Apg 7 - Diarreia

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Apg 7 – Diarreia 
1- Entender a diarreia aguda e crônica, 
bem como sua epidemiologia, etiologia, 
fisiopatologia, exames de diagnóstico e 
tratamento. 
2- Compreender os mecanismos 
fisiopatológicos da diarreia osmótica, 
secretória, inflamatpria, disabsortiva e 
funcional. 
A definição comum de diarreia é eliminação 
excessivamente frequente de fezes moles ou 
malformadas. A queixa de diarreia é 
inespecífica e pode estar relacionada com 
alguns fatores fisiológicos e patológicos. A 
diarreia pode ser aguda ou crônica e tem 
como causa agentes infecciosos, intolerância 
alimentar, fármacos ou doença intestinal. As 
diarreias agudas com menos de 4 dias de 
duração são causadas principalmente por 
agentes infecciosos e têm evolução 
autolimitada. 
Diarreia aguda 
 A diarreia que começa subitamente e persiste 
por menos de 2 semanas geralmente é 
causada por agentes infecciosos (enterocolite). 
 As diarreias agudas frequentemente são 
subdivididas em não inflamatórias (volumes 
grandes) e inflamatórias (volumes pequenos) 
com base nas características das fezes 
diarreicas. Patógenos entéricos causam 
diarreia por vários mecanismos. Alguns não são 
invasivos e não provocam inflamação, mas 
secretam toxinas que estimulam a secreção de 
líquidos. Outros invadem e destroem as células 
epiteliais e, deste modo, alteram o transporte 
de líquidos, de modo que a atividade 
secretória continua, mas a atividade absortiva 
é interrompida. 
Diarreia não inflamatoria 
A diarreia não inflamatória está associada à 
eliminação de fezes líquidas volumosas, mas 
sem sangue; cólicas periumbilicais, distensão 
abdominal por gases; e náuseas ou vômitos. Em 
muitos casos, esse tipo de diarreia é causado 
por bactérias produtoras de toxinas (p. ex., S. 
aureus,115 E. coli enterotoxigênica, 
Cryptosporidium parvum, Vibrio cholerae) ou 
outros patógenos (p. ex., vírus, Giardia) que 
interrompem a absorção ou o processo 
secretório normal do intestino delgado. Vômitos 
abundantes sugerem enterite viral ou 
intoxicação alimentar por S. aureus. Embora 
geralmente seja branda, a diarreia (que se 
origina do intestino delgado) pode ser 
volumosa e causar desidratação com 
hipopotassemia e acidose metabólica (i. e., 
cólera). Como não há invasão dos tecidos, 
também não há leucócitos nas fezes. 
Diarreia inflamatória 
A diarreia inflamatória geralmente se 
caracteriza por febre e diarreia sanguinolenta 
(disenteria). Esse tipo de diarreia é causado 
pela invasão das células intestinais (p. ex., 
Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter) 
ou toxinas associadas às infecções descritas 
antes por C. difficile ou E. coli O157:H7. Como 
as infecções associadas a esses microrganismos 
afetam predominantemente o intestino grosso, a 
eliminação de fezes é frequente, as fezes têm 
volume pequeno e a defecação está 
associada a cólicas no quadrante inferior 
esquerdo do abdome, urgência para defecar 
e tenesmo. A disenteria infecciosa deve ser 
diferenciada da colite ulcerativa aguda, que 
pode causar diarreia sanguinolenta, febre e 
dor abdominal. Diarreia que persiste por 14 
dias não pode ser atribuída a patógenos 
bacterianos (exceto C. difficile) e o paciente 
deve ser avaliado a procura de outra causa 
de diarreia crônica. 
 
Diarreia crônica 
A diarreia é considerada crônica quando os 
sintomas persistem por 4 semanas ou mais. A 
diarreia crônica está associada 
frequentemente aos distúrbios como DII, SCI, 
síndromes de má absorção, doenças 
endócrinas (hipertireoidismo, neuropatia 
autônoma diabética) ou colite pós-irradiação. 
Existem quatro grupos principais de diarreia 
crônica: conteúdo intraluminal hiperosmótico; 
aumento dos processos secretórios do intestino; 
doenças inflamatórias; e processos infecciosos. 
Diarreia hiperosmótica: 
Catarticos salinos 
Deficiencia de lactase 
Diarreia secretória: 
Diarreia infecciosa aguda 
Incapacidade de absorver sais biliares 
Má absorção de gorduras 
Abuso crônico de laxantes 
Síndrome carcinoide 
Síndrome de Zollinger-Ellison 
Impactação fecal 
Doença intestinal inflamatória: 
Doença de Crohn 
Colite ulcerativa 
Doença infeciosa: 
Shigelose 
Salmonelose 
Cóllon irritável 
 
A diarreia factícia é causada pelo uso 
indiscriminado de laxantes ou pela ingestão 
excessiva de alimentos laxativos. 
Diarreia osmótica 
Com a diarreia osmótica, a água é atraída 
para dentro do lúmen intestinal pela 
concentração hiperosmótica do seu conteúdo, 
a tal volume que o cólon não consegue 
reabsorver o excesso de líquido. Em pessoas 
com deficiencia de lactase, a intolerância à 
lactose se deve à ausência da enzima lactase 
no intestino delgado para degradar a lactose 
em glicose e galactose. A atividade 
inadequada de lactase possibilita que a 
lactose chegue ao intestino grosso. A flora no 
intestino grosso constitui uma via de resgaste 
para a digestão de lactose que é clivada em 
ácidos graxos de cadeia curta e gás, 
principalmente hidrogênio (H2), dióxido de 
carbono (CO2) e metano (CH4). A lactose não 
digerida pode provocar diarreia osmótica; os 
produtos de sua digestão bacteriana podem 
provocar diarreia secretória e distensão 
intestinal por gás, eventos que provavelmente 
provocam sintomas. A intolerância à lactose se 
caracteriza por sinais/sintomas abdominais (p. 
ex., náuseas, distensão abdominal e dor) após 
a ingestão de laticínios. Os sais de magnésio 
no leite de magnésia e em alguns antiácidos 
não são bem absorvidos e causam diarreia 
quando são ingeridos em quantidades 
expressivas. Outra causa de diarreia crônica é 
a redução do tempo de trânsito, que interfere 
na absorção. Em geral, a diarreia osmótica 
regride com a suspensão da ingestão 
alimentar. 
Diarreia secretória 
A diarreia secretória ocorre quando os 
processos secretórios do intestino estão 
exacerbados. Esse tipo de diarreia também 
ocorre quando ácidos biliares em excesso 
permanecem no conteúdo intestinal à medida 
que chegam ao cólon. Isso acontece 
frequentemente com as doenças do íleo, 
porque os sais biliares são absorvidos neste 
segmento intestinal. Também pode ocorrer 
quando há proliferação bacteriana excessiva 
no intestino delgado, interferindo na absorção 
da bile. Alguns tumores (p. ex., síndrome de 
Zollinger-Ellison e síndrome carcinoide) 
produzem hormônios, que aumentam a 
atividade secretória do intestino. 
Diarreia inflamatória 
A diarreia inflamatória está associada 
comumente à inflamação aguda ou crônica, ou 
a uma doença intrínseca do intestino grosso, 
inclusive colite ulcerativa ou doença de Crohn. 
Em geral, a diarreia inflamatória evidencia-se 
por aumento da frequência e urgência para 
defecar e dor abdominal em caráter em cólica. 
Em muitos casos, a defecação se acompanha 
de tenesmo (i. e., esforço doloroso para 
defecar), incontinência fecal e despertar 
durante a noite com desejo urgente de 
defecar. 
Infecções parasitárias persistentes podem 
causar diarreia crônica por alguns mecanismos. 
Os patógenos associados mais comumente à 
diarreia crônica incluem os protozoários 
Giardia, E. histolytica e Cyclospora. Pacientes 
imunossuprimidos são especialmente suscetíveis 
aos agentes infecciosos causadores de 
diarreias agudas e crônicas, inclusive 
Cryptosporidium, citomegalovírus (CMV) e 
complexo Mycobacterium avium-intracellulare. 
Causas esteatorreicas (Diarreia disabsortiva) 
A má absorção de lipídeos pode induzir 
diarreia com fezes gordurosas de odor fétido e 
difíceis de escoar, frequentemente associada a 
emagrecimento e deficiências nutricionais 
decorrentes da má absorção concomitante de 
aminoácidos e vitaminas. O aumento do débito 
fecal é causado pelos efeitos osmóticos dos 
ácidos graxos, especialmente depois da 
hidroxilação bacteriana e, em menor extensão, 
pela carga de lipídeos neutros. Em termos 
quantitativos, a esteatorreia é definida como 
nível de gordura fecal superiorà taxa normal 
de 7 g/dia; a diarreia de trânsito rápido pode 
resultar em gordura fecal de até 14 g/dia; a 
gordura fecal diária alcança em média 15 a 
25 g nas doenças do intestino delgado e, em 
geral, é > 32 g na insuficiência pancreática 
exócrina. Má digestão intraluminal, má 
absorção da mucosa ou obstrução linfática 
pode causar esteatorreia. 
Diarreia associada a distúrbios da motilidade 
 Um trânsito rápido pode acompanhar muitas 
diarreias como fenômeno secundário ou 
contribuinte, mas o distúrbio primário da 
motilidade intestinal é uma etiologia incomum 
de diarreia verdadeira. Com frequência, as 
anormalidades fecais sugerem diarreia 
secretora, mas a esteatorreia leve de até 14 g 
de lipídeos por dia pode ser induzida por má 
digestão secundária apenas de um trânsito 
rápido. Hipertireoidismo, síndrome carcinoide e 
certos fármacos (p. ex., prostaglandinas, 
agentes procinéticos) podem causar 
hipermotilidade com resultante diarreia. As 
neuromiopatias viscerais primárias ou a 
pseudo-obstrução intestinal adquirida 
idiopática pode ocasionar estase com 
proliferação bacteriana secundária, que causa 
diarreia. A diarreia diabética, frequentemente 
acompanhada de neuropatias autonômicas 
periféricas e generalizadas, pode ser 
parcialmente atribuída ao distúrbio da 
motilidade intestinal. 
A SII é extremamente comum (prevalência 
pontual de 10%, incidência de 1-2% ao ano) e 
caracteriza-se por anormalidades das 
respostas sensitivas e motoras dos intestinos 
delgado e grosso a diversos estímulos. Em 
geral, os sintomas associados ao aumento da 
frequência das evacuações geralmente 
desaparecem à noite, alternam com períodos 
de constipação, são acompanhados de dor 
abdominal aliviada com a defecação e 
raramente resultam em perda de peso. 
“Diarreia funcional: Nesse tipo de diarreia, a 
absorção e secreção estão normais, porém não 
há tempo suficiente para ocorrer a absorção 
desses nutrientes corretamente. Ocorre por 
hipermotilidade intestinal. Exemplos: síndrome do 
intestino irritável e diarreia diabética 
(neuropatia autonômica).” 
Diagnóstico e tratamento 
 O diagnóstico da diarreia baseia-se nas 
queixas de defecação frequente e no relato 
de fatores associados, inclusive doenças 
coexistentes, uso de fármacos e exposição a 
possíveis patógenos intestinais. Os distúrbios 
como DII e doença celíaca devem ser 
considerados. Quando o início da diarreia 
está relacionado com uma viagem ao exterior, 
deve-se considerar a possibilidade de diarreia 
do viajante. 
Embora a maioria das diarreias agudas seja 
autolimitada e não requeira tratamento, a 
diarreia pode ser especialmente grave nos 
lactentes e nas crianças pequenas, nos 
pacientes com doenças coexistentes, nos 
idosos e nos indivíduos previamente saudáveis 
quando se estende por períodos longos. Desse 
modo, a reposição de líquidos e eletrólitos é 
incluída como um dos objetivos do tratamento 
da diarreia. 
Os fármacos usados para tratar diarreia 
incluem difenoxilato e loperamida, que são 
derivados opioides. Esses fármacos reduzem a 
motilidade GI e estimulam a absorção de água 
e eletrólitos. As preparações adsorventes como 
o caulim e a pectina adsorvem substâncias 
irritantes e toxinas do intestino. Esses 
ingredientes são incluídos em algumas 
preparações antidiarreicas de venda livre, 
porque adsorvem as toxinas responsáveis por 
alguns tipos de diarreia. O subsalicilato de 
bismuto pode ser usado para reduzir a 
frequência de eliminação de fezes malformadas 
e aumentar a consistência das fezes, 
principalmente nos casos de diarreia do 
viajante. Esse fármaco parece inibir a secreção 
intestinal causada por E. coli enterotoxigênica 
e pelas toxinas da cólera. Os fármacos 
antidiarreicos não devem ser usados por 
pacientes com diarreia sanguinolenta, febre 
alta ou sinais de toxemia em vista do risco de 
agravarem a doença. Os antibióticos devem 
ser reservados para pacientes com patógenos 
entéricos confirmados. 
Doença diarreica aguda em crianças. Apesar 
do sucesso global na redução da taxa de 
mortalidade por causa de diarreia nos últimos 
30 anos, diarreia ainda é a segunda principal 
causa de morte por infecções em crianças com 
menos de 5 anos de idade em todo o planeta. 
Estima-se que diarreia tenha sido responsável 
por 9,9% das 6,9 milhões de mortes de crianças 
com menos de 5 anos de idade em 2011. 
Embora as doenças diarreicas sejam menos 
prevalentes nos EUA que em outros países, elas 
acarretam ônus significativo ao sistema de 
saúde do país. Diarreia também é a causa 
principal de desnutrição infantil e acomete mais 
comumente crianças com menos de 2 anos de 
idade. 
As causas da diarreia aguda em crianças 
variam com a localização geográfica, a 
época do ano e a população estudada. Uma 
constatação crescente é a de que tem 
ocorrido ampliação da gama de patógenos 
entéricos causadores de diarreia aguda na 
população pediátrica. Os vírus são os 
patógenos que mais comumente causam 
doença diarreica na infância. 
Os rotavírus e os norovírus são patógenos 
isolados frequentemente. Outros vírus 
detectados nas fezes das crianças são 
astrovírus e adenovírus entéricos. Alguns desses 
patógenos são transmitidos facilmente pelos 
alimentos e pela água, ou de um paciente 
para outro. Prevenção ainda é a medida mais 
fundamental para controlar as doenças 
diarreicas infantis. Entre as medidas importantes 
para evitar disseminação dos patógenos estão 
técnicas higiênicas adequadas para o 
processamento e a preparação dos alimentos; 
suprimentos de água tratada; higiene 
adequada das mãos; afastamento dos 
pacientes infectados das atividades de 
manuseio de alimentos ou cuidados de saúde; 
e impedimento de que pacientes com diarreia 
utilizem águas recreativas públicas (i. e., 
piscinas, lagos e lagoas). 
Os objetivos principais da abordagem a uma 
criança com diarreia aguda são avaliar a 
gravidade da desidratação, evitar 
disseminação da infecção, determinar o tipo 
de agente etiológico e, se necessário, fornecer 
tratamento específico. O estado de hidratação 
das crianças pode ser avaliado com base em 
sinais e sintomas facilmente observados. 
Perguntas sobre ingestão oral, frequência de 
defecação, volume das fezes, aspecto geral e 
nível de atividade da criança e frequência das 
micções fornecem informações essenciais 
quanto à hidratação. Sede, mucosas secas e 
turgor cutâneo reduzido são sinais e sintomas 
comuns de desidratação.Também é importante 
obter informações como frequência às creches, 
viagem recente a uma área endêmica de 
diarreia, uso de antimicrobianos, exposição à 
água contaminada ou a frutas ou vegetais 
não lavados, ou carnes malcozidas, porque 
isto pode indicar a causa da diarreia. Febre 
sugere um processo inflamatório, mas também 
está associada à desidratação. 
O tratamento da desidratação continua sendo 
a medida fundamental para estabilização das 
crianças com diarreia. Em especial, os lactentes 
são mais suscetíveis à desidratação em razão 
de sua superfície corporal mais ampla, taxa 
metabólica maior e incapacidade de 
concentrar eficazmente a urina. O tratamento 
de reposição oral (TRO) geralmente é a 
abordagem preferida para lactentes e 
crianças com diarreia sem complicações, que 
possam ser tratadas em casa. 
Adotado inicialmente para tratar diarreia nos 
países em desenvolvimento, o TRO pode ser 
entendido como um caso de tecnologia 
reversa, na qual protocolos adotados 
originalmente nesses países também alteraram 
as práticas de saúde dos países 
desenvolvidos.123 As soluções completas de 
TRO contêm carboidrato, sódio, potássio, 
cloreto e uma base para repor o que foi 
perdido com as fezes diarreicas.123 As 
bebidas consumidas comumente, inclusive suco 
de maçã e refrigerantes à base de cola – que 
têm osmolaridade alta por causa do alto teor 
de carboidratos e teor reduzido de eletrólitos– 
não são recomendadas. A eficácia do TRO 
depende do transporte combinado de sódio e 
glicose ou de outras moléculas orgânicas 
pequenas transportadas ativamente. Existem 
soluções de TRO comercializadas em frascos, 
mas estas podem ser dispendiosas, 
principalmente quando é necessário administrar 
volumes grandes de líquidos de reposição. O 
custo pode ser considerável para as famílias 
em condições socioeconômicas 
desprivilegiadas. Também existem pacotes pré-
condicionados e receitas menos dispendiosas 
para preparação das soluções de reposição. 
O TRO para controlar diarreia dos lactentes e 
das crianças pequenas frequentemente é 
trabalhoso, requer alimentação frequente e, 
algumas vezes, precisa usar uma colher ou um 
tubo de alimentação nasogástrica. Um aspecto 
mais importante é que a diarreia não cessa 
imediatamente, uma vez iniciado o TRO; isso 
pode ser desestimulante para os pais e 
cuidadores, que desejam ver resultados 
imediatos com seus esforços. As crianças com 
desidratação grave e alterações dos sinais 
vitais ou do estado mental devem receber 
reposição intravenosa de líquidos em caráter 
de emergência. Depois do tratamento inicial 
com líquidos intravenosos, essas crianças 
podem começar a fazer TRO. 
Existem evidências sugestivas da necessidade 
de manter a alimentação durante as doenças 
diarreicas, principalmente nas crianças. Alguns 
estudos demonstraram que a dieta livre não 
agrava a evolução nem os sintomas da 
diarreia e pode reduzir o volume das fezes. 
Amidos e proteínas simples parecem fornecer 
moléculas cotransportadoras com pouca 
atividade osmótica, aumentando a captação 
de líquido e eletrólitos pelas células intestinais. 
O conteúdo intraluminal associado à 
realimentação precoce também é um fator 
favorável comprovado para a proliferação dos 
enterócitos, e ajuda a apressar a recuperação 
da lesão. É recomendável que as crianças 
recebam dieta apropriada à sua idade. 
Embora exista pouco consenso quanto aos 
melhores alimentos, é prudente evitar itens 
gordurosos e alimentos ricos em açúcares 
simples. Quase todos os lactentes com 
gastrenterite aguda toleram leite materno. No 
caso dos alimentados com fórmulas, a diluição 
da fórmula não oferece qualquer vantagem 
quando comparada à preparação habitual. 
 
 
Referência: 
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. 
Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). 
Grupo GEN, 2021. 
Jameson, J., L. et al. Medicina interna de 
Harrison - 2 volumes. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2019.