Bradicardia: definição, critérios de instabilidade e tratamento

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BRADICARDIA 
O que define uma bradicardia? 
• Qualquer ritmo em que a frequência cardíaca 
esteja < 60 bpm. Algumas referencias tem valores 
diferentes, mas no geral se adota esse marco. 
Toda bradicardia é preocupante? 
• Nem sempre as situações de bradicardia significam 
um mal prognóstico. Exemplo: bradicardia sinusal 
em atletas. 
• Algumas bradiarritmias podem provocar sinais de 
instabilidade – síndrome de baixo débito cardíaco. 
 
Intervalo PR: do início da onda p ao início da onda R. O 
intervalo até 5 quadradinhos é considerado normal. Traduz 
a condução pelo nó AV. → Intervalo PR > 5 quadradinhos 
significa um BAV de 1º grau (quando é isolado, sem outras 
alterações). 
A medida em que aumenta o grau do BAV, ele se torna 
mais preocupante, traduzindo gravidade. 
BAV de 1º grau costuma ser bem tolerado, não cursa com 
instabilidade. 
BAV de 2º grau: 
Mobitz I; Mobitz II e do tipo 2:1 (em ordem crescente de 
gravidade) 
Mobitz I: 
 
• Apresenta intervalo PR que aumenta 
progressivamente, até que chega a um boqueio de 
onda P (não gera um complexo QRS). 
 
 
Mobitz II: 
 
• Intervalos PR que antecedem a P bloqueadas são 
constantes, há um BAV súbito de onda P. 
2:1 
 
• Apresenta 2 ondas P para cada complexo QRS – 
onda P inicial não consegue passar estímulo para 
os ventrículos. 
Exemplos de Bradicardias: 
 
A: Bradicardia sinusal → Ondas P procedem complexos 
QRS, não há atraso de condução AV, ritmo normal, FC = 
34bpm. 
B: Assistolia – pausa sinusal → Nó sinusal não gerou 
estímulo em algum momento, não houve despolarização 
atrial (ausência de P). Pausas maiores que 3s são mais 
perigosas. 
C: Mobitz II → Intervalos PR constantes e P que bloqueia 
subitamente. 
D: BAV 3:1/ BAV avançado → Há 3 ondas P (despolarização 
atrial) para cada QRS (despolarização ventricular). 
Frequência atrial é 3x maior que a frequência ventricular. 
E: BAV total → Entalhe no final do QRS/ inicio do segmento 
ST. Entalhe vai se alongando e se tornando pontiagudo, na 
realidade é uma onda P incrustada ao QRS, de forma que os 
intervalos P-P são constantes. Frequência atrial = 100 bpm. 
Frequência ventricular = 35 bpm. Não há conexão de átrios 
 
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com os ventrículos, se ativam de forma independente. Há 
acionamento do ritmo de escape ventricular. = BAV total 
Algoritmo para atendimento de bradicardia com pulso 
• Para ser bradicardia há de se esperar que FC < 60 
bpm. 
Primeiro passo é a busca pelos critérios de instabilidade 
• Bradicardia estável não necessita de conduta 
imediata, pode, de início, apenas observar e fazer 
exames com tranquilidade. 
• Critérios de instabilidade denotam maior 
necessidade de intervenção. 
Definição de instabilidade: 4Ds 
• Dor torácica anginosa clássica 
• Dispneia ou congestão (aguda) 
• Diminuição do nível de consciência/ desorientação 
– rebaixamento do nível do sensório 
• Diminuição da pressão – sinais de choque → é um 
dos critérios de bradiarritmia que menos vemos. 
Redução do debito cardíaco eleva a pressão 
sistólica de forma compensatória, para corrigir a 
bradicardia. É mais comum estar hipertenso, 
sendo que a hipertensão não é um dos critérios de 
instabilidade. 
1ª medida diante da instabilidade: Realizar dose de 
Atropina EV – 0,5 mg em “bolus”, repetir a cada 3 a 5 min 
(máximo: 3mg) 
 O efeito da atropina é imediato – segundos após a 
infusão. Não é duradouro, tende a ser temporário. 
 Algumas vezes o uso da atropina não é eficaz para 
que se reverta a situação. 
 Na prática, se não apresentou resultado após 3 
tentativas, tentar outra opção. Em tese pode fazer 
até 6 vezes (repetindo a cada 3-5 min e 
considerando a dose máxima de 3mg). 
A atropina é um receptor muscarínico: bloqueia o sistema 
nervoso parassimpático, que gera bradicardia e hipotensão. 
• Simpático estimula atividade cardíaca, faz 
taquicardia. 
 A atropina bloqueia a ação parassimpática 
(bradicardia natural), e com isso, tenta elevar a FC 
do paciente. 
Se a atropina for ineficaz 
• Estimulação transcutânea – utilização de 
marcapasso transcutâneo (promove estimulação 
artificial através da pele – é desconfortável, gera 
muita dor ao paciente. É necessário fazer a 
sedação do paciente), ou 
• Infusão de dopamina IV (2 a 20 mcg/kg por 
minuto) – ou 
• Infusão de epinefrina EV (2-10 mcg por minuto) 
• “Ou norepinefrina ou dobutamina” 
 Dopamina, epinefrina, norepinefrina e dobutamina 
são feitas em bomba infusora. 
Considerar em última opção: Estimulação transvenosa, 
passar um marcapasso provisório, transvenoso. Seria a 
opção mais segura (eletrodo dentro do coração, que junto 
ao músculo cardíaco gera um estímulo de contração). 
 A estimulação transcutânea dura por horas, vai 
precisar intubar o paciente. Não é muito seguro, 
deve manter o paciente sedado e possivelmente 
intubado com ventilação mecânica pelo tempo de 
uso. (professor considera apenas na última opção 
na prática- usa pouco. Para a diretriz, as medidas 
são igualmente eficazes, e a transcutânea vem em 
primeiro lugar). 
Estimulação transcutânea: Funciona acoplado ao 
desfibrilador. Desacoplar pá metálica, acoplar adesivos, 
posicionar o paciente. Ligar a função marcapasso, 
selecionar 70-80 bpm e ajustar energia (10 miliamperes, 15, 
20, 25 ... até começar a perceber estímulo cardíaco no 
ECG). 
Marcapasso transvenoso: Pegar acesso venoso central com 
duplo lúmen (preferencialmente na jugular direita), 
puncionar, passar o fio guia e introduz dilatador com 
bainha do marcapasso, retirar dilatador e deixar a bainha 
(por dentro passa o cabo eletrodo). Ligar o marcapasso a 
uma unidade geradora externa. 
 Capa protetora estéril é acoplada ao cabo 
eletrodo. Importante pois, por vezes, o cabo muda 
de posição no paciente internado, sendo 
necessário reajustar a posição. 
 
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