subsequente
PVM
Refurgitação aórticaRefurgitação aórticaRefurgitação aórtica
Definição
- É causada por anormalidades dos folhetos aórticos ou por anormalidades da
raiz aórtica proximal.
- Essas anormalidades incluem valva aórtica bicúspide, endocardite infecciosa
e cardiopatia reumática
- A regurgitação aórtica confere uma sobrecarga de volume no VE porque o
VE deve bombear o fluxo anterógrado que entra do AE e o volume regurgi-
tante retornando através da valva aórtica incompetente.
- A sobrecarga de volume é compensada pelo desenvolvimento de hipertro-
fia cardíaca excêntrica, que aumenta o tamanho da câmara e permite ao
ventrículo bombear maior volume sistólico total e maior volume sistólico ante-
rógrado
Refurgitação tricúspideRefurgitação tricúspideRefurgitação tricúspide
Definição
- Doenças que causam hipertensão pulmonar, como doença pulmonar obstru-
tiva crônica (DPOC) ou shunts intracardíacos, provocam dilatação do VD e
subsequente regurgitação tricúspide.
- Como a maior parte da força necessária para encher o VE é fornecida pe-
lo VD, a disfunção do VE que leva à elevação da pressão de enchimento do
VE também coloca o VD sob sobrecarga hemodinâmica e pode acabar levan-
do a falência do VD e regurgitação tricúspide
Estenose pulmonarEstenose pulmonarEstenose pulmonar
Definição
- É uma doença congênita resultante da fusão das válvulas da valva pulmo-
nar
- Os sintomas de estenose pulmonar incluem angina e síncope
Objetivo Objetivo Objetivo 3: Compreender a fisiopatologia da febre reum: Compreender a fisiopatologia da febre reum: Compreender a fisiopatologia da febre reumática (etiologia,tica (etiologia,tica (etiologia,
epidemiologia, sinais e sintomas e diagnepidemiologia, sinais e sintomas e diagnepidemiologia, sinais e sintomas e diagnóstico)stico)stico)
FEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICAFEBRE REUMÁTICA
- Compreende uma doença autoimune e inflamatória que se apresenta como
sequela tardia de uma faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-he-
molítico do grupo A em indivíduos geneticamente predispostos
- Acomete as articulações, o coração, o sistema nervoso central (SNC), a pe-
le e o tecido subcutâneo.
- A importância da FR está relacionada com o acometimento cardíaco, que
pode ser fatal nos estágios agudos da doença ou produzir uma cardiopatia
crônica secundária a deformidades nas valvas cardíacas.
- É considerada uma doença negligenciada
Epidemiologia
- A faringoamigdalite e o impetigo representam as infecções mais frequen-
temente causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A
- Nas últimas décadas, os países desenvolvidos vêm apresentando uma redu-
ção tanto na incidência da FRA quanto na prevalência da cardite reumática
crônica (CRC), em virtude de melhores condições de vida e do diagnóstico e
tratamento precoce das amigdalites, ao contrario disso, nos países em de-
senvolvimento a incidência e a prevalência da FRA e CRC se revelam persis-
tentemente elevadas.
- Sobre a febre reumática é importante saber:
•Indivíduos com CRC receberam o diagnóstico já em fase crônica e avançada
•O acesso ao tratamento cirúrgico pode ser considerado um luxo nos países
em desenvolvimento
•Muitos dos pacientes com CRC não recebem profilaxia secundária adequada
•O uso e o monitoramento de anticoagulantes são inadequados, aumentando
o risco de trombose e sangramento
•A CRC na mulher é subdiagnosticada, causando elevado índice de mortalida-
de materno-fetal.
- O alcoolismo também compreende um agente agravante no espectro da
FRA e CRC, visto que o uso de bebida alcoólica aumenta duas vezes o risco
de óbito entre homens com CRC mesmo quando outras comorbidades já fo-
ram controladas
Etiopatogenia
- Para que a FR surja, é preciso haver uma faringoamigdalite pelo EBGA
- Fatores ambientais e socioeconômicos contribuem para o aparecimento da
doença, uma vez que alimentação inadequada, habitação em aglomerados e
ausência ou carência de atendimento médico constituem condições importan-
tes para o desenvolvimento da faringoamigdalite estreptocócica e do impeti-
go. Paralelamente, aspectos genéticos de suscetibilidade à doença estão dire-
tamente relacionados com o desenvolvimento da FR e de suas sequelas.
Estreptococo
- O Streptococcus pyogenes, um patógeno Gram-positivo que infecta estri-
tamente humanos, é o agente causador de faringoamigdalite, impetigo e do-
enças graves, como fasciíte necrosante.
- Pode se adaptar a diversos nichos do corpo humano para obter os nutrien-
tes necessários, aderir aos tecidos, evadir do sistema imune e se replicar.
- Pode se adaptar a diversos nichos do corpo humano para obter os nutrien-
tes necessários, aderir aos tecidos, evadir do sistema imune e se replicar.
- A parte mais externa da bactéria consisteem uma cápsula de ácido hialu-
rônico, que pode não estar presente.
- Junto à cápsula, podem ser encontradas fímbrias, flagelos imóveis respon-
sáveis pela aderência do estreptococo às células epiteliais da faringe e um
pré-requisito para que haja infecção.
- A virulência relacionada com as fímbrias é determinada pela presença de
ácido lipoteocoico e proteína M
Camada externa: o componente mais importante é a proteína M, uma
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proteína fibrilar com desenho helicoidal e estrutura homóloga à das pro-
teínas humanas (miosina cardíaca, tropomiosina, queratina, laminina, vi-
mentina). Trata-se do principal antígeno implicado na patogênese da FR.
Há cinco padrões de diferentes arquiteturas cromossômicas do
gene emm que classificam a proteína M em A, B, C, D e E, esses multi-
plos tipos indicam que reinfecções são inevitáveis.
Camada média: formada por um carboidrato que possibilitou a classifica-
ção sorológica dos estreptococos de A até O
Camada interna: composta por um peptideoglicano formado por unida-
des básicas repetitivas de N-acetilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico.
Confere rigidez e dá forma ao microrganismo como se fosse sua estru-
tura esquelética. A penicilina exerce sua ação letal contra o estreptoco-
co, bloqueando metabolicamente a síntese desse peptideoglicano.
Resposta autoimune e autoinflamatória
- A doença é mediada por resposta imune celular e humoral e o comporta-
mento clínico e evolutivo se baseia em mecanismos de hipersensibilidade
- A evolução se processa em três fases distintas: infecção estreptocócica;
fase intermediária assintomática; e a fase que surge como uma complicação
tardia ligada à formação de anticorpos e à ativação da cascata inflamatória.
- A infecção estreptocócicaA infecção estreptocócicaA infecção estreptocócica ativa inicialmente o sistema imune inato, respon-
sável pela defesa imediata contra a infecção, recrutando células imunes pa-
ra o local da agressão e promovendo a apresentação dos antígenos estrep-
tocócicos para as células T. Consequentemente, as células B respondem pro-
duzindo anticorpos do tipo IgG e IgM e ativam as células T que incrementarão
a produção de citocinas e influenciarão decisivamente o tipo de resposta
clínica nos pacientes com FR
- O sistema imune adaptativo desempenha um papel importante na manuten-
ção e na expansão da inflamação que leva ao dano tecidual. A resposta imune
nos pacientes com FR é mais grave e duradoura. Essa reação exacerbada,
reconhecendo antígenos humanos como antígenos estreptocócicos, repre-
senta a essência da resposta imune na FR e é responsável pelas manifesta-
ções clínicas:
O ácido hialurônico da cápsula da bactéria tem reação cruzada com a si-
nóvia e a cartilagem articular. A artrite surge por depósito de imuno-
complexos na membrana sinovial.
O carboidrato da camada média reage com o miocárdio e as valvas, a
membrana celular do estreptococo com o sarcolema miocárdico
A cardite se dá por infiltração de células T nos tecidos cardíacos
Diagnóstico
- A faringoamigdalite é mais frequente entre os 5 e 15 anos de idade, com
um período de incubação que varia de 1 a 5 semanas, em média 3 semanas
após a infecção pelo estreptococo
- Para o diagnóstico do primeiro surto, conforme os critérios de Jones atu-
ais, consideram-se os critérios a seguir:
•Para o grupo de indivíduos de baixo risco, dois critérios maiores ou um cri-
tério maior e dois menores, na evidência de infecção prévia pelo EBGA
•Para os indivíduos de risco moderado/elevado, a poliartralgia e a monoartri-
te passam a ser critério maior, e não apenas a poliartrite, como antes insti-
tuído; ainda, nesse grupo, considera-se monoartralgia um critério menor
•Para o diagnóstico de recidiva de FR, consideram-se dois critérios maiores
ou um critério maior e dois critérios menores, ou, ainda, três critérios meno-
res independentemente do grupo de risco a que a criança pertença
Critérios maiores
Artrite
- Manifestação clínica mais frequente da FRA, ocorre em 75% dos pacien-
tes.
- Quando típica, acomete as grandes articulações (joelhos, tornozelos, pu-
nhos, cotovelos) de forma migratória, surgindo em novas regiões à medida
que outras vão se normalizando
- A dor é de grande intensidade e desproporcional aos demais achados da in-
flamação, levando à incapacidade funcional,
- A artrite, na apresentação clássica da FR ou na forma das artrites reati-
vas, evolui para cura em períodos variáveis, sem deixar sequelas.
Cardite
- A mais importante manifestação da FRA é a única que pode provocar a
morte na fase aguda e deixar sequelas
- Ocorre em cerca de 50% dos pacientes
- A lesão primária da CRC é a valvulite que acomete principalmente as valvas
mitral e aórtica
- Os principais sinais clínicos consistem em taquicardia, sopros, cardiomegalia,
insuficiência cardíaca congestiva e atrito pericárdico
- No miocárdiomiocárdiomiocárdio, a lesão se apresenta na forma de granuloma focal, os nódu-
los de Aschoff e patognomônicos da CRC. Essas lesões são descritas como
uma lesão intersticial fibroinflamatória contendo linfócitos, macrófagos, célu-
las B, células gigantes e necrose de colágeno.
- PericarditePericarditePericardite é uma manifestação mais rara, quase nunca de forma isolada e
que, quando surge, corresponde a uma pericardite fibrinosa
- EndocarditeEndocarditeEndocardite (valvulite) é comum e ocorre em quase todos os pacientes que
apresentam cardite. Assim sopro cardíaco é o achado mais frequente. As
valvas mais acometidas são a mitral e a aórtica, e, durante o surto agudo, a
lesão é de regurgitação.
*Cardite subclínica refere-se à circunstância em que os achados auscultató-
rios clássicos de disfunção valvar estão ausentes ou não são reconhecidos
pelo examinador, mas a ecodopplercardiografia revela valvulite mitral ou
No tecido cardíaco de pacientes com cardiopatia reumática grave, predomi-
nam células mononucleares secretoras de TNF-alfa e interferon gama
(IFN-gama, padrão Th1), enquanto raras células mononucleares infiltrantes
das valvas produzem Il4, sendo a baixa produção de IL4 está associada à
progressão das lesões valvares na CRC
Enízia Simões
3° período
aórtica
Coreia
- É caracterizada por movimentos não coordenados e involuntários, fraqueza
muscular e labilidade emocional. (A escrita costuma tornar-se confusa e a fa-
la fica incompreensível)
- Sua ocorrência indica o envolvimento do SNC pela FR
- O período de incubação é mais longo que o das demais manifestações da
FR, variando de 1 a 6 meses.
Eritema marginado
- Tem maior frequência nos pacientes com cardite e nódulos subcutâneos e
nos estágios iniciais da doença.
- Trata-se de lesões maculares, eritematosas, que tomam um aspecto rendi-
lhado com o centro mais claro, não pruriginosas, não enduradas, indolores, de
duração transitória e caráter recidivante
Nódulos subcutâneos
- Raros
- Ocorrem tardiamente e quase exclusivamente
nos pacientes com cardite grave
- Firmes, indolores e móveis, seu tamanho varia
de alguns milímetros até 1 ou 2 cm. São próximos
às proeminências ósseas em cotovelos, joelhos,
tornozelos, processos espinhosos vertebrais, cou-
ro cabeludo e fronte
Critérios menores
Febre
- Geralmente presente no início da doença, diminui com o passar dos dias. 
Provas inflamatórias
- Ou provas de fase aguda
- São inespecíficas e revelam apenas a existência de uma atividade inflama-
tória no organismo
- Sofre interferência de complicações da FRA, como ICC e anemia, e não é
útil para seguir a atividade da doença
- A proteína C reativa eleva-se no início do processo reumático em todos os
pacientes nas 2 primeiras semanas.
Eletrocardiografia
- A única alteração pode ser uma taquicardia sinusal.
- O alongamento do intervalo PR compreende a anormalidade mais importan-
te, considerado inclusive um critério menor para o diagnóstico de cardite.
- Alterações difusas e inespecíficas de repolarização (retificação do segmen-
to ST, inversão de onda T) são frequentes
- O supradesnivelamento do segmento ST de mais de 1,5 mm nas derivações
precordiais sugere o diagnóstico de pericardite- A eletrocardiografia deve ser solicitada em todos os pacientes com suspei-
ta de FR e repetida para registrar o retorno à normalidade
Evidência de infecção estreptocócica
- A dosagem do anticorpo anti estreptolisina O (ASLO) mede a habilidade do
soro em neutralizar essa enzima. O resultado identifica a mais alta diluição na
qual o soro do paciente inibe a lise das hemácias
- Outro exame que evidencia infecção estreptocócica prévia consiste na cul-
tura de orofaringe para o EBGA, embora positivo apenas em cerca de 30%
dos pacientes no momento do diagnóstico de FRA, pois durante o período de
latência, os mecanismos de defesa do hospedeiro normalmente conseguem
erradicar o microrganismo da orofaringe.
EcoDopplercardiografia
- Seu surgimento contribuiu muito para avaliação da cardite reumática, pro-
movendo seu diagnóstico inclusive naqueles pacientes sem qualquer sintoma
ou sinal clínico.
- É um exame importante no seguimento dos pacientes para definição de se-
quelas e útil no momento da definição da interrupção da profilaxia secundária.
- Pelo exame ecodopplercardiográfico, avaliam-se:
•Tamanho das câmaras cardíacas
•Textura (espessamentos e nódulos) e mobilidade dos folhetos valvares
•Ocorrência e grau da miocardite pela contratilidade miocárdica e a fração
de ejeção
•Presença e gravidade da regurgitação mitral, aórtica e tricúspide
•Pericardite e volume do derrame pericárdico
•Presença de vegetações em valva mitral que poderiam sugerir o diagnóstico
de endocardite bacteriana.
- Na fase aguda da doença, a regurgitação mitral compreende a alteração
mais frequente.
* A regurgitação mitral é causada por dilatação do anel valvar, prolapso mi-
tral e afrouxamento das cordoalhas.
Exames de imagem
- O estudo radiológico do tórax é útil na avaliação do tamanho da área cardía-
ca, entretanto o exame normal não exclui a presença de cardite
- Os casos de cardite com valvulite pura (endocardite) cursam com área car-
díaca normal ou aumento discreto e isolado das cavidades esquerdas.
* Em pacientes com coreia de Sydenham, a ressonância magnética do encé-
falo, em geral, é normal
Diagnóstico diferencial
- As principais enfermidades no diagnóstico diferencial da FR são:
•Artrite:
■Viral: rubéola, caxumba, hepatite
■Bacteriana: gonococos, meningococos, endocardite bacteriana, doença de
Lyme
■Reativa: após enterites e/ou infecções urinárias
■Hematológica: anemia falciforme
■Neoplásica: leucemia linfoblástica aguda
•Cardite:
■Infecciosa: pericardite e perimiocardite virais
■Reumática: artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome
do anticorpo antifosfolipídio
■Outros: sopro inocente, sopro anêmico, aorta bicúspide, prolapso de valva
mitral, valva mitral mixomatosa, fibroelastoma, doença de Kawasaki
•Coreia:
■Infecciosas: encefalites virais
■Reumática: lúpus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfoli-
pídio, vasculite, sarcoidose
■Outros: coreia familiar benigna, intoxicação medicamentosa, doença de Wil-
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3° período
son, tumor intracraniano, hipertireoidismo
•Nódulos subcutâneos:
■Reumáticos: artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico
■Outros: nódulos subcutâneos benignos
•Eritema marginado:
■Infeccioso: septicemias
■Reações a drogas
■Doenças reumáticas
■Idiopático.
REFERÊNCIASREFERÊNCIASREFERÊNCIAS
PFALLER et. al. Microbiologia Médica, 8ª edição. Elsevier.
CARVALHO et. al. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento, 5ª edição. Guana-
bara Koogan, 2019.
- GOLDMAN, Lee et al. Cecil Medicina, 26 edição - Rio de Janeiro, 2022: El-
sevier