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Aula 09 (29/04/20) - Neuroanatomia A.M.: 7, 25, 26. G.:. 12. A.M.: Anatomia macroscópica do telencéfalo - cap. 7 A.M.: Estrutura da substância branca e do córtex cerebral - cap. 25 A.M.: Anatomia funcional do córtex cerebral - cap. 26 G.: Córtex cerebral - cap. 12 ● A fissura longitudinal do cérebro, ou fissura inter-hemisférica, é responsável pela divisão dos hemisférios direito e esquerdo ao percorrer todo o plano mediano. No interior da fissura longitudinal do cérebro corre a foice do cérebro. ● Cada hemisfério por sua vez é dividido em lobos, que são estruturas compostas por vários giros e sulcos. Em alguns lobos é possível encontrar a presença de lóbulos, que são regiões menores formadas também por um conjunto de giros. ● Os hemisférios têm regiões determinadas em suas superfícies, as faces superolateral (convexa), medial (plana) e inferior ou basal (irregular). ● O sulco central, ou sulco de Rolando, percorre a face superolateral do cérebro dividindo o lobo frontal do lobo parietal, ou, mais especificamente, dividindo o giro pré-central do giro pós-central. Inicia-se, cranialmente, na face superolateral do hemisfério e segue em direção anterior e para baixo, terminando antes de atingir o sulco lateral. ● O sulco lateral, ou fissura de Sylvius, é uma importante fenda visível na face superolateral e também na face basal do cérebro. Separa o lobo frontal do lobo temporal e também os lobos parietal e temporal. Inicia-se na base do cérebro, lateralmente à substância perfurada anterior e chega à face superolateral do córtex. ● A substância perfurada anterior localiza-se posteriormente ao trígono olfatório e anteriormente ao trato óptico. Contém vários orifícios por onde passam as artérias lenticuloestriadas. Essa região está relacionada topograficamente com a bifurcação da artéria carótida interna. ● Na face superolateral do cérebro, o sulco lateral tem três ramos que são visíveis a partir de um espessamento do sulco, o ponto silviano anterior. De lá, o ramo horizontal anterior e o ramo ascendente anterior limitam a parte triangular do giro frontal inferior. ● Lobo frontal: - Está disposto anteriormente ao sulco central. - Seu primeiro giro é o giro pré-central, estrutura responsável pela motricidade primária. Esse giro inicia-se no plano mediano, na fissura longitudinal do cérebro, e tem trajeto descendente e anterior, até o sulco lateral, onde se une ao giro pós-central pelo giro subcentral ou pli de passage frontoparietal inferior. - Na face medial do cérebro, o giro pré-central também se une ao giro pós-central formando a pli de passagem frontoparietal superior que, ao se unir ao giro frontal medial, forma o chamado lóbulo paracentral, região quadrangular da face medial do cérebro limitada anteriormente pelo sulco paracentral, posteriormente pelo marginal do sulco do cíngulo e inferiormente pelo sulco do cíngulo. O lóbulo paracentral está relacionado com a motricidade primária e sensibilidade geral dos membros inferiores, além de participar do controle da micção e defecação. - Na face superolateral, anteriormente ao giro pré-central, encontra-se o sulco pré-central que separa os giros frontais superior, médio e inferior do giro pré-central. - O giro frontal superior, que na face superolateral é limitado pelo sulco frontal superior, segue do sulco pré-central até o polo frontal (extremidade anterior do lobo frontal). Na face medial, o giro frontal superior pode apresentar divisão macroscopicamente visível, o chamado giro frontal medial. - Disposto entre o sulco frontal superior e o sulco frontal inferior, está o giro frontal médio que é parcialmente dividido em uma porção superior e outra porção inferior pelo sulco frontal médio. - O giro frontal inferior está disposto entre o sulco frontal inferior e o sulco lateral. É dividido em três segmentos, a primeira e mais anterior é a parte orbital, situada anteriormente ao ramo horizontal anterior do sulco lateral. A seguir, está a parte triangular, limitada anteriormente pelo ramo horizontal anterior e posteriormente pelo ramo ascendente anterior do sulco lateral. Posteriormente, está a parte opercular do giro frontal inferior, localizada entre o ramo ascendente anterior e o ramo subcentral do sulco lateral. - A parte triangular e opercular do giro frontal inferior correspondem às áreas 44 e 45 de Brodmann, que corresponde à área de Broca, responsável pela pela expressão da linguagem. - Na face inferior do lobo frontal, que se apoia na fossa anterior do crânio, há um giro localizado medialmente, o giro reto, que se estende no sentido anteroposterior e se continua tanto anterior quanto posteriormente com o giro frontal superior. É limitado lateralmente pela fissura longitudinal do cérebro e medialmente pelo sulco olfatório, estrutura onde se localizam o bulbo e o trato olfatórios. - Lateralmente ao sulco olfatório há quatro giros irregulares, os giros orbitais medial, anterior, posterior e lateral. Comunicam-se com os frontais. - Na face medial não há limite nítido entre os lobos frontal e parietal. Geralmente o sulco central não penetra na face medial do hemisfério cerebral, terminando pouco antes, o que dificulta a divisão macroscópica. - O sulco do corpo caloso contorna o corpo caloso, separando-o do giro do cíngulo, e se continua no lobo temporal com o sulco do hipocampo. O corpo caloso é um grande conjunto de fibras nervosas mielínicas que une o hemisfério direito ao esquerdo, a maior das comissuras encefálicas. - O giro do cíngulo localiza-se acima do sulco do corpo caloso e é limitado superiormente pelo sulco do cíngulo. O giro do cíngulo inicia-se anteriormente, abaixo do rostro do corpo caloso e à frente da área septal, essa um dos centros de recompensa e sensação de prazer do cérebro. O giro do cíngulo é importante estrutura do sistema límbico e, no lobo temporal, continua-se com o giro parahipocampal por meio de um estreitamente, o istmo do giro do cíngulo, localizado posterior e lateralmente ao esplênio do corpo caloso. Emoção e memória (circuito de Papez). - O sulco do cíngulo acompanha o giro do cíngulo separando-o do giro frontal superior e do lóbulo paracentral. Por meio de seu ramo marginal, que tem sentido cranial, o sulco do cíngulo dá o limite entre o giro pós-central e o pré-cúneo. O sulco do cíngulo termina no chamado sulco subparietal, que separa o giro do cíngulo do pré-cúneo. ● Lobo parietal: - Em sua face medial, inicia-se posteriormente ao sulco central, que geralmente não é visível na face medial do cérebro. Assim, inicia-se na parte posterior do lóbulo paracentral que é separado do pré-cúneo pelo ramo marginal do sulco do giro do cíngulo. - O pré-cúneo tem limite posterior no sulco parietoccipital que o separa do cúneo, já no lobo occipital. O pré-cúneo tem forma quadrangular e corresponde ao lóbulo parietal superior, localizado na face superolateral do lobo parietal. - Na face superolateral, o lobo parietal apresenta, posterior ao sulco central, o giro pós-central, que corresponde à área somestésica primária (áreas 3, 1 e 2 de Brodmann).As extremidades inferior e superior desse giro unem-se ao giro pré-central no giro subcentral e na pli de passage frontoparietal superior. - O sulco pós-central forma o limite posterior do giro pós-central separando-o dos lóbulos parietais superior e inferior. Ele se continua com o sulco intraparietal, muito variável e perpendicular ao giro pós-central, seguindo trajeto anteroposterior até atingir o lobo occipital. - É o sulco intraparietal que separa o lóbulo parietal superior do lobo parietal inferior (áreas 5 e 7 de Brodmann). Profundamente, esse sulco relaciona-se com o átrio do ventrículo lateral. - O lóbulo parietal superior é responsável pela associação somatossensorial, o córtex sensitivo secundário. Na face superolateral, é limitado anteriormente pelo sulco pós-central e inferiormente pelo sulco intraparietal. Em sua porção posterior, o lóbulo parietal superior se continua com o lobo occipital em um estreitamento associado ao sulco parietoccipital (que vem da face medial). - Inferiormente ao sulco intraparietal está o lóbulo parietal inferior, também área de associação somatossensorial. É formado pelo giro supramarginal, que circunda o ramo ascendente posterior do sulco lateral, e pelo giro angular, que circunda a extremidade posterior do sulco temporal superior. - Ambos os giros, assim como a parte posterior do giro temporal superior, podem fazer parte da área de Wernicke, que é a área de percepção da linguagem (áreas 22, 39 e 40 de Brodmann). - O limite entre o lobo parietal e o lobo occipital na face medial do cérebro é dado pelo sulco parietoccipital. Na face superolateral, é necessário traçar uma linha imaginária entre o ápice do sulco parietoccipital e a incisura pré-occipital, que separa o lobo temporal do lobo occipital. A incisura pré-occipital resulta da impressão de uma prega da dura-máter, denominada plica tentorial pré-occipital, sobre o córtex. ● Lobo temporal: - Na superfície superolateral, inicia-se logo abaixo do sulco lateral, que o separa do lobo frontal e do lobo parietal. É separado do lobo occipital pela linha imaginária que liga o ápice do sulco parietoccipital à incisura pré-occipital. - Do ponto médio dessa linha imaginária que vai até o ponto silviano posterior. Essa nova linha separa o lobo temporal do lobo parietal em suas porções mais posteriores. - Entre o sulco lateral e o sulco temporal superior, está o giro temporal superior. A porção mais posterior desse giro, que se continua com o giro supramarginal no lobo parietal, corresponde à área de percepção da linguagem. - Internamente à parte mais posterior do giro temporal superior, no interior do sulco lateral, há os giros temporais transversos anterior e posterior, ou giros de Heschl, que são separados pelo sulco temporal transverso e formam o chamado plano temporal. - O giro temporal transverso anterior corresponde às áreas 41 e 42 de Brodmann e representam o centro cortical da audição. - Entre os sulcos temporais superior e inferior está o giro temporal médio. A parte posterior desse giro continua-se com o giro angular e a parte anterior é delimitada pelo encontro dos giros temporais superior e inferior ao formarem o polo temporal. - Inferiormente ao sulco temporal inferior está o giro temporal inferior que é visível na face superolateral e na face inferior do cérebro. - Na face inferior, o giro temporal inferior é lateral ao giro occipitotemporal lateral, de quem é separado pelo sulco occipito temporal. - O sulco colateral separa os giros occipitotemporais medial e lateral. Esse sulco faz impressão na superfície interna do corno temporal do ventrículo lateral e forma a eminência colateral. - O sulco rinal separa o unco e a parte mais anterior do giro parahipocampal, que estão superior e medialmente localizados, do resto do polo temporal. - O giro occipitotemporal medial tem duas porções que se dividem no local de encontro desse giro com o istmo do giro do cíngulo. A porção mais posterior é o giro lingual, limitado medialmente pelo sulco calcarino e lateralmente pelo sulco colateral no lobo occipital. - A porção mais anterior do giro occipitotemporal medial é o giro parahipocampal que é limitado lateralmente pelo sulco colateral e pelo sulco rinal, medialmente pelo sulco do hipocampo. - O giro parahipocampal recobre o hipocampo e, anteriormente, curva-se para cima e para trás formando o uncus, parte mais medial do lobo temporal, que corresponde ao centro cortical do olfato, o córtex entorrinal (área 34 de Brodmann). - O sulco do hipocampo origina-se junto ao esplênio do corpo caloso onde une-se ao sulco do corpo caloso e segue em direção ao polo temporal, onde separa o giro parahipocampal do unco. ● Lobo occipital: - Na superfície superolateral, o limite do lobo occipital é dado pela linha que vai do ápice do sulco parietoccipital, na face superior do hemisfério cerebral, até à incisura pré-occipital. - O sulco parietoccipital, visível na face medial, separa o cúneo (lobo occipital) do pré-cúneo (lobo parietal). Em sua extremidade inferior, esse sulco encontra e divide o sulco calcarino em suas porções anterior e posterior. - O sulco calcarino inicia-se junto ao esplênio do corpo caloso e segue em direção ao polo occipital. Superiormente a ele, está o cúneo e inferiormente o giro lingual. - Nos lábios da porção posterior do sulco calcarino, encontra-se a área visual primária, ou o centro cortical da visão (área 17 de Brodmann). Por ser profundo na face inferomedial do hemisfério cerebral, o sulco calcarino causa elevação na parede interna do corno occipital do ventrículo lateral, o calcar avis. ● Lobo insular: - O lobo insular, ou ínsula, é o menor dos lobos do cérebro, situado profundamente ao sulco lateral, recoberto pelos lobos frontal, parietal e parietal. - O segmento de cada um desses lobos que recobre a ínsula chama-se opérculo, que significa “tampa”. - A ínsula fica anteriormente localizada em relação ao giro temporal transverso anterior. - O lobo insular é separado dos demais lobos pelo sulco circular da ínsula, que o circunda. - Há geralmente três giros anteriores e dois posteriores que são separados pelo sulco central da ínsula. Os anteriores são de menor tamanho, os giros curtos da ínsula, os posteriores são maiores, os giros longos da ínsula. - O ápice da ínsula está voltado para frente e para baixo, conhecido como límen da ínsula. Funções corticais: ● Lobo frontal: - A área 4 de Brodmann é o local responsável pela motricidade primária. - É no giro pré-central onde se localizam os neurônios motores superiores que compõem os tratos corticoespinhais e corticonucleares na execução do movimento e essa função é exercida de acordo com a somatotopia do homúnculo motor de Penfield. - As áreas 6, 8, 44 e 45 de Brodmann correspondem ao córtex motor secundário. Essa região está localizada na parte mais anterior do giro pré-central e nas partes posteriores dos giros frontais superior, médioe inferior. Pode ser subdividida em áreas pré-motora, motora suplementar e de Broca. - A área motora suplementar recebe informações aferentes de várias vias sensitivas, do tálamo, do cerebelo e dos núcleos da base para fazer o planejamento motor. Antes de ser executado pelo córtex motor primário, o movimento é planejado pelo córtex motor secundário. - A área pré-motora é outra região que participa do planejamento motor e localiza-se à frente da área motora primária, no giro frontal médio. Lesões nessa região levam à paresia dos músculos, como os do tronco ou da base dos membros. - A área de Broca corresponde às partes triangular e opercular do giro frontal inferior. É responsável pela expressão da linguagem e, quando lesada, resulta em afasias motoras. A lesão nessa região pode resultar em afasia de expressão, ou de Broca. - A área pré-frontal, composta pelas regiões dorsolateral e orbitofrontal, corresponde às áreas 9, 10, 11 e 12 de Brodmann. Essa área faz conexão com diversas regiões do córtex e com o sistema límbico, tálamo, hipotálamo e corpo estriado. O córtex pré-frontal é denominado associativo por não possuir função de motricidade e sensibilidade, mas sim de funções mais complexas da cognição. A principal função da área pré-frontal é o controle do comportamento. Lesões nessa região geram dificuldade na atenção do paciente e no aprendizado, impulsividade e perdas de memória de longa duração, que são armazenadas nesse córtex. ↳ A área pré-frontal dorsolateral liga-se ao corpo estriado (putâmen) integrando o circuito cortico-estriado-talâmico-cortical. Essa área está relacionada ao planejamento da execução de estratégias mais adequadas ao contexto físico e social do indivíduo, à capacidade de lidar com as alterações desse contexto, à avaliação das consequências das ações, ao planejamento e organização inteligentes das ações e soluções de problemas e à memória operacional (memória de curto prazo, temporária e suficiente para manter informações na mente até a conclusão de uma atividade em andamento). ↳ A área pré-frontal orbitofrontal projeta-se para o núcleo caudado, que se projeta para o globo pálido e, em seguida, para o núcleo dorsomedial do tálamo e, depois, a região orbitofrontal, fechando o circuito. Está envolvida no processamento de emoções, supressão de comportamentos socialmente indesejáveis e manutenção da atenção. Lobotomias. - A lesão do córtex motor secundário resulta em apraxias, que são situações clínicas em que o paciente não consegue executar adequadamente o movimento por incapacidade de planejá-lo. Nessas situações, não há acometimento das vias corticoespinhais que, quando lesadas, resultam em paresias. - Lesão do assoalho frontal → lesão do lobo frontal, da região orbitofrontal e da via olfatória. ● Lobo parietal: - É tipicamente sensitivo. - O giro pós-central corresponde à área somestésica primária, ou seja, é responsável pela sensibilidade geral da metade oposta do corpo (dor, temperatura, pressão e propriocepção consciente) que chegam por meio das radiações talâmicas que se originam nos núcleos VPL e VPM do tálamo. Corresponde às áreas 1, 2 e 3 de Brodmann e também possui somatotopia. Recebe fibras aferentes provenientes do tálamo. - O centro cortical da gustação, que corresponde à área 43 de Brodmann, está localizado na porção mais inferior do giro pós-central, próximo à área da língua. - No lobo parietal, estão as áreas sensitivas secundárias, que são responsáveis pela interpretação do estímulo sensitivo percebido. Essas áreas recebem aferências principalmente das áreas sensitivas primárias correspondentes, interpretam os estímulos relacionando-os com experiências sensitivas prévias e repassam informações a outras regiões do córtex. No lóbulo parietal superior (área 5 e parte da área 7 de Brodmann) está localizada a área somestésica secundária. - As áreas corticais vestibulares, responsáveis pelo processamento das informações sobre a posição, orientação e movimentação da cabeça no espaço, encontram-se próximas a área sensitiva da face no giro pós-central. - A área de Wernicke, responsável pela percepção da linguagem, se localiza na transição entre o lobo temporal e o parietal. Corresponde principalmente a área 22, 39 e 40 de Brodmann e se localiza na região dos giros temporal superior, angular e supramarginal. A lesão nessa região leva à afasia de percepção, ou de Wernicke. - O córtex associativo parietal é a região responsável pelas funções mais complexas do córtex. Tem participação na atenção cognitiva e sensorial e, principalmente o hemisfério direito, é responsável pela percepção visuoespacial. O lobo parietal participa também da memória de longa duração. - Lesões da área somestésica podem ocorrer, por exemplo, como consequência de acidentes vasculares cerebrais que comprometem as artérias cerebral média ou cerebral anterior. Há, então, perda da sensibilidade discriminativa do lado oposto à lesão, isto é, perde a capacidade de discriminar dois pontos, perceber as partes do corpo, reconhecer diferentes intensidades de movimento, a estereognosia. - Nas lesões parietais direitas, o paciente pode apresentar a síndrome da heminegligência (perda da lateralidade), em que deixa de considerar o lado esquerdo do próprio corpo e do espaço que o cerca. ● Lobo temporal: - No lobo temporal, está o centro cortical da audição, no giro temporal transverso anterior, que corresponde às áreas 41 e 42 de Brodmann, onde chegam as fibras originadas no corpo geniculado medial. - A parte anterior da área auditiva primária percebe sons de baixa frequência (graves) e a posterior de alta frequência (agudos) → tonotopia. - Circundando a área auditiva primária está a área auditiva secundária, onde é realizada a interpretação dos sons. - O córtex auditivo recebe fibras da orelha ipsilateral e da contralateral. Assim, se houver lesão do córtex auditivo, há pequenas perdas da percepção auditiva, pois o lado contralateral à lesão continua recebendo informações de ambos os lados. - O centro cortical do olfato está localizado na face mais medial do lobo temporal, mais precisamente na porção anterior do unco e do giro parahipocampal. É dessa região que partem fibras para o hipocampo, que integram o aroma à memória e às emoções. Lesões irritativas dessa área causam parosmias, que são definidas como percepções de odores sem que exista o estímulo real do olfato → manifestação clínica típica das epilepsias do lobo temporal que acometem o unco. - Crises uncinadas → os doentes subitamentes se queixam de cheiros, geralmente desagradáveis, que na realidade não existem. - As estruturas mediais do lobo temporal são também responsáveis pela função da memória. O hipocampo e os córtices entorrinal, perirrinal e parahipocampal atuam principalmente na codificação e consolidação da memória, porém não são responsáveis pelo armazenamento delas. - O lobo temporal possui estruturas que participam da formação do sistema límbico, que é responsável pelas emoções como raiva, alegria, tristeza e saudade. ● Lobo occipital:- O lobo occipital tem função relacionada exclusivamente com a visão. - Nos lábios da porção posterior do sulco calcarino está localizado o centro cortical da visão, que corresponde à área 17 de Brodmann. Nesse local, chegam as radiações ópticas (trato geniculocalcarino) que fazem parte da via óptica. - O lábio inferior do sulco calcarino recebe fibras da retina inferior e o lábio superior do sulco calcarino, fibras da retina inferior. - A metade do campo visual direito do paciente é percebido no lobo occipital esquerdo, e vice-versa. - A área visual secundária localiza-se nas áreas 20, 21 e 37 de Brodmann, que corresponde a quase todo o lobo temporal e uma pequena parte do lobo parietal. - Lesões das áreas corticais secundárias resultam em agnosias, ou seja, na incapacidade de identificar objetos ou aspectos dos objetos, mesmo estando íntegras as áreas corticais primárias. ● Lobo insular: - Participa do planejamento e coordenação dos movimentos necessários para a fala. - Apresenta atividade na realização de tarefas associadas a emoções (empatia, sensação de nojo, percepção da própria fisionomia). - Vinculada a transtornos psiquiátricos, como fobias e transtornos obsessivos e compulsivos. - Participação em processos autonômicos, como controle da F.C. e P.A. - Processamento de funções vestibulares. ● CASO CLÍNICO DA AULA: homem, idoso, desempregado, há 1 ano com alterações de comportamento e alucinação, nos últimos 2 meses iniciou quadro de apatia e sonolência, histórico de alcoolismo, grande perda de peso e queda de objetos da mão direita. - Exame clínico: sonolência (compressão da formação reticular), anisocoria OE>OD (III par - herniação do uncus), desvio da comissura labial para a esquerda (paralisia facial central), marcha parética com queda para direita, hiperreflexia do bíceps direito, monoparesia do MSD (área motora primária), disfagia (alteração na área de Wernicke). - D.S: síndromes motora, sensitiva, dos nervos cranianos (III e VII), comportamental e de vigília-sono. D.A.: face superolateral esquerda - tomografia. D.E.: tumor.
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