Aula intolerâncias

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10/11/2017
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Cláudia Daud
@nutri_claudiadaud
Reações adversas aos alimentos
Qualquer reação anormal à ingestão de 
alimentos ou
aditivos alimentares
REAÇÕES ADVERSAS
TÓXICAS
IgE não IgE
TOXINA BACTERIANA
EFEITOS FARMACOLÓGICOS
IMUNES
Alergia 
Alimentar
NÃO IMUNES
Intolerância 
NÃO TÓXICAS
Adverse Reactions to Food: Position Paper. Allergy 1995; 
50:623-635
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LEITE OVO PEIXE OUTROS
Alérgeno alimentar x Idade
10 ANO
20 ANO
>2 ANOS
0% 20% 40% 60% 80% 100%
( Crespo et al, 1995 )
• crianças - 90% - leite vaca, ovo, soja, amendoim, 
trigo
• adolescentes / adultos - 85% - amendoim, peixe, 
frutos do mar, castanhas
Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999
Alérgeno alimentar x Idade
Alergia Alimentar
• Amplo espectro de apresentações
• Mecanismo fisiopatológico muito complexo 
• Multifatorial
• Diagnóstico errado e tratamento errado 
implicam em potencial risco de morte e/ou 
comprometimento crônico da saúde e do 
crescimento 
• Apesar de mais comum continua enigmática!!
Fatores de Risco para Alergia Alimentar
� Características genéticas
� Imaturidade do Sistema Imune de Mucosas
� Introdução precoce de Alimentos Sólidos < 4 meses
� Falhas nos mecanismos de defesa do TGI
� Alterações da permeabilidade da mucosa
� Interações Inadequadas com a flora comensal
� Alterações Imunológicas
� Infecções gastrintestinais
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Alergia 
Alimentar
IgE-mediada
Sintomas 
imediatos 
até 2 horas
Mista
Não IgE-
mediada
Sintomas
tardios > 2 
horas até 3-7 
dias
Pele
• Urticária
• Angioedema
• Urticária de 
contato aguda
• Dermatite 
atópica
Gastrointestinal
• Diarréia
• Vômitos
• Regurgitações
• Sangue nas 
fezes
• Distensão 
abdominal
• Sd Alergia Oral
Respiratório
• Rinite
• Broncoespasmo
• Asma
Sistêmico
• Choque / 
hipotensão
• Déficit pondero-
estatural
• Irritabilidade
• Alteração de 
sono
Raramente sintomas isolados!!!
Diagnóstico
• Diagnóstico é fundamentalmente clínico!
História clínica + provocação!!
– Descrição dos sintomas
– Idade início sintomas 
– Tempo entre ingestão e sintomas
– Alimento envolvido
– Quantidade alimento
– Fatores associados
( Bock, AS - JPGN, 30:520, 2000 )
DIÁRIO ALIMENTAR
Quando suspeitar?
1. Sintomas imediatos e reprodutíveis (+ pele e resp)
2. Reação grave - Anafilaxia
3. Sintomas tardios (+ digestivos)
4. Sangue nas fezes no lactente jovem
5. Baixo peso, irritabilidade, sono ruim
6. Desaceleração na curva de peso – << 2 anos
7. DRGE resistente
8. Dermatite atópica grave (ovo)
9. Cuidado na confusão com Intolerância a lactose!!
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Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007. Rev Med Minas Gerais 2008;18(1Supl1):S1-S44
DRACMA - WAO Journal, April 2010
O que fazer quando suspeitar?
Exceção para provocação: suspeita de anafilaxia / reação grave = encaminhar
O que fazer ao se confirmar alergia:
• Dieta de exclusão!!
• Dieta nutricionalmente adequada!!
• < 2 anos = fórmula infantil substituta adequada
• > 2 anos = Suplementação de cálcio
• Programar desencadeamento para 4-6 meses
Tratamento
• O único tratamento comprovadamente eficaz é a 
exclusão completa do alérgeno da dieta!!!
� Conscientização paciente / família
� Educação / informação
� Alternativas de substituição
� Manutenção necessidades nutricionais
� Manutenção qualidade vida
•Solé D et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007. Rev Med Minas Gerais 2008;18(1Supl1):S1-S4
•DRACMA 2010 WAO Journal
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Se possível:
• Manter Aleitamento Materno com dieta de exclusão
rigorosa para a mãe e suplementação de cálcio
Fórmulas Infantis Especiais
• NÃO são tratamento de APLV, mas sim alternativas
nutricionalmente adequadas ao consumo pela
criança alérgica!!!
• Em termos nutricionais energéticos, fórmulas de
soja, extensamente hidrolisadas e elementares (de
aminoácidos) são semelhantes.
Alternativas dietéticas para substituição de 
leite de vaca
� Fórmula de proteína isolada de soja
� Hidrolisados de proteína de leite de vaca
� Dietas elementares
Hidrólise e alergenicidade
ALERGENICIDADE
PROTEÍNA INTACTA PARCIALMENTE EXTENSAMENTE AMINOÁCIDOS
1500 DALTONS
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FÓRMULAS INFANTIS EXTENSAMENTE HIDROLISADAS
FÓRMULAS À BASE DE AMINOÁCIDOS
Fórmulas extensamente hidrolisadas são a 
primeira escolha para APLV não-IgE
mediada, APLV mista e APLV IgE mediada 
em menores de 6 meses de vida!
Fórmulas à base de soja
• Em 2006: comentário do comitê de nutrição do 
ESPGHAN quanto ao uso de fórmula de soja, pela 
preocupação com conteúdo de:
– Fitatos 
– Alumínio 
– Fitoestrógenos
Agostoni et al. JPGN 2006; 42: 352-361.
Efeitos
Adversos
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FÓRMULAS INFANTIS À BASE DE SOJA
Bebidas à base de soja
• Extrato de soja
• Fator anti-nutricional
• Sabor intenso
• Não fornece ácidos graxos essenciais
Não devem ser utilizadas no primeiro ano de vida
• É importante ressaltar que caso não haja 
melhora clínica com uso de fórmulas 
especiais, desde que a dieta de exclusão seja 
rigorosa, outro diagnóstico deve ser 
considerado e investigado.
Orientação nutricional
- Dieta geral, horários
- Mamadas – volume, etapas, intervalos, aditivos
- Orientações de rotulagem, sinônimos de leite e 
soja 
- receitas sem o alérgeno
- Fontes ricas em cálcio
- Estratégias de adesão a dieta saudável
- Alternativas alimentares saudáveis
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• Ingredientes que contém ou podem conter leite de vaca:
– aroma de queijo, caseína, caseinato, lactoalbumina, 
lactoglobulina, lactose, lactulose, proteínas do soro, soro 
de leite, sabor manteiga, sabor caramelo, sabor creme, 
sabor creme de côco, sabor açúcar queimado, sabor 
iogurte, sabor leite condensado, sabor nata, sabor 
queijo, whey protein, traços de leite, gorduras do leite, 
sólidos do leite com ou sem gordura.
Rotulagem
• Lei específica, muito recente, em fase de 
adaptação 
• Muitos sinônimos
• Contaminação da linha de produção
• Alterações nos produtos sem aviso prévio
• “Pode conter traços”???
Outras 
Alergias 
Alimentares...
Alergia às proteínas do ovo
• Segundo principal alérgeno alimentar
• Prevalência de alergia
�variável
� 1,6% em crianças até 2,5 anos 
�crianças com dermatite atópica: até 35% 
Oehling A et al. Allergy, 1998
• História Natural de Tolerância
– 66% dos pacientes após os 5 anos de idade 
Boyano-Martinez T et al. J Allergy Clin Immunol, 2002
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Soja
• Potente alérgeno
• Exposição involuntária industrializados
• Alergia soja em pacientes APLV – 14 - 50%
Alergia a Amendoim
• Aumento da incidência e prevalência
• Principal causa de reações graves relacionadas à 
alergia alimentar nos Estados Unidos
• 50% dos óbitos por alergia alimentar
• Processamento : torrado > alergenicidade
• Tolerância apenas em 20%
Peixes
• Alto risco para desenvolver reações clínicas com 
outros peixes ( 39%-56%)
• Reações clínicas podem ser graves
• Processamento pode alterar alergenicidade
• Necessidade testes provocação para avaliar 
reatividade com outras espécies 
Crustáceos
Tropomiosina
• Camarão, lagosta, caranguejo,
• Ostras, lula, vieiras
• Parasitas- Anisakis
• Baratas
• Ácaros
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Síndrome pólens – frutas
� Proteínas lábeis de frutas frescas e vegetais 
com homologia para proteínas de pólens
� Sensibilização primária – pólens
� Tolerância com frutas processadas
� Epidemiologia depende polinose
Síndrome látex-frutas
• Manifestações clínicas resultantes da 
reatividade cruzada entre proteínas do 
látex e proteínas de frutas
• Banana, abacate, kiwi, castanhas
Síndrome Látex-Fruta
Elevada 
Associação
Moderada 
Associação
Banana Maçã
Abacate Cenoura
Kiwi Tomate
Batata
Melão
Papaia
Aipo
Alergia alimentar
Reações cruzadas entre alimentos
Alergia Reação Cruzada % Risco
Alergia Reação Cruzada % Risco
Sicherer SH, JACI 2001
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Prevenção Primária:
Aleitamento materno exclusivo!!!Janela de tolerância?
> Risco janela >Risco resolução
Nascimento 3-4m? 6- 7m? >12m
Fatores que influenciam a capacidade de desenvolvimento da tolerância:
-Microflora intestinal adequada
-Predisposição genética
-Propriedades dos alérgenos (dose, intervalo, momento, preparo)
-Permeabilidade / maturidade / pH do intestino
-Manutenção do aleitamento materno?
-Outros fatores imunomoduladores (ácidos graxos? Estresse? Antioxidantes?)
?
Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:375-80
E para meu próximo filho???
Prevenção Primária
Recomendações sobre alimentação para prevenção de doenças atópicas
em lactentes de risco
Intervenção AAP 2008
ESPGHAN 2008; 
EAACI 2008
Manual de 
Alimentação SBP 
2008
Restrição alimentar 
durante a gestação
Não há evidência de 
benefícios.
Não há evidência de 
benefícios.
Não há evidência de 
benefícios.
Aleitamento materno
exclusivo
Pelo menos até 4º 
mês
Pelo menos até 4º 
mês, ideal até 6º mês
Até 6º mês
Restrições durante 
lactação
Efeito discreto apenas 
na Dermatite atópica
Não há evidência de 
benefícios.
Não há evidência de 
benefícios.
Alimentação 
complementar
Introdução entre 4-
6meses, sem restrição 
de nenhum alimento
Introdução não deve 
ocorrer antes de 17 
semanas nem depois 
de 26 semanas. Sem 
restrição.
Introdução a partir de
6º mês. Sem restrição 
de alimento.
MS: a partir 4 meses
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• Manter Aleitamento Materno Exclusivo por 
pelo menos 4 a 6 meses
• Ômega 3
• Parto
Aconselhamento futuro Intolerâncias Alimentares
• São consequências de deficiência ou ausência de 
enzimas que digerem alimentos -
• Podem estar associadas a Erros Inatos do 
Metabolismo
• Definitiva ou transitória (pós-GECA)
• “Dose-dependente”
• O sistema imunológico, não está envolvido
As reações de intolerância alimentar incluem:
• Liberação não-alérgica de histamina. Os mariscos e 
os morangos →erupção cutânea.
• Defeitos nas enzimas (lactose, frutose e glicose)
• Reações farmacológicas - resposta a componentes 
alimentares, como as aminas (chá, café, bebidas de 
cola e chocolate) → enxaqueca, tremores, sudorese e 
palpitações.
• Efeitos irritantes - podem irritar o intestino (curry) 
Intolerâncias Alimentares
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Intolerância à Lactose
• A intolerância mais comum - incapacidade de aproveitarmos a 
lactose (hipolactasia) →alterações abdominais nas primeiras 
horas após o consumo.
• Este problema ocorre com cerca de 40% dos brasileiros.
• Pode ser:
– GENÉTICA Congênita, que se manifesta em recém-
nascidos e é uma condição permanente.
– ADQUIRIDA Manifesta-se após uma inflamação ou algum 
dano permanente na mucosa intestinal
– TRANSITÓRIA Condição temporária causada por dano à 
mucosa intestinal
• Ingestão de alimentos com lactose � a lactose não hidrolisada, não 
atravessa a parede intestinal � intestino grosso � fermentação por 
bactérias = produção de ácido lático e gases. 
• Teste de tolerância à lactose-curva glicêmica
– Glicemia de jejum 
– Ingere lactose dose de 50g (~ 1 litro de leite) 
– Curva glicêmica- 15, 30, 60 e 90min.
– Aumento menor de 20 mg/dL na glicemia sugere 
má digestão de lactose, pode se acompanhar de 
sintomas.
Intolerância à Lactose
• A quantidade de lactose necessária para desencadear alguma
reação no organismo varia de indivíduo para indivíduo,
dependendo da quantidade de lactose ingerida, fracionamento
desta ingestão ao longo do dia e do grau de deficiência de lactase
• Maioria das pessoas pode ingerir até 12g por dia de lactose, o
que equivale, em média, a um copo de leite ou dois potes e meio
de iogurte
• Os produtos lácteos que são submetidos ao processo de
fermentação são mais bem tolerados, como alguns queijos e os
iogurtes
• Existem no mercado produtos com teor reduzido de lactose.
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Intolerância à Frutose
• Má absorção da frutose (MAF)
– A frutose é transportada através do epitélio intestinal por 
um mecanismo facilitador denominado GLUT 5 
(transportador facilitador de hexose. Intolerância ou má 
absorção de frutose é causado por um defeito no sistema 
de transporte de GLUT-5.
– Essa condição pode estar relacionada a um desequilíbrio 
na microbiota intestinal, mas também pode estar 
associada a algum distúrbio gastrointestinal, como a 
síndrome do intestino irritável
Intolerância à Frutose
• Reações:
– Flatulência, 
– Diarreia, 
– Dor e distensão abdominal
• A intolerância hereditária à frutose –ausência de aldolase B, 
responsável pela clivagem da frutose-1-fosfato.
Intolerância à Frutose
• Para diagnosticar a MAF, é necessária a análise 
detalhada do histórico clínico em conjunto 
com a investigação laboratorial,
– Teste do Hidrogênio Expirado é considerado o 
padrão ouro. 
– Análise da glicose sanguínea após consumir uma 
carga de frutose
• Curva glicêmica- Jejum, 30, 60 e 90min.
• Aumento menor de 20 mg/dL na glicemia sugere má 
digestão de frutose, pode se acompanhar de sintomas.
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Intolerância à Frutose
• Restrição dietética desse carboidrato tem como objetivo o 
alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida 
ALIMENTOS NÃO RECOMENDADOS:
• Frutas exceto de baixo teor conforme tolerância, 
• Leguminosas e Oleaginosas (feijão, ervilha, grão de bico, 
lentilha, vagem, amendoim, amêndoas, castanhas, nozes)
• Tubérculos - batata doce, mandioquinha
• Hortaliças - beterraba, repolho, cenoura, tomate, abóbora, 
berinjela, conservas de legumes em geral
• Temperos - catchup, mostarda, molho inglês, molhos prontos, 
massa de tomate, caldo de carne, galinha, legumes, etc. 
industrializados
• Açúcares - SACAROSE, FRUTOSE OU SORBITOL - açúcar 
cristal, mascavo e refinado, amido de milho invertido, mel, 
melado, rapadura, balas, chicletes, pirulitos, chocolates, doces 
caseiros ou industrializados, sorvetes, gelatinas com sabor e 
açúcar, pudins, compotas doces, etc.
ALIMENTOS COM MENOR TEOR DE FRUTOSE
• Frutas: 
– Mamão papaia
– Romã
– Caqui
– Limão
– Goiaba
– Acerola
– Laranja lima/ Ilha
– Uva passa
– Água de coco
– Caju
– Maracujá
– Abacate
• Hortaliças - Abobrinha, aipo, alho-poró, aspargos, chuchu, 
pepino, rabanete, nabo, brócolis, couve-flor, salsão, pimentão, 
palmito, cogumelo, folhas alface, acelga, agrião, escarola, 
couve-manteiga, chicória, mostarda, rúcula
• Cereais - arroz, trigo, milho, batata, mandioca, aveia e seus 
derivados
• Carnes em geral exceto embutidos
• Temperos - vinagre, mostarda em grãos, noz moscada, cheiro-
verde, alho, orégano, cebola e alho em pequena quantidade, 
colorau, coentro
• Açúcares - polímeros de glicose / maltodextrina (Resource
Dextrosol, Oligossac, Nutri Dextrin, Nidex); Gelatina sem 
sabor, Gelatina diet, adoçante em gotas (de preferência 
sucralose - Linea)
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Intolerância
Cada indivíduo tem a sua própria tolerância e a 
descoberta da quantidade de ingestão é 
individual 
@nutri_claudiadaud