Diabetes melitus gestacional

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DM. GESTACIONAL
Introdução
É uma prioridade na saúde publica 
Cerca de 18 a 25% das gravidas no brasil vão desenvolver 
Lembrar que a DMG indica que o pâncreas está sobrecarregado e por isso não esta conseguindo suprir a resistência a insulina causada pelos hormônios da gravidez 
· Lactogenio placentário 
· Cortisol
· Prolactina 
Ambos os hormônios possuem aumento gradativo durante a gravidez, todas as mulheres vão ter a influencia destes, entretanto vai ser a forma que o pâncreas vai responder que vai definir uma DMG ou não 
· Como são hormônios hiperglicemiantes para combate-los o corpo inicia uma produção maior de insulina, produção esta que vai depender do pâncreas da paciente
Sendo assim a DMG indica que no futuro a paciente pode ter DM2, sendo assim um fator de risco para a doença 
Pacientes que possuem quadro de dm antes da gestação não possuem DMG e sim diabetes pre gestacional essas possuem maior risco de mas formações além de ter uma certa dificuldade no manejo 
· Conferir LOA
A DMG é mais parecida com DM2 pois ambas possuem resistência insulínica 
Fatores de risco para DMG
· DMG anterior 
· Idade maior ou igual a 35 a 
· Obesidade sedentarismo 
· Antecedente familiar
· Polidrâmnio 
· Síndrome hipertensiva 
· Historia clinica
· Feto GIG sugestivo de dm 
· Óbito fetal 
Lembrar que as pacientes com fatores de risco, não tem 100% de chance de ter, podendo não desenvolver mesmo com vários fatores como também pode desenvolver sem fator algum 
Por isso realizamos o rastreio em todas as gravidas 
DIAGNOSTICO 
Realizamos a glicemia de jejum com o objetivo de identificar uma DM2 ou DMG
· Dm2 =>126/dl
· Dmg=>92/dl e menor ou igual a 125/ dl 
Fiz o exame a glicemia deu menor que 92 ?
· Realizar o TOTG 75G entre 24/28 semanas 
O TOTG é realizado pela manha e exige mínimo de 8 horas de jejum 
	GJ>=92/DL
	G 1 HRA >= 180
	G 2 HRS >=153
Qualquer um desses valores alterados já confirma o dx de DMG não necessitando esta os 3 alterados 
Se caso diagnosticarmos uma DM2 após inicio do pré natal teremos esses resultados 
· Glicemia de jejum => 126/dl
· Glicemia 2 hrs maior ou igual a 200
· Glicemia sérica maior que 200 em qualquer medida aleatória 
· HbA1C >= 6,5%
Realizamos nesses casos o seguimento como diabetes pré gestacional 
SUMARIZANDO
Iniciou o pre natal com menos de 20 semanas glicemia de jejum deu igual ou maior que 92 DM GESTACIONAL
Iniciou o pré natal com menos de 20 semanas tivemos uma glicemia maior que 125 DM2 prévio 
Em caso de realizar glicemia de jejum com menos de 20 semanas e vir abaixo de 92/dl realizar TOTG 75 G nas 24/28 semanas de gestação 
Totg resultado maior ou igual 92 e menor que 126 em jejum DMG 
TOTGresultado maior ou igual a 180 na primeira hora e maior que 153 na segunda hora DMG 
TOTG resultado a partir de 126/dl ou maior que 200mg/dl na segunda hora DM2 
EM CASO DE NÃO TER TOTG
Fazer dx apenas com a GJ ou seja se tiver entre 92 e 125 DMG 
· SE tiver maior ou igual a 126 dm2 
· Abaixo de 92 normal 
RISCOS PARA O FETO 
Lembrar que uma dm pode ser descompensada também por quadros infeciosos 
Feto grande GIG > p90 
Macrossomia fetal bebes que pesam a partir de 4 kg 
· Podemos lembrar que com o aumento da glicose teremos consequente aumento da insulina que é anabólico por isso podemos ter uma macrossomia
· Além disso podemos ter polidrâmnio pelo fato do bebe também sofrer por conta da dm da mãe, tendo polaciuria aumentando assim as excretas e o líquido amniótico consequentemente 
Hipoxia fetal 
· Com o aumento da glicemia vamos ter uma glicosilação das hb fetais, que vão possuir uma maior afinidade pelo O2, por conta dessa hiper afetividade acaba tendo uma dificuldade para oxigenar melhor os tecidos 
Desconforto respiratório 
· A insulina realiza uma inibição dos pneumocitos do tipo 2, sendo assim os mesmos não produzem o liquido surfactante 
Hipoglicemia neonatal 
· Por conta da grande produção de insulina que o feto realiza por conta da grande disponibilidade de glicose, ao retira-lo da barriga da mae, ele para de receber glicose de forma exagerada entretanto vai ter insulina de sobra sendo assim ele vai gerar um quadro de hipoglicemia logo após nascer 
Policitemia 
· Para compensar a hipoxia, o corpo do rn vai produzir mais hemácias, essas vão deixar o sangue com maior numero de células e mais viscoso 
· Por conta da alta produção de células também haverá uma grande destruição das mesmas e quando ocorrer essa lise vai liberar BI para o corpo causando uma possível icterícia 
· Ainda sim o aumento da viscosidade do sangue associado a hipoxemia, pode gerar um quadro de TEP no bebe que pode levar em casos graves a sua morte 
 Óbito
RISCO PARA A GESTANTE
Infecções urinarias 
Polidrâmnio 
Pré-eclâmpsia 
Trabalho de parto prematuro 
Rotura prematura de membranas ovulares 
Atonia uterina como vai distender muito por conta do grande tamanho do feto vai tornar difícil a contração uterina novamente 
Cesárea 
Risco para desenvolver DM2 e intolerância a glicose sobretudo em pacientes obesas e usuárias de insulina 
Como vamos evitar?
Fazer o dx precoce 
Iniciar a terapêutica de forma imediata, lembrar que após resultado de glicemia alterado não precisamos pedir exames de contraprova 
Orientar a gestante sobre repercussões no feto 
MANEJO 
Nesses pacientes temos uma tríade importantíssima que é dieta atividade física e insulinoterapia (pouquíssimas mulheres evoluem para insulina)
Deve ser realizado de forma multidisciplinar com a ajuda de nutricionistas, psicólogos, médicos especialistas e enfermeiros 
A terapia nutricional é realizada pelo nutricionista, entretanto nos como médicos devemos realizar algumas orientações que devem seguir o padrão de vida de cada paciente como:
· Preferir alimentos in natura 
· Refeições de 3 em 3 horas 
· Adoçantes como sucralose, stevia e aspartame são preteridos nas dietas assim como integrais 
Cuidar do nutricional é importante sobre tudo nessas pacientes onde devemos nos atentar ao ganho de peso de acordo com o seu IMC prévio, lembrando que em DMG não podemos tolerar grandes aumentos no peso por isso usamos o valor mínimo como referência. 
	<18,5 baixo peso
	12,5/18
	18,5-24,9 adequado
	11,5/16
	25-29,9 sobrepeso
	7/11,5
	Acima de 30 obesidade
	5/ 9 
EXERCICIOS FISICOS
A prática destes é importantíssima sobretudo em gestações de DMG pois o mesmo é responsável por:
· Reduzir a resistência a insulina pois aumenta a expressão de glut 4 
· Recomenda-se 30 min 5x na semana, se não conseguir ao menos 3x
· Fc basal não pode subir mais de 30 a 40%
Os exercícios mais recomendados são aqueles acessíveis e de baixo impacto 
· Caminhada 
· Hidro 
· Alongamento 
Entretanto possui algumas contraindicações maternas e obstétricas 
MATERNAS 
· Doenças cardíacas com repercussão por exemplo cianose 
· Anemia grave 
· HAC e pré eclampsia 
· Doença pulmonar 
OBSTETRICAS 
· Trabalho de parto de prematuro 
· Gestação múltipla 
· Incompetência istmo cervical 
· Placenta previa 
· Hemorragia de 2 e 3 trimestres 
Devemos realizar o acompanhamento diário destes pacientes com o glicosimetro 
Para saber se há o controle da doença devemos realizar controles de 7 a 14 dias para averiguação das medidas 
· Jejum <95
· 1 hra após <140
· 2 horas após <120
Lembrar que esses são os valores de manutenção que são diferentes dos de diagnostico 
Hipoglicemia ?
· Pré prandial <70
· pós prandial < 100
Devemos ter certa atenção enquanto ao hematócrito dessas pacientes pois deve ficar sempre entre 30 a 55% para uma medida glicêmica efetiva 
Realizamos as medidas de glicemia 4 x ao dia todos os dias em regiões com condições técnicas e ao menos 3x na semana em regiões com menores condições 
· Medir em jejum / 1 hra pós café, almoço e jantar 
· Lembrar que essas medidas é para controle sem medicamentos, só com mudanças nos hábitos de vida, dieta e pratica de exercícios físicos 
As medidas não medicamentosas conseguem o controle de 70 a 85 % das DMG
MAU CONTROLE ?
30% dos valores alterados
Ou
Media glicêmica maior que 120mg/dl
Caso tenhamos alguma dessas condições temos que iniciar ocontrole com insulinoterapia de forma imediata, para redução de danos 
A que mais usamos no caso da DMG é a insulina NPH com três aplicações diárias para termos um nível basal de insulina adequado 
A quantidade vai depender do peso da gestante 
0,5UI X PESO = quantidade de insulina adequada 
· ½ será aplicado em jejum 
· ¼ será aplicado antes do almoço 
· ¼ será aplicado as 22 horas 
Dessa forma teremos níveis de insulina suficiente para suprir a falta 
Como saber se a insulina está em dose correta ?
Fazer o controle glicêmico através do glicosimetro 
A diferença aqui é que devemos realizar a medida 6 x ao dia todos os dias de forma ideal (lembrando que também temos situações não ideais, onde a medida também deve ser realizada diariamente entretanto em 4x ao dia) sendo 
· Jejum
· Pos café 
· Pré almoço 
· Pós almoço 
· Pré jantar 
· Pos jantar 
As glicemias esperadas serão 
	Jejum <95mg/dl
	Pré-prandial <100mg/dl
	Pós-prandial 1 hra <140mg/dl
	Pós-prandial 2 hrs <120mg/dl
Hipoglicemia ? se <70 em jejum e <100 pos prandial 
Vamos realizar os ajustes de acordo com as alterações glicêmicas ao longo do dia, aqui se faz necessário para dx 50% das medidas alteradas ou 120mg/dl de glicemia média 
Temos que avaliar os padrões de picos glicêmicos, se estes estiverem ocorrendo em todas as etapas do dia seja no jejum, pre prandial e pós prandial, significa que não temos insulina basal suficiente devendo se aumentar a NPH, geralmente se aumenta 2Ui por aplicação 
· Lembrar de pedir um retorno curto para reavaliação dessa glicemia 
Em casos de glicemia alterada apenas em situações pós prandiais devemos incluir a insulina REGULAR que possui ação rápida antes das refeições 
· Fazemos o ajuste de acordo com o valor de glicemia no momento, normalmente é 2 ui mas pode ser mais se necessário 
FENOMENO SOMOGY Algumas vezes podemos ter um aumento da glicemia de jejum, nesses casos se faz necessário uma investigação mais afundo pois existe um fenômeno que a glicemia cai muito as três da manha, podendo levar ao paciente a uma hipoglicemia
· Sendo assim medir a glicemia as 3 da manha 
Se o paciente estiver hipoglicemico nesse momento e hiperglicêmico ao acordar temos o fenômeno de somogy e a conduta é orientar enquanto uma alimentação mais leve pela noite e reduzir 2 ui da nph noturna, para evitar uma hipoglicemia noturna 
Entretanto também há caos que o paciente está hiperglicêmico as 3 da manha sendo assim devemos aumentar a dose de nph noturna de 2UI/2UI ate estabelecer o controle 
Em casos de euglicemia as 3 da manha só orientar enquanto alimentação
REGULAR + NPH se a paciente estiver em uso das duas podemos associar as aplicações de manha em jejum e pré almoço, realizando assim uma aspiração primeiro da REGULAR e depois da NPH para não perder efetividade 
· Lembrar que a noturna não pode ser associada já que a nph será as 22 hrs e não juntamente com a janta 
POSSO UTILIZAR HIPOGLICEMIANTES ORAIS? 
A metformina é o único hipoglicemiante oral liberado na gestação pois não mostrou danos a curto e médio prazo, entretanto seu uso deve ser realizado em situações especiais como
· Difícil controle glicêmico só com insulina
· Má adesão ao tto de insulina 
· Não acesso a insulina 
· Altas doses de insulina no dia 100Ui
· Alto ganho de peso com insulina 
Se usarmos lembrar que a dose vai de 500/2500mg devendo ser associada sempre a refeições por conta dos seus efeitos gastrointestinais 
SEGUIMENTO 
Após a 28 semana devemos solicitar USG OBSTETRICO MENSAL 
· Diferente mente da pre gestacional onde devemos solicitar doppler
Realizar perfil biofísico fetal avaliar movimentos fetais e respiratórios 
Realizar controles de formas semanais ou de acordo com o controle da DMG 
Quando fazer o parto?
40 semanas se bom controle da glicemia 
Se tiver +4kg ou seja macrossomia já tem indicação de fazer imediato 
Difícil controle glicêmico 
· Avaliar antes das 37 semanas por conta do desconforto respiratório fetal 
VIA DE PARTO obstétrica, claro que pode-se realizar cesárea em casos específicos como macrossomia 
INTRAPARTO 86% das mulheres já não necessitam mais da insulina, devemos deixa-la entre 70-120 
· Em uso de insulina medir de 1-2hrs
· 4 se controle apenas com dieta 
PÓS PARTO Suspender restrições na dieta, assim como hipoglicemiantes, insulina e perfil glicêmico 
· Tirada da placenta, redução dos hormônios, tende a levar a glicemia para oque era antes 
Após 6 semanas realizar TOTG de 0,2 hrs para averiguar se a paciente desenvolveu uma dm persistente ou se os níveis glicêmicos estão adequados lembrando que 5% vão desenvolver dm2 e 25% intolerância a glicose
Caso não estejamos em um centro ideal o dx também pode ser feito com valores de gj acima de 125 ou gA acima de 200 levando ao dx de DM2
Após puerpério realizar exames anualmente de GJ, TOTG75G, HB1AC
A amamentação ajuda reduzir glicemia 
· Não deve ser realizada quando esta baixa pois tem risco de levar a mãe a uma hipoglicemia 
DM. Pre GESTACIONAL
DIAGNOSTICO 
Se na primeira consulta tivermos uma 
· Glicemia de jejum maior que 125
· Totg maior ou igual a 200 após 2 horas 
· Glicemia sérica aleatória maior ou igual 200
· HB1Ac maior ou igual 6,5%
Lembrar que esses pacientes possuem um quadro arrastado, ou seja, tem grandes chances de ter LOA de tal forma deve se averiguar isso 
· Retinopatias 
· Nefropatias
· Cardiomiopatia 
Buscar antes de engravidar o controle dessa DM mantendo HB1AC menor ou igual a 6%--> por isso nessas mulheres diabéticas devem sempre planejar a gestação com cuidado afim de reduzir riscos para ela e para o feto 
Principais problemas que podem surgir 
· Abortos e má formações 
· Restrição do crescimento acima de 12 semanas por conta de vasculopatias 
· Se tiver gestante e podemos ter progressão do quadro de retinopatia, nefropatia e pré-eclâmpsia 
CONTROLE 
É similar aos da DMG 
	Jejum <95mg/dl
	Pré-prandial <100mg/dl
	Pós-prandial 1 hra <140mg/dl
	Pós-prandial 2 hrs <120mg/dl
Hipoglicemia ? se <70 em jejum e <100 pós prandial 
Pacientes que são controladas através de dieta 
· Incentivar pratica de atv física, otimizar dieta
· A diferença é que essas pacientes tem risco de ter LOA por isso sempre devemos fazer uma investigação detalhada da mesma 
Controle através de insulina 
· Reavaliar se o esquema esta sendo suficiente para suprir as necessidades glicêmicas na gestante e se necessário realizar trocas conforme o acompanhamento 
· O mesmo é valido em casos de DM1, sempre devemos comprovar a eficácia do tto
Uso de hipoglicemiantes orais 
· Se for metformina e tiver um difícil controle apenas com insulina podemos manter a mesma 
· Entretanto se for outro hipoglicemiante oral o mesmo deve ser suspenso 
INSULINOTERAPIA 
Aqui é um pouco diferente da DMG pois já temos um maior risco e uma maior propensão do avanço da glicemia nesses pacientes 
O esquema será com 2/3 da insulina NPH e 1/3 da insulina REGULAR 
Sendo assim já vamos iniciar o esquema com a regular 
A conta também é feita de forma diferente e vai depender diretamente do trimestre da gravidez que estamos 
	1 tri
	0,5-0,6ui/kg/d
	2 tri
	0,7-0,8ui/kg/d
	3 tri
	0,9-1 ui/kg/d
1/3 regular - 2/3 NPH
A aplicação da NPH 
· JEJUM 2/4
· ANTES DE ALMOÇO 1/4 
· 22HRS DA NOITE 1/4
A aplicação de regular 
· Jejum 1/3
· Antes do almoço 1/3 
· Antes do jantar 1/3 
Avaliação do feto 
US MORFOLOGICO NO 1 E 2 TRI 
Us obstétrico mensal 
Ecocardiograma fetal 26-28 sem 
Vitalidade fetal 
· Doppler com 20- 26- 32 semanas 
· PBF semanal a partir da 28 semana
PARTO as regras para parto seguem as mesmas da DMG
· 40 semanas se bom controle 
· Imediato se macrossomia 
· Difícil controle glicêmico avaliar antes de 37 semanas por conto do alto grau de desconforto respiratório 
VIA Obstétrica
Em caso de piora no controle glicêmico apartir de 37 semanas internar a paciente e realizar controle de glicemia ate 39 a 40 semanas 
Impossibilidade de controle glicêmico domiciliar 37 semas podemos avaliar parto 
Nefropatia 37 semanas se creatinina igual ou maior que 1,4 pu pt24hrs >3gvol na 36 semana ou setivermos piora progressiva da função renal 
PUERPERIO 
Ajustar medicações e doses de controle glicêmico 
Hipoglicemiantes orais podem voltar 
Insulinoterapia 
· Se bom controle manter dose previa a gestação 
· Controle ruim metade da dose em gestação 
Não esquecer de corrigir hipoglicemiantes pois ao amamentar teremos uma redução da glicemia levando a mãe a uma hipoglicemia