TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
-Fatores de risco: 
Fatores de risco forte: Fratura de membro inferior, hospitalização por insuficiência cardíaca, por FA, trauma maior (tudo que vai levar imobilidade), IAM, trauma de coluna (medula) que leve injuria medular. 
Fatores de risco moderados: função hormonal (Reposição hormonal ou ACO).
PROBABILIDADE CLÍNICA 
ESCORE DE GENEBRA REVISADO 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA CONFORME A PROBABILIDADE CLÍNICA – ( SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA)
Suspeito de TEP em paciente sem instabilidade hemodinâmica 
- Avaliar a probabilidade clínica com julgamento clínico ou com escore de genebra. 
Probabilidade clínica baixa ou intermediária ou TEP improvável Solicitar teste de D-dímero pois tem preditivo negativo excelente. 
D-dímero positivo Levar para angiotomografia – É TEP? Tratar.
- Alta probabilidade clínica não faz D-dímero vai direto para a angiotomografia – não confirmado ver diagnóstico diferencial. 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA PACIENTE DE ALTO RISCO – (INSTABILIDADE HEMODINÂMICA)
Vai pedir D-dímero e não ficar fazendo escore de genebra. Outra atitude e suporte hemodinâmico para o paciente. 
Instabilidade hemodinâmica De emergência ecocardiograma transtorácico se tem disfunção de ventrículo direito? Se tem pede angiotomografia imediatamente se não tiver angiotomo disponível pode fazer só com o achado do ecocardiograma transtoracico trombolítico.
Se por acaso fazer suporte hemodinâmico e não conseguir estabilizar pode fazer equimo – que é um suporte ventilatório, tendo a equimo pode fazer intervenção invasiva. Mas basicamente se tem instabilidade hemodinâmica é alto risco e faz trombolítico.
Angiotomografia dando negativo Procurar outras causas de choque ou instabilidade provavelmente um infarto agudo ou infarto de ventrículo direito associado. 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA/ TERAPÊUTICA PACIENTE DE ALTO RISCO (INSTABILIDADE HEMODINÂMICA) 
Administrar heparina até nível intermediário pode ser feito – Heparina 80 endovenoso 80 UI/Kg em bolus.
A partir dai fazer o diagnóstico, ECG ver diagnóstico diferencial síndrome coronariana aguda, infarto de VD isolado ou infarto de parede inferior pegando tbm VD. O que o ECG fala realmente a favor de TEP é sobrecarga ventricular direita é o infra desnivelamento de ST, onda T invertida e assimétrica principalmente em V1 e tbm V2. 
Suporte ventilatório, volume com cuidado em solução salina e não mais que 500ml, inotrópico Estabilizou o paciente leva para angiotomografia para confirmar.
Não conseguiu estabilizar o melhor suporte é a equimo. 
Abordagem do paciente com diagnóstico de TEP
Não é alto risco – tenho que definir 
Paciente com TEP agudo não tem instabilidade hemodinâmica Definir o risco do paciente. 
Avaliar o grau de gravidade – sei que não tem instabilidade hemodinâmica e sim TEP 
Analisar o grau de gravidade – escore de PESE se der 3-4 moderado ou alto risco devo pedir troponina para estratificar o risco desse paciente, na mesma forma se tem disfunção ventricular direita vou pedir troponina também. Não é alto risco não tem instabilidade hemodinâmica fiz o PESE e tem risco moderado alto (3-4) troponina deu alterada. Intermediário ou alto risco tem que fazer trombolítico.
Paciente não tem disfunção ventricular direita no eco ou angiotomografia paciente não tem motivo para ficar hospitalizado. 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA INICIAL
Qual paciente que ser usado escore de genebra?
Paciente que dá para conversar com ele. 
Quando utilizar D-dímero para diagnóstico? 
Probabilidade clínica baixa ou intermediária ou TEP improvável Solicitar teste de D-dímero pois tem preditivo negativo excelente. 
Paciente com suspeita de TEP e instabilidade hemodinâmica qual exame solicitar de imediato? Ecocardiograma e ECG
ECG fala realmente a favor de TEP é sobrecarga ventricular direita é o infra desnivelamento de ST, onda T invertida e assimétrica principalmente em V1 e tbm V2.
Solicita angiotomo se não tiver faz trombolítico