Caso clínico sobre leucemia linfoide

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AULA 4 RONALDO 
DANIELA FRANCO 
CASO CLÍNICO 
Senhora de 76 anos, com febre, já teve antes. Sempre que 
paciente tem febre pensamos primeiro em infecção. 
Pensamos onde está o foco e qual é o microrganismo, 
pensando primeiro em bactérias, vírus e fungos. Na primeira 
semana procurou atendimento e foi prescrito amoxicilina, 
paciente tinha febre e afitas na boca. Como se diagnostica 
atrofia renal. 
Infecção de boca: mucosite 
• Herpes: não é na mucosa, é mais de lado, base 
eritematosa, com lesões bolhosas e evolui com ulceras 
ressecadas, e é dolorosa. Em pacientes 
imunocomprometidos, em situações graves pode ser 
Herpes disseminada. Não é o caso da senhora. 
• Lesão bacteriana: raro. Na boca tem a S. aureus, 
Streptococcus, gram +. A amoxicilina pega bem esses. 
Pode ter germes com resistência a penicilinas, o ideal 
para prescrever pensando em boca, o ideal é associar 
com Clavulim. 
• Lesões fúngicas: monilíase oral (sapinho), mais comum. 
Normalmente não tem febre. 
Não melhorou a febre, passou ciprofloxacino (gram -), serve 
para pulmonares (mas não é a melhor, levo, moxifloxacino é 
melhor), usa também quando pensa em foco urinário 
(+norfloxacina). Lesão oral não melhorou, talvez não tratou 
corretamente. 
Hipóteses: Pode pensar em infecções sistêmicas, não tem 
sintoma muito bem definido. Ela pode ter uma lesão oral que 
entrou um gram +, fez bacteremia, tinha uma lesãozinha na 
válvula, e teve endocardite. 
Tem perda de peso e cansaço, indícios de 
imunocomprometimento. Pode pensar em HIV, pessoas 
idosas podem ter manifestação tardia. Antecedentes sexuais 
seria importante. 
Refere perda de 12 kg, sem intenção, só reduziu o apetite, 
aumento da sonolência e um sono não reparador. Cansaço 
aos mínimos esforços associados a dores ósseas. teve 
sangramento gengival a 6 meses. Hematomas as mínimas 
pancadas. 
Indícios de poucas plaquetas ou déficit de fator de 
coagulação (hemofilia). 
Principal função das plaquetas é formar o tampão 
plaquetário que evita sangramento de pequenos vasos e 
estabilizar o coagulo. Alguém que tem plaqueta ruim vai ter 
facilidade de sangramento de pequenos vasos, formação de 
petéquias. 
Fígado produz trombopoetina que avisa a medula pra 
produzir plaqueta, e a plaqueta é derivada de 
megacariócitos. Se tenho doença hepática com hipertensão 
portal, vai ter esplenomegalia, e o baço aprisiona as 
plaquetas, fazendo diminuir o número de plaquetas 
(plaquetopenia). 
O QUE PLAQUETA TEM A VER COM LEUCEMIA? Plaqueta 
não tem a ver diretamente com imunidade, mas pode 
refletir uma reação imutaria. 
HEMATOPOESE 
Na medula óssea tem as células tronco, ela se prolifera e se 
divide na linhagem linfoide (imunidade humoral) e mieloide. 
Megacariocítica (plaquetas), eritroide e linhagem 
mieloblastos (neutrófilos, basófilos, é imunidade celular) 
No caso tem alteração de plaquetas e de mieloblastos, por 
que a pessoa teria problemas em tudo isso ao mesmo 
tempo? Pode ser problema de medula. Doença 
mielodisplásica, poderia ser câncer (leucemia). 
No caso do HIV pode interromper a função de células TCD4, 
esse faz apresentação de antígenos para linfócitos B. O que 
não bate com HIV aqui é a alteração plaquetária. Mas pode 
ter coinfecção com hepatite e HIV. Difícil ser HIV. 
Câncer de medula: 
• Mieloma múltiplo, causas essas alterações. 
• Leucemia: No esmalte tem benzeno que pode ser fator 
de risco para leucemia. Quadro parecido com de HIV, 
leucemia é diagnóstico diferencial. 
• Linfoma: É uma proliferação desordenada de uma célula 
linfoide, mas que já está fora da medula, vai estar no 
gânglio linfático ou no baço. A lesão primária do linfoma 
não começa na medula, porém, pode invadir a medula, 
funciona como se fosse uma leucemia. Tem febre, pode 
ter anemia, mas a plaquetopenia não casa, a não ser que 
o linfoma invada a medula. 
Teve sangramento genital (metrorragia) intermitente a 6 
meses, ela já está na menopausa, isso não é normal. Pensar 
na possibilidade de câncer do trato genital. 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
• Leucemias. Aguda ou crônica, como diferenciar? 
Leucemia linfoide teria 20-30% de células jovens neoplásicas 
disfuncionais na periferia. A crônica pode se tornar aguda a 
qualquer momento. Tem células jovens 
• Linfoma com infiltração medular. 
• Outras doenças mielo proliferativas. 
• Pancitopenia: exposição a solventes pode levar a 
aplasia de medula, não tem produção de células. Acaba 
células tronco, e começa a dar sintomas de anemia, linfo 
citopenia de toda a linhagens. Não tem células jovens, 
não produz nada 
• HIV, e outras infecções virias (Hepatites virais, 
citomegalovírus, HTLV) 
EXAME FÍSICO 
Tem um gânglio linfático aumentado, suspeito quando é 
maior, formando cadeias coalescentes, pouco móveis, 
aderidos a plano profundo, tendem a ser duros e indolores. 
Tem sinais de anemia, descorada e cansaço. Parece ter 
hepatoesplenomegalia. Podemos pensar em hepatite, mas 
no começo não tem aumento do baço só quanto tiver 
hipertensão portal. O baço pode aumentar de tamanho e 
trabalhar mais ou trabalhar mais e aumenta de tamanho. 
Se tiver infecção por outros vírus pode causar hepatite, 
exemplo é a corona vírus mais tardio. 
Parece monília (sapinho) mesmo. 
 
• Eritema: vermelhidão 
• Enantema: vermelhidão na mucosa (eritema mucoso) 
• Exantema: (Varicela, Kawasaki, Rubéola, sarampo) 
presença de lesões com eritema cutâneo. 
• Purpura: diminuição do número total de plaquetas. Fixa. 
• Petéquia: fruto de vasodilatação, essa some quando 
aperta. 
• Equimose: roxo sem acúmulo de sangue no local, não 
tem volume. 
• Hematoma: precisa ter coleção de sangue, bolsa de 
sangue. Quando passa a mão tem volume. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Hemograma 
• Paciente tem anemia, de padrão normocítica e 
normocrômica. 
• Tem leucocitose, vamos olhar o diferencial dos 
leucócitos. 78% de blastos no sangue periférico, não era 
pra ter nenhum. Tem maturação dos neutrófilos que 
normalmente acontece na medula, na periferia está 
tendo bastões e maduros. O que estimula isso? 
Infecções graves. Não tem leucopenia, mas a maior 
parte é blasto. 
• Tem poucos linfócitos, abaixo de 200 tem muito risco de 
doença oportunista. 20% desse são CD4, ela tem 30 o 
normal é ter 200, é muito pouco. 
• 24.000 plaquetas o normal é acima de 150.000. 
 
Processo de maturação do neutrófilo 
A células linfoide da origem aos linfoblastos que da origem 
aos linfócitos B e T. E a linhagem mieloide da origem aos 
eritroide, megacariócitos (plaquetas) e mieloblastos 
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos). 
 
O núcleo vai perdendo volume e o núcleo vai segmentando. 
É normal ter bastões e maduros na periferia. O desvio a 
esquerda é ter a presença de células mais jovens que os 
bastões na periferia ou quantidade excessiva de bastões 
(>10%). O que provoca isso é infecções bacterianas graves 
ou proliferação exacerbada, processos mielo proliferativos. 
Além disso, medicamentos podem provocar leucocitose 
com desvio a esquerda, o uso de corticoides. 
O não escalonado libera tudo desorganizado, sem a ordem 
de maturação, manda qualquer um, não é gradual. Ocorre 
em situações extremas, infecções gravíssimas ou câncer 
(doença mielo proliferativa). 
 
O hiato leucêmico não encontra o meio das células, tem só 
começo e fim. 
A reação leucemoide é encontrar mais de 100.000 
leucócitos, tem tantas células que o sangue fica viscoso. Tem 
leucocitose, fica mais lento, mais difícil de passar (células 
brancas maiores que hemácias). 
 
• Tem 24.000 plaquetas é obvio que vai ter um pouco de 
sangramento. 
• VHL normal 
• Bilirrubina pede, pois ela tem fígado grande, e pode ter 
anemia hemolítica. Não é o caso VHL e bilirrubina 
normal. 
• Reticulócitos estão aumentados, das hemácias que 
estão circulando, uma quantidade maior é jovem. 
• Ácido Úrico bem alto, é um resíduo do metabolismo de 
purinas (ácido nucléico), ou seja, está tendo muita 
degradação de ácido nucleico, ou o fígadonão está 
conseguindo metabolizar de forma adequada o ácido 
úrico. Dentro da célula tem K+ então pode estar 
aumentado, o principal tampão dentro da célula é o 
fosfato, se tem muita lise celular vai ter muito K+ 
fosforo, VHL alto e acido úrico aumentado. 
• Sorologia para hepatite B e C, ambos negativos. 
EVOLUÇÃO 
O mielograma, serve para ver a funcionalidade da medula, é 
uma amostra das células, mas não vê a estrutura das células 
(para ver a estrutura tem que fazer biópsia) 
Tida vez que tem neutrófilos menos que mil mais febre tem 
diagnóstico de neutropenia febril. (isso ocorre em pacientes 
pós-quimioterapia). 
Antibióticos usados: Cefepime é uma cefalosporina 4° 
geração cobre bem gram negativo (de acordo com que 
evolui a geração vai perdendo para gram + e ganhando para 
gram-). E a vancomicina cobre bem gram positivo. 
No esfregaço quando tem muito blasto no sangue periférico 
(sabemos que é blasto pois o núcleo sobre todo espaço das 
células). E a paciente tem uma crise blastica, se era uma 
leucemia crônica ela agudizou ou é aguda. Esse cabinho no 
núcleo são bastões de Auer, agrupamentos de material de 
forma aguda. 
Mielograma cheio de blastos, e os bastões mais esse 
mielograma sugere blastos mieloides. 
LEUCEMIAS 
Conceito: Proliferação anormal hematopoiética de clone 
celular que responde mal aos mecanismos de regulação 
normal. 
Infiltra M.O => comportamento como aplasia = hemorragias, 
anemia e infecções. Pode infiltrar fígado, baço, linfonodos, 
SNC, meninges, etc. 
 
Classificação geral: 
a) aguda x crônica (grau de diferenciação das 
células/presença de blastos) 
b) mieloide ou linfoide (célula de origem) 
 
 
 
 
LEUCEMIA LINFOIDE 
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
• Linfócitos maduros com baixa taxa de proliferação. 
• 98% são Linfócitos B. 
• Formas T + agressivas. (mais raras) 
• Pacientes idosos / anemia/ esplenomegalia (infiltração 
de linfócitos B) / assintomáticos/ linfocitose (parece 
infecção viral, mas fica muito tempo) 
• Longevidade não afetada pela doença (da pouca 
infecção secundária), exceto quando desenvolve a 
síndrome de Richter (transformação da leucemia 
linfóide crônica (LLC) para o linfoma não-Hodgkin com 
alto grau de malignidade, é raro) 
LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 
• Linfócitos imaturos (linfoblastos), precursores, 80% B, 
• Boa chance de cura com terapêutica específica. 
• Crianças /sangramentos / infecções de repetição / 
hepatoesplenomegalia/ infiltração de SNC frequente 
• Prognóstico: 50% cura (terapêutica agressiva) 
LEUCEMIA MIELOIDE 
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 
• Granulócitos em vários estágios de maturação 
(leucemias crônicas tem células mais maduras, agudas 
tem mais precoces mais parecidas com célula tronco, 
por isso prolifera mais). 
• 90% dos casos com cromossomo Philadelphia t(9;22) 
(q34;q11) - BCR/ABL – Proteína p210 
• Adulto / leucocitose/ febre/ esplenomegalia/ fadiga 
• Prognóstico: depende da fase da doença (crônica: < 10% 
de blastos no sangue periférico – acelerada: entre 10 a 
20 % e Crise blastica: > 20%), idade (>60anos), demais 
alterações hematológicas (anemia, plaquetopenia), 
infiltração óssea e comprometimento do baço. 
 
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 
• Composta por blastos diferenciando em granulócitos 
imaturos. 
• Presença dos bastonetes de Auer 
• Adultos / cansaço / febre / petéquias / linfonodomegalia 
/ esplenomegalia/ hepatomegalia / sarcoma granulócito 
= cloroma = tumor extramedular. 
• Sobrevida: 1- 3 meses / óbito por infecção ou 
hemorragia 
É causada por um defeito genético adquirido no DNA de 
células em desenvolvimento na medula óssea, levando a: 
• Proliferação exagerada de células imaturas e 
acumulação de blastos. 
• Bloqueio da hematopoese normal, levando à 
diminuição de glóbulos vermelhos (anemia), plaquetas 
(trombocitopenia) e leucócitos, principalmente 
neutrófilos (neutropenia). 
INCIDÊNCIA 
- 3,6/100.000 pessoas por ano (EUA) 
- Forma predominante de leucemia no período pré-natal 
- Incidência aumenta com a idade 
- 15-20% das leucemias agudas em crianças 
- 80% das leucemias agudas em adultos 
- Mais frequente no sexo masculino (4,0 x 3,3) 
 
ETIOLOGIA 
Em muitos casos de LMA, a causa não é evidente. No 
entanto, há vários fatores associados a um risco mais 
elevado: 
• Predisposição genética – Síndrome de Down, Klinefelter 
(XXY) e Patau (trissomia 13) associados com maior 
incidência de LMA 
• Doenças hematológicas – síndromes mielodisplásicas 
(exposição ao benzeno) 
• Exposição a altas doses de radiação - por ex, Nagasaki e 
Hiroshima. A radiação terapêutica tem um risco muito 
reduzido, aumentando, no entanto, quando associada a 
determinados fármacos (por ex. agentes alquilantes 
usados em quimioterapia) 
• Medicamentos – agentes alquilantes, inibidores da 
topoisomerase II e outros 
• Exposição a químicos - por ex, benzeno na indústria 
farmacêutica, pesticidas, tintas e vários componentes 
do fumo do tabaco 
• Não há qualquer evidência de etiologia viral. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Morfológica e citoquímica 
◦ ≥20% mieloblastos no sangue e/ou medula óssea (OMS) 
◦ Pontilhado basófilo fino; 2 a 5 grandes nucléolos por célula 
◦ Grânulos citoplasmáticos “Auer rods” 
◦ Reação mieloperoxidase + em >3% dos blastos – Dx 
diferencial com LLA 
2. Imunofenotípica 
 ◦ Citometria de fluxo: células marcadas com anticorpos 
monoclonais para antígenos de superfície para identificação 
do tipo celular envolvido. 
3. Cromossômica 
 ◦Anomalias citogenéticas (patognomónico): 
t(15;17)(q22;q12) em M3 e inv(16)(p13;q22) em M4Eo 
 ◦ Anomalias cromossômicas: t 11q23 em M5, t(8;21) e 
t(15;17) em pacientes mais novos e del(5q) e del(7q) em 
pacientes mais velhos 
4. Molecular 
 ◦ Vários genes estão envolvidos na gênese das leucemias. As 
alterações moleculares encontradas são usadas para 
diagnóstico e detecção de doença residual, após o 
tratamento. 
É importante realizar essa classificação para delimitar o 
tratamento mais adequado e ter noções de prognóstico. 
SINTOMAS 
Consequência da anemia: Fadiga, palidez, anorexia e perda 
de peso 
Consequência da trombocitopenia: Alterações da 
hemostasia (hemorragias, petéquias e equimoses 
frequentes) (5%) 
Consequências da leucopenia e presença de blastos: Febre 
com ou sem infecção identificada (10%). Dor óssea ou 
articular, linfadenopatia 
Atingindo o cérebro e medula espinhal pode provocar 
cefaleias, lombalgia e vômitos. Muito raramente aparecem 
sarcomas granulocíticos ou cloromas. 
 Febre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia, e 
evidência de infecção e hemorragias. 15% dos doentes 
apresentam hemorragia na retina 
 
Achados hematológicos 
- Anemia (geralmente normocrômica, normocítica); 
Diminuição dos reticulócitos e da sobrevida dos eritrócitos; 
pode ser secundária a hemorragias ativas 
- Alterações funcionais e morfológicas dos neutrófilos. 
Alteração da fagocitose e migração. Lobulação e granulação 
alteradas 
- Trombocitopenia: Diminuição da produção e da sobrevida 
das plaquetas. Plaquetas grandes e bizarras, com granulação 
anormal. Incapacidade de agregação => petéquias, 
equimoses, hemorragias mucosas 
AVALIAÇÃO PRÉ-TRATAMENTO 
Estudo da história clínica, exame físico, exames 
complementares de diagnóstico (laboratoriais e 
radiológicos), acompanhado de aconselhamento ao 
paciente. Deve-se dignosticar o subtipo de LMA e avaliar a 
integridade funcional de sistemas e orgãos, para poder 
decidir qual o tipo de tratamento mais adequado e poder 
avaliar o prognóstico da doença. 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
(influenciam a entrada em remissão completa, a duração 
dessa mesma remissão e a possibilidade de cura da LAM) 
Estudando o sangue e medula óssea: bom prognóstico 
◦ Neutrófilos (sangue) ≥ 1500/µL 
◦ Plaquetas ≥ 100000 /µL 
◦ Blastos circulantes ausentes (<5% na medula óssea) 
◦ Presença de 3 linhagens em maturação na medula óssea, 
com celularidade > 20% 
◦ Leucemia extramedular não deve estar presente 
 
Nota: A Hb e o Ht não são considerados. 
 
Para doentes em remissãocompleta, são usadas técnicas de 
RT-PCR e FISH para se detectar doença residual e assim 
avaliar a necessidade de tratamento adicional e/ou 
alternativo. 
 
FATORES DE RISCO PARA O TRATAMENTO 
• Idade ao diagnóstico – quanto mais avançada a idade, 
pior o prognóstico (LAM mais resistente) 
• Doenças crônicas concomitantes – limitam a tolerância 
à terapêutica agressiva da LMA 
• Achados cromossômicos e marcadores celulares: 
 Bom prognóstico: t(8;21), inv(16) e t(15;17) 
 Mau prognóstico: inv(3) 
• Intervalo sintomático prolongado com citopenias 
precedendo o diagnóstico; doenças hematológicas 
prévias – diminuição do tempo de sobrevida do doente 
(quanto mais prolongada a doença, menor a resposta à 
quimioterapia). 
• Leucócitos muito elevados durante a remissão completa 
(>100.000/ uL) – a duração da remissão completa é 
inversamente relacionada com a contagem de 
leucócitos ou mieloblastos circulantes. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERECIAIS 
• Leucemia aguda em crianças com síndrome de Down 
deve distinguir-se de doença mieloproliferativa 
transitória. 
• Pseudoleucemia (situação em que o aspecto da MO é 
semelhante à leucemia promielocítica) resultante de 
agranulocitose devido a infecção por Pseudomonas 
aeruginosa ou induzida por drogas – os valores de 
plaquetas podem ser normais mas a leucopenia é mais 
acentuada que na LMA e os promielócitos não contêm 
os “Auer rods”. 
• Reações do tipo “leucêmica” e pancitopenias não-
leucêmicas devem distinguir-se da LMA pela ausência 
de blastos leucêmicos no sangue ou MO. 
 
TRATAMENTO 
• 2 fases: 
o Indução 
o Pós-remissão (prolongar sobrevida e curar) 
Nota: muito importante a influência da idade