SÍNDROME NEFRÓTICA E NEFRÍTICA

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A síndrome nefrótica (SN) caracteriza-se 
essencialmente pela presença de proteinúria maciça de 
caráter nefrótico e hipoalbu-minemia (≤ 2,5 g/dL), 
enquanto o quadro completo inclui edema, 
hiperlipidemia e lipidúria.A proteinúria nefrótica 
classicamente se caracteriza por valores ≥ 50 
mg/kg/dia ou ≥ 40 mg/ m2 /hora. 
Na infância, 80 a 90% dos casos correspondem a SN 
pri-mária ou idiopática (SNI), e o restante, a causas 
secundárias, como associação com doenças 
sistêmicas, metabólicas, infecciosas, doenças 
autoimunes, drogas, entre outras 
 
A filtração glomerular proporciona, seletivamente, a 
eliminação de água e escórias e a retenção de 
proteínas, células sanguíneas e outros elementos da 
circulação. A excreção de gra-des quantidades de 
proteína através da barreira de ultrafiltração glomerular 
(BUFG) seria decorrente de agravos diversos sobre 
seus componentes, determinando aumento da 
permeabilida-de às proteínas plasmáticas. 
Vários autores defendem a existência de um fator 
circulante secretado pelos linfócitos T dos pacientes 
com LHM, o qual desencadearia proteinúria maciça e 
fusão dos processos podais. Recentemente, o papel do 
CD80 na LHM vem direcionando um marcador de 
diagnóstico 
Estudos sugerem que os níveis séricos do receptor 
ativador de plasminogênio tipo uroquinase na sua 
forma solúvel (suPAR) estão significativamente 
elevados em pacientes com GESF, quando 
comparados com pacientes portadores de outras 
glomerulopatias. 
 
 
A principal manifestação clínica da SN, embora sua 
presença não seja essencial para o diagnóstico, é o 
edema, que, em LHM, geralmente é intenso, mole, 
frio, depressível, sujeito à ação da gravidade, em geral 
insidioso, podendo evoluir para anasarca e 
apresentando diversos mecanismos em sua 
patogênese. 
Existem duas grandes teorias implicadas no 
mecanismo de formação do edema na SN. A primeira, 
conhecida como teoria do “hipofluxo”, considera que a 
proteinúria maciça e subsequente 
hipoalbuminemia promovam uma diminuição da 
pressão oncótica plasmática. Esse fato, por sua vez, 
acarreta aumento da ultrafiltração capilar e passagem 
de fluido do espaço intravascular para o interstício 
(edema), desencadeando hipovolemia, 
hipoperfusão renal, ativação do SRAA e retenção 
renal secundária de sódio. 
A segunda teoria, do “hiperfluxo”, propõe como fator 
inicial na formação do edema a retenção primária 
intrarrenal de sódio e água. A resistência ao peptídio 
natriurético atrial (ANP) associada à ativação dos 
canais epiteliais de sódio (ENaC) por proteases (como 
a plasmina) nos ductos coletores promove retenção 
hídrica e salina que contribui na formação do edema 
A criança não tratada ou que não responde bem à 
terapia apresenta-se adinâmica, evoluindo com ascite 
e hepatomegalia. Pode decorrer taquipneia pela 
compressão torácica. Há derrame pleural e aumento 
de volume dos genitais, principalmente no sexo 
masculino. 
Os cabelos são escassos, finos e quebradiços por 
causa da desnutrição. A pele é seca e friável com 
tendência de formação de estrias. A pressão arterial na 
LHM geralmente é normal, mas, em alguns casos, 
ocorre hipertensão transitória 
A presença de distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, 
hipopotassemia, hiponatremia, etc.) pode se manifestar 
por alterações clínicas como cãibras, parestesias, 
síndrome convulsiva, etc. 
É possível observar sinais de descalcificação óssea 
relacionada às alterações do metabolismo de vitamina 
D, cálcio e fósforo, particularmente naqueles casos de 
longa duração e/ou resistência à terapia 
imunossupressora. Os pacientes nefróticos 
apresentam risco elevado de deficiência de vitamina D. 
Essas crianças são propensas à aquisição de 
processos infecciosos, geralmente infecções de vias 
Síndrome nefrótica x nefrítica 
Quadro clínico 
 
aéreas superiores (rinofaringites, sinusites e 
broncopneumonias), infecções de pele (celulite), 
peritonites, gastroenterites, infecção do trato urinário e 
sepse. Os agentes virais frequentemente estão 
associados às descompensações, podendo favorecer 
infecções bacterianas secundárias. 
Os principais agentes bacterianos são o 
Streptococcus pneumoniae e as bactérias Gram-
negativas (Escherichia coli, Klebsiel-la sp, Proteus sp e 
Haemophilus influenzae). Os Staphylococcus aureus e 
coagulase negativos, assim como os fungos, também 
devem ser lembrados, em virtude da imunossupressão 
Complicações mais freqüentes: 
• Edema – anasarca 
• Hipovolemia 
• Infecções 
• Trombose 
• Dislipidemia 
 
Hipovolemia 
Pode levar a sérias complicações 
Geralmente está associado: 
 sepse 
 diarréia 
 uso abusivo de diurético 
 rápida drenagem líquido de ascite 
 
Sintomas: 
 fraqueza 
 dor abdominal 
 vômitos 
 
Sinais: 
 perfusão tecidual 
 hipotensão 
 hemoconcentração 
 propensão a eventos tromboembólicos 
 
 
Diagnóstico precoce:  Edema  exame de urina 
Proteinúria 
 • Amostra Urina 
 • Indice Prot/Creat > 2,5 
• Urina de 24h 
 • >50mg/kg/dia • > 2g/ m2  
Hipoalbuminemia 
Edema 
Dislipidemia 
Exames laboratoriais 
Sedimento urinário 
Além de proteinúria, em 25% dos pacientes com LHM, 
há hematúria, geralmente microscópica. Observa-se 
cilindrúria relacionada às perdas proteicas e lipidúria. 
Proteinúria 
Considera-se a proteinúria nefrótica acima de 50 
mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hora. Em amostra isolada de 
urina, valores > 2 são compatíveis com proteinúria 
nefrótica. 
Eletroforese de proteínas plasmáticas 
São observados hipoalbuminemia e aumento da fração 
alfa-2. A IgG, especialmente IgG-1 e IgG-2, apresenta-
se muito baixa, e a IgA e a IgM, elevadas. A IgE 
também pode estar aumentada e observa-se 
hipogamaglobulinemia na SNI. A presença de 
hipergamaglobulinemia pode ser indicativa de patologia 
secundária 
Colesterol 
 Os níveis séricos do colesterol total, triglicérides e 
lipoproteínas acham-se elevados. A hiperlipidemia é 
consequência do aumento da síntese hepática de 
colesterol, triglicérides e lipoproteínas; da redução no 
catabolismo das lipoproteínas decorrente do aumento 
da atividade das lipases lipoproteicas; da perda urinária 
de HDL; e da redução da atividade do receptor de LDL 
Ureia e creatinina 
Podem estar elevadas na instalação do edema ou em 
situações de hipovolemia. 
Em outras glomerulopatias (p.ex., GESF ou 
nefrotoxicidade), pode-se encontrar aumento 
persistente. Devem ser pesquisadas causas 
secundárias com solicitação de reações sorológicas 
para HIV, hepatite A, B e C, toxoplasmose, 
citomegalovírus, sífilis e mononucleose. Conforme a 
história e a epidemiologia, avaliações específicas 
devem ser realizadas (p.ex., esquistossomose, malária, 
etc.). 
Indicações de biópsia renal (BR) 
 Atualmente, as crianças entre 1 e 10 anos com 
sintomatologia exuberante e complemento sérico 
normal devem ser consideradas e tratadas como 
portadoras de LHM. Nesse grupo, classicamente, 
aquelas que não obtiverem remissão clínica e 
Diagnóstico 
 
laboratorial após 8 semanas de corticoterapia seguidas 
ou não de 3 doses de pulsoterapia com 
metilprednisolona, desde que não estejam infectadas, 
devem ser biopsiadas 
 
 
 
Durante as fases de edema ou quando houver 
hipertensão, deve ser recomendada uma dieta 
hipossódica ou assódica. Na ausência de hipervolemia, 
a ingestão hídrica é livre. O repouso não deve ser 
imposto e não há evidência de que traga benefícios 
para o paciente. As atividades escolares e esportivas 
podem ser retomadas após os períodos de 
descompensação. 
Na presença de edema, a primeira medida a ser 
tomada é a restrição sódica. É importante avaliar a 
presença de evidências de hipovolemia como 
taquicardia, pulsos fracos, extremidades frias, 
hipotensão e outros fatores adicionais, como 
hemoconcentração, elevação desproporcional da ureia 
e baixa fração de excreção de sódio (< 0,5%). Nessa 
situação, realizar infusãode solução salina 15 a 20 
mL/kg por 20 a 30 minutos e repetir conforme 
necessário. 
A infusão de albumina 20% (0,5 a 1 g/kg) é útil para 
aqueles pacientes que não respondem à expansão 
inicial. 
Os diuréticos devem ser evitados, de forma geral, 
pelo risco de precipitação de piora da função renal, pois 
muitos nefróticos apresentam redução do volume 
sanguíneo efetivo de base. 
Quando necessário, nos quadros de anasarca e sem 
evidências de hipovolemia, introduzir diuréticos 
tiazídicos como a hidroclorotiazida (2 a 5 mg/kg/dia 
em 2 tomadas). 
Evita-se a depleção de potássio usando reposição com 
cloreto de potássio (2 a 4 mEq/kg/dia) ou 
espironolactona (1 a 5 mg/kg/dia). Naqueles casos 
resistentes a essa terapia ou com anasarca e 
hipervolêmicos, podem ser associados diuréticos de 
alça, como a furosemida (1 a 5 mg/kg/dia). 
Nos edemas volumosos e persistentes, utiliza-se 
infusão endovenosa de albumina a 20% (0,5 a 1 
g/kg/dia) associada à furosemida (infusão lenta 
parenteral para redução do potencial de ototoxicidade), 
que, proporcionando aumento transitório da pressão 
oncótica plasmática e do ritmo de filtração glomerular, 
facilita a liberação do diurético nos locais onde ocorre a 
reabsorção de sódio, melhorando a resposta 
natriurética. 
Em edemas refratários, associa-se albumina e 
furosemida parenteral em infusão contínua (0,1 a 0,2 
mg/kg/hora ou 1 a 5 mg/ kg/dia). A coadministração de 
amilorida (associada a hidrocloro-tiazida ou 
clortalidona) pode ser estabelecida. 
Por causa das disfunções imunológicas citadas, da 
desnu-trição, do edema e do uso de medicações 
imunossupressoras, o nefrótico apresenta grande 
suscetibilidade às infecções: ce-lulites, peritonites, 
infecções de vias aéreas superiores, sinusi-tes e 
pneumonias, que podem evoluir para sepse. O 
tratamen-to antimicrobiano deve ser instituído 
rapidamente, levando em consideração o foco 
infeccioso, o estado clínico do pacien-te e o agente 
bacteriano. 
TRATAMENTO ESPECÍFICO 
Classicamente, para induzir remissão, utiliza-se 
prednisona diária (60 mg/m2 ou 2 mg/kg/dia; 
máximo de 60 mg/dia, 3 vezes/dia ou dose única) 
durante 4 a 6 semanas (o KDIGO sugere dose única). 
 Caso tenha ocorrido remissão, introduz-se 40 mg/m2 
ou 1,5 mg/kg em dias alternados em dose única pela 
manhã (máximo de 40 mg/dia) por 4 a 6 semanas 
Esse esquema é mantido por 6 meses, com diminuição 
lenta e progressiva da dose, caso a remissão se 
mantenha. Em casos com recidivas dentro dos 6 meses 
iniciais, volta-se para o esquema diário, mantido até 3 
dias consecutivos após a remissão e, a seguir, 
reintroduz-se o corticosteroide em dias alternados. 
Se houver resistência ao tratamento inicial, pode-se 
utilizar pulsoterapia adicional com metilprednisolona 
(MP) 30 mg/kg/dose (máximo de 1 g) em dias 
alternados, 3 a 6 doses. Caso ocorra remissão 
completa, prosseguir a corticoterapia em esquema 
alternado por 1 ano, diminuindo a dose progressiva e 
lentamente. 
É importante a vigilância no controle da pressão arterial 
e o tratamento precoce das infecções. As infecções 
funcionam como gatilho para a descompensação da 
SN, dessa forma, durante os processos infecciosos, 
deve ser utilizado corticosteroide diário na mesma dose 
de manutenção por 5 a 7 dias para reduzir o risco de 
recaídas em crianças com recidivas frequentes ou 
corticodependente 
Tratamento 
 
 Edema sem hipovolemia (alb>1,9mg/dl) 
furosemida 1 a 2mg/kg VO 
 associação com espironolactona 1mg/kg 2x/dia 
  Edema refratário 
furosemida 1 a 2mg/kg EV associada a espironolactona 
e hidroclorotiazida 
albumina (tentar evitar) 
Infusão de Albumina 
1g/kg associada a furosemida 
reservar para casos com sinais de hipovolemia: 
dor abdominal, hipotensão 
oliguria evidência de insuficiência renal 
(hemoconcentração, baixo sódio urinário) 
Cuidado: 
risco de edema pulmonar em casos de hipervolemia 
Hipotensão: 
 sugere hipovolemia 
Hipertensão: 
 Avaliar cuidadosamente 
 Pode refletir hipervolemia 
 Pode ser secundário a vasoconstrição em resposta a 
hipovolemia (sódio urinário baixo) 
 Tratamento: 
 IECA: enalapril, captopril,.. 
OBS: EVITAR AINES DEVIDO AS COMPLICAÇÕES 
 
Complicações 
Outro fator de risco é o tromboembolismo, que deve ser 
sempre considerado, apesar de não ser tão frequente 
em crianças como nos adultos. O tromboembolismo 
venoso ocorre em cerca de 3% das crianças com SN 
 
 
 
 
 
A síndrome nefrítica é definida como um grupo de 
distúrbios que afetam os glomérulos renais, ou seja, as 
estruturas responsáveis pela filtração do sangue. Na 
maior parte dos casos, resulta dos diferentes tipos de 
glomerulonefrites, podendo se apresentar de forma 
aguda, crônica ou rapidamente progressiva 
O protótipo da síndrome nefrítica é a glomerulonefrite 
pós-estreptocócica (GNPE). A GNPE é a causa mais 
comum de nefrite aguda em crianças em todo o mundo, 
sendo a principal complicação não supurativa da 
infecção pelo estreptococo do grupo A 
A doença é hoje rara nas nações industrializadas e 
estima-se que a maioria dos casos ocorra em regiões 
do mundo com baixo nível socioeconômico. 
Síndrome nefrítica 
 
O risco de GNPE é aumentado em pacientes idosos e 
em crianças entre cinco e 12 anos de idade, sendo 
incomum em crianças com menos de três anos de 
idade e duas vezes mais frequente em homens que em 
mulheres. Pode ocorrer como um caso esporádico ou 
durante uma epidemia de infecção de pele ou garganta 
por estreptococos do grupo A. 
 A patogênese da GNPE (Figura 1) não está elucidada, 
evidências sugerem associação com resposta 
imunológica com ativação do complemento, 
recrutamento de leucócitos, aumento do fator de 
crescimento e citocinas, inflamação e dano 
glomerular.3,4 Os depósitos imunes típicos são: IgG, 
C3, properdina e C5.5 O C3 volta aos valores de 
normalidade após 6-8 semanas.5 A gravidade e a 
duração da nefrite são variáveis, porém a maioria dos 
casos se resolve em 2-3 semanas e menos de 1% 
evolui para doença renal crônica 
Quadro clínico e exames laboratoriais 
 O quadro clássico de GNPE corresponde ao 
aparecimento súbito de edema, hipertensão e 
hematúria. O edema ocorre em 65-90% dos pacientes 
e se mantém de 7-10 dias. Em geral, ele precede a 
hematúria, que é macroscópica em um terço dos casos 
e tem duração de 1-3 semanas, porém a hematúria 
microscópica pode persistir por meses até 2-4 anos 
A hipertensão arterial é observada em 60-80% dos 
pacientes e ocorre por retenção hidrossalina. Pode 
evoluir para emergência hipertensiva com 
encefalopatia, insuficiência cardíaca e/ou edema 
pulmonar, com resolução em cerca de 10 dias 
A redução da taxa de filtração glomerular pode ocorrer 
em cerca de 50% dos casos (raramente anúria), com 
normalização em 3-4 semanas após o início da doença. 
Além disso, podem ocorrer acidose metabólica e 
hipercalemia, particularmente nos pacientes oligúrico 
Alterações do sedimento urinário, destacam-se: 
hematúria com dismorfismo eritrocitário, cilindros 
hemáticos, cilindros granulosos e presença de 
proteinúria discreta (nefrótica em cerca de 5% dos 
casos) 
Tratamento 
O tratamento depende da apresentação e da causa da 
síndrome nefrítica. Em geral, é necessário fazer o 
controle da pressão arterial e do equilíbrio de sais e 
líquidos no corpo, o que se consegue respectivamente 
com medicamentos anti-hipertensivos e diuréticos, 
além de uma dieta com restrição de sódio e proteínas 
até recuperar a função renal. Havendo infecção 
bacteriana vigente, esse processo deve ser combatido 
com antibióticos adequados e no caso de doenças 
auto-imunes, utilizam-se corticosteróides e 
imunossupressores. Em alguns casos, pode ser 
necessário realizar uma biópsia do rim para identificar 
a causa ou mesmo fazer o planejamento terapêutico 
 
 
 
Pacientes com hipertensão arterial sistêmica moderada 
ou grave, oligúria e/ou complicações,como 
insuficiência cardíaca congestiva, encefalopatia 
hipertensiva e lesão renal aguda, devem ser 
hospitalizados. 
A avaliação diária de peso, pressão arterial, sintomas 
cardiovasculares, débito urinário e acompanhamento 
do edema e estado geral são fundamentais. 
Prognóstico 
 O prognóstico é muito bom, com recuperação 
completa para a grande maioria dos pacientes. Em 
geral, a diurese retorna ao habitual em uma semana a 
partir do início do quadro e os níveis de creatinina 
costumam retornar aos basais em 3-4 semanas.5 
Anormalidades mínimas (microalbuminúria e/ou 
hematúria microscópica) podem ser observadas na 
vida adulta em menos de 10-20% dos pacientes com 
glomerulonefrite pós- -estreptocócica. 
 Assim, ressalta-se a importância de acompanhamento 
com nefrologista pediátrico. A presença de 
complemento normal no início do quadro, proteinúria 
nefrótica e crescentes epiteliais em biópsias na fase 
aguda, conferem pior prognóstico, com potencial de 
evolução para doença renal crônica