1 HEMATO Neoplasias hematológicas - MedQ

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Clínica Médica
TEMA: Neoplasias Hematológicas
	LEUCEMIAS 
- Leucemia é o câncer hematológico com origem na medula óssea que se caracteriza pelo acúmulo de série branca.
- Hematopoiese medular: as células hematológicas derivam ou da linhagem linfoide ou da linhagem mieloide. Logo, podem haver leucemias linfocíticas (agudas ou crônicas) e leucemias mielocíticas (aguda e crônica).
1. LMA – é a mais comum de todas, e sua prevalência aumenta com a idade – mais comum em adultos
1. LLA – é a mais comum da infância
1. LLC – é pouco comum, aparecendo mais em idosos
- As leucemias originam-se de uma mutação genética (deleção, translocação, ganho cromossomial, etc.) que leva a expressão de proto-oncogenes, causando a leucemia.
Fatores de Risco
1. Radiação ionizante
1. Benzeno
1. Quimioterapia
1. HTLV-1
1. Síndrome de Down – maior risco p/ leucemias agudas
- A diferença entre as leucemias agudas e crônicas está no tempo da doença e sua evolução; as agudas são rápidas enquanto as crônicas são insidiosas.
- Na leucemia aguda há acúmulo de células progenitoras (blastos); na leucemia crônica há acúmulo de células maduras, que ao menos tem alguma função.
	LEUCEMIAS AGUDAS
- Mutação com bloqueio precoce na maturação e estímulo à proliferação: blastos em excesso! Incidem em células progenitores, que não conseguem se diferenciar na célula madura. O bloqueio ocorre devido: mutação genética (alterações citogeneticas – observadas no exame do cariótipo) expressão de proto-oncogenes bloqueio de maturação. 	
- Estágios da LA: 
1) ocupação da medula óssea pelos blastos neoplásicos,
2) supressão do desenvolvimento normal das outras linhagens celulares (além da ocupação de espaço, os blastos secretam citocinas indutoras de fibrose medular), gerando pancitopenia,
3) lançamento progressivo de blastos na corrente sanguínea (leucemização), podendo gerar leucocitose, mas à custa de leucócitos imaturos e não funcionais, incapazes de defender o organismo de eventuais agressores. Há risco de leucostase (aumento da viscosidade sanguínea), que pode levar a manifestações neurológicas, dificultar trocas gasosas, etc.
4) infiltração de blastos em órgãos extramedulares,
como fígado, baço, linfonodos, gengiva, pele (leukemia cutis) e órbita
5)óbito devido a estas infiltrações metastáticas ou em consequência da pancitopenia (sepse, sangramento, anemia).
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
Mais comum que existe, sendo mais prevalente em adultos. Apresenta-se com a clínica clássica de uma leucemia aguda: astenia (anemia), febre (leucopenia), petéquias e equimoses (plaquetopenia), leucostase e infiltração.
	A clínica especifica da LMA depende do subtipo: são 8 subtipos (M0, M1, M2...M7).
	Os de melhor prognóstico são os do meio (M2 – M5), enquanto os de pior prognóstico são os da ponta (M0, M1, M6 e M7).
Subtipos de LMA
1. M0 e M1 – pior prognóstico
1. M2 – leucemia mieloblástica aguda, mais comum / blastos com tropismo pela órbita (cloroma)
1. M3 – Leucemia Promielocítica Aguda t 15;17 - promielócito ativa diretamente fator tecidual (Fator VII), produz substancia câncer pró-coagulante ativa fator X via extrínseca da coagulação. Logo, espontaneamente, ativa coagulação de forma maciça CIVD espontânea e gravíssima. Consumo dos fatores, fibrinogênio, plaquetas (alarga Tap e TTPa), ocorrendo perda da capacidade hemostática tendência ao sangramento!!!
2. Blastos liberam substâncias que consomem fatores de coagulação → CIVD
2. É o de melhor prognóstico – pelo uso de ATRA (Ácido Transretinoico), que permite ao blasto continuar sua diferenciação
1. M4 e M5 – leucemia mielomonocítica aguda, gengiva (hiperplasia gengival)
1. M6 e M7 – pior prognóstico
OBS: M2, M3, M4 e M5 são os de melhor prognostico. 
Diagnóstico: > 20% de blastos na MO. A presença de blastos mieloides confirma o diagnóstico.
TRÍADE CLÁSSICA: ASTENIA (anemia moderada a grave de 5 a 9 de Hb) + SANGRAMENTO (plaquetopenia) + FEBRE (neutropenia, mesmo com 100mil leucócitos, saberemos que é blasto que NÃO TEM FUNÇÃO IMUNOLÓGICA, quadro de imunodepressão profunda, favorecendo infecções bacterianas ou fúngicas graves)
Blasto Mieloide
1. Morfologia: bastonetes de Auer (patognomônico) e grânulos azurófilos
1. Citoquímica: mieloperoxidase, Sudan Black (corantes)
1. Imunofenotipagem: CD34, CD33, CD14, CD13
1. Citogenética (FISH ou cariótipo): t(8,21) – M2 ; t(15,17) – M3; inv(16) – M4 
Associa-se a um pior prognóstico a presença de CD34, proteína MDR (multi-droga-resistente), hiperleucocitose, idosos e subtipos “da ponta”.
Tratamento: há o tratamento de suporte (para qualquer pancitopenia) e o tratamento definitivo.
1. Suporte
1. Anemia: manter Hb > 6 (> 8 no cardiopata)
1. Plaquetopenia: avaliar transfusão (1U/10kg)
1. < 10.000/mm³ - sempre
1. < 20.000/mm³ – febre ou infecção
1. < 50.000/mm³ - sangramento ativo
1. Leucopenia (risco: Neutropenia febril)
2. Neutrófilos < 500/mm³ + 1 pico > 38,3°C ou > 38°C por mais de 1h
 (segmentados e bastões)
0. Culturas + ATB (anti-psudemonas): cefepime!
0. Gram(+): pele, cateter, pulmão, ↓PA ? + Vancomicina!
0. Sem melhora em 4 – 7 dias: anti-fúngico!
0. Tratamento ambulatorial: ciprofloxacina + amoxacilina/clavulanato
3. Expectativa de Neutropenia < 7 dias; sem disfunção orgânica; sem manifestação GI
1. Tratamento específico
1. Indução da remissão: QT (Ara-C + Daunorrubicina) esquema 7+3
1. Terapia pós-remissão (consolidação): QT (altas doses de Ara-C) ou TMO
1. Subtipo M3: ATRA (Ácido Transretinoico)
LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA
- Representa o câncer mais comum na infância de 2 a 10 anos.
- Ocorre acúmulo de blastos linfoides, podendo ser de linhagem T ou B.
Subtipos
1. L1 – variante infantil – cura em >80%
1. L2 – variante do adulto – cura em no máximo 40%
1. L3 – variante Burkitt-like – é a mesma célula que gera o Linfoma de Burkitt
1. T – Linfócitos T
- Apresenta-se com a clínica clássica de uma leucemia aguda: astenia (anemia), febre (leucopenia), petéquias e equimoses (plaquetopenia), leucostase e infiltração.
- A clínica específica da LLA caracteriza-se por dor óssea, linfonodomegalia e infiltração de SNC e testículos.
TRÍADE CLÁSSICA: DOR ÓSSEA (MMII, derivada da expansão aguda na MO como da infiltração do periósteo que são invadidos pelos blastos linfoides) + ADENOMEGALIA (mais comum na LLA, única ou múltipla, porque são blastos linfoides e tem maior facilidade de se localizar em gânglios linfáticos) + ACOMETIMENTO DO SNC E TESTÍCULOS (santuários imunológicos onde células de linhagem linfoide tem mais facilidade de penetrar do que a linhagem mieloide).
Diagnóstico: > 20% blastos na MO. A confirmação diagnóstica é feita através da presença de blastos linfoides!
Blasto Linfoide
1. Citoquímica: PAS
1. Imunofenotipagem: CD10, CD19, CD20 (linhagem B) e CD3, CD7 (linhagem T)
1. Citogenética (FISH ou cariótipo): t(12,21) / hiperploidia (bom prognostico e t(9,22) – Cromossomo Philadelfia (mau prognostico)
Tratamento
- Suporte: o mesmo que a LMA
- Definitivo
1. Indução da Remissão (3 – 4 semanas): corticoide + Vincristina + Asparaginase
1. Profilaxia em SNC: Metrotrexate intratecal
1. Consolidação (4 – 6 meses): Ciclofosfamida + Metotrexate + Ara-C
1. Manutenção: Metotrexate + 6-Mercaptopurina
	LEUCEMIAS CRÔNICAS
Bloqueio tardio na maturação + proliferação: formas celulares adultas em excesso
Na leucemia linfoide crônica há acúmulo de linfócitos, enquanto que na leucemia mieloide crônica há acúmulo de granulócitos!
Basófilos / Eosinófilos / Mielócitos / Metamielócitos / Bastões / Segmentados / Linfócitos / Monócitos
1. Desvio à esquerda: leucocitose com aumento de neutrófilos jovens (bastões, metamielócitos...)
1. Desvio à direita: leucocitose com aumento de segmentados – infecção em resolução
Consequências clínicas e laboratoriais
Ocorre acúmulo de células maduras na MO que ganham a corrente sanguínea (leucemização), o que se demonstra por uma leucocitose por células adultas, havendo risco de leucostase. Ocorre infiltração tecidual em baço, fígado e linfonodos.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA
· Sua causa é amutação do cromossomo Philadelfia t(9,22). Pode cursar com aumento em todas as séries, exceto hemácias. Um pedaço do 22 se liga ao 9, e um pedaço do 9 se liga ao 22. Junta-se sequência de DNA, formando um gene hibrido continuamente transcrito bcr/abl produção de TIROSINA QUINASE emitindo estímulos para o interior do citoplasma consequência final é, então, ativação constitutiva de TIROSINA QUINASE, gerando estímulos para a célula se proliferar, se tornando imortal, perdendo capacidade de sofrer apoptose.
Clínica e Laboratório
1. Basofilia e eosinofilia / plaquetas altas ou normais
1. Neutrofilia acentuada com desvio à esquerda
1. Infecção não é frequente
1. Fosfatase leucocitária BAIXA (≠ reação leucemoide)
1. Síndrome de Leucostase
1. Esplenomegalia de grande monta
LEUCOCITOSE IMPORTANTE COM NEUTROFILIA E DESVIO À ESQUERDA (grande número de granulócitos imaturos: bastões, metamielócitos, mielócitos, mieloblastos) + BASOFILIA + EOSINOFILIA + TROMBOCITOSE + ANEMIA.
· Não ocorre bloqueio na maturação dos precursores hematopoiéticos. Se diferenciam normalmente, contendo mutações, mas não sofre bloqueio. A mutação que dá origem ao clone incide sobre a stem cell, dando preferência à linhagem mieloide (granulócitos e megacariócitos – trombocitose nessa última). No esfregaço encontramos a linhagem mieloide em diferentes estágios de maturação.
· Síndrome mieloproliferativa: tem-se um clone neoplásico de uma stem cell que está se proliferando de forma acelerada, mas se diferencia normalmente (mieloproliferação). Desvio de maturação é pelo acúmulo de granulócitos (principalmente acúmulo de neutrófilos maduros).
Principal achado: assintomático! Não há infecção (porque como não há bloqueio de maturação, os granulócitos se desenvolvem naturalmente e há linfócitos presentes, retendo capacidade de defesa; esplenomegalia de grande monta (células do clone neoplásico infiltram baço e fígado progressivamente. Ponta do baço passa de 5cm do RCE. Esplenomegalia é muito extensa. Causa desconforto abdominal, sintomas digestivos (saciedade precoce, desconforto epigástrico pela compressão dos órgãos).
Diagnóstico
1. Aspirado e Bx MO
1. Hiperplasia mieloide
1. Cromossomo Philadelfia
1. Leucocitose c/desvio a esquerda + basofilia/eosinofilia (também serão células neoplásicas imortais)
Evolução e Tratamento
1. Fase Crônica → Crise blástica (leucemia aguda). Células do clone neoplásico adquirem mutações genéticas adicionais (presentes nas leucemias agudas) e o clone perde capacidade de amadurecer, e inicia proliferação de blastos na MO, (pode fazer uma LLA ou LMA – mais comum, sendo secundária de mau prognostico – PP causa de morte na LMC)
1. Tratamento: inibir tirosina-quinase (Imatinibe – Gleevec) ou então realizar TMO
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA
- Acúmulo da linhagem linfoide adulta (LINF B – CD5. Idosos são os mais acometidos, apresentando importante leucocitose! O linfócito B não consegue se diferenciar em plasmócito, assim tem propensão a infecções.
· Evolução da doença:
Clone linfocítico maduro quando começam a predominar, inicia um grau de imunodeficiência importante não se diferencia em plasmócito na fase extramedular desenvolve hipogamaglobulinemia susceptibilidade à infecções recorrentes acumulo de linfócitos que expressam CD5 e CD23. 
MARCOS DA DOENÇA: LINFOCITOSE (infiltração do tecido recituloendotelial e órgãos linfoides, principalmente gânglios linfáticos) gera ADENOMEGALIA + HEPATOESPLENO anemia (bicitopenia e, em fases tardias com ocupação pelo clone) + plaquetopenia. OBS: Pode ter anemia e plaquetopenia que não é modulada por infiltração medular, onde alguns pacientes desenvolvem doença autoimune. 
Clínica e Laboratório
1. Linfocitose
1. Hipogamaglobulinemia: infecções frequentes (↓anticorpos)
1. Linfonodomegalia
1. Hepatoesplenomegalia discreta
1. Casos graves e avançados: anemia e plaquetopenia
Diagnóstico
1. Linfocitose > 5.000 
+
1. Linfócitos B CD5+ (citometria de fluxo)
Tratamento - não há cura!
1. Anemia e plaquetopenia – casos graves/avançados de pior prognóstico
2. Clorambucil ou Fludarabina
	TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CÉLULAS PILOSAS
- Causada pelo acúmulo de linfócitos B adultos, os quais possuem projeções na superfície celular.
- Projeções em superfície – célula pilosa
- Fibrosa MO – aspirado seco / pancitopenia: monocitopenia
- Infiltra baço: esplenomegalia de grande monta
- Possui excelente prognóstico, através do tratamento com Cladribina.
RESUMO DE TODAS AS LEUCEMIAS:
	LINFOMAS 
· A célula pré-T passa pelo timo e sofre maturação e testagem, tornando-se Linfócito T. O Linfócito B não teve necessidade de ser maturado, e vem na MO (Bone Marrow). 
· O tecido linfoide é o “esgoto” da circulação sanguínea, e possui vários linfonodos, os quais decidem o que fazer com o que lhe é apresentado. O sistema linfático envolve ainda as amígdalas, adenoides, apêndice, timo e baço.
· No linfonodo há LT, LB e plasmócitos. Os plasmócitos é um LB que é capaz de secretar imunoglobulinas.
· No folículo linfático há LB virgens, os quais entram em contato com antígenos e disparam a resposta com secreção de imunoglobulinas. O LB tenta crescer e vai para o centro germinativo, tornando-se um centroblasto, que libera clones, devendo reduzir de tamanho para sair, chamando-se assim de centrócito. O centrócito sai e transforma-se em plasmócito, que libera imunoglobulinas no sangue. Alguns acabam ficando na zona marginal do folículo linfático, tornando-se LB de memória! O LT é capaz de modular a resposta do LB. 
· Os linfomas mais comuns são de célula B, justamente pelas transformações necessárias. O linfoma B mais comum é aquele que ocorre onde a célula mais se diferencia – quando ela deixa de ser virgem – ou seja, é o linfoma B de grandes células.
Biópsia de Linfonodo – os linfonodos devem ser biopsiados quando:
1. > 2cm; OU > 1,5x1,5cm
1. Supraclavicular ou Escalênico
1. Crescimento progressivo
1. Endurecido e aderido
Quadro Clínico
1. Linfonodomegalia
1. Sintomas B – LH 35% / LNH 40% → significam pior prognóstico
1. Febre (> 38°C), sudorese noturna, perda ponderal (> 10% em 6 meses)
1. Fadiga, prurido
1. Eosinofilia (e por isso o prurido)
1. Quilotórax
Estadiamento
1. Estágio 1: uma cadeia ganglionar afetada
1. Estágio 2: duas cadeias ou mais afetadas
1. Estágio 3: cadeias afetadas acima e abaixo do diafragma
1. Estágio 4: acometimento extra-nodal (MO, baço...)
1. Sem sintomas B: A
1. Com sintomas B: B
LINFOMA DE HODGKIN
· Tem distribuição bimodal – mais em homens brancos
· Mulheres: 20 – 30 anos
· Homens: > 50 anos
· Linfonodomegalia – geralmente em região cervical, supraclavicular, mediastinal.
TIPOS:
1) LH clássico (LHC), com marcadores CD15 e CD30 positivos, subdividido em quatro subtipos (esclerose nodular, celularidade mista, rico em linfócitos e depleção linfocitária); e (2) LH com Predomínio Linfocitário (LHPL), com marcadores de linfócitos B (CD20). 
2) Esclerose nodular: mais comum, adenopatia cervical e/ou mediastinal assintomática em mulheres e homens jovens.
3) Celularidade mista: segundo mais comum. Sintomas B frequentes, e estágio ao diagnostico costuma ser mais avançado que esclerose. Comum acometimento abdominal. LH celularidade mista está associado ao vírus Epstein-Barr (em cerca de 70% o genoma desse vírus é detectado nas células de RS). É o subtipo mais comum no LH em pacientes HIV positivos com Aids.
4) Rico em linfócitos: presente em uma minoria de pacientes (5% dos casos), sendo, contudo, o tipo histológico de melhor prognóstico.
5) Depleção linfocitária: menos comum (< 5%) e de pior prognóstico (mais agressivo).
OBS: O CD15 é um marcador de granulócitos e o CD30 está presente nos linfócitos B ou T ativados. 
· Os 4 tumores de mediastino anterior: teratoma, timoma, tireoide e o terrível linfoma!
· Febre de Pel Ebstein – febre intermitente (dias sim, dias não)
· Dor após ingestão alcoólica
Laboratório
· Leucocitose neutrofílica, linfopenia, eosinofilia, trombocitose
· Síndrome nefrótica – lesões mínimas!
· Células de Reed-Sternberg (RS)
0. Clonede LB neoplásicos! São CD15 e CD30!
0. Não é patognomônica de LH → pode ser LNH, mononucleose, sarcomas e carcinomas
0. Necessita de biópsia excisional! Haverá linfócitos reacionais ao seu redor!
Diagnóstico
1. Biópsia excisional do linfonodo suspeito
1. Deve-se saber o tipo!
ESTADIAMENTO
PET-SCAN (faz em pré tratamento, depois do 2º ciclo, ao final dos 6 ciclos da QT, suspeita de recidiva) ou TC ou biópsia de MO.
1. ESTADIAMENTO Ann Arbor (colocar presença ou não de sintomas B, colocando A se não tiver)
1. Uma cadeia linfonodal afetada (IA,IB)
1. Duas ou mais cadeias, um lado do diafragma (IIA, IIB)
1. Doença nos dois lados do diafragma (ou andar superior do abdome III1 ou andar inferior III2) (IIIA, IIIB)
1. Doença disseminada (MO, tecidos extranodais), lesões extranodais + sintomas B.
A – sem sintomas, B – com sintomas, E – extra nodal, S – baço, X – grande massa tumoral (>10cm).
· Os pacientes descobrem a doença ao perceberem o crescimento de um “caroço” cervical ou pelo achado de aumento do mediastino na radiografia de tórax. A chance de cura desses pacientes é de 80-90%. 
Tratamento
· QT E RT são os principais, pois as células neoplásicas deste tumor são extremamente quimiossensíveis e radiossensíveis. O transplante autólogo de células hematopoiéticas é reservado para os casos de recidiva à quimioterapia (2a linha de tratamento). Uma nova droga, o Brentuximab vedotin (Adcetris), recentemente foi aprovada como 3a linha de tratamento, isto é, indicada para as recidivas
· Poliquimioterapia: ABVD. É feita uma dose de cada uma das quatro drogas (um ciclo) a cada 15 dias, num total de pelo menos quatro ciclos.
· Doença localizada (I e II)
· QT (ABVD) + radio
· Chance de cura: 80 – 90%
· Doença avançada (III e IV)
· QT (±) RT
· Chance de cura: ± 60%
· Recidiva: QT + TMO (chance de cura de 60%)
LINFOMA NÃO HODGKIN
- Clinicamente, os linfomas B são divididos em três grupos: (1) linfomas indolentes (geralmente não doloroso, que pode crescer em um momento e voltar a crescer posteriormente), cujo protótipo é o linfoma folicular; (2) linfomas agressivos (pode haver crescimento linfonodal muito rápido), cujo protótipo é o linfoma difuso de grandes células; e (3) linfomas altamente agressivos, representados pelos dois principais linfomas infantis: o linfoma de Burkitt e o linfoma linfoblástico
- MAIS COMUM: LNH difuso de grandes células B seguido pelo folicular.
· O tipo mais comum é o de células B
· Mais comum de todos: Linfoma B difuso de grandes células
· Em segundo lugar vem o Linfoma B folicular
· Colagenose + comum: Sjögren!
Micose fungoide
· LT na pele → prurido, eritema e descamação!
· Sempre tem linfonodomegalia associada!
· Sofre leucemização
Classificação – apenas os mais importantes!
Indolente: linfoma folicular (2º LNH mais comum)
· Cresce lentamente, de curso insidioso
· Sobrevida de anos (a pessoa morre com o linfoma, e não por causa dele)
· Tratamento paliativo – disseminado em 80% dos casos
0. O diagnóstico geralmente é feito com a doença avançada
Agressivo: linfoma difuso de grandes células B (LNH + comum)
· Curso rápido - sobrevida de meses
· Tratamento curativo → doença localizada em 40 a 60% dos casos
 Altamente Agressivo: linfoma linfoblástico e linfoma de Burkitt
· Curso muito rápido – sobrevida de semanas
· Tratamento curativo → cura em 50-80% dos casos
· É o que mais causa óbito!
Linfoma infantil = internação!!!
	MIELOMA MÚLTIPLO
O linfócito B libera clones neoplásicos que produzem e secretam apenas um tipo de imunoglobulina!
1. Afeta homens, negros, maiores de 50 a 60 anos!
Clínica
1. C – Calcemia > 11 
1. A – Anemia – Hb < 10
1. R – Renal – Creatinina > 2 ou clearance < 40
1. O – Osso com lesões líticas
Os plasmócitos vão se localizar em um local específico – na medula óssea de todos os ósseos! Liberam apenas um tipo de imunoglobulina contra substância x, além de liberar citocinas, como hepcidina (anemia de doença crônica) e outra citocina que estimula osteoclastos e inibe osteoblastos.
As lesões ósseas causam:
1. Dor lombar à movimentação
1. Lesões líticas no esqueleto axial
1. Poupa pedículos vertebrais
2. ATENÇÃO! Lesão blástica = CA próstata / metástases atingem pedículos vertebrais!
Imunossupressão:
1. Queda da imunidade humoral é a principal causa de óbito no paciente com MM
1. O paciente está cheio de imunoglobulinas, mas estas são de apenas 1 tipo!
Lesão renal – pode ser por diversas causas:
1. Hipercalcemia leva a nefrocalcinose (rim do mieloma)
1. Lesão por cadeia leve
1. Alguns mielomas produzem apenas cadeias leves, outros produzem as duas, mas elas se quebram. A cadeia leve é tóxica para o rim! As cadeias leves em excesso aparecem na urina (proteinúria), sendo chamada então de Proteína de Bence-Jones!
1. Síndrome de Fanconi - lesão tubular proximal
2. Glicosúria sem hiperglicemia
1. Aumento do ácido úrico → lise tumoral
1. Se o MM tem síndrome nefrótica → amiloidose!!! Congo-congo-congo... vermelho do congo!
Laboratório
1. Anemia de doença crônica
1. ↑ VHS e LDH
1. FA e cintilografia: normais!
2. A FA aumenta quando há osteoblastos tentando sintetizar osso! Mas os osteoblastos estão inibidos, assim a FA estará normal!
2. O radiomarcador da cintilografia liga-se ao osteoblasto, que está inibido!
1. Aumento de ácido úrico, potássio e fosfato
3. Fosfato em excesso liga-se ao cálcio → hipocalcemia!
1. Pico monoclonal de imunoglobulina (Componente M) > 3g/dL
4. Eletroforese de Proteínas Séricas: inversão do padrão albumina-globulinas (aumento de gama-globulinas com base estreita)
A imunoeletroforese mostra o tipo de imunoglobulina:
1. IgG (quente) → é a mais comum, de melhor prognóstico
1. IgA
1. Cadeias leves
1. IgD → pior prognóstico
1. IgE
1. IgM (frio) → é raro, se aparecer pode ser a doença abaixo:
5. É uma macroglobulina (IgM é macroglobulina) → Macroglobulinemia de Waldenström
	MACROBLOBULINEMIA DE WALDENSTROM 
· ↑ IgM
· Linfócitos B CD19 +; CD20 +; CD24 +
· Medula com linfócitos plasmocitóides
· Clínica: síndrome de hiperviscosidade – cefaleia, vertigem, alterações visuais, confusão, epistaxe, hemorragias retinianas e gengivais
· Eritromelalgia: dor em queimação e eritema dos membros (mais nos pés) que melhora com a elevação dos membros e após imersão em água fria – parece Raynaud
· Tratamento
· Hiperviscosidade – plasmaférese
· Droga anti-CD20: Rituximab
Diagnóstico
· Biópsia de MO
· > 10% de plasmócitos na MO (obrigatório) + 1 dos seguintes:
· CARO; ou
· Biomarcadores
· Plasmócitos na MO > 60%
· Relação cadeias leves envolvidas/não envolvidas > 100
· > 1 lesão focal à RNM
Estadiamento
· β2-microglobulina
Tratamento – não tem cura!
· Bortezomib + Lenalidomida + Prednisona
· Pós-QT → transplante autólogo de MO
· Permite maior tempo sem recidiva
Enrolou? Olha para a questão!!!
1. Se tem os critérios diagnósticos: >10% plasmócitos + 1 CARO ou 1 biomarcador é Mieloma Múltiplo!
1. Se tem >10% plasmócitos + síndrome POEMS é Mieloma Otoesclerótico!
	SÍNDROME POEMS
	P
	Polineuropatia simétrica
	O
	Organomegalia (hepatoesplenomegalia)
	E
	Endocrinopatia (hipogonadismo)
	M
	Mieloma
	S
	Skin (hiperpigmentação)
1. Se tem >10% e < 60% de plasmócitos, tem pico monoclonal >3g/dL, porém sem clínica, é Mieloma Indolente (ou “Smoldering”)
1. Se tem >10% plasmócitos, sem pico monoclonal ou pico monoclonal <1g/dL, é Mieloma não Secretor!
1. Se tem <10% plasmócitos na MO mas tem componente M porém <3g/dL, sem clínica
6. É uma Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado!
10
O presente material é feito de maneira colaborativa e não tem qualquer intenção de plágio.