Slides de Aula Unidade IV

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Profa. Renata Guzzo
UNIDADE IV
Prática Clínica no Processo 
de Cuidar da Saúde do Adulto
 Sr. M.C.D., de 56 anos, tabagista por 40 anos, parou há 10 anos.
 Está no 6º PO de lobectomia D com a ressecção de TU.
 Apresenta-se consciente, orientado, referindo uma dor grau 6 em HTD, hidratado, 
descorado+/4+, subfebril (37,2). 
 Eupneico com O2 a 5l/min. e sat. O2 97%, tosse produtiva sem a expectoração, MV+ com 
roncos em base E. 
 Apresenta uma ferida cirúrgica em HTD com pontos íntegros, bordas unidade e sem 
secreção. 
 Mantém o dreno em HTD oscilante, não borbulhante, com 
débito 360 mL/24 h, MV ↓ e ausente em campo médio e base 
D, com roncos difusos. 
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica – Lobectomia D 
com a ressecção de tumoral
 Normocárdico, normotenso, íctus não palpável.
 BRnF em 2T s/s. 
 Boa aceitação alimentar, abdome plano, flácido, indolor à palpação, RHA + com eliminação 
intestinal + e vesical por SVD com bom débito claro. 
 MMSS e II com boa perfusão periférica, pulsos distais +, edema +/4+.
 Mantém AVP em MSD sem sinais flogísticos.
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica – Lobectomia D 
com a ressecção de tumoral
TU de
pulmão
Segundo mais 
comum
O tabagismo e a 
exposição passiva 
ao tabaco
• Tosse persistente
• Escarro com sangue
• Dor no peito
• Rouquidão
• Piora da falta de ar
• Perda de peso e de apetite
• Pneumonia recorrente ou bronquite
• Sentir-se cansado ou fraco
Raios X do tórax, 
tomografia computadorizada
broncoscopia
ressonância nuclear
PET-CT
Cirurgia
Quimioterapia 
e/ou radioterapia
Terapia-alvo
Problemas identificados:
 Dor grau 6 em HTD.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Dor aguda
Autorrelato da 
intensidade usando 
uma escala 
padronizada
Agente lesivo 
físico: cirurgia 
e dreno
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Controle da dor
1. Controle de energia; 
2. Controle do ambiente: conforto; 
3. Posicionamento;
4. Distração; 
5. Terapia de relaxamento: respiração;
6. Administração de analgésicos COM.
Diagnóstico de enfermagem: dor aguda
Prescrição de enfermagem:
1. Orientar e solicitar a ajuda para a movimentação;
2. Realizar o banho de aspersão em cadeira higiênica;
3. Estimular as atividades para a distração: leitura, televisão e outras;
4. Estimular a respiração abdominal com a inspiração pelo nariz
e a expiração pela boca com os lábios semiabertos;
5. Utilizar os medicamentos analgésicos CPM se estiver com um grau de dor acima de 4.
Diagnóstico de enfermagem: dor aguda
Problemas identificados:
 Ferida cirúrgica em HTD com os pontos íntegros, as bordas unidade e sem secreção.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Integridade tissular 
prejudicada
Tecido lesado
Procedimento 
cirúrgico
Diagnóstico de enfermagem: integridade tissular prejudicada
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Cicatrização de ferida:
primeira intenção
1. Cuidados com o local da incisão.
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar o curativo em uma ferida cirúrgica com SF 0,9%, manter ocluído com gaze não 
aderente e anotar aspecto 1x/dia;
2. Avaliar e comunicar o aumento de hiperemia, a presença de secreção ou a abertura de 
bordas em uma ferida cirúrgica.
Diagnóstico de enfermagem: integridade tissular prejudicada
Problema identificado:
 Descorado +/4+;
 Máscara de O2 a 5l/min. e sat. O2 97%;
 Tosse produtiva com dificuldade de expectoração;
 Roncos na ausculta.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Desobstrução 
ineficaz das vias 
aéreas
Tosse ineficaz 
Ruídos adventícios
Escarro
Tabagismo, 
secreções 
retidas
Diagnóstico de enfermagem: desobstrução ineficaz das vias aéreas
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado respiratório: 
permeabilidade das vias aéreas
1. Monitorização respiratória;
2. Monitorização dos SSVV; 
3. Estimulação da tosse; 
4. Monitorização hídrica.
Prescrição de enfermagem:
1. Orientar a utilização técnica de expiração forçada ou tosse, com o uso de travesseiro no 
abdome quando ocorrer a presença de secreção traqueobrônquica;
2. Realizar a inalação com SF 0,9% 5mL 3x/dia;
3. Estimular a ingesta hídrica;
4. Observar e comunicar o desconforto respiratório;
5. Realizar a avaliação dos SSVV e a saturação de O2 de 4/4 h, e comunicar se há alteração.
Diagnóstico de enfermagem: desobstrução ineficaz das vias aéreas
Problemas identificados:
 Subfebril 37,2 ºC;
 Dreno em HTD oscilante, não borbulhante, com débito 360 mL/24 h;
 SVD com bom débito claro;
 AVP em MSE.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Risco de infecção
Procedimentos 
invasivos
Diagnóstico de enfermagem: risco de infecção
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado infeccioso
1. Proteção contra a infecção; 
2. Manutenção do dispositivo para 
AVP, SVD e dreno torácico.
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar o curativo em inserção de dreno em HTD com SF 0,9%, manter ocluído e anotar 
aspecto 1x/dia;
2. Manter o dreno de HTD fixado;
3. Fechar o dreno HTD, quando for necessário, e elevar o frasco coletor por curtos períodos;
4. Observar a oscilação e comunicar se ausente no dreno em HTD;
5. Observar e comunicar a presença de borbulhamento no dreno; 
6. Observar e anotar as características, e o débito do dreno em HTD;
7. Trocar o selo d’água do dreno em HTD, identificar a 
quantidade de água destilada colocada 1x/dia.
Diagnóstico de enfermagem: risco de infecção
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar a curva térmica de 4/4 h e comunicar se a temperatura está acima de 37,7 ºC;
2. Manter SVD fixada em uma região superior das coxas ou inferior do abdome;
3. Realizar a higiene íntima 3x/dia, observando, anotando 
e comunicando a presença de secreção uretral;
4. Esvaziar o coletor fechado de urina quando estiver na metade 
de sua capacidade ou de 6/6 h;
5. Anotar o volume e o aspecto da diurese, comunicar se há a 
diurese turva ou com sedimentos. 
Diagnóstico de enfermagem: risco de infecção
Paciente no 6º PO de lobectomia D, mantendo o dreno em HTD. Assinale a alternativa que 
apresenta o cuidado de enfermagem adequado a ser prescrito: 
a) Manter o dreno pinçado e abrir somente quando for necessário elevar o frasco coletor.
b) Realizar o curativo na inserção do dreno com SF 0,9% e a clorexidina tópica, manter 
ocluído e fixado 1x/dia.
c) Trocar o selo d’água quando for mensurar o débito e anotar as suas características.
d) Orientar e manter o repouso, evitar a tosse e a mudança de posição. 
e) Manter o sistema de drenagem acima do nível do tórax.
Interatividade
Paciente no 6º PO de lobectomia D, mantendo o dreno em HTD. Assinale a alternativa que 
apresenta o cuidado de enfermagem adequado a ser prescrito: 
a) Manter o dreno pinçado e abrir somente quando for necessário elevar o frasco coletor.
b) Realizar o curativo na inserção do dreno com SF 0,9% e a clorexidina tópica, manter 
ocluído e fixado 1x/dia.
c) Trocar o selo d’água quando for mensurar o débito e anotar as suas características.
d) Orientar e manter o repouso, evitar a tosse e a mudança de posição. 
e) Manter o sistema de drenagem acima do nível do tórax.
Resposta
 A senhora M.D.C., de 50 anos, em PO tardio de mastectomia, está realizando um tratamento 
quimioterápico e foi internada na clínica cirúrgica por plaquetopenia. Apresenta-se 
consciente, orientada, comunicando, verbalmente, quando estimulada, descorada 3+/4+, 
hidratada, afebril. Normotensa, normocárdica, apresentando uma fadiga aos mínimos 
esforços, BRnF em 2T s/s. Taquipneica, boa expansibilidade pulmonar simétrica, som claro 
pulmonar, MV presente sem RA. Apresenta lesões na mucosa oral com dor, e dificuldade na 
mastigação e na deglutição, náuseas, IMC 17, com baixa aceitação da dieta, abdome plano, 
flácido, indolor à palpação, RHA presentes, eliminação vesical e intestinal presente sem 
alterações. MMSS e II com boa perfusão periférica, pulsos distaispresentes, sem edema. 
Mantém AVP em MSE, sem sinais flogísticos.
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica – Plaquetopenia
pós-quimioterapia
Fonte: Adaptado de: 
https://d2dxldo5hhj2zu.cloudfront.net/img/9
83x,jpeg/https://d3043uog1ad1l6.cloudfront
.net/uploads/2020/09/Principais_tipos_de_t
ratamentos_oncol%C3%B3gicos.jpg
Principais tratamentos oncológicos
Reconhecimento 
das células 
tumorais
Linfócitos T
Check
points
Imunoterapia
Fortalecimento do 
sistema imunológico
Menos efeitos 
colaterais
Atuam, 
principalmente,
e sobre as 
célula tumorais
Terapia alvo
Quimioterapia
Medicamentos 
absorvidos pelo 
organismo na 
corrente 
sanguínea
Melhores 
resultados
Muitos 
efeitos 
colaterais
Impedir a proliferação e 
destruir as células malignas
Indicada para o 
tratamento de 
tumores iniciais
Matar as 
células 
tumorais e 
impedir que 
elas cresçam
Externa ou 
teleterapia
Aplicação de
radiação
Radioterapia
Braquiterapia
Acaba atingindo 
também as células 
saudáveis
Objetivos do 
tratamento
Aquele que 
apresentar maior 
chance de sobrevida 
ao paciente
Melhor qualidade 
de vida
Curativo
Remissivo
Cuidados 
paliativos
Fonte: Adaptado de: 
http://cmykdigest.com/166085/mundial-linfoblastica-
aguda-leucemia-droga-participacao-de-mercado-e-
analise-tamanho-com-os-principais-fornecedores-
drivers-limitacoes-e-trends-forecast-2026/
Célula-mãe mieloide
Célula-mãe 
sanguínea
Célula-mãe linfoide
LinfoblastoMieloblasto
Glóbulos 
vermelhos
Plaquetas Glóbulos brancos
Linfócito B
Linfócito T
Linfócito 
citolítico natural
Neutrófilo
Basófilo
Granulócitos
Eosinófilo
Fonte: Adaptado de: https://www.scielo.br/img/revistas/eins/v9n2//1679-4508-eins-9-2-0130-gf01-pt.jpg
TROMBOCITOPENIA
↑ Destruição
Outras causas
Transfusão maciça 
hiperesplenismo
Deficiência da MO
Eritropoiese
ineficaz
Não imunológica
Autoimune
Drogas Aloimune
P Neonatal 
PPT
PTI
LES
LP
HIV
HCV
Anemia
megaloblástica
Aplasia
QT
RT
Infecção
Toxina
Drogas
Infiltração
CIVD
PTT
SHU
Vasculites
CEC
Imunológica
↓ Produção
Problemas identificados:
 Plaquetopenia;
 Descorado 3+/4+;
 Taquipneica;
 Fadiga;
 AVP + quimioterapia.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Proteção ineficaz
Alteração na 
coagulação, 
deficiência na 
imunidade, dispneia, 
fraqueza
Agente 
farmacológico e 
câncer, 
dispositivo 
invasivo (AVP)
Diagnóstico de enfermagem: proteção ineficaz
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Coagulação sanguínea 
Controle de energia 
Proteção contra a infecção
1. Precauções contra os 
sangramentos; 
2. Controle de energia;
3. Proteção contra a infecção.
Prescrição de enfermagem:
1. Manter o repouso no leito em Fowler e evitar movimentos que possam produzir 
qualquer trauma; 
2. Realizar o controle de SSVV e de saturação de oxigênio, de quatro em quatro horas, 
comunicando em caso de alteração;
3. Monitorar os sinais de sangramento em vias aéreas superiores, boca, fezes e urina, e 
comunicar se houver ocorrência; 
4. Realizar a higiene oral com a escova de espuma com 
clorexidina oral, três vezes ao dia, não usar fio dental e 
comunicar se houver sangramento;
5. Utilizar a dieta laxativa e comunicar em caso de constipação; 
6. Não realizar a medicação intramuscular (IM); 
7. Orientar o paciente e os familiares quanto ao risco 
de sangramento;
Diagnóstico de enfermagem: proteção ineficaz
8. Manter a técnica asséptica na manipulação do AVP; 
9. Observar, comunicar e anotar os sinais inflamatórios em inserção de AVP; 
10. Realizar flushing com SF 0,9% 5 mL e aspiração antes de cada infusão; 
11. Manter o cateter salinizado com SF 0,9% 5 mL; 
12. Fixar o cateter com uma membrana transparente semipermeável com a data da punção, 
trocando, somente, se necessário; 
13. Proteger AVP com impermeável durante o banho; 
14. Trocar AVP a cada 96 horas ou quando houver sinais de inflamação na inserção.
Diagnóstico de enfermagem: proteção ineficaz
Problemas identificados:
 Descorada 3+/4+;
 Fadiga aos mínimos esforços.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Risco de quedas
Fraqueza e 
tontura
Diagnóstico de enfermagem: risco de quedas
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Conhecimento para a 
prevenção de quedas 
Ambiente domiciliar seguro
1. Prevenção de quedas; 
2. Controle do ambiente: segurança; 
3. Assistência no autocuidado;
4. Terapia com exercícios: equilíbrio e transporte.
Prescrição de enfermagem:
1. Orientar ao paciente e solicitar a ajuda para realizar a movimentação, a higiene e as 
eliminações; 
2. Realizar o banho de aspersão em cadeira higiênica; 
3. Manter as grades do leito elevadas; 
4. Orientar sobre o perigo de quedas; 
5. Chamar a atenção do paciente quanto ao uso de um sapato apropriado; 
6. Estimular e auxiliar a mudança de decúbito; 
7. Realizar os exercícios ativos e passivos de MMII.
Diagnóstico de enfermagem: risco de quedas
Problemas identificados:
 Lesões na mucosa oral com dor, e dificuldade na mastigação e deglutição.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Mucosa oral 
prejudicada
Desconforto oral, 
dificuldade para 
comer, lesão oral
Agente químico, 
secundário à 
quimioterapia e à 
plaquetopenia
Diagnóstico de enfermagem: mucosa oral prejudicada
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Integridade tissular
da mucosa 
Higiene oral
1. Manutenção da saúde oral; 
2. Cuidado com as lesões; 
3. Proteção contra a infecção; 
4. Precauções contra os sangramentos.
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar a higiene oral, três vezes ao dia, e após as refeições com uma escova de dente 
macia, pasta de dente não abrasiva e uma solução alcalina; não utilizar o fio dental; 
2. Realizar a lubrificação dos lábios após a higiene oral ou se apresentar ressecamento; 
3. Evitar a ingestão de alimentos duros, ácidos, quentes e frutas cítricas.
Diagnóstico de enfermagem: mucosa oral prejudicada
Problemas identificados:
 Náuseas;
 IMC 17 com baixa aceitação da dieta.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Nutrição 
desequilibrada: 
menor do que as 
necessidades 
corporais
Ingestão 
inadequada de 
alimentos (menos 
do que PDR)
Incapacidade para 
ingerir os nutrientes 
causada por fadiga, 
mucosite e efeitos 
colaterais da 
quimioterapia
Diagnóstico de enfermagem 
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado nutricional
1. Controle da náusea; 
2. Assistência para ganhar peso e massa muscular; 
3. Planejamento da dieta.
1. Manter repouso uma hora antes e duas horas após as refeições; 
2. Estimular e auxiliar a ingestão de alimentos de sua preferência; 
3. Administrar uma dieta morna, não abrir a bandeja perto da face da paciente; 
4. Manter o ambiente arejado durante a alimentação; 
5. Manter-se em decúbito elevado e os braços apoiados durante a alimentação; 
6. Realizar as refeições de forma fracionária, de duas em duas horas; 
7. Observar, anotar e comunicar as náuseas e os vômitos, administrando, se necessário, 
um medicamento CPM; 
8. Orientar o conhecimento sobre os alimentos e as suas necessidade nutricionais.
Diagnóstico de enfermagem 
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
No sangue encontramos, além do plasma, as hemácias, os leucócitos e os fragmentos de 
célula anucleados denominados de plaquetas ou trombócitos. Entre as alternativas a seguir, 
marque aquela em que está indicada uma das funções das plaquetas:
a) Transportar os nutrientes para as células do corpo.
b) Realizar o transporte de oxigênio por todo o organismo.
c) Garantir a defesa contra os organismos patogênicos.
d) Promover a coagulação do sangue.
e) Realizar a síntese proteica.
Interatividade
No sangue encontramos, além do plasma, as hemácias, os leucócitos e os fragmentos de 
célula anucleados denominados de plaquetas ou trombócitos.Entre as alternativas a seguir, 
marque aquela em que está indicada uma das funções das plaquetas:
a) Transportar os nutrientes para as células do corpo.
b) Realizar o transporte de oxigênio por todo o organismo.
c) Garantir a defesa contra os organismos patogênicos.
d) Promover a coagulação do sangue.
e) Realizar a síntese proteica.
Resposta
 Sr.ª MRD, 46 anos, com antecedente de doença de Crohn, há 15 anos, está no 100º PO de 
colectomia parcial e colostomia à E.
 Apresenta-se consciente, orientada, contactuante, aparenta uma tranquilidade e aceitação 
da colostomia, porém, com dúvidas no autocuidado. 
 Descorada 3+/4+, desidratada +/4+, deambulando com dificuldades e referindo cansaço aos 
mínimos esforços.
 Eupneica com boa expansibilidade, MV+ s/RA. 
 Normocárdica, normotensa, com BRnF em 2T s/s. 
 IMC 20, aceitação parcial de dieta VO, abdome globoso, tenso, 
dolorido à palpação superficial, RHA aumentados.
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica – Colectomia
parcial com colostomia 
 Mantém uma ferida cirúrgica em região mediana, com os pontos íntegros, bordas únicas, 
com a presença de hiperemia e secreção seropurulenta à expressão em pequena 
quantidade. 
 Colostomia em QID, com estoma protuso, arredondado, coloração vermelha brilhante, sem 
retração local, com grande débito líquido e pele íntegra adjacente. 
 MMSS e II, com uma boa perfusão periférica, pulsos distais +.
 Mantém um acesso venoso periférico em MSD, 
sem sinais flogísticos. 
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica – Colectomia
parcial com colostomia 
Doença de Crohn
Fonte: Adaptado de: 
https://i.pinimg.com/originals/ba/a8/61/baa861d1cccc84
2cf51b23bc75a88f54.jpg
Experiência de um técnico de enfermagem:
Tipos de colostomia:
Fonte: Adaptado de: https://i.pinimg.com/564x/e5/4d/4a/e54d4a7597684a7b15e4ac4d3cf82ab1.jpg
Colostomia
Colostomia transversa
Colostomia ascendente
Colostomia 
sigmoidal
Colostomia 
descendente
É a abertura cirúrgica do 
cólon, com a finalidade de 
criar um ânus artificial para 
a eliminação das fezes.
É utilizada quando o paciente apresenta 
qualquer problema que o impede de 
evacuar, normalmente, pelo ânus. As 
fezes saem pelo estoma e são coletados 
em uma bolsa plástica adaptada à pele.
O QUE É?
Experiência de um técnico de enfermagem:
Bolsas de colostomia: tipos:
Colostomia
Fonte: Adaptado de: https://i.pinimg.com/564x/e5/4d/4a/e54d4a7597684a7b15e4ac4d3cf82ab1.jpg
Bolsa de colostomia reutilizável (sistema aberto)
Bolsa de colostomia descartável (sistema fechado)
Bolsa de 
colostomia
descartável
Saída do 
conteúdo 
fecal
Adesivo
com placa
Clampe
Problema identificado:
 Ferida cirúrgica em uma região mediana, com pontos íntegros, bordas únicas, com a 
presença de hiperemia e de secreção seropurulenta à expressão em pequena quantidade.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Integridade tissular 
prejudicada
Tecido lesado
Procedimento 
cirúrgico
Diagnóstico de enfermagem: integridade tissular prejudicada
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Cicatrização de ferida 1. Cicatrização de ferida.
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar um curativo em ferida cirúrgica com SF 0,9% e lavar a abertura da incisão com SF 
0,9% aquecido com uma seringa de 20 mL, secar, manter ocluído e anotar aspecto 1x/dia;
2. Avaliar e comunicar o aumento de hiperemia, a presença de secreção ou a abertura de 
bordas em uma ferida cirúrgica.
Diagnóstico de enfermagem: integridade tissular prejudicada
Problemas identificados:
 Aceitação da colostomia, porém, com dúvidas no autocuidado;
 Colostomia em QID, com o estoma protuso, arredondado, coloração vermelha brilhante, sem 
retração local, com grande débito líquido;
 Pele íntegra adjacente.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Disposição para o 
controle da saúde 
melhorado
Expressa o desejo 
de melhorar o 
controle da doença
Demandas 
excessivas
Diagnóstico de enfermagem: disposição para o controle da saúde melhorado
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Comportamento de 
tratamento: colostomia
1. Ensino: procedimento e 
habilidades psicomotoras; 
2. Melhora do enfrentamento;
3. Grupo de apoio.
Prescrição de enfermagem:
1. Orientar e treinar a troca da bolsa coletora mantendo a integridade da pele adjacente ao 
estoma de 3/3 dias;
2. Orientar e treinar o esvaziamento da bolsa sempre que necessário;
3. Orientar e treinar a limpeza do estoma durante o banho;
4. Comunicar uma lesão de pele ao redor do estoma ou uma alteração nas características do 
estoma (protuso, avermelhado e brilhante);
5. Encaminhar à UBS para a aquisição dos insumos e o acompanhamento;
6. Encaminhar ao grupo de apoio na UBS.
Diagnóstico de enfermagem: disposição para o controle da saúde melhorado
Problemas identificados:
 Descorada 3+/4+, desidratada +/4+;
 IMC 20 e aceitação parcial de dieta VO;
 RHA aumentados e colostomia com grande débito líquido.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Nutrição 
desequilibrada: 
menor do que as 
necessidades 
corporais
Ingestão de alimentos 
menor do que a porção 
recomendada, mucosas 
pálidas, peso do corpo 
20% abaixo do ideal, sons 
intestinais hiperativos
Fatores 
biológicos e 
ingestão 
alimentar 
insuficiente
Diagnóstico de enfermagem 
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado nutricional
1. Assistência para ganhar peso e 
massa muscular; 
2. Planejamento da dieta.
Prescrição de enfermagem:
1. Manter o repouso 1 h antes e 2 h após as refeições;
2. Estimular e auxiliar a ingesta de alimentos de sua preferência;
3. Estimular a ingesta hídrica de 2.000 mL/dia;
4. Manter-se em decúbito elevado e os braços apoiados durante a alimentação;
5. Realizar as refeições de forma fracionária de 2/2 h;
6. Ingerir uma dieta hipercalórica e hiperproteica, e evitar os alimentos que produzam flatos;
7. Ingerir suco ou fruta cítrica após as refeições;
8. Orientar o conhecimento sobre os alimentos e as suas 
necessidades nutricionais.
Diagnóstico de enfermagem
Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
O enfermeiro deve avaliar, diariamente, a ileostomia de um paciente internado na clínica 
cirúrgica para a detecção precoce de possíveis complicações. Assinale a alternativa que 
descreve a avaliação da ileostomia quando está preservada e sem alterações:
a) Retraída, com a mucosa hiperemiada e hidratada.
b) Protrusa de 4 a 5 cm, com a mucosa clara e hidratada.
c) Retraída, com a mucosa escura e brilhante.
d) Protrusa de 1 a 2 cm, com a mucosa rósea e brilhante.
e) Retraída, com a mucosa rósea e opaca.
Interatividade
O enfermeiro deve avaliar, diariamente, a ileostomia de um paciente internado na clínica 
cirúrgica para a detecção precoce de possíveis complicações. Assinale a alternativa que 
descreve a avaliação da ileostomia quando está preservada e sem alterações:
a) Retraída, com a mucosa hiperemiada e hidratada.
b) Protrusa de 4 a 5 cm, com a mucosa clara e hidratada.
c) Retraída, com a mucosa escura e brilhante.
d) Protrusa de 1 a 2 cm, com a mucosa rósea e brilhante.
e) Retraída, com a mucosa rósea e opaca.
Resposta
 O senhor A. M., de 53 anos, divorciado, está internado na unidade de clínica médica com 
insuficiência hepática. Durante a avaliação apresentava-se confuso e o seu filho, que o 
acompanhava, relatou que ele tinha o hábito de beber socialmente, porém, nos últimos anos, 
o consumo diário de bebida alcoólica vinha se intensificando, culminando, havia dois anos, 
na perda do emprego e em um divórcio. Após esses incidentes, iniciou-se um quadro 
depressivo, com o aumento do consumo de bebida, a diminuição do apetite e a perda de 
peso. Atualmente, refere uma piora, com o inchaço e a coloração amarelada dos olhos, e da 
pele. Nega o tabagismo, não realiza acompanhamento do seu estadode saúde e se 
automedica quando apresenta os sintomas que o incomodam.
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica –
Cirrose Hepática + SNE
 No exame físico, apresentava-se reagindo a estímulos verbais com respostas inadequadas, 
desorientado no tempo e no espaço, agitado, emagrecido, com musculatura hipotrófica, 
descorado 2+/4+, ictérico 3+/4+ e com prurido. Taquicardíaco com pulsos distais presentes 
(110 bat./min.), hipotenso (100 mmHg x 60 mmHg), desidratado, com turgor de pele 
diminuído e diurese colúrica com o volume diminuído. Dispneico aos esforços com 
expansibilidade e MV diminuído com roncos difusos. Mantém sonda nasoentérica (SNE), 
recebendo uma dieta por bomba de infusão (BI) com abdome globoso com telangiectasias, 
tenso, ascítico, com piparote presente, RHA aumentado e apresentando episódios de 
diarreia acólica. MMSS e II, com BPP e pulsos distais presentes. Mantém AVP em MSE, 
sem os sinais flogísticos.
Consulta de enfermagem em Unidade de Clínica Cirúrgica –
Cirrose Hepática + SNE
Fonte: Adaptado de: 
https://d2dxldo5hhj2zu.cloudfront.net/img/9
83x,jpeg/https://d3043uog1ad1l6.cloudfron
t.net/uploads/2019/10/cirrose.png
Célula de ITO 
produz colágeno
Capilarização 
dos 
sinusoides
Fisiologia
Feixe de fibrose Tratamento
Mudança de 
estilo de vida
Transporte
Tratar os sintomas/doenças
colaterais
Evitar a 
descompensação
TC
Ultrassom
Bilirrubina
Pancitopenia
Hipernatremia
Hipergamaglobulinemia
Etiologia
Obstrutivo
Infecciosa
Autoimune
Alcoólica
Metabólica
Diagnóstico
Cirrose
Manifestações 
clínicas
Ascite
Circulação 
colateral
Hálito 
hepático
Icterícia
Eritema 
palmar
Descompensada
Edema
Compensada
Transaminases 
elevadas
Pobre em sinais 
e sintomas
Hepatomegalia
Hemorragia 
digestiva 
alta
Fonte: Adaptado de: 
https://i.pinimg.com/564x/ed/dc/ae/eddcaee5e7f1d2ba7
e784c52ae865c9f.jpg
Dieta enteral
Sistema aberto
Sistema fechado
1 – Nasogástrica;
2 – Nasoduodenal;
3 – Nasojejunal.
Rotas de alimentação 
por via nasal ou oral
Naso/Oro Gástrica
Naso/Oro Enteral
Jejunostomia
Gastrastemia
Sistema aberto: após aberto, 
até 6 horas de validade.
Sistema fechado: após 
aberto, até 24 horas. Quem 
pode instalar? Auxiliares, 
técnicos e enfermeiros.
Validade de consumo
Mais indicado para o ambiente domiciliar, pois 
possibilita a administração intermitente da dieta. Mas 
é comum ter este tipo de sistema nos hospitais, 
também. Só é necessário o produto, o equipo e o 
frasco. Basta abrir a tampa e administrar a dose 
necessária. Permite a administração em etapas 
(método intermitente). Respeitando a tolerância do 
paciente. Pode ser armazenada na geladeira. Não é 
necessária a utilização de uma bomba infusora.
Mais indicado para o ambiente hospitalar, pois 
possibilita a administração contínua da dieta. Além 
do produto e do equipo, é necessário uma bomba 
infusora que usa a energia elétrica. Precisa de 
treinamento para o uso da bomba, além de ser 
necessário o auxílio externo, em caso de defeito ou 
da interrupção da dieta. O fracionamento é 
dificultado e requer a orientação. Portanto, segue o 
método contínuo. Não pode ser armazenado, pois os 
frascos não possuem estruturas para mantê-las em 
posição que impeça o vazamento do produto.
Sistema aberto
Sistema fechado
Fonte: Adaptado de: 
https://i.pinimg.com/564x/ed/dc/ae/eddca
ee5e7f1d2ba7e784c52ae865c9f.jpg
Nutrição enteral
Cateter 
venoso
central 
(via exclusiva)
Cada bolsa produzida e aberta tem a sua validade em, até, 24 horas. É 
instalado, somente, por um enfermeiro treinado, não sendo uma 
atribuição dos técnicos de enfermagem, conforme a Resolução COFEN 
453/2014. É infundido em bomba infusora, em via de acesso exclusivo 
em cateter venoso central (em caso de um cateter duplo-lúmen, é 
instalado em uma via proximal ou via branca), ou acesso venoso 
periférico, em caso de osmolaridade menor do que 800 mosm/l. Não 
administre medicações na mesma via do NPP/NPT. Fazer trocas 
regulares do curativo, observar possíveis sinais flogísticos. 
Validade de consumo e os principais cuidados
Nutrição parenteral prolongada ou total
Principais indicações: algumas doenças cardíacas, pulmonares e renais. Pancreatite aguda 
ou crônica, em que a NE não possa ser administrada. Síndrome do intestino curto. Doença 
inflamatória intestinal (inclui a doença de Crohn e a colite ulcerativa); transplantes de 
órgãos. Fístulas gastrintestinais. Distúrbios neurológicos. Câncer. Pacientes queimados e 
críticos (que estão em Unidade de Terapia Intensiva). Transtornos alimentares graves. AIDS 
(síndrome da imunodeficiência adquirida). Bebês prematuros (com o trato gastrintestinal 
prematuro, baixos estoques de carboidratos e gordura, e elevada taxa metabólica). No pré-
operatório, a terapia nutricional pode ser administrada em pacientes com desnutrição 
grave, sem as condições de receber nutrição oral ou enteral, e que serão submetidos a 
uma cirurgia gastrintestinal de grande porte.
Problemas identificados:
 Respostas inadequadas, agitação e desorientação, no tempo e no espaço.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Confusão aguda
Risco de queda
Agitação, alteração na 
função psicomotora
Abuso de 
substâncias
Encefalopatia 
hepática
Diagnóstico de enfermagem: confusão aguda + risco de queda
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Orientação cognitiva
Prevenção de quedas
1. Orientação para a realidade; 
2. Administração de medicamentos (CPM); 
3. Prevenção de quedas;
4. Controle do ambiente: segurança. 
Prescrição de enfermagem:
1. Manter as grades elevadas e a cama travada; 
2. Manter a supervisão constante;
3. Orientar os familiares quanto ao risco de queda; 
4. Realizar o banho de aspersão em cadeira higiênica.
Diagnóstico de enfermagem: confusão aguda + risco de queda
Problemas identificados:
 SNE recebendo a dieta por BI, a diminuição do apetite e a perda de peso, emagrecido com 
musculatura hipotrófica, descorado 2+/4+, ascite.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Risco de 
aspiração
Agitação, alteração na 
função psicomotora
Alimentação 
enteral, 
esvaziamento 
gástrico retardado
Diagnóstico de enfermagem: risco de aspiração
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Prevenção de aspiração
1. Posicionamento;
2. Precauções contra a aspiração; 
3. Alimentação por sonda enteral; 
4. Monitoração respiratória.
Prescrição de enfermagem:
1. Posicionar-se em decúbito elevado acima de 45º, durante a infusão da dieta; 
2. Checar o posicionamento da SNE antes de administrar a dieta;
3. Avaliar e comunicar os sinais de broncoaspiração: tosse e expectoração com 
características da dieta, piora da dispneia; 
4. Observar e comunicar a presença de náuseas, vômitos e distensão abdominal.
Diagnóstico de enfermagem: risco de aspiração
Problemas identificados:
 Dispneico aos esforços com a expansibilidade e MV ↓ com roncos difusos, abdome globoso, 
tenso e ascítico.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Padrão 
respiratório 
ineficaz
Dispneia, capacidade 
vital diminuída
Posição do corpo, 
inibe a expansão 
torácica, 
hiperventilação
Diagnóstico de enfermagem: padrão respiratório ineficaz
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Estado respiratório: 
permeabilidade das vias aéreas
1. Posicionamento; 
2. Controle das vias aéreas; 
3. Monitoração de SSVV.
Prescrição de enfermagem:
1. Manter o repouso no leito em posição de Fowler alto com MMII abaixados; 
2. Medir a circunferência abdominal; 
3. Realizar a inalação com SF 0,9% 5 mL; 
4. Observar e comunicar a presença de tosse com expectoração; 
5. Realizar o controle da frequência respiratória, comunicando se está abaixo de 
14 mrp ou acima de 20 mrp; 
6. Monitorar a dispneia, comunicando em caso de piora; 
7. Realizar o controle da saturação de oxigênio, comunicando 
se está abaixo de 94%.
Diagnóstico de enfermagem: padrãorespiratório ineficaz
Problemas identificados:
 Taquicárdico;
 Hipotenso; 
 Desidratado com turgor de pele diminuído e diurese com o volume diminuído;
 Diarreia acólica, abdome globoso, tenso e ascítico.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Volume de líquido 
deficiente
Alteração no turgor de 
pele, aumento na 
concentração urinária, 
diminuição na PA
Mecanismo 
regulador 
comprometido
Diagnóstico de enfermagem: volume de líquido deficiente
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Equilíbrio hídrico
1. Controle hídrico; 
2. Monitorização hídrica.
Prescrição de enfermagem:
1. Realizar o controle de SSVV, de duas em duas horas, comunicando se houver alteração; 
2. Restrição hídrica conforme o balanço hídrico; 
3. Verificar e anotar o débito urinário.
Diagnóstico de enfermagem: volume de líquido deficiente
Problemas identificados:
 Hipertensão no sistema porta hepático, abdome globoso com telangiectasias,
tenso, ascítico.
Diagnóstico de enfermagem
DE CD FR
Risco de 
sangramento
Função hepática 
prejudicada
Diagnóstico de enfermagem: risco de sangramento
Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC)
Controle de risco
1. Precauções contra o sangramento; 
2. Identificação de risco; 
3. Monitorar o estado de coagulação 
(TP e TTPA).
Prescrição de enfermagem:
1. Monitorar os sinais de sangramento em vias aéreas superiores, na boca, nas fezes e na 
urina, comunicando se ocorrerem; 
2. Realizar a higiene oral com uma escova de espuma e clorexidina oral, três vezes ao dia, 
não usar o fio dental e comunicar em caso de sangramento;
3. Utilizar a dieta laxativa e comunicar a constipação; 
4. Não realizar a medicação intramuscular (IM); 
5. Manter o repouso no leito e evitar os movimentos que possam produzir qualquer trauma; 
6. Orientar o paciente e os familiares quanto ao risco de sangramento.
Diagnóstico de enfermagem: risco de sangramento
(Adaptado de: COVEST-COPSET – 2019 – UFPB) As doenças metabólicas são bastante 
importantes, pois podem comprometer o funcionamento de diversos sistemas do organismo. 
O fígado é um órgão importante para o controle metabólico. Quanto às manifestações da 
disfunção hepática é correto afirmar que:
a) A icterícia é causada pela diminuição da concentração de bilirrubina no sangue, levando a 
uma coloração amarronzada da pele, das mucosas e das escleras.
b) A ascite provoca o abdome escavado; realizar a medida diária desse abdome auxilia no 
controle da patologia.
c) A ascite provoca o aumento da circunferência abdominal, 
podendo causar, inclusive, a falta de ar, pelo aumento 
exagerado do abdome.
d) A hipertensão portal refere-se à pressão diminuída em todo o 
sistema porta e que pode resultar na presença de icterícia, 
como a sua principal manifestação.
e) A principal complicação da hipertensão portal é a hemorragia 
digestiva baixa, que pode levar à hipóxia com risco de morte.
Interatividade
(Adaptado de: COVEST-COPSET – 2019 – UFPB) As doenças metabólicas são bastante 
importantes, pois podem comprometer o funcionamento de diversos sistemas do organismo. 
O fígado é um órgão importante para o controle metabólico. Quanto às manifestações da 
disfunção hepática é correto afirmar que:
a) A icterícia é causada pela diminuição da concentração de bilirrubina no sangue, levando a 
uma coloração amarronzada da pele, das mucosas e das escleras.
b) A ascite provoca o abdome escavado; realizar a medida diária desse abdome auxilia no 
controle da patologia.
c) A ascite provoca o aumento da circunferência abdominal, 
podendo causar, inclusive, a falta de ar, pelo aumento 
exagerado do abdome.
d) A hipertensão portal refere-se à pressão diminuída em todo o 
sistema porta e que pode resultar na presença de icterícia, 
como a sua principal manifestação.
e) A principal complicação da hipertensão portal é a hemorragia 
digestiva baixa, que pode levar à hipóxia com risco de morte.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!