APG 14 - Faltou ar (Broncoaspiração)

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Enízia Simões
3° período
Broncoaspiração
Objetivo 1: Revisar a anatomofisiologia do sistema respiratorio (foco na larin-Objetivo 1: Revisar a anatomofisiologia do sistema respiratorio (foco na larin-Objetivo 1: Revisar a anatomofisiologia do sistema respiratorio (foco na larin-
ge e traqueia)ge e traqueia)ge e traqueia)
Sistema respiratorio
- Os órgãos do sistema respiratório incluem o nariz, a cavidade nasal e os sei-
os paranasais; a faringe; a laringe; a traqueia; os brônquios e seus ramos me-
nores; e os pulmões, que contêm os sacos de ar terminais, ou alvéolos
- As estruturas são divididas em partes de condução e de respiração.
A parte de condução inclui as vias de passagem respiratórias que trans-
portam o ar para os locais de troca gasosa; suas estruturas também fil-
tram, umidificam e aquecem o ar que passa por elas.
A parte de respiração, o local real da troca gasosa nos pulmões, é com-
posta pelas vias de passagem respiratórias terminais que contêm os al-
véolos — ou seja, bronquíolos respiratórios, ductos alveolares e sacos
alveolares.
NarizNarizNariz
- É responsável por:
proporciona uma via aérea para a respiração;
umidifica e aquece o ar inspirado;
filtra o ar para limpá-lo das partículas estranhas;
serve como uma câmara de ressonância para a fala;
abriga os receptores olfatórios
Cavidade nasalCavidade nasalCavidade nasal
- Situa-se imediatamente posterior ao nariz externo
- Durante a respiração, o ar entra nessa cavidade, passando pelas narinas,
na base do nariz externo.
- A cavidade nasal é revestida por dois tipos de membrana mucosa:
MUCOSA RESPIRATÓRIAMUCOSA RESPIRATÓRIAMUCOSA RESPIRATÓRIA
- Tem células mucosas e serosas
- O muco pegajoso forma uma lâmina que cobre a superfície da mucosa
e aprisiona a poeira inalada, bactérias, pólen, vírus e outros detritos do
ar. Assim, sua função importante é filtrar o ar inalado
MUCOSA OLFATÓRIAMUCOSA OLFATÓRIAMUCOSA OLFATÓRIA
- CONCHAS NASAIS:- CONCHAS NASAIS:- CONCHAS NASAIS: As conchas e a mucosa nasal funcionam durante a inspi-
ração filtrando, aquecendo e umidificando o ar. Durante a expiração, elas re-
cuperam esse calor e umi?dade. O ar inspirado resfria as conchas e depois,
du?rante a expiração, essas conchas resfriadas precipitam a umidade e ex-
traem calor do ar úmido que flui ao lon?go delas.
Seios paranasaisSeios paranasaisSeios paranasais
- Circunda a cavidade nasal
- - - Esses seios se abrem na ca?vidade nasal, são revestidos pela mucosa respi-
ratória e desempenham as mesmas funções de processamento do ar realiza-
das pela cavidade nasal
FaringeFaringeFaringe
- É uma passagem em forma de funil que une as cavidades nasal e oral res-
pectivamente com a laringe e o esôfago, inferiormente
PARTE NASAL DA FARINGE
- Serve apenas como via de passagem de ar. Durante a deglutição, o palato
mole e sua úvula se refletem superiormente, uma ação que fecha essa parte
da faringe e impede a entrada de alimento na cavidade nasal.
PARTE ORAL DA FARINGE
- Tanto o alimento deglutido quanto o ar inspirado passam por ela
PARTE LARÍNGEA DA FARINGE
- Também serve como via de passagem comum para o alimento e o ar
- Localizada posteriormente à laringe, que leva o ar para o trato respiratório,
e contínua ao esôfago, que conduz o alimento e os líquidos para o estômago.
LaringeLaringeLaringe
- Tem três funções:
produzir sons;
proporcionar uma via aérea aberta;
agir como mecanismo de comutação para rotear o ar e o alimento para
as vias adequadas. Durante a deglutição, a entrada (abertura superior) da
laringe fica fechada; durante a respiração, fica aberta.
- A estrutura da laringe é uma organização intrincada de nove cartilagens co-
nectadas por membranas e ligamentos
- A grande cartilagem tireóidea, em forma de escudo e composta por duas
lâminas cartilagíneas, com a “lombada” na linha média anterior do pescoço. Su-
periormente nessa “lombada” destaca-se a proeminência laríngea, em forma
de crista e visível sob a pele do pescoço como o “pomo de Adão
- Inferior à cartilagem tireóidea encontra- -se a cartilagem cricóidea
- Três pares de pequenas cartilagens situam-se imediatamente acima da car-
tilagem cricóidea na parte posterior da laringe: as cartilagens aritenóideas
(ancora as pregas vocais), as cartilagens corniculadas e as cartilagens cunei-
formes
- A nona cartilagem da laringe é a epiglote
- Durante a deglutição, a laringe inteira é empurrada para cima, e a epiglote
inclina-se para baixo, cobrindo e vedando a entrada (ádito) da laringe. Essa
ação mantém o alimento fora das vias respiratórias inferiores.
- - A entrada na laringe de qualquer coisa que não seja ar inicia o reflexo da
tosse, que expele a substância e impede que ela avance para os pulmões
Enízia Simões
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TraqueiaTraqueiaTraqueia
- É um tubo flexível à laringe e entra no mediastino
- Termina a na parte média do tórax, dividindo-se em dois brônquios principais
(brônquios primários ou de 1a ordem)
- A estrutura microscópica da parede da traqueia consiste em várias cama-
das comuns a muitos órgãos tubulares do corpo: mucosa, submucosa e adven-
tícia
Árvore bronquialÁrvore bronquialÁrvore bronquial
- Os brônquios principais direito e esquerdo, também chamados brônquios de
primeira ordem, são os maiores tubos da árvore bronquial, um sistema tubu-
lar que se ramifica amplamente no interior dos pulmões. São ramos da tra-
queia
- A medida que se aproximam e entram nos pulmões, os brônquios principais
se dividem nos brônquios secun?dários, ou brônquios lobares (de segunda or-
dem) — três à direita e dois à esquerda —, com cada um deles ventilando
um lobo pulmonar
- Os brônquios lobares se ramificam nos brônquios segmentares (de terceira
ordem), que por sua vez se dividem repetidamente em brônquios menores:
quarta ordem, quinta ordem etc.
Objetivo 2: Compreender a fisiopatologia, fatores de risco, manifestaçõesObjetivo 2: Compreender a fisiopatologia, fatores de risco, manifestaçõesObjetivo 2: Compreender a fisiopatologia, fatores de risco, manifestações
clínicas, complicações, diagnóstico e prenção em crianças da broncoaspira-clínicas, complicações, diagnóstico e prenção em crianças da broncoaspira-clínicas, complicações, diagnóstico e prenção em crianças da broncoaspira-
çãoçãoção
Broncoaspiração
- A broncoaspiração, basicamente, consiste na entrada de substâncias estra-
nhas nas vias aéreas inferiores, podendo desencadear pneumonia infecciosa,
pneumonite química e síndrome da angústia respiratória
- É considerada um dos principais indicadores de disfagia e o mais preocupan-
te
- A aspiração de corpo estranho é um tipo de emergência médica de ameaça
a com altas taxas de morbilidade
- Corpo estranho é qualquer objeto solido ou liquido que de forma acidental ou
intencional possa penetrar o corpo ou suas cavidades. Habitualmente, o corpo
estranho é ingerido ou colocado pela criança nas narinas e ouvido, apresen-
tando um risco maior quando é aspirado para via aérea inferior
- Qualquer material pode se tornar um CE no sistema respiratório, os mais
comuns que tem sido relatado são os vegetais, caroço ou semente de frutas,
grãos e brinquedos
- A broncoaspiração consiste no quinto evento adverso mais comum durante
a anestesia geral
- E cerca de 20% dos pacientes apresentam microaspirações enquanto es-
tão intubados
- A aspiração de CE ocorre com maior freqüência nas crianças, especialmen-
te na faixa etária de 6 meses a 4 anos
OBSOBSOBS::: O desenvolvimento imaturo dos dentes e dos mecanismos neuromuscula-
res de deglutição, associado à descoberta do mundo através da oralização,
provavelmente justificam a elevada incidência em pacientes pediátricos
- Cerca de 70% das taxas de aspiração corresponde a pacientes com rebai-
xamento do nível de consciência, 50% em pacientes disfágicos após Acidente
Vascular Encefálico (AVE) e de 50% a 75% em pacientes com
intubação laringotraquea
Fatores de riscoFatores de riscoFatores de risco
- Algumas situações ou condições clínicas comprometem a proteção fisiológica
das vias aéreas inferiores, alterando principalmente o correto fechamento
glóticoe o reflexo da tosse, essas alterações são:
Consciência reduzida
Distúrbios de deglutição / déficit neurológico;
Doença do refluxo gastroesofágico;
Lesão mecânica na glote ou no esfíncter esofágico inferior devido à tra-
queostomia, intubação endotraqueal, broncoscopia, endoscopia digestiva
alta ou alimentação por sonda nasogástrica;
Cirurgia que envolva a via aérea ou esôfago superior;
Ausência de jejum adequado no processo de anestesia geral;
Anestesia utilizando máscara laríngea;
Outros: Gestantes; obesos; íleo adinâmico.
- Um importante fator protetor que possuímos contra a regurgitação é a
competência do esfíncter esofágico inferior, o qual pode suportar uma pres-
são intragástrica de até 20 cm de H₂O no seu estado normal. Na falha deste
mecanismo, o vômito pode ocorrer favorecendo a broncoaspiração.
FisiopatologiaFisiopatologiaFisiopatologia
- As vias aéreas superiores tem como mecanismo de defesa, o movimento
coordenado entre respiração e a deglutição
- Já nas vias inferiores a tosse e o clearence mucociliar desempenham este
papel de defesa
IMPORTANTEIMPORTANTEIMPORTANTE: Os mecanismos de proteção das vias aéreas, como o reflexo
da tosse e o controle da deglutição são notadamente menos eficientes nas
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crianças abaixo de 2 ano
- A aspiração pulmonar pode ser aguda (acidental) ou crônica (habitual):
AGUDA:AGUDA:AGUDA:
- Pode ocorrer do período neonatal até a adolescência
CRÔNICA:CRÔNICA:CRÔNICA:
- Podem ocorrer deivo a refluxo gastroesófagico com aspiração do con-
teúdo gástrico e alimentos, em função de distúrbios da deglutição com
predomínio de alimentos , saliva e secreções brônquicas.
- Também pode ser causada por doenças neurológicas (coma e epilepsia),
em que são aspirados saliva e conteúdo gástrico
- Uma outra causa é a síndrome adeno-tonsilo-sinusal, com aspiração de
secreções infectadas
- Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da doença pulmonar nos
processos aspirativos são: a aspiração direta e o refluxo gastroesófagico
com aspiração pulmonar
Aspiração diretaAspiração diretaAspiração direta
- Na aspiração direta, durante o ato de deglutição, o conteúdo do orofaringe
atinge as vias aéreas inferiores, promovendo obstrução laríngea ou brônquica
e sufocação ou atelectasia maciça (colapso do tecido pulmonar com perda decolapso do tecido pulmonar com perda decolapso do tecido pulmonar com perda de
volumevolumevolume)
- A resposta inflamatória local é alterada pela aspiração de partículas alimen-
tares, havendo influxo de leucócitos polimorfonucleares
Refluxo gastro-esofágicoRefluxo gastro-esofágicoRefluxo gastro-esofágico
- É o retorno involuntário do conteúdo do estômago para o esôfago.
- Pode ser fisiológico e patológico, constituindo a Doença do refluxo gastreso-
fágico
- O esfíncter esofágico inferior , principal componente da barreira anti-reflu-
xo, é fundamental para o aparecimento do quadro, tendo como função impe-
dir o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago, sendo constituído por
uma camada de musculatura lisa que envolve a porção distal do esôfago
- O refluxo ocorre quando a pressão no esfíncter está próxima de zero, e a
pressão intra gástrica supera a do esfíncter.
IMPORTANTEIMPORTANTEIMPORTANTE: O mecanismo transitório de relaxamento do esfíncter sem re-
lação com a deglutição é considerado o principal mecanismo fisiopatológico do
RGE no lactente, o qual parece ocorrer em função da liberação a partir de
neurônios entéricos, de neurotransmissores, inibidores adrenérgicos e não co-
linérgicos, como o óxido nítrico, um peptidio intestinal vasoativo que estariam
envolvidos neste relaxamento. O refluxo é comum na alergia à proteína do lei-
te de vaca e em crianças com paralisia cerebral e retardo mental
- A síndrome de aspiração também pode ser classificada de acordo com o ti-
po de material aspirado em: irritativa, infecciosa e obstrutiva.
Síndrome irritativaSíndrome irritativaSíndrome irritativa
- Encontramos as pneumonites químicas por acido, hidrocarbonetos, óleo
vegetal, mecônio, álcool e gordura animal.
Síndrome de aspiração infecciosaSíndrome de aspiração infecciosaSíndrome de aspiração infecciosa
- Ocorre aspiração de saliva e secreções contaminadas
Síndromes aspirativas obstrutivasSíndromes aspirativas obstrutivasSíndromes aspirativas obstrutivas
- São causadas por afogamento e aspiração de corpo estranho
Aspiração de corpo estranhoAspiração de corpo estranhoAspiração de corpo estranho
- Na primeira infância ela ocupa um dos primeiros lugares na patologia aciden-
tal.
- A criança pequena tem tendência a colocar objetos na boca e por vezes
acidentalmente, aspira estes objetos, podendo ocorrer desde um episodio de
engasgo até uma obstrução aguda e fatal das vias aéreas
- Depois da aspiração do corpo estranho, ocorre tosse paroxística e apneia
em grau variável, com asfixia, levando á morte, dependendo das característi-
cas do material aspirado (volume, capacidade de lesar os tecidos e tamanhos
das particulas)
- Se o objeto fica alojado em laringe ou faringe, os sintomas aparecem em
tempo variável após o acidente, muitas vezes demorando a se manifestar
causando dissociação entre causa e efeito, o chamado “período de silencio”
- Quando o objeto tem calibre superior ao dos brônquios, pode ficar livre na
traquéia, havendo o risco do mesmo encravar-se na sub-glote
- Quando o objeto tem menor calibre a tendência é que ele se fixe no brôn-
quio. De acordo com o calibre do corpo estranho , este pode progredir até o
brônquio de menor calibre e ai se encravar ou mobilizar-se posteriormente
- A presença de corpos estranhos no esôfago pode causar sintomas respira-
tórios, pelo fato de que a laringe, traquéia e esôfago constituem uma unidade
embriológica e funcional. Quando o corpo estranho ultrapassa o esfíncter
esofágico superior, pode ficar retido por estenose esofágica ou por caracte-
rísticas do próprio corpo estranho, tais como tamanho e forma
Manifestações clínicasManifestações clínicasManifestações clínicas
- Alguns episódios de aspiração não acarretam alterações perceptíveis du-
rante avaliação clínica, sendo esta denominada aspiração silenciosa
- A sintomatologia depende do tipo, do tamanho, da localização e do grau de
obstrução causado pelo corpo estranho
- A ocorrência de aspiração pode desencadear uma série de sinais clínicos, in-
cluindo a taquipnéia em repouso, sibilos bilaterais na ausculta pulmonar e redu-
ção da oxigenação arterial
- Nos pacientes em que acorre a aspiração pulmonar, quatro tipos básicos de
sintomas podem ocorrer: apnéia, pneumonia aspirativa aguda, doença pulmo-
nar crônica e distúrbios da deglutição.
- Consideram-se como sinais sugestivos de aspiração, dificuldade no ato da ali-
mentação, presença de leite na boca ou narinas nos intervalos das mamadas,
engasgo, vômitos, regurgitações habituais, tosse noturna, cianose e apneia.
*A presença de tosse e chiados é relatada em 80% a 100% dos casos.
- As manifestações clínicas da aspiração de objetos pelas vias aéreas se-
guem, geralmente, três estágios de sintomas: o evento inicial agudo, o interva-
lo assintomático e as complicações
- O evento inicial caracteriza-se pela aspiração acidental de um corpo estra-
nho e a manifestação clínica clássica é a presença de tosse intensa, sibilância,
vômito, palidez, cianose.
- Depois dos sintomas iniciais tem um intervalo assintomático, que varia de
poucas horas a dias ou até mesmo semanas, até o reaparecimento dos sinto-
mas
- Os corpos estranhos aspirados podem alojar na laringe, traqueia e brônqui-
os. Um corpo estranho laríngeo pode levar a sintomas de hemoptise e disp-
neia com sibilância e cianose mesmo semanas, até o reaparecimento dos sin-
tomas.
- Os sinais típicos da presença de corpo estranho traqueal são os sibilos e o
golpe audível e palpável produzido pela impactação expiratória a nível subglóti-
co
- As manifestações clínicas iniciais de um corpo estranho
na árvore brônquica são semelhantes às apresentadas por corpos estranhos
na laringe e traqueia. O paciente apresenta tosse e sibilos, que geralmentesão unilaterais, diminuição dos ruídos respiratórios localizados e dispneia de in-
tensidade variável a cianose e asfixia também pode estar associada. Um cor-
po e stranho não obstrutivo e não irritante pode produzir poucos sintomas,
mesmo após um período de tempo prolongado; enquanto um corpo estranho
obstrutivo produz sinais e sintomas rapidamente
ComplicaçõesComplicaçõesComplicações
- As principais complicações ocasionadas pela broncoaspiração são: pneumoni-
te, pneumonia e atelectasia
PneumonitePneumonitePneumonite
- Refere-se à aspiração das substâncias que são tóxicas para as vias respi-
ratórias inferiores, independentemente da infecção bacteriana
- Uma pneumonite química pode instalar-se nos casos em que o pH for menor
do que 2,5, evoluindo com processo inflamatório 4h após a aspiração. A pre-
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sença de atelectasias e broncoespasmo não é infrequente.
- A broncoaspiração cursa com aumento da permeabilidade capilar pulmonar
e diminuição da complacência exigindo suporte ventilatório com pressão positi-
va.
- A aspiração geralmente segue um curso mais fulminante, pois a lesão pul-
monar por aspiração de conteúdo gástrico ocorre em segundos, e que pode
resultar na síndrome de angústia respiratória aguda (SARA). Nesses casos, a
gasometria arterial geralmente mostra que a pressão parcial de oxigênio é
reduzida, acompanhada por uma pressão parcial normal ou baixa de CO2, com
alcalose respiratória
- Dentro de três minutos, ocorre atelectasia, hemorragia peribrônquica, ede-
ma pulmonar, e a degeneração das células epiteliais brônquicas.
- O mecanismo presumido é a liberação de citocinas pró-inflamatórias, fator
de necrose tumoral-alfa (TNF-a) e interleucina (IL) - 8.
- As seguintes características clínicas devem levantar a possibilidade de pneu-
monite química:
Início abrupto dos sintomas com dispnéia em destaque;
Febre, que é geralmente baixa;
Cianose;
Crepitantes difusos na ausculta pulmonar;
Hipoxemia grave e infiltrados na radiografia do tórax nos segmentos pul-
monares envolvidos.
Pneumonia por aspiraçãoPneumonia por aspiraçãoPneumonia por aspiração
- Cerca de 20-30% dos pacientes que apresentarem episódio de broncoaspi-
ração irão desenvolver pneumonia
- A pneumonia de aspiração refere-se às consequências pulmonares resul-
tantes da entrada anormal de líquidos, substâncias exógenas, partículas, ou
secreções endógenas para as vias aéreas inferiores e aspiração de microor-
ganismos da cavidade oral ou da nasofaringe
- A maioria dos pacientes tem manifestações comuns de pneumonia, incluindo
tosse, febre, expectoração purulenta e dispnéia
AtelectasiaAtelectasiaAtelectasia
- É a perda de volume ou ausência de ar no pulmão
- A etiologia com desfecho mais grave é a aspiração de corpo estranho, que
é mais comum em crianças
- Os sintomas são dor torácica, tosse e dispneia.
DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
- Exame físico e anamnese: tríade - engasgo, sufocação e tosse
- A radiografia de tóraxradiografia de tóraxradiografia de tórax é na maioria das vezes o primeiro exame de imagem
a ser realizado. Em casos de objetos radiopacos, estes podem ser visualizados
em cerca de 75% dos casos, porém uma radiografia normal não afasta a hi-
pótese de aspiração de corpo estranho
- Os achados mais comumentes encontrados são atelectasia e hiperinsuflação
- A FibrobroncoscopiaFibrobroncoscopiaFibrobroncoscopia (FB) independente de exames radiológicos normais de-
ve ser realizada na suspeita de aspiração de corpo estranho, realizada via
endoscópica com o broncoscópio de tubo aberto rígido ou flexível sob visuali-
zação direta para diagnóstico e sendo também utilizado como terapêutica na
retirada de corpo estranho e auxiliando na redução
da mortalidade e do tempo de internação hospitalar
- A ressonância magnética tem se mostrado de grande precisão, principal-
mente na localização de vegetais fragmentados
- A confirmação do diagnóstico de aspiração pela via aérea é feita pela en-
doscopia
- Exames complementares:Exames complementares:Exames complementares:
Broncoscopia: consiste na visualização do aparelho respiratório (traqueia,
brônquios e pulmões) através de um aparelho com uma micro-câmara na
parte distal.
Videofluroscopia
PrevençãoPrevençãoPrevenção
- A prevenção dos acidentes com aspiração de corpo estranho continua sen-
do a medida mais eficaz para evitar os altos índices de atendimentos hospita-
lares por esta causa.
- Com vista à minimização dos fatores agravantes inerentes aos pacientes
com risco de aspiração, algumas intervenções foram recomendadas pela Nur-
sing Intervention Classification (NIC)11, tais como:
posicionar o paciente verticalmente com ângulo igual ou superior a 30º,
podendo atingir até 90º se houver possibilidade ;
monitorar o nível de consciência e estado pulmonar;
avaliar o reflexo de tosse;
Avaliar a habilidade de deglutição;
o controle do vômito;
manter cabeça elevada 30 a 40 minutos após a alimentação
inspecionar alimentos ou medicamentos retidos em cavidade oral;
prestar cuidados bucais;
verificar sondas gástricas/ e nterais/ g astrostomia.
Referências
MARIEB, E.; WILH ELM, P .; M ALLATT, J. Anatomia humana, 7ª ed. São Paulo:
Pearson Education do Brasil, 2014.
RUBENICH et. al. Broncoaspiração no perioperatório e na emergência: diag-
nóstico e manejo, 2018.
ROCHA e t. al. Aspiração de corpo estranho em pediatria :uma emergência –
relato de caso. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 2019
NEVES e t. al. Processos aspirativos pulmonares em crianças, 2009.