Anamnese Pediatria

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Anamnese Pediatria
Identificação: nome, idade, prontuário, data admissão. Sexo, tipo de residência, saneamento básico, patologia pré-existente, diagnóstico médico, alergias, medicação de uso, situação vacinal.
História pregressa e atual: 
· Queixa principal (o que levou a procurar o serviço)
· Gestação / parto / nascimento (se RN) / história nutricional e eliminações)
· Desenvolvimento (geral, motor, linguagem, social e cognitivo) e crescimento físico.
· Vacinas (enfermidades na infância)
· História familiar e social (escola, amigos, vizinhos).
Exame físico:
Realizado durante todo o tempo – horário banho / alimentação / brincadeiras.
Técnica básica: inspeção / ausculta / percussão / palpação / olfato.
Inspeção geral:
· Ativo, hipoativo, inativo,
· Reativo, hiporreativo, arreativo
· Consciente ou não
· Orientado ou não
· FC / FR / PA (manguito 2/3 braço)
· Peso, comprimento e estatura
· Perímetro cefálico / torácico / abdominal
· Higiene e estado nutricional
Pele e anexos:
· Cianose: generalizada / local
· Palidez: anemia, pré-choque, hipóxia grave, síncope, desnutrição, hipotireoidismo, intoxicação, alteração vasomotora.
· Icterícia: fisiológica, incompatibilidade ABO + RH, anormalidades das hemácias, sangue extravasado, hepatites, policitemia, sepse
· Edema: prematuridade, ICC (insuficiência cardíaca congestiva) nefrose, hipoproteinismo, insuficiência renal, hipernatremia.
· Outras alterações: eritema tóxico, milium sebáceo, hemangioma capilar, hematomas, petéquias, equimoses, mancha mongólica, dermatites (fraldas)
Cabeça:
· Perímetro cefálico: glabela (frontal) ao início (occipital) – em RN e lactente.
· Alterações: macrocefalia (hidrocefalia, processos expansivos intracranianos), microcefalia (genética, d. infecciosas, desnutrição grave, alcoolismo materno, anóxia, deformidades ósseas
· Cabelo e couro cabeludo
· Fontanelas: abertas, fechadas, hipotensa, normotensa, abaulada, deprimida, suturas (soldadas / abertas)
· Olhos: simétricos, assimétricos, estrabismo, acuidade.
· Pupilas: isocóricas, anisocóricas, reativas, não reativas, icterícia, secreção.
· Mucosas: úmidas, ressecadas, coradas, pálidas.
· Microftalmia, exoftalmia
· Pálpebras
· Nariz: secreção (quantidade, cor, odor) obstrução, desvio de septo, batimentos de asas nasais.
· Mucosa: coradas, pálida, úmida, ressecada.
· Boca: lesões, edema, lábio leporino, fenda palatina (parcial, total, uni ou bilateral), candidíase, gengioestomatite, aftas, sangramento e sialorréia.
· Língua: ressequida, sangrante, edema, fissura, inflamação, geográfica (típica)
· Dentes	: higiene e quantidade, deglutição, mucosa labial e oral úmida, ressecada, corada.
· Orelhas: secreção, lesões, audição, higiene, prurido, edema, dor, implantação (normal, baixa – sinal de síndrome)
· Pescoço: movimentação, dor, torcicolo congênito, torcicolo adquirido, afecções vértebras cervicais ou espasmos musculares, traqueia e nódulos.
Sistema circulatório:
· Palpação: precórdio (ictus cordis) – 5° EICE – linha hemiclavicular
· Radial (lactentes, crianças maiores) e braquial (RN – ritmo e qualidade.
· B1 foco mitral (5 EICE L. Hemiclavicular TUM)
· B2 foco aórtico (2 EICD)
Sistema Respiratório:
· Inspeção – FR
· Ritmo – Cheyne Stokes
· Esforço respiratório (músculo acessório)
· Baqueteamento digital (leito ungueal), cianose
· Traqueostomia
· Forma tórax, simetria, expansibilidade
· Respiração: RN e Lactente (abdominal diafagmática); pré-escolar (toracoabdominal); escolar (torácica)
· Ausculta: som normal (MV), ruídos adventícios (ruídos descontínuos, movimentos líquidos, secreções, bronquíolos, alvéolos); roncos (secreções nos brônquios principais e traqueia); sibilos (sons musicais contínuos, edema de bronquíolos)
· Palpação linfonodos (cor, local, tamanho, localização, temperatura, Consistência e sensibilidade) expansão torácica, edemas, enfisemas subcutâneos.
· Percussão: ressoante: claro pulmonar
Abdome:
· Inspeção: paredes torácica e abdominal no mesmo nível (RN + saliente)
· Caracteres morfológicos e consistências (massas), cicatriz, hérnias, cor da pele e outras alterações cutâneas.
· Umbigo
· Circulação venosa
· Contrações visíveis de vísceras ocas, ruídos hidroaéreos (5 minutos em cada quadrante), movimentos respiratórios e/ou alterações.
Órgãos Genitais Masculinos
· Penis: forma, tamanho, cor, secreção (característica), ereção ocasional, fimose
· Hipospádia
· Testículos: criptorquina (canal inguinal, abdome)
· Ectopia
· Retráteis (mobilidade exagerada durante frio ou choro; fixam-se na puberdade)
Órgãos genitais femininos:
· RN: edema, clítores grande, sedeção
· Genitália: lábios, corrimento
· Mamas: mamilo, aréolas, secreção.
Aparelho locomotor:
· Músculos, ossos, articulações
· RN: resistência extensão
· Lactente: pregas simétricas, flexões simétricas de membros, luxação de quadril (primeiros 12 meses) pernas arqueadas (18-24 meses); marcha de base ampla (até 2 anos)
· Inspeção coluna vertebral: forma, mobilidade, alinhamento, conformação dos processos espinhosos
· Desvios patológicos: cifose (curva dorsal), lordose (curva lombar), escoliose (curva lateral), polidactilia, sindactilia, luxação, luxação congênita de quadril, pé toro congênito, pé chato ou pé plano (3m).
Exame neurológico:
· Ambiente estimulante para interagir (brinquedos)
· Exaes pupilas
· Marcha
· Postura para sentar
· Atitude: forma de explorar e dar função aos brinquedos e de interagir com as pessoas
· Coordenação em uma tarefa: capacidade de seguir instruções
· Capacidade de terminar as ações
· Fala
· Estado de consciência (alerta, calmo, bem-humorado)
· Motilidade: verificar se é capaz de realizar movimentos voluntários correspondentes aos diversos músculos, oferecer objetos, fechar, abrir e arregalar olhos, abrir e fechar boca.
· Força muscular: resistência para impedir a realização de um movimento, obstáculos para desfazer uma atitude assumida, força e simetria dos MMSS e MMII.
· Observar presença de dispositivos: cateteres, drenos, sondas e incisões.