Problema 11 - Broncoaspiração

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Carla Bertelli – 3° Período 
Broncoaspiração 
Problema 11
 
1 – Revisar a Anatomofisiologia da Laringe 
e Árvore Brônquica. 
 
2 – Compreender a fisiopatologia e 
manifestações clínicas da broncoaspiração. 
 
3 – Identificar os exames complementares 
solicitados para diagnóstico da doença. 
 
4 – Citar as orientações que devem ser 
repassadas aos pais para evitar a 
broncoaspiração em crianças. 
 
Laringe 
Localizada no nível da quarta até a sexta 
vértebra cervical, em sua parte superior está 
conectada com o osso hioide e inferiormente 
com a traqueia. 
É responsável por três funções principais: 
produção de sons, proporcionar uma via aérea 
aberta e condução do ar e dos alimentos para 
a via correta. 
Estrutura: nove cartilagens conectadas por 
membranas e ligamentos: cartilagem 
tireóidea, cricóidea, aritenoides, corniculadas, 
cuneiforme, epiglote, tireóidea. 
Ligamentos vocais: são responsáveis pela 
produção do som, seguem anteriormente 
desde as cartilagens aritenoides até a 
cartilagem tireóidea (formam as pregas 
vocais). Entre a abertura das pregas vocais 
localiza-se a rima da glote – local por onde o 
ar passa. 
Pregas vocais falsas: pregas vestibulares, 
não participam da produção do som. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Arvore Brônquica 
A arvore brônquica consiste na área de 
condução das vias aéreas inferiores. Ela é 
formada pelos brônquios, bronquíolos, ductos 
alveolares, sacos alveolares e alvéolos. 
Podemos classificar o aparelho respiratório 
em zonas, sendo: 
1 - Zona de transporte gasoso: vias aéreas 
superiores e árvore traqueobrônquica. Função 
de acondicionar e conduzir o ar até o pulmão. 
2 - Zona respiratória: onde efetivamente se 
realizam as trocas gasosas. 
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3 - Zona de transição: interposta entre as 
duas primeiras, onde começam a ocorrer 
trocas gasosas, porém a níveis não 
significativos. 
 
O ar faz o seguinte percurso na inspiração: 
Cavidade nasal > Faringe > Laringe > 
Traqueia > Brônquios principais > 
Brônquios lobares > Brônquios 
segmentares > Bronquíolos terminais > 
Bronquíolos respiratórios > Ductos 
alveolares > Sacos alveolares> Alvéolos > 
Hematose. 
 
 
 
 
 
Traqueia 
A traqueia é um tubo constituído de cartilagem 
e de uma membrana fibromuscular. Possui 13 
cm de comprimento e 2 cm de diâmetro. Ao 
nível da C6 se divide em brônquios principais 
direito e esquerdo. Relaciona-se, 
posteriormente, com o esôfago e lateralmente 
pela glândula tireoide e os nervos laríngeos 
recorrentes. 
A traqueia funciona como condicionadora de 
ar, não somente como condutora. As vias 
aéreas são responsáveis por umidificar e 
aquecer o ar. Então, a traqueia não irá apenas 
conduzir, mas também condicionar o ar. Cerca 
de 240 ml/dia são gastos para manter essa 
umidificação, enquanto que 10% do 
metabolismo diário é gasto para manter a via 
aquecida. 
A traqueia se bifurca em dois brônquios 
principais. 
O brônquio principal direito tem cerca de 2,5 
cm de comprimento e é mais largo, mais curto 
e mais vertical que o esquerdo 
O brônquio principal esquerdo é mais estreito 
e menos vertical que o direito. 
Cada brônquio principal (primário) divide-se 
em brônquios lobares secundários, dois a 
esquerda e três a direita, e cada um deles 
supre um lobo do pulmão. 
Cada brônquio lobar divide-se em vários 
brônquios segmentares terciários, que 
suprem os segmentos broncopulmonares. 
A ingestão de corpos estranhos costuma 
entrar mais do lado direito, isso acontece 
devido ao brônquio principal direito ser mais 
largo e mais vertical que o esquerdo. 
Geralmente, o paciente irá se queixar de 
dispneia e poderemos auscultar sibilos 
unilaterais ou aspirações recorrentes. 
 
 
 
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Fisiologia 
O sistema respiratório é revestido por três 
fluidos: periciliar, muco e surfactante. O 
periciliar e muco são componentes do 
sistema de limpeza mucociliar e recobrem o 
epitélio das vias condutoras da traqueia aos 
bronquíolos terminais. Já o surfactante 
reveste o epitélio dos alvéolos, reduzindo a 
tensão superficial. 
As células do epitélio respiratório mantêm o 
nível do fluído periciliar (uma camada de água 
e eletrólitos). 
Muco e partículas inaladas são removidas das 
vias aéreas pelo batimento rítmico dos cílios 
no topo do epitélio colunar 
pseudoestratificado. Cada célula epitelial 
contém em torno de 250 cílios. As células 
caliciformes, que ficam entre as epiteliais, 
produzem muco nas vias aéreas. 
Nos alvéolos encontramos uma substância 
predominantemente lipídica, chamada 
surfactante. A tensão superficial é a força 
causada pelas moléculas de água entre o ar e 
o líquido. 
O efeito da tensão superficial tende a 
minimizar a área de superfície, tornando muito 
mais difícil insuflar pulmão. 
As células responsáveis pela produção do 
surfactante são as Club cells 
Na ausência de surfactante a tensão 
superficial permaneceria constante, e a 
pressão entre os alvéolos (pressão 
transmural), necessária para mantê-la 
naquele volume, seria maior do que em um 
volume pulmonar menor. 
O surfactante estabiliza o estado insuflado dos 
alvéolos por permitir que a tensão superficial 
se reduza enquanto o alvéolo fica maior. 
Somado ao surfactante há outro mecanismo, 
chamado de interdependência, que contribui 
para estabilizar os alvéolos. 
Os alvéolos, exceto aqueles da superfície 
pleural, estão cercados por outros alvéolos. A 
tendência do alvéolo para se colapsar é 
oposta pela tração exercida pelos alvéolos a 
seu redor. Assim, o colapso de um só alvéolo 
distende e distorce os alvéolos ao redor que, 
por sua vez, estão conectados a outros 
alvéolos. Assim, existem os poros de Kohn 
(pequenas aberturas entres alvéolos 
adjacentes) e os canais de Lambert (que 
conectam as vias aperas aos terminais dos 
alvéolos adjacentes) permitem uma ventilação 
colateral e impedem o colapso alveolar (que 
conhecemos como atelectasia). 
 
Sistema de Depuração Mucociliar 
O sistema de deputação mucociliar protege o 
aparelho inferior captando e removendo os 
pulmões bactérias e vírus patogênicos 
inalados, além de material particulado tóxico e 
não tóxico, como cinzas e poeira. 
Os três principais componentes desse sistema 
são duas camadas liquidas, chamadas de 
fase sol (líquido periciliar) e uma camada de 
fase gel (camada de muco) e cílios, que estão 
na superfície das células epiteliais das vias 
aéreas. 
Os cílios ficam mergulhados no líquido 
periciliar e apenas suas extremidades em 
contato com o muco. 
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O muco aprisiona o material inalado, enquanto 
que o liquido periciliar permite que os cílios se 
movimentem e seja feita a depuração. 
 
Broncoaspiração 
Broncoaspiração: A aspiração refere-se à 
inalação de material estranho (secreção 
orofaríngea, gástrica, sangue, líquidos, 
alimentos) para o interior das vias 
respiratórias, abaixo das pregas vocais. 
Disfagia: dificuldade de deglutição de 
alimentos ou de líquidos. 
Microaspiração: Aspiração de pequena 
quantidade de alimento e/ou secreção e/ou 
saliva. 
Espessante: é a substância que aumenta a 
viscosidade do alimento e pode ser utilizado 
para todos os líquidos (quentes ou frios), 
como por exemplo: água, sucos, leite, chá, 
entre outros. 
A aspiração broncopulmonar é a entrada de 
conteúdos endógeno ou exógeno, 
colonizados por bactérias residentes ou não 
no tubo digestivo, no trato respiratório inferior 
(laringe, traqueia, brônquios e pulmões), 
ocasionando alterações inflamatórias e 
crescimento bacteriano. As substâncias mais 
comuns são os resíduos gástricos e as 
secreções colonizadas contidas na cavidade 
orofaríngea. As complicações mais comuns 
são a pneumonia e a pneumonite aspirativa. 
As vias aéreas superiores apresentam como 
mecanismo de defesa, o movimento 
coordenado entre respiração e a deglutição. 
A coordenação entre o fechamentolaríngeo, a 
deglutição e o espasmo da laringe ou tosse 
responde à estimulação da faringe ou laringe. 
Nas vias inferiores a tosse e o clearence 
mucociliar desempenham este papel de 
defesa. 
Os mecanismos responsáveis pelo 
desenvolvimento da doença pulmonar nos 
processos aspirativos são: a aspiração direta 
e o refluxo gastroesófagico (RGE) com 
aspiração pulmonar. 
Na aspiração direta, durante o ato de 
deglutição, o conteúdo da orofaringe atinge as 
vias aéreas inferiores, promovendo obstrução 
laríngea ou brônquica e sufocação ou 
atelectasia maciça. 
A resposta inflamatória local é alterada pela 
aspiração de partículas alimentares, havendo 
influxo de leucócitos polimorfonucleares e 
formação de granulomas 
Nas situações de RGE com aspiração 
pulmonar, ocorre aspiração do conteúdo 
gástrico refluído; quanto mais baixo for o pH 
do material, maior serão as alterações 
estruturais. 
O aumento da resistência pulmonar total, 
devido à acidificação esofágica por meio de 
reflexos vagais é outro mecanismo 
responsável pelo desenvolvimento da doença 
no RGE; nesta situação as manifestações 
respiratórias ocorrem sem que haja aspiração 
pulmonar do conteúdo gástrico. 
A presença de ácido no esôfago terminal 
determina aumento da resistência pulmonar 
total, observada em pacientes com doenças 
pulmonares crônicas como asma graves. 
 
 
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Classificação 
A aspiração pulmonar pode ser aguda 
(acidental) ou crônica (habitual). 
A aspiração aguda pode ocorrer desde o 
período neonatal até a adolescência. 
A granulação e a composição do material 
aspirado são elementos importantes em 
função das reações orgânicas que 
ocasionam. 
Os casos de aspiração crônica podem 
ocorrer devido a RGE com aspiração do 
conteúdo gástrico e alimentos, em função de 
distúrbios da deglutição com predomínio de 
alimentos, saliva e secreções brônquicas. 
Doenças neurológicas - coma e epilepsia - 
onde são aspirados saliva e conteúdo gástrico 
podem ocasionar casos de aspiração crônica. 
Outra causa é a síndrome adeno-tonsilo-
sinusal, com aspiração de secreções 
infectadas 
A síndrome de aspiração também pode ser 
classificada de acordo com o tipo de material 
aspirado em: irritativa, infecciosa e 
obstrutiva. 
Como síndrome irritativa encontramos as 
pneumonites químicas por ácido, 
hidrocarbonetos, óleo vegetal, mecônio, 
álcool e gordura animal. 
Na síndrome de aspiração infecciosa ocorre 
aspiração de saliva e secreções 
contaminadas, enquanto que as síndromes 
aspirativas obstrutivas são causadas por 
afogamento e aspiração de corpo estranho 
 
Aspiração de Corpo Estranho 
Na primeira infância ela ocupa um dos 
primeiros lugares na patologia acidental e 
deve ser lembrada pelo pediatra, toda vez que 
estiver diante de uma síndrome 
broncopulmonar de causa incerta. 
A criança pequena tem tendência a colocar 
objetos na boca e por vezes acidentalmente, 
aspira estes objetos, podendo ocorrer desde 
um episódio de engasgo até uma obstrução 
aguda e fatal das vias aéreas. 
 
Sintomas e locais de alojamento 
Após a aspiração do corpo estranho, ocorre 
tosse paroxística e apneia em grau variável, 
com asfixia, levando á morte, dependendo das 
características do material aspirado tais como: 
volume, capacidade de lesar os tecidos e 
tamanhos das partículas. 
Se ele fica alojado em laringe ou faringe, os 
sintomas aparecem em tempo variável após o 
acidente, muitas vezes demorando a se 
manifestar causando dissociação entre causa 
e efeito, o chamado “período de silencio” 
Quando o objeto ingerido tem calibre superior 
ao dos brônquios, pode ficar livre na traquéia, 
havendo o risco de o mesmo encravar-se na 
sub-glote. 
Nessa situação os sinais de localização não 
aparecem, ocorrendo tosse, estridor, sibilos e 
retração simulando um quadro de laringite. 
Nos casos em que o objeto tem menor calibre 
a tendência é que ele se fixe no brônquio. 
De acordo com o calibre do corpo estranho, 
este pode progredir até o brônquio de menor 
calibre e após isso se encravar ou mobilizar-
se posteriormente 
A presença de corpos estranhos no esôfago 
pode causar sintomas respiratórios, pelo fato 
de que a laringe, traquéia e esôfago 
constituem uma unidade embriológica e 
funcional. 
Quando o corpo estranho ultrapassa o 
esfíncter esofágico superior, pode ficar retido 
por estenose esofágica ou por características 
do próprio corpo estranho, tais como tamanho 
e forma. 
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Quanto ao estado físico dos corpos estranhos, 
os mais comumente aspirados são sólidos, 
como brinquedos de materiais plásticos e 
metálicos, assim como substâncias 
alimentícias, especialmente vegetais oleosos 
como amendoim e não oleosos como feijão e 
milho. 
Como material liquido são citados leite, 
material gástrico, mecônio e água doce ou 
salgada em casos de afogamento; como 
material gasoso, observa-se principalmente a 
inalação de fumaça. 
O grão de amendoim é o corpo estranho 
encontrado com mais frequência em diversos 
estudos em várias partes do mundo. 
No Brasil em revisão de 356 endoscopias 
respiratórias rígidas realizadas em crianças, 
este vegetal oleoso também foi o corpo 
estranho mais encontrado. 
Um outro aspecto deve ser considerado, como 
a aspiração do talco usado em lactentes que 
desenvolve um quadro respiratório agudo e 
febril que pode evoluir para o óbito, assim 
como o afogamento que constitui uma das 
causas mais frequentes de morte acidental 
infantil. 
 
Quadro Clínico 
O quadro clinico é variado com manifestações 
como broncopneumonia, atelectasia, 
bronquiectasia, insuficiência respiratória e 
morte. 
Tríade clássica: tosse, chiado e diminuição 
do murmúrio vesicular -> Tosse e chiados 
-> 80 a 100% dos casos. 
Nos pacientes em que acorre a aspiração 
pulmonar, quatro tipos básicos de sintomas 
podem ocorrer: apneia, pneumonia aspirativa 
aguda, doença pulmonar crônica e distúrbios 
da deglutição. 
Consideram-se como sinais sugestivos de 
aspiração, dificuldade no ato da alimentação, 
presença de leite na boca ou narinas nos 
intervalos das mamadas, engasgo, vômitos, 
regurgitações habituais, tosse noturna, 
cianose e apneia. 
A presença de tosse e chiados é relatada em 
80% a 100% dos casos. 
Estes aspectos inespecíficos, por vezes 
constituem os únicos elementos da história 
clínica. 
Complicações: alterações inflamatórias, 
crescimento bacteriano, pneumonia e 
pneumonite aspiratória, síndrome do 
desconforto respiratório agudo, exacerbação 
da asma, lesão pulmonar aguda, morte. 
 
Diagnóstico 
A anamnese é de extrema importância de vez 
que em 95% dos casos, a tríade engasgo 
sufocação e tosse, está presente. 
A história de aspiração de corpo estranho se 
faz presente em até 85% dos casos; 
entretanto, em algumas situações o episódio 
de aspiração não é a queixa principal, sendo 
necessário uma história dirigida. 
Os episódios de aspiração broncopulmonar, 
nem sempre, serão presenciados. Observar 
quanto às alterações dos sinais e sintomas 
(dispneia, cianose, tosse, queda da saturação 
de oxigenação, taquicardia) e evidência 
radiológica de infiltrados no seguimento 
broncopulmonar. 
Como recurso auxiliar de diagnóstico, a 
radiografia simples do tórax está alterada em 
80% dos casos de crianças com corpo 
estranho radiopaco nas vias aéreas. São 
observadas imagens de condensação por 
atelectasia e/ou pneumonia secundaria, além 
de obstrução parcial que pode originar 
enfisema. 
A ressonância magnética tem se mostrado de 
grande precisão, principalmente, na 
localização de vegetais fragmentados. 
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A confirmação do diagnóstico de aspiração 
pela via aérea é feita através da endoscopia 
 
Grupo de Risco para Broncoaspiração 
Doença Neurológica: Distrofia muscular, 
tumor de sistema nervoso central, 
polineuropatia, acidente vascular encefálico,traumatismos cranianos, doença de 
Parkinson. 
Alteração do nível de consciência: escala 
de RASS (Escala de Agitação e Sedação de 
Richmond) com pontuação diferente de zero. 
Intubação Orotraqueal: Permaneceu em IOT 
(intubação orotraqueal) mais de 48 horas e foi 
extubado. 
Uso de dispositivos: traqueostomia, sonda 
nasoenteral e gastrostomia. 
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
descompensada: em uso de 
antibioticoterapia, corticoterapia sistêmica e 
inalatória, broncodilatador e imunomodulados. 
Disfagia mecânica: por doença de cabeça e 
pescoço, buco maxilo facial e traumas de face. 
Pacientes acamados, idosos e graves 
Pacientes com nível de consciência 
rebaixado, disfagia e/ou reflexo de tosse 
diminuído ou ausente Clientes com refluxo 
duodeno-gástrico e/ou gastroesofágico pelo 
uso de alguns medicamentos, tais como: 
sedativos, teofilina, dopamina, bloqueadores 
de cálcio, meperidina e anticolinérgicos; por 
disfunção no esfíncter esofágico inferior e/ou 
pela diminuição do peristaltismo do tubo 
digestivo. 
Pacientes com náuseas e vômitos, tosse 
persistente e distensão abdominal 
Pacientes com aumento da pressão 
intracraniana 
Pacientes em uso de: cateteres de 
alimentação (gástrico e enteral), cânula 
traqueal e ventilação mecânica 
Pacientes com intoxicação exógena 
Pacientes em jejum prolongado 
Pacientes submetidos a procedimentos 
anestésicos sem o devido jejum 
 
Orientações para evitar 
broncoaspiração 
 
Investigar sinais de broncoaspiração: tosse, 
cianose, queda dos níveis de saturação de 
oxigênio, dispneia ou apneia, auscultação 
de crepitações ou sibilos, presença de 
aspirado traqueal com resíduos gástricos e 
hipotensão arterial. 
 
Comunicar o médico. 
 
Após a amamentação, deixe o bebê em pé, 
no colo, por pelo menos 20 minutos antes 
de deitá-lo. 
 
Na hora de dormir, lembre-se de fazer com 
que o berço fique um pouco mais alto do 
lado em que a criança deita a cabeça 
 
Os pais devem evitar de dar objetos 
pequenos as crianças 
 
Evitar distrações da criança ao se alimentar 
Cuidar ao dar balas, pirulitos as crianças 
sem supervisão