Morfofisiologia da Laringe e Árvore Traqueobrônquica

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1.Rever a morfofisiologia da LARINGE e ÁRVORE TRAQUEBRÔNQUICA.
Morfofisiologia da LARINGE
. Anatomia 
A laringe é um tubo cartilaginoso irregular que une a faringe à traqueia. Sua estrutura permite o fluxo constante de ar, que está relacionado com suas funções de respiração e fonação.
Está situada imediatamente acima da traquéia, onde funciona como um filtro que retém todas as partículas acima de 6nm e previne que elas cheguem aos pulmões e causem uma lesão química a eles. 
Possui diversos músculos que juntamente com as cartilagens são capazes de produzir diferentes sons. A forma da laringe muda nos homens e nas mulheres e por isso possuem diferentes tons de voz.
A anatomia da laringe pode ser dividida em três regiões anatômicas:
· epiglote: região acima das pregas vocais
· glote: região das pregas vocais
· subglote: região abaixo das pregas vocais
. Fisiologia
A laringe participa do sistema respiratório e além disso é o principal órgão responsável pela fonação. Na respiração, a laringe recebe o ar vindo da faringe (também participa do sistema digestório, portanto transporta ar e alimentos) e evita que alimentos passem para a traqueia, por meio da epiglote, que se fecha durante a deglutição.
. A laringe possui uma função biológica, componente intrínseco do sistema (protege as vias aéreas inferiores), impede o escape de ar dos pulmões, impede a entrada de substâncias na laringe e expele as substâncias que ameaçam a laringe e traqueia.
. Função não biológica gerar som, resistência variável do fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões
. Cartilagens
A laringe é composta de seis cartilagens individuais, das quais três são pareadas e três não pareadas. As cartilagens hialinas são as seguintes:
· cartilagem tireoide (não pareada): é a maior das cartilagens que constitui a laringe. Nela há uma proeminência popularmente chamada de pomo-de-adão. Protege as cordas vocais.
· cartilagem cricoide (não pareada): é um anel formado de cartilagem hialina que fica na parte inferior da laringe, ligando-a à traqueia.
· cartilagem aritenoide (pareada): são pequenas cartilagens onde se fixam as cordas vocais.
As cartilagens elásticas são as seguintes:
· epiglote (não pareada): é uma fina estrutura cartilaginosa, que fecha a comunicação da laringe com a traqueia durante a deglutição, impedindo que o alimento entre nas vias aéreas.
· cartilagem corniculada (pareada)
· cartilagem cuneiforme (pareada)
A cartilagem tireoide é a maior de todas as cartilagens, e está ligada ao osso hioide através da membrana tireo-hióidea, enquanto as cartilagens corniculada e cuneiforme são consideradas cartilagens menores, devido às suas reduzidas dimensões.
As cartilagens estão ligadas por tecido conjuntivo fibroso entre si por ligamentos e articulações, desse modo as cartilagens podem deslizar, uma sobre a outra, realizando movimentos comandados pelos músculos da laringe.
. Musculatura intrínseca e extrínseca
M. extrínseca: Mantém a estabilidade da laringe para que a musculatura intrínseca trabalhe efetivamente, não interferem de modo direto na fonação, mais indiretamente no controle da frequência (grave/agudo)
Supra-hioideos e infra-hioideos 
M. intrínseca: Responsáveis pelo controle da produção do som, são classificados de acordo com seus efeitos sobre a forma da glote e o comportamento vibratório das pregas vocais, essa musculatura de aproxima e afasta e são responsáveis pela tensão das pregas vocais.
Suprimento sanguíneo
O suprimento arterial da laringe é fornecido pela artéria laríngea superior e pela artéria laríngea inferior. A drenagem venosa é realizada pela veia laríngea superior e pela veia laríngea inferior.
Morfofisiologia da ÁRVORE TRAQUEBRÔNQUICA
A árvore traqueobrônquica ou zona de transporte aéreo se estende da traqueia até os bronquíolos terminais. Consiste na área de condução das vias aéreas inferiores.
A traqueia se bifurca assimetricamente, com brônquio-fonte direito com menor ângulo com ela em relação ao esquerdo. A partir da traqueia, a árvore traqueobrônquica se divide progressivamente, em geral por dicotomia, podendo ocorrer trifurcação a partir da sexta geração de vias respiratórias. Os brônquios-fonte (direito e esquerdo) são considerados a primeira geração, ou subdivisão, da árvore traqueobrônquica. A segunda corresponde aos brônquios lobares, e assim sucessivamente até os bronquíolos terminais (16ª geração).
. Traqueia
.A traqueia faz parte do sistema respiratório. É um tubo cilíndrico de posição vertical, membranoso e cartilaginoso. Possui de 15 a 20 centímetros de comprimento e de 1,5 a 2,5 centímetros de diâmetro.
.Sua localização exata se inicia logo após a laringe descendo pela região anterior do pescoço e terminando atrás da região superior do esterno. Nessa região final, a traqueia se divide em dois tubos menores onde se iniciam os brônquios.
.As funções da traqueia são de umidificar e filtrar o ar, para em seguida conduzi-lo até os pulmões. Os cílios existententes dentro da traqueia são capazes de reter partículas e microrganismos. Existe também muco que reveste a traqueia e ajuda na filtração do ar, retendo bactérias e poeira. 
.O funcionamento da traqueia se dá de maneira involuntária: o diâmetro de seu canal varia de modo que, ao contrair ou relaxar os músculos de suas paredes, o fluxo de ar que passa por esse canal se adapta às necessidades do indivíduo naquele momento.
Quando o organismo percebe a presença de partículas estranhas, os músculos da traqueia contraem, aumentando a velocidade do fluxo de ar, o que produz o reflexo da tosse.
.Anatomia
Na região externa, a traqueia é lisa e plana, tendo sua espessura aumentada em sua região medial, enquanto tem sua espessura diminuída no seu início e no seu fim.Embora seja bastante elástica, a traqueia tende a passar pelo processo de ossificação e se tornar mais dura com o passar dos anos.
.A traqueia é formada por anéis de cartilagem em formato de “C” (cerca de 12 a 15 em um adulto). Estão dispostos horizontalmente uns sobre os outros e unidos por um tecido fibroso.Esses anéis cartilaginosos desempenham o papel de não permitir que as paredes da traqueia colidam, fazendo com a passagem de ar não seja interrompida.
.A traqueia é constituída por três camadas: A camada mucosa, a camada submucosa e a camada adventícia.
. Brônquios
Os brônquios são órgãos do sistema respiratório, que ligam a traqueia aos pulmões. Os brônquios são responsáveis pelo transporte do ar até os pulmões.
São estruturas tubulares flexíveis e elásticas, formadas por anéis de cartilagem hialina, semelhante à da traqueia. Além da cartilagem são compostos de tecido fibroso, glândulas e fibras musculares, que fazem com que se abram e fechem.
Ocorre uma bifurcação no final da traqueia originando os brônquios direito e esquerdo. Cada um deles penetra em um pulmão através de uma região chamada hilo pulmonar. Dentro de cada lado do pulmão, o brônquio principal ou primário se ramifica muitas vezes formando a árvore bronquial.
O brônquio principal forma os brônquios lobares ou secundários, que depois se subdividem em brônquios segmentares.
A partir dos brônquios segmentares surgem novas ramificações chamadas bronquíolos, cujas paredes são constituídas de músculo liso e sem cartilagem. 
. Bronquíolos
Bronquíolos são pequenos tubos presentes no interior dos pulmões. Sua principal função é transportar o ar dos brônquios até os alvéolos pulmonares. São formados principalmente por anéis cartilaginosos e fibras musculares lisas. 
. Ductos alveolares 
Esses ductos iniciam efetivamente a porção respiratória. São formados por ramificação dos bronquíolos respiratórios e apresentam-se como condutos longos e tortuosos.
A característica principal desse segmento é apresentar inúmeros alvéolos e sacos alveolares em suas paredes.
O revestimento dos ductos alveolares é epitélio do tipo pavimentoso simples. Esses ductos são as últimas porções a apresentar em sua estrutura células musculares lisas.
. Sacos alveolares 
Grupos de alvéolos , porque eles podem se entrar de forma isolada.
. Alvéolos
Alvéolospulmonares são as estruturas com a função de realizar as trocas gasosas. Tem a forma de pequenos sacos aéreos envolvidos por vasos sanguíneos e uma fina membrana. Presentes nos pulmões, eles são a menor unidade funcional do sistema respiratório
É nos alvéolos que ocorre a troca do oxigênio com o gás carbônico presentes no sangue. Esse processo é chamado de hematose pulmonar.
2. Compreender a fisiopatologia e as manifestações clínicas da BRONCOASPIRAÇÃO
. Conceito
A aspiração traqueobrônquica de corpo estranho (ACE) é um evento potencialmente fatal porque pode bloquear a respiração ao obstruir as vias aéreas, prejudicando a oxigenação e a ventilação. A broncoaspiração está associada ao distúrbio de deglutição ou ao refluxo gastroesofágico, que pode ocorrer devido a defeitos anatômicos, doenças neurológicas ou neuromusculares, câncer ou pós-operatório de doenças de cabeça e pescoço. Os sinais e sintomas da broncoaspiração são inespecíficos como tosse, engasgos e disfagia
A sua importância clínica se deve ao fato de que alguns pacientes podem progredir para obstrução total das vias aéreas, com grave hipóxia, lesão neurológica e até morte por asfixia. Em outros casos, o corpo estranho aspirado pode se alojar nas vias aéreas causando infecção pulmonar de repetição, atelectasias e semi-obstrução com vários danos à criança
. Fatores de risco
Fatores de risco para aspiração broncopulmonar, em geral, envolvem pacientes submetidos a qualquer procedimento oral, esofágico ou nas vias aéreas; acometidos por doenças pulmonares, neurológicas ou neoplásicas; com rebaixamento do nível de consciência; com alterações na deglutição; com doença do refluxo gastroesofágico diagnosticado; com nutrição enteral; com motilidade gastrointestinal diminuída; com higiene oral prejudicada; em uso de medicamentos inibidores da bomba de prótons, sedativos, opioides ou bloqueadores neuromusculares; submetidos a cirurgias buco maxilar, cabeça e pescoço; com complicações da anestesia; idosos; crianças menores de 1 ano (sufocação); e aqueles gravemente enfermos e ventilados mecanicamente. 
Pacientes idosos tendem a aspirar devido a condições associadas ao envelhecimento que alteram o nível de consciência, uso de sedativos, distúrbios neurológicos, fraqueza e outros distúrbios, como empiema pulmonar. 
Na população pediátrica, as causas de disfagia que podem causar aspiração broncopulmonar incluem: paralisia cerebral; lesão cerebral adquirida / traumática; outras doenças neuromusculares; malformações craniofaciais; malformações das vias aéreas; doença cardíaca congênita; doença gastrointestinal; lesões por ingestão; e nascimento prematuro
. Como ocorre (broncoaspiração )
Após a aspiração do corpo estranho, ocorre tosse paroxística e apneia em grau variável, com asfixia, levando á morte, dependendo das características do material aspirado tais como: volume, capacidade de lesar os tecidos e tamanhos das partículas.
O tipo de corpo estranho terá um impacto significativo no grau de reação do tecido nas vias aéreas. Por exemplo, alguns materiais inorgânicos, como itens de metal ou vidro, podem causar pouca inflamação nos tecidos, mas podem resultar em lesão direta das vias aéreas se forem pontiagudos. Em contraste, alguns materiais orgânicos, como nozes e uma variedade de pílulas, podem causar inflamação significativa, formação de tecido de granulação e estenose das vias aéreas. O material orgânico aspirado também pode se expandir devido à umidade das vias aéreas e piorar a obstrução. A aspiração de medicamentos em forma de pílula, como comprimidos de ferro, aspirina e cloreto de potássio , também pode causar inflamação e ulceração graves das vias aéreas
Também é possível que corpos estranhos nas vias aéreas entrem nas vias aéreas diretamente através da parede brônquica, em vez de serem aspirados como visto em um trauma, como uma lesão por arma de fogo penetrante. Isso foi descrito com corpos estranhos mediastinais que migram através da parede das vias aéreas por um longo período de tempo, como um broncólito de uma micose sistêmica . Da mesma forma, corpos estranhos podem migrar pelas vias aéreas para um lobo diferente ou de um brônquio para outro no lado oposto
. Manifestações clínicas
A sintomatologia depende do tipo, do tamanho, da localização e do grau de obstrução causado pelo corpo estranho e inclui: tosse persistente, diminuição da entrada e/ou saída de ar, dificuldade respiratória, sibilos. Porém, alguns pacientes apresentam-se assintomáticos e sem alterações ao exame físico.
-Obstrução parcial da via aérea
Capacidade de responder, tossir e respiração preservada.
-Obstrução completa da via aérea
Vítima consciente ou inconsciente, não consegue respirar ou apresenta ruídos á respiração e/ou tosse silenciosa.
As manifestações clínicas da aspiração de objetos pelas vias aéreas seguem, geralmente, três estágios de sintomas: o evento inicial agudo, o intervalo assintomático e as complicações. O evento inicial caracteriza-se pela aspiração acidental de um corpo estranho e a manifestação clínica clássica é a presença de tosse intensa, sibilância, vômito, palidez, cianose. Dependendo da idade do paciente, do tipo de corpo estranho e da sua localização nas vias aéreas, pode ocorrer obstrução total ou parcial das vias aéreas. Após os sintomas iniciais, há um intervalo assintomático ou oligossintomático, que varia de poucas horas a dias ou mesmo semanas, até o reaparecimento dos sintomas. O paciente pode ser assintomático, com radiografia de tórax normal em 40% dos casos, portanto, uma história positiva nunca deve ser ignorada7.
Os corpos estranhos aspirados podem alojar-se na laringe, traqueia e brônquios. Um corpo estranho laríngeo pode levar a sintomas de hemoptise e dispneia com sibilância e cianose. A obstrução resultante da ACE laríngeo pode ser fatal caso não seja feito um diagnóstico precoce e instituído tratamento apropriado. 
Os sinais típicos da presença de corpo estranho traqueal são os sibilos e o golpe audível e palpável produzido pela impactação expiratória a nível subglótico. Esse quadro também é potencialmente fatal e seu diagnóstico é feito a partir dos sinais e sintomas clínicos e da radiografia de tórax, sendo muitas vezes confirmado pela broncoscopia.
As manifestações clínicas iniciais de um corpo estranho na árvore brônquica são semelhantes às apresentadas por corpos estranhos na laringe e traqueia. O paciente apresenta tosse e sibilos, que geralmente são unilaterais, diminuição dos ruídos respiratórios localizados e dispneia de intensidade variável a cianose também pode estar associada. Um corpo estranho não obstrutivo e não irritante pode produzir poucos sintomas, mesmo após um período de tempo prolongado; enquanto um corpo estranho obstrutivo produz sinais e sintomas rapidamente. Observa-se no quadro clínico de ACE em árvore brônquica desde sibilos, hiperinsuflação até atelectasias.
3.Conhecer os exames complementares para diagnostico da broncoaspiração.
.Broncoscopia
A broncoscopia é um exame de diagnóstico que nos permite avaliar a traqueia, os brônquios e parte dos pulmões. A broncoscopia é feita através da introdução na boca ou no nariz de um tubo, designado broncoscópio que possui na sua extremidade uma câmara de vídeo e uma fonte de luz fria. Como a broncoscopia é um procedimento que usa vídeo é, muitas vezes, referida também como videobroncoscopia. Este instrumento permite ao médico examinar diretamente as vias respiratórias.
.Videofluoroscopia de deglutição
A videofluoroscopia da deglutição é o exame mais avançado para a avaliação da deglutição, que possibilita o diagnóstico das disfagias, alguns sinais podem indicar que uma pessoa está com disfagia: dificuldade para mastigar e iniciar a deglutição, tosse e engasgos frequentes durante a alimentação, saída de alimento pelo nariz, alteração vocal, febre, mudança na consistência dos alimentos, aumento do tempo das refeições, cansaço ou falta de ar ao alimentar-se.
.Salivograma
O salivograma é um exame cintilográfico que pode demonstrar as microaspirações decorrentesdo distúrbio de deglutição. O salivograma possui alta sensibilidade, comparado com outros exames diagnósticos para broncoaspiração, podendo ser detectadas microaspirações.
4.Entender a prevenção da broncoaspiração em crianças.
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