Nutrição em Hebiatria

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DESCRIÇÃO
A Nutrição em Hebiatria como parte importante do desenvolvimento humano e suas implicações na vida adulta.
PROPÓSITO
Conhecer as múltiplas mudanças – biológicas, sociais e comportamentais – do período da adolescência é importante para
a sua formação, pois baseará a sua conduta na intervenção nutricional dos agravos à saúde, prevenindo doenças na vida
adulta.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a avaliação nutricional e algumas patologias no período da adolescência
MÓDULO 2
Descrever a obesidade e as comorbidades associadas
INTRODUÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a adolescência é o período de transição entre a infância e a vida adulta.
Envolve o período entre 10 e 19 anos completos. No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) considera a
adolescência entre 12 e 18 anos completos, sendo referência para criação de leis e programas para essa população. Já o
Ministério da Saúde (MS) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) consideram a adolescência a faixa etária
entre 10 e 19 anos completos, seguindo a recomendação da OMS.
A adolescência é uma fase de intenso e rápido crescimento e desenvolvimento, marcada por transformações físicas,
psíquicas e sociais, incluindo os hábitos alimentares e o estilo de vida. Geralmente, entre 10 e 14 anos, ocorre o estirão de
crescimento e surgem as características sexuais; entre 15 e 19 anos, há a finalização do crescimento e desenvolvimento
morfológico.
Para entender melhor essa fase, é preciso diferenciar os conceitos de adolescência e puberdade. A puberdade é um
processo fisiológico de maturação hormonal e crescimento somático que prepara o organismo para a reprodução. Engloba
o conjunto de modificações biológicas que transformam o corpo infantil em adulto. Já a adolescência abrange os
componentes psicológicos e sociais característicos dessa fase da vida. O adolescente vive um período de crise, com
incertezas e inseguranças chamado “síndrome da adolescência normal”.
Tabela 1: Fases das modificações psíquicas, sociais e comportamentais durante a adolescência.
Fase inicial (10 a 13/ 14 anos de
idade)
Fase média ou intermediária
(14/ 15 a 16/ 17 anos)
Fase final ou plena (até os 19
anos de idade completos)
Imagem corporal
Ajustamento ao processo
puberal, dúvidas e
preocupações com o corpo
Insatisfação com o corpo
Tentativa de mudar a
aparência
Estabilização da auto imagem
corporal
Pensamento
Raciocínio concreto
Início do pensamento abstrato
Desenvolvimento máximo
do pensamento abstrato
Fascinação com as novas
habilidades cognitivas
Egocentrismo
Ampliação dos interesses
Idealismo
Altruísmo
Independência
Laços de dependência ainda
fortes
Começa a testar limites
Afastamento dos pais,
contestação
Prefere amigos à família
Independência emocional, às
vezes, também econômica
Reaproximação dos pais em
uma relação de igualdade
Pares
Unissexual
Heterossexual
Forte vínculo com o grupo
Relações individuais mais
importantes que o grupo
Sexualidade
Curiosidade, autoerotismo
Experimentação sexual
Sexo oposto visto como
objeto sexual
Relacionamento sexual
maduro, responsável e com
afetividade
Identidade
Identificação com pessoas da
família
Começa a testar os valores
familiares
Contesta valores
familiares
Identificação com outros
adultos e grupos
Consolidação da identidade
pessoal
Autoconceito,
autodeterminação
Escolha vocacional
 Fonte: Priori et al ., 2010.
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MÓDULO 1
 Reconhecer a avaliação nutricional e algumas patologias no período da adolescência
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Deve ser criteriosa devido à variabilidade no crescimento, idade, gênero, peso, etnia e maturação sexual. Os agravos
consequentes da nutrição inadequada justificam a avaliação em todas as consultas, a fim de identificar pessoas com risco
ou distúrbios alimentares e planejar o suporte nutricional mais adequado.
PESO
Medida de alta sensibilidade durante os agravos nutricionais agudos e crônicos. O adolescente deve ser pesado usando
roupas leves, em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo e descalços.
ALTURA
Reflete o estado nutricional atual e pregresso e sofre alteração e recuperação mais lentas. Utiliza-se um Estadiômetro
vertical.
No caso de pacientes impossibilitados de permanecer na posição ereta, a estatura deve ser estimada através da
envergadura (distância entre os dedos médios das mãos, com os braços posicionados em um ângulo de 90° com o corpo):
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“O processo de crescimento é complexo e multifatorial, englobando fatores genéticos, hormonais, nutricionais e
psicossociais. O desvio do padrão normal de crescimento pode ser a primeira manifestação de uma grande variedade de
doenças. Portanto, é de extrema importância a avaliação frequente e acurada do crescimento de uma criança.”
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA - SBP, 2009).
FASE PRÉ-PÚBERE
Entre o 3º ano de vida e o início da puberdade. Crescimento mais estável, de aproximadamente 5-7 cm/ano. Os fatores
genéticos e hormonais (hormônio de crescimento) têm maior relevância.

FASE PUBERAL
Ocorre mais cedo nas meninas do que em meninos, porém o estirão nos meninos é maior. A aceleração do crescimento
está relacionada, principalmente, aos esteroides sexuais e ao hormônio de crescimento.

FASE PUBERAL FINAL
Crescimento lento, de cerca de 1 a 1,5 cm/ano, sobretudo na região do tronco, com duração média de três anos.
Para diagnóstico nutricional na adolescência, é utilizado o índice de massa corporal (IMC) através da seguinte fórmula:
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São utilizados os índices IMC por idade (IMC/ I) e altura por idade (A/I) para a avaliação nutricional, de acordo com a idade
e o sexo, em percentis ou escore Z. Os pontos de corte e a classificação se encontram na tabela abaixo:
Tabela 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes para cada índice antropométrico.
Estatura estimada  =  [0, 73 x (2 x envergadura do braço (m)]  +  0, 43
IMC = Peso(Kg) ÷ Altura2(m)
Valores Críticos
Índices Antropométricos
IMC para a idade Estatura para a idade
< Percentil 0,1 < Escore z -3
Magreza
acentuada
Muito baixa estatura para a
idade
≥ Percentil 0,1 e <
Percentil 3
≥ Escore z -3 e < Escore
z -2
Magreza Baixa estatura para a idade
≥ Percentil 3 e < Percentil
15
≥ Escore z -2 e < Escore
z -1
Eutrofia
Estatura adequada para a
idade
≥ Percentil 15 e ≤ Percentil
85
≥ Escore z -1 e ≤ Escore
z +1
> Percentil 85 e ≤ Percentil
97
> Escore z +1 e ≤ Escore
z + 2
Sobrepeso
> Percentil 97 e ≤ Percentil
99,9
> Escore z +2 e ≤ Escore
z + 3
Obesidade
> Percentil 99,9 > Escore z +3 Obesidade grave
 Fonte: Adaptado de World Health Organization, 2006.
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 EXEMPLO
A.M.R., sexo feminino, 14 anos; Peso = 79,6 Kg/ Estatura = 1,65 m
IMC = 79,6 x (1,65)² = 29,2 Kg/m²
Ao marcamos no gráfico o valor do IMC e da idade, veremos que a adolescente em questão se encontra acima do percentil
97. De acordo com a tabela acima, a adolescente em questão está com diagnóstico de obesidade.
MEDIDAS DE COMPOSIÇÃO CORPORAL
CIRCUNFERÊNCIAS
São úteis para quantificar diferenças interindividuais, identificando-as com maior risco de desnutrição ou obesidade e
diferenças intraindividuais durante o acompanhamento nutricional.
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL (CA)
Obtida através da medida da linha da cintura, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. Indicativa de
adiposidade abdominal central e importante preditor de risco para doença cardiovascular, dislipidemia e hipertensão
arterial. A classificação é feita através dos pontos de corte utilizados por Freedman et al . (1999).
Fonte: Freedman, Serdula, Srinivasan, Berenson, 1999.
 Distribuição em percentis da circunferência abdominal segundosexo e idade.
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
É a soma das áreas dos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço. Pode ser usada isoladamente como instrumento de
triagem ou para diagnosticar o estado nutricional caso outro método não possa ser utilizado (como quando não é possível
pesar o paciente - acamado, ou quando o peso está superestimado - presença de tumor, visceromegalia e edema
localizado em face ou abdome). Em condições de edema generalizado, a circunferência do braço tem aplicabilidade
limitada. Como referência, é utilizada a tabela percentilar proposta por Frisancho (1990). Valores abaixo do P5 são
indicadores de risco de doenças associadas à desnutrição e valores acima do P95 representam risco de doenças
relacionadas ao excesso de peso.
Fonte: Frisancho, 1990.
 Percentis da circunferência do braço, segundo idade e gênero.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)
Derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT). É um bom indicador da reserva do tecido muscular
(sem corrigir a área óssea). Pode ser usada isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado
nutricional caso outro método não possa ser utilizado. Para classificação da CMB também é utilizada a tabela percentilar
proposta por Frisancho (1990). Valores abaixo do P5 são indicadores de riscos associados à desnutrição e valores acima
do P95 não indicam excesso de gordura corporal, já que se trata da medida indireta do tecido muscular.
Fonte: Frisancho, 1990.
 Percentis da circunferência do braço, segundo idade e gênero.
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP)
Avalia a perda de massa muscular, sendo um bom indicativo de desnutrição. Com o indivíduo sentado, formando um
ângulo de 45°, afere-se o valor da maior circunferência da perna. Em portadores de HIV, essa medida também é válida
para avaliar perdas ou redistribuição de gordura em pacientes com lipodistrofia. Não há um ponto de corte, mas é possível
comparar o indivíduo com ele mesmo.
CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO
Utilizada no diagnóstico de síndrome metabólica (SM) a partir dos 10 anos de idade, para predizer resistência insulínica e
avaliação de fatores de risco para doença cardiovascular em adolescentes.
Valores meninos: 27,4 a 31,3 cm
Valores meninas: 26,3 a 34,4 cm
DOBRAS CUTÂNEAS
Utilizadas para medir a gordura subcutânea e avaliar a distribuição da gordura corporal.
Dobra cutânea tricipital (DCT): No ponto médio do braço, separar levemente a dobra cutânea (pele mais gordura
subcutânea), desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deve estar
relaxado e solto ao lado do corpo. São utilizados os pontos de corte do NCHS, 1980.
Percentis da dobra cutânea tricipital, segundo idade e gênero.
CMB (cm) =  CB (cm) –  (0, 314 x DCT )
Dobra cutânea subescapular (DCS): No ponto imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula. A pele deve ser
levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de forma que se possa observar um ângulo de 45° com a coluna
vertebral. O calibrador deve ser aplicado estando o indivíduo com braços e ombros relaxados.
Percentis da dobra cutânea subescapular, segundo idade e gênero.
Soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular: Com a soma dos valores da DCT e DCS, é possível calcular o
percentual de gordura corporal. Utiliza-se a fórmula de Slaughter et al . (1988) na faixa etária de 8 a 18 anos e a
distribuição em percentis.
Equações antropométricas para determinação da porcentagem de gordura corporal utilizando a soma das duas
dobras cutâneas, em ambos os sexos, de 8 a 18 anos.
Percentis da soma das dobras cutâneas tricipital e subescapular, segundo idade e sexo.
Impedância Bioelétrica (BIA): Baseia-se na medida da resistência total do corpo à passagem de uma corrente elétrica de
pequena intensidade, de baixa amplitude e alta frequência. Os tecidos corporais oferecem diferentes oposições à
passagem da corrente elétrica. Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica devido à grande
quantidade de água e eletrólitos, ou seja, apresentam baixa resistência. Por outro lado, a gordura, o osso, a pele e os
pulmões constituem um meio de baixa condutividade, apresentando elevada resistência (SAMPAIO et al., 2012). A
oposição ao fluxo total da corrente, também chamada de impedância (Z), gera dois componentes: a resistência (R),
diretamente relacionada ao nível de hidratação, e a reactância (Xc), reflete a oposição ao fluxo de corrente produzida pela
membrana celular. A relação entre a resistência e a reactância é representada pelo ângulo fase. Essa medida tem sido
utilizada como medida de gravidade de doença, como instrumento de avaliação funcional e como indicador geral de saúde.
Estudos recentes têm validado este ângulo como indicador prognóstico em pacientes críticos.
O exame de BIA deve ser feito com o paciente em decúbito dorsal, membros superiores e inferiores afastados e mãos
abertas. Os eletrodos devem ser colocados no lado direito, no pé e na mão respeitando-se as condições de preparo: jejum
de quatro horas, evitar a ingestão de álcool durante 24 horas antes do exame, não realizar atividade física nas quatro horas
anteriores ao exame, não estar em período pré-menstrual, fazer boa hidratação no dia anterior ao teste e não ser portador
de marcapasso.
 Balança Bioimpedância.
Absorciometria por dupla emissão de raios x (DEXA): Permite a quantificação da massa muscular e da gordura
corporal. É considerada padrão-ouro de avaliação dos compartimentos corporais por realizar a medida direta da massa
muscular, do tecido adiposo e da densidade óssea com precisão e acurácia.
 Densitometria óssea.
MATURAÇÃO SEXUAL
Conjunto de alterações biológicas que ocorre de maneira sequencial e ordenada até a transformação do adolescente em
adulto. As fases do desenvolvimento sexual estão relacionadas com crescimento estatural, incremento de peso,
desenvolvimento muscular e modificações biológicas. A avaliação do estágio de maturação sexual é um importante
parâmetro para a avaliação do crescimento e do desenvolvimento físico individual do adolescente. É utilizado o critério
proposto por Tanner para autoavaliação e avaliação clínica. O critério é composto por fotos que demostram 5 estágios do
desenvolvimento dos pelos pubianos, dos genitais (meninos) e das mamas (meninas).
Critérios de Tanner
O adolescente poderá estar em diferentes estágios de desenvolvimento de pelos pubianos em relação às mamas e
genitais.
As meninas iniciam o estirão de crescimento em média aos 9 anos, com pico aos 12 anos, enquanto nos meninos ocorre 2
anos mais tarde, com pico aos 14 anos de idade. A duração e a magnitude do crescimento nos meninos são maiores.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Dosagem de proteínas plasmáticas: Sofrem queda em resposta ao estresse metabólico e apresentam maior
sensibilidade para avaliação nutricional.
Proteínas séricas que podem ser utilizadas na avaliação da condição nutricional.
Vitaminas, oligoelementos e minerais: As alterações nessas dosagens antecedem os sinais clínicos.
Testes laboratoriais que podem ser utilizados na avaliação nutricional.
Valores habitualmente utilizados para abordagem de anemia e deficiência de ferro.
Concentrações de hemoglobina e hematócrito abaixo das quais se considera anemia – por sexo e idade
Concentração de Hemoglobina (<
g/dL)
Hematócrito
(<%)
Criança (idade em anos)
1-<2+
2-<5
5-<8
8-<12
11,0
11,1
11,5
11,9
32,9
33,0
34,5
35,4
Sexo masculino (idade em anos)
12-<15
15-<18
≥18
12,5
13,3
13,5
37,3
39,7
39,9
Sexo feminino não gestante e não lactante (idade
em anos)
12-<15
15-<18
≥18
12,5
13,3
13,5
35,7
35,9
35,7
 Fonte: Adaptado de CDC (Centers for Diseases Control and Prevention), 1989.
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Perfil lipídico: Pode ser realizado naqueles com excesso de peso e histórico familiar de risco cardiovascular (pais, avós,
tios e tias com história de doençacardiovascular antes dos 55 anos para os homens e dos 65 anos para as mulheres).
Devem ser avaliados o colesterol total e as frações.
Valores de perfil lipídico em crianças e adolescentes acima de 2 anos.
Metabolismo glicídico: Para a identificação da intolerância à glicose e do Diabetes, principalmente, em adolescentes com
excesso de peso, com sintomas sugestivos e forte histórico familiar de diabetes. A resistência à insulina é o mecanismo
central de diversas morbidades associadas à obesidade, inclusive à síndrome metabólica.
Avaliação do metabolismo glicídico
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Do ponto de vista nutricional, a adolescência é uma fase vulnerável no que diz respeito ao estilo de vida. Adolescentes tem
a tendência a pular refeições, comer fora de casa, consumir maior quantidade de ultraprocessadose alimentos com alta
densidade energética, além de realizar dietas por conta própria, levando a um alto consumo de energia e gordura, e
reduzida ingestão de micronutrientes (ex.: cálcio, fósforo e magnésio), aumentando o risco para o desenvolvimento de
doenças crônicas não transmissíveis.
A avaliação dietética pode ser feita a partir de dados quantitativos e qualitativos do consumo alimentar. São usados
diferentes métodos agrupados em: métodos prospectivos (presente, dieta atual) e retrospectivos (passado, dieta
habitual). Abaixo estão alguns desses métodos:
Recordatório de 24 horas: Relato da quantidade de todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo de 24 horas.
Caracteriza o consumo atual.
Registro alimentar: O entrevistado anota em um formulário, no momento do consumo, todos os alimentos e bebidas
consumidos ao longo do dia, por um período de 1 a 7 dias. Caracteriza o consumo atual.
Questionário de frequência de consumo alimentar (QFCA): Consiste em uma lista de alimentos com uma sessão de
respostas sobre a frequência de consumo habitual de alimentos ou grupos de alimentos, durante um período pré-
determinado.
História alimentar: Informações retrospectivas sobre consumo e hábitos alimentares durante o ciclo da vida.
NESTA FASE DA VIDA, A INGESTÃO ALIMENTAR É INFLUENCIADA
PELO GRAU DE MATURAÇÃO SEXUAL, VARIABILIDADE DE
ALIMENTOS, E TENDÊNCIA À OMISSÃO, ESPECIALMENTE PELAS
MENINAS.
(PRIORI et al ., 2010).
Particularidades do consumo alimentar na adolescência e fatores que influenciam sua avaliação:
Formação e consolidação dos hábitos alimentares, com maior suscetibilidade à variabilidade na ingestão diária
de alimentos.
Aumento das demandas nutricionais em função do processo de crescimento e desenvolvimento.
Influência de valores socioculturais, imagem corporal, convivências sociais, situação financeira e mídia.
Consumo de alimentos industrializados e de fácil preparo.
Menor cooperação e motivação em relatar o consumo de alimentos.
Dificuldade em estimar corretamente os alimentos e o tamanho das porções.
Hábito de consumir alimentos fora de casa.
 Fonte: Priori et. al ., 2010.
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RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As necessidades de energia são definidas para manter a saúde, promover crescimento, maturação e atividade física. O
gasto energético é altamente influenciado pela massa livre de gordura. Portanto, meninos têm maiores necessidades de
energia e nutrientes do que as meninas. A estimativa do gasto energético total (GET) leva em consideração o gênero, a
idade, o peso e o fator de atividade física (FAF). Abaixo seguem as equações da necessidade energética estimada (EER)
para adolescentes de 9 a 18 anos eutróficos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006):
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EER  =  GET   +  energia de deposição
MENINOS
EER = 88,5 + 61,9 x idade (anos) + atividade física x [(26,7 x peso (Kg)) +(903 x altura (m))] + 25 (Kcal de deposição de
energia)
Atividade física:
1,0 se sedentário
1,13 se pouco ativo
1,26 se ativo
1,42 se muito ativo
MENINAS
EER = 135,3 – 30,8 x idade (anos) + atividade física x [(10 x peso (Kg)) +(934 x altura (m))] + 25 (Kcal de deposição de
energia)
Atividade física:
1,0 se sedentária
1,16 se pouco ativa
1,31 se ativa
1,56 se muito ativo
MACRONUTRIENTES
Responsáveis pelo fornecimento de energia para o organismo. São eles: carboidratos, proteínas e lipídios.
As recomendações de macronutrientes seguem as quantidades percentuais descritas abaixo:
Nutriente Porcentagem (%)
Carboidratos 45 a 65
Proteínas 10 a 30
Lipídios 25 a 35
Ômega 6 5 a 10
Ômega 3 0,6 a 1,5
 Fonte: Institute of Medicine, 2005.
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MICRONUTRIENTES
Também conhecidos como oligoelementos, são nutrientes necessários à manutenção do organismo em pequenas
quantidades. Vamos ver alguns:
CÁLCIO
Necessário para formação de ossos e dentes, contração muscular, contração e vasodilatação vascular, transmissão
nervosa e secreção glandular. Dos 9 aos 18 anos, a retenção de cálcio aumenta a um patamar e depois declina. O pico do
aumento em meninas é em torno dos 13 anos e, em meninos, em torno dos 14 anos. Após a menarca, a deposição de
cálcio nas adolescentes declina rapidamente com a formação e reabsorção óssea. A absorção de cálcio é prejudicada em
alimentos ricos em ácido oxálico, ácido fítico e fibras. Esta parece ser melhor quando se utiliza leite ou sais de fosfato de
cálcio de extratos de leite do que com carbonato ou citrato de cálcio.
Alimentos fonte: leite e derivados, sardinha, ostras, salmão, feijão de soja.
Fonte: Goskova Tatiana/Shutterstock.
FÓSFORO
Importante na estrutura e funcionamento das células, atua na formação dos ossos e dentes, produção de energia,
crescimento, construção e reparação dos tecidos. Alimentos ricos em fitatos (feijão, ervilha, cereais e castanhas) levam à
baixa biodisponibilidade. Está amplamente distribuído nos alimentos.
Alimentos fonte: peixes, queijos, presunto, leite, ervilhas, farinha de aveia, feijão cozido, ovos.
Fonte: Nyura/Shutterstock.
MAGNÉSIO
Atua no transporte de íons potássio e cálcio, modula sinais de transdução, participa do metabolismo de energia e
proliferação celular. Quanto menor a sua ingestão, maior será a sua absorção. Alimentos ricos em fitatos, fosfatos e fibras
diminuem sua biodisponibilidade. O cálcio estimula a absorção de magnésio quando ingerido em uma relação de 2:2.
Alimentos fonte: acelga, feijão preto, abacate, peixes, frango, leite integral, ovos.
Fonte: Krasula/Shutterstock.
FERRO
Componente da hemoglobina, mioglobina e algumas enzimas. Indispensável na prevenção da anemia. Suas necessidades
estão aumentadas devido à expansão do volume plasmático e desenvolvimento de massa muscular. O ferro de fontes
vegetais (não-heme) tem baixa biodisponibilidade e necessita da presença de vitamina C para ser absorvido. Já o ferro de
fontes animais (heme) tem maior biodisponibilidade, sua forma química permite que seja absorvido sem interferência de
outros fatores dietéticos.
Alimentos fonte: fígado de boi, carnes, vegetais verde-escuros (bertalha, espinafre, brócolis, couve), leguminosas e
melado de cana.
Fonte: Brent Hofacker/Shutterstock.
COBRE
Indispensável, junto ao ferro, para a eritropoiese (produção de hemácias) normal, catalizador de diversas reações e
participa da função do sistema nervoso. O excesso de ingestão proteica, zinco, ácido ascórbico e frutose reduzem sua
absorção.
Alimentos fonte: fígado de boi, caju, avelã, abacate, sardinha, bife de boi, arroz branco.
Fonte: Amarita/Shutterstock.
ZINCO
Associado à atividade de mais de 200 enzimas e proteínas reguladoras, participa da síntese de DNA e RNA, age no
metabolismo de macronutrientes e controla o crescimento e desenvolvimento gonadal. Fibras, fitatos, cálcio, ferro, cobre e
cádmio atrapalham a sua absorção e vitamina A e proteína aumentam a biodisponibilidade do zinco.
Alimentos fonte: ostras, mariscos, peixes, aves, leite e derivados, carne de boi, fígado, presunto de peru, amendoim,
nozes,cereais integrais, leguminosas, pão branco, arroz, ovo, macarrão.
Fonte: Krasula/Shutterstock.
SELÊNIO
Principal componente da enzima glutationa peroxidase, antioxidante que protege as células e membranas dos lipídios
contra danos oxidativos, junto com a vitamina E. A concentração no solo e na água de cultivo determinará a concentração
nos alimentos.
Alimentos fonte: nozes brasileiras, castanha-do-pará, linguado, salmão, mariscos, germe de trigo, melaço, granola, peito
de frango, ovos, leite.
Fonte: Jacek Chabraszewski/Shutterstock.
ÁCIDO FÓLICO
Importante durante a replicação e crescimento celular.
Alimentos fonte: vegetais de folhas verdes, fígado, legumes e algumas frutas.
Fonte: Karavona/Shutterstock.
VITAMINA A
Importante para o crescimento linear e maturação sexual.
Alimentos fonte: fígado, leite integral, creme de leite, queijos, manteigas, gema de ovo, vegetais folhosos, legumes e
frutas amarelo alaranjados.
Fonte: Pilipphoto/Shutterstock.
VITAMINA D
Hormônio fundamental para a homeostase do cálcio e mineralização óssea.
Alimentos fonte: óleo de fígado de peixes, gema de ovo, manteiga e nata.
Fonte: Margouillat photo/Shutterstock.
As recomendações de todos os nutrientes estão definidas pelas DRIs, 1997 e 2000.
SÍNDROME DE DOWN (SD)
Também conhecida como trissomia do 21, é uma condição geneticamente determinada. A presença do cromossomo 21
extra na constituição genética determina características físicas específicas e atraso no desenvolvimento psicomotor. São
observadas diversas alterações morfológicas (ex.: protusão lingual, pequena cavidade oral, alterações de peso etc.), bem
como distúrbios orgânicos (ex.: doença cardíaca congênita, refluxo gastroesofágico, hipotireoidismo, doença celíaca etc.) e
deficiência intelectual (baixo QI, dificuldade de comunicação, déficit de memória). Os indivíduos sindrômicos apresentam as
seguintes patologias: doença cardíaca congênita, hipotireoidismo congênito, hipotonia muscular, retardo mental, anomalias
imuno-hematológicas, doença celíaca, instabilidade atloaxial e doença de Alzheimer.
Os sintomas dessas patologias relacionados à nutrição são: baixo peso ao nascer, estresse oxidativo aumentado, baixa
estatura, excesso de peso, dificuldade ao se alimentar, puberdade e envelhecimento precoces.
Estudo realizado por Santos (2006) com crianças com síndrome de Down encontrou relatos de compulsão alimentar em
crianças a partir dos 10 anos de idade. Portanto, é necessária uma investigação detalhada e criteriosa da alimentação para
identificar os alimentos e as possíveis causas da compulsão alimentar.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA SÍNDROME DE DOWN
Devido aos sintomas e às complicações, os sindrômicos, com frequência, apresentam sobrepeso e obesidade e baixa
estatura, além de distúrbios hormonais como o hipotireoidismo. Os quadros de sobrepeso e obesidade estão relacionados
à redução da taxa metabólica basal e do gasto energético total e não apenas à quantidade de calorias ingeridas. O
tratamento para esses adolescentes deve combinar uma dieta equilibrada, sem restrição calórica e aumento da atividade
física. Dietas restritivas podem reduzir ainda mais o aporte de vitaminas e minerais, afetando o crescimento e o
desenvolvimento.
 ATENÇÃO
O consumo alimentar excessivo de carboidratos, o baixo consumo de fibras e a baixa ingestão hídrica podem potencializar
a tendência à obesidade nesses indivíduos. Deve-se ter maior atenção à ingestão de vitamina A e D, cálcio, zinco e selênio.
A Academia Americana de Pediatria e o Center for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam o uso de curvas
específicas para crianças e adolescentes com Síndrome de Down desenvolvidas por Cronk e cols. (2012). Os pontos de
corte definidos para o peso são: peso insuficiente – abaixo do P5 e excesso de peso – acima do P90 e para a estatura:
abaixo do P5 – baixa estatura.
Para a avaliação bioquímica na SD, são solicitados os exames: hemograma, TSH (hormônio estimulante da tireoide) e
hormônios tireoidianos (T3 e T4). Nos casos de obesidade, incluir glicemia de jejum, triglicérides e lipidograma.
Para conhecer mais sobre as curvas gráficas específicas para crianças e adolescentes com Síndrome de Down,
acesse o item Explore+ no final do módulo 02.
PARALISIA CEREBRAL
Definida como um termo que se refere a um grupo de síndromes incapacitantes motoras, secundárias a lesão ou a
anormalidades cerebrais, que se originam em estágios precoces do desenvolvimento com manifestações clínicas variáveis
com o crescimento e desenvolvimento da criança. A classificação da paralisia cerebral pode ser feita quanto à gravidade
(número de membros acometidos) e quanto aos distúrbios de movimento. Quanto maior o número de membros acometidos
e quanto mais grave é a paralisia cerebral, pior o prognóstico e mais graves são as alterações nutricionais. A desnutrição
moderada a grave é muito comum nessa população. O estado nutricional inadequado compromete o crescimento e agrava
as alterações nesses indivíduos. A intervenção nutricional inclui estratégias para facilitar a deglutição, modificação da
consistência, aumento da densidade energética, uso de suplementos nutricionais ou até mesmo medidas alternativas de
alimentação (ostomias). Para avaliação do estado nutricional, são utilizadas as mesmas medidas para avaliação do estado
nutricional de crianças e adolescentes sem paralisia (peso, estatura, perímetro braquial, pregas cutâneas e percentual de
gordura corporal).
Devido às deformidades físicas e contraturas musculares, Chumlea et al. (1994) desenvolveram equações para estimativa
da estatura de crianças brasileiras de 6 a 10 anos:
Meninas: E = 43,21 + (2,15 x AJ)
Meninos: E = 40,54 + (2,22 x AJ)
 onde: E = estatura em cm e AJ = altura do joelho em cm
Não existem parâmetros específicos e adequados para esta população, por isso, o acompanhamento deve ser realizado
usando os parâmetros do próprio indivíduo para comparação e sua evolução ao longo do tempo.
TRANSTORNOS ALIMENTARES
São desordens psiquiátricas caracterizadas por consumo, padrões e atitudes alimentares extremamente perturbadas e
excessiva preocupação com o peso e a forma corporal. De acordo com a OMS, existem 3 quadros clássicos dessas
desordens: anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno alimentar não especificado.
A anorexia nervosa é caracterizada por uma grave restrição alimentar que leva a uma importante perda ponderal,
tipicamente negada, e recusa em se manter no peso mínimo ou acima do mínimo normal para a idade e altura.
Os critérios diagnósticos são: perda de peso ou manutenção do peso abaixo de 85% do esperado para a idade e altura,
negação do estado de baixo peso e recusa em manter o peso no mínimo normal. Medo mórbido de ganhar peso, mesmo
estando abaixo do peso e amenorreia em mulheres.
Existem dois subtipos de anorexia: restritivo (restrição quantitativa e qualitativa de alimentos) e bulímico ou purgativo
(prática regular compulsão alimentar e comportamentos purgativos – vômito autoinduzido, abuso de laxantes, diuréticos).
Suas consequências são: distúrbio da percepção e reconhecimento da fome e da saciedade, motilidade gástrica
reduzida, baixas taxas de metabolismo basal, pressão sanguínea, bradicardia e hipotermia, queda de cabelo, petéquias e
hematomas.
Por outro lado, a bulimia nervosa é caracterizada por episódios compulsivos, com ingestões rápidas e exageradas de
alimentos, a quantidade de calorias consumidas podem variar de 600 Kcal até 15.000 Kcal em um único episódio. A
ingestão compulsiva é seguida por comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes para evitar o ganho de
peso.
O diagnóstico é dado seguindo-se os seguintes critérios: episódios recorrentes de comer compulsivo com frequência
mínima de duas vezes por semana, por no mínimo 3 meses; comportamentos compensatórios inadequados e recorrentes
(vômito autoinduzido, uso de laxantes, jejum, exercícios físicos excessivos); prejuízo na sua autoavaliaçãoem
consequência da forma e peso corporal. Também existem dois subtipos de bulimia: purgativo (vômito autoinduzido e abuso
de laxantes e diuréticos com frequência) e não purgativo (jejum, períodos de restrição alimentar ou exercício excessivo,
sem comportamentos purgativos).
Suas consequências são: hipertrofia bilateral das glândulas salivares, lesão de pele no dorso da mão (sinal de Russell),
desgaste dentário provocado pela ação do suco gástrico nos episódios de vômito, alterações metabólicas e
hidroeletrolíticas (desidratação, hipocalemia – baixa concentração de potássio, hiponatremia – baixa concentração de
sódio, alcalose metabólica – elevação do pH)., dilatação gástrica e hérnia de esôfago.
Já o transtorno alimentar não especificado (TANE) abrange os casos em que não há os critérios para os transtornos já
especificados ou engloba casos subclínicos (ex.: mulheres com todos os critérios para anorexia menos amenorreia; todos
os critérios para anorexia, porém com peso ainda dentro da normalidade; todos os critérios para bulimia, mas com menor
frequência e duração dos episódios; mastigação de grande quantidade de alimentos sem engolir).
O período da adolescência apresenta mudanças física e psicológicas marcantes, tornado esses indivíduos mais
vulneráveis. Em meio a transformações hormonais, funcionais, afetivas e sociais, o adolescente pode ter dificuldade em
lidar com sua nova realidade e as mudanças corporais adquirem maior importância. O tratamento dos transtornos, para ser
efetivo, deve ser realizado com uma equipe multidisciplinar, com acompanhamento clínico, psiquiátrico, nutricional e
psicoterapia, envolvendo também os familiares.
ADOLESCENTES PORTADORES DE HIV (VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) e
atua os linfócitos T CD4+, alterando seu DNA com o objetivo de replicação. Após a produção das cópias virais, o linfócito T
CD4+ rompe-se, liberando-os para que novos ataques ocorram.
Após a infecção pelo HIV ocorre diminuição progressiva do número e atividade dos linfócitos T CD4+ e comprometimento
da imunidade celular de forma tardia e avançada (Accioly et al , 2009). O tratamento do HIV é feito através da terapia
antirretroviral e, para que os benefícios sejam alcançados, é necessária uma ingestão adequada de nutrientes. Para tal, é
preciso uma avaliação nutricional e dietética antes e durante a intervenção no cuidado. Algumas substâncias usadas neste
tratamento promovem alterações metabólicas como resistência à insulina, intolerância à glicose, Lipodistrofia (anormal
distribuição de gordura corporal), hiperlipidemia, anemia, osteopenia (diminuição da densidade mineral), acidose lática
(acúmulo de ácido láctico no corpo) e alteração de enzimas hepáticas. Adolescentes infectados com o HIV podem
apresentar risco nutricional aumentado devido à demanda energética e de micronutrientes para compensar a infecção e
suportar o crescimento e desenvolvimento.
As necessidades energéticas aumentam em torno de 10% em crianças assintomáticas e de 20 a 30 % em sintomáticos. A
deficiência de micronutrientes é comum principalmente dos envolvidos na resposta imunológica (vitamina A, E e zinco).
Quanto mais cedo for identificada e tratada a deficiência nutricional de adolescentes portadores de HIV, maiores serão as
chances de diminuírem as morbidades e melhorar a qualidade de vida.
Neste módulo, falamos sobre avaliação e recomendações nutricionais na adolescência e de algumas patologias e suas
peculiaridades no tratamento nutricional.
AVALIANDO UM ADOLESCENTE: UMA VISÃO PRÁTICA
DO ATENDIMENTO NUTRICIONAL.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Descrever a obesidade e as comorbidades associadas
OBESIDADE
É uma doença crônica, complexa, multifatorial e um grave problema de saúde pública. É definida pelo acúmulo excessivo
de gordura corporal causando prejuízos à saúde. Ocorre pela associação complexa entre balanço energético positivo e
fatores genéticos, ambientais, emocionais e comportamentais. Os fatores externos socioambientais são mais relevantes na
incidência da obesidade do que os fatores genéticos.
Os principais fatores externos são: a exposição prolongada à escassez de alimentos intra ou extrauterina, levando à
desnutrição e posterior tendência à obesidade; a transição nutricional, com troca do padrão tradicional para o
contemporâneo (preferência por alimentos industrializados – fast-foods, refrigerantes, salgadinhos de pacote, etc.); e o
estilo de vida urbano (redução da atividade física e tempo de uso excessivo de eletrônicos). A avaliação das causas do
excesso de peso em crianças e adolescentes é fundamental. Estas podem ser de causa nutricional ou exógena (> 95 %
dos casos) ou endógena (< 5 % dos casos).
FISIOPATOLOGIA DA OBESIDADE
Sabe-se que há mais de 400 genes isolados que codificam componentes relacionados à regulação do peso corporal. Esses
componentes agem diretamente na ingestão alimentar, outros no gasto energético e outros que atuam nos dois
mecanismos ou na modulação dessas ações. O equilíbrio energético é controlado por processo neuro-hormonal, em que a
leptina e a insulina são essenciais. A leptina é produzida no tecido adiposo branco e atua nos receptores hipotalâmicos,
promovendo saciedade e regulando o balanço energético. Porém, em elevadas concentrações séricas, ocorre uma
resistência à sua ação limitando o efeito anoréxico. A insulina tem produção betapancreática e sua concentração sérica
está relacionada à adiposidade. Tem ação anabólica, aumentando a captação de glicose, reduzindo a glicemia e
estimulando o apetite. Além disso, a insulina aumenta o gasto energético e regula a ação da leptina, interfere na secreção
do glucagon-like-peptide inibindo o esvaziamento gástrico e promove sensação de saciedade prolongada.
A ingestão alimentar e o gasto energético são regulados pelo hipotálamo e existem dois grandes grupos de neuropeptídeos
envolvidos nos processos orexígenos (neuropeptídeo Y - NPY e hormônio concentrador de melanina – MCH, as orexinas A
e B e proteína relacionada com o gene Agouti – AgRP) e anorexígenos (hormônio melanócito estimulante – alfa-MSH,
hormônio liberador de corticotrofina – CRH, hormônio liberador de tireotrofina - TRH e transcrito regulado por cocaína e
afetamina - CART). O NPY é um dos mais potentes estimuladores da ingestão alimentar, sua secreção aumenta em
situações de jejum ou hipoglicemia e com o declínio dos estoques de gordura corporal e/ou reduzida sinalização da leptina
(inibe sua secreção).
Já o alfa-MSH é derivado da POMC (pró-opiomelanocortina) e tem grande importância na homeostase energética através
dos receptores MC3 e MC4 que suprimem a ingestão alimentar.
Também há fatores intestinais envolvidos na obesidade. A presença de alimento no trato gastrointestinal contribui para a
modulação do apetite através da estimulação da liberação de colecistocinina (CCK), promovendo saciedade. Por sua vez, a
grelina secretada pelas células gástricas é reguladora da ingestão alimentar e sua concentração é elevada antes das
refeições e diminui imediatamente após estas. A grelina estimula a expressão do NPY e da AGRP no hipotálamo,
aumentando a ingestão alimentar e diminui a ação da leptina. A Adipsina (fator D), também derivada do tecido adiposo, é
necessária para a produção enzimática da ASP (proteína estimulante de acilação), que afeta o metabolismo de glicídios e
lipídios. Esses dois componentes também estão relacionados positivamente com adiposidade, resistência insulínica,
dislipidemia e doença cardiovascular.
A obesidade está fortemente relacionada com a inflamação através das citocinas. O TNF-α (fator de necrose tumoral α)
afeta significativamente o balanço metabólico. O aumento dos seus níveis em tecido adiposo aumenta os níveis séricos de
insulina e triglicerídeos, agindo como mediador da resistência à insulina. A interleucina 6 (IL6), outra citocina, é expressano
tecido adiposo e sua concentração tem relação positiva com a obesidade, intolerância à glicose e resistência à insulina.
Outras substâncias expressas pelo tecido adiposo são a MCP-1 (proteína quimioatrativa de macrófagos e monócitos) e a
PAI-1 (inibidor do ativador de plasminogênio). A MCP-1 recruta monócitos (secretores de TNF α e IL6) para os locais de
inflamação, contribuindo para a resistência à insulina, e o PAI-1, envolvido na angiogênese, na aterogênese e adiposidade
visceral, está elevado na obesidade e resistência insulínica e se correlaciona com síndrome metabólica, diabetes tipo 2 e
doença cardiovascular.
Existem também várias proteínas do sistema renina-angiotensina (SRA) produzidas pelo tecido adiposo (renina,
angiotensina I e II, angiotensinogênio e receptores de angiotensina tipo 1 e 2). A angiotensina II contribui para a regulação
da pressão arterial. Sua deficiência está relacionada com a diminuição da pressão arterial e da massa de tecido adiposo e
a sua superexpressão tem o efeito oposto.
Há evidências também da ligação entre a microbiota intestinal e a obesidade através de 3 mecanismos: o papel da
microbiota na extração de energia a partir de polissacarídeos não digeríveis; no papel modulador da microbiota na
inflamação crônica sistêmica de baixo grau que causa obesidade e diabetes e; indução da regulação de genes do
hospedeiro que modulam o gasto e armazenamento energético.
DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE
É feito com base na anamnese, no exame físico (peso, altura, IMC, circunferência abdominal) e nos exames laboratoriais. A
anamnese deve incluir: história da obesidade (início, fatores desencadeantes, tentativas de tratamento e percepção da
família sobre o problema), histórico pessoas e familiar (dados do nascimento e primeiro ano de vida, medicamentos,
presença de obesidade e doença cardiovascular na família etc.), uso de drogas e álcool, história alimentar (tempo de
aleitamento materno e introdução alimentar), hábitos alimentares, comportamento e estilo de vida (rendimento e
comportamento escolar, ansiedade, depressão e compulsão alimentar, atividades extracurriculares).
O exame físico, além da observação de manifestações clínicas, deve conter a avaliação antropométrica (avaliação através
de medidas corporais) com aferição do peso, estatura, dobras cutâneas e circunferência abdominal, aferição da pressão
arterial e estadiamento puberal. O estado nutricional deve ser classificado pelo IMC, utilizando-se os referenciais da OMS,
2006.
Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-Z
Exames complementares para avaliação laboratorial de crianças e adolescentes obesos
 Giulliano SBD, SBC, Manual obesidade, Weffort
*Glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição.
Devendo ser confirmada.
Distribuição da gordura abdominal
O diagnóstico clínico de excesso de peso através do IMC sozinho não é capaz de diferenciar o excesso de gordura do
aumento da massa muscular. A medida da circunferência abdominal é útil na identificação da obesidade central e
apresenta maior correlação que o IMC com comorbidades, como: dislipidemia, doença hepática não alcoólica e diabetes
tipo 2. Para a realização da circunferência abdominal, deve-se medir o ponto médio entre a última costela fixa e a borda
superior da crista ilíaca. Para crianças e adolescentes entre 5 e 17 anos, Freedman et al . (1999) estabeleceram o
percentil 90 de cintura como indicador de alteração metabólica.
Distribuição em percentis da circunferência abdominal segundo gênero e idade
COMORBIDADES DA OBESIDADE
As comorbidades da obesidade incluem anormalidades endócrinas, cardiovasculares, gastrointestinais, pulmonares,
ortopédicas, neurológicas, dermatológicas, renais e psicológicas. Abaixo, falaremos um pouco a respeito de algumas delas.
ENDÓCRINAS
Incluem intolerância à glicose, diabetes, síndrome metabólica, hiperandrogenismo em meninas e anormalidades do
crescimento.
CARDIOVASCULARES
Podem ocorrer diversas alterações cardiovasculares, dentre elas: dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS),
aterosclerose e alterações na estrutura e função do órgão.
HEPÁTICAS E GASTROINTESTINAIS
Doença hepática gordurosa não alcoólica – incluem esteatose e esteatohepatite não alcóolica e colelitíase.
PULMONARES
Apneia obstrutiva do sono, síndrome da hipoventilação da obesidade e asma.
ORTOPÉDICAS
Maior frequência de fraturas, dor musculoesquelética e comprometimento da mobilidade.
NEUROLÓGICAS
Hipertensão intracraniana (pseudotumor cerebral).
DERMATOLÓGICAS
As mais comuns são intertrigo – irritação da pele devido ao atrito; furunculose – presença de múltiplos furúnculos
simultâneos; hidra-adenite supurativa - nódulos subcutâneos inflamatórios e acantose nigricans (anormalidade cutânea
associada à resistência à insulina).
RENAIS
Indivíduos obesos podem ter alterações estruturais glomerulares e têm predisposição ao desenvolvimento de nefropatia
diabética, nefroesclerose hipertensiva, esclerose glomerular, urolitíase e falência renal.
PSICOLÓGICAS
Incluem alienação, baixa autoestima, imagem corporal alterada, baixo desempenho acadêmico, ansiedade e depressão.
SÍNDROME METABÓLICA
Condição clínica composta por anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas que culminam no
desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular. O principal componente clínico é a gordura visceral, e o
metabólico é a resistência à insulina. Essa resistência provoca o aumento do VLDL-colesterol; resistência insulínica da
lipoproteína lipase nos tecidos periféricos; aumento da síntese de LDL-colesterol menores, mais densas e mais ricas em
apoliproteína B; redução do HDL-colesterol; aumento da formação de placas na parede vascular e produção de leptina,
adiponectina e resistina pelos adipócitos, incentivando a produção de citoquinas inflamatórias (IL-6, TNFα, inibidor do
ativador de plasminogênio 1) e a formação de estrias e placas ateromatosas. Para diagnosticar a SM, os critérios mais
utilizados são: os da National Colesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III), International Diabetes
Federation (IDF) e da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Valores limites de normalidade para os sinais considerados para o diagnóstico da síndrome metabólica em
crianças e adolescentes de acordo com diferentes critérios utilizados
Além dos critérios acima, a OMS sugere o exame de microalbuminúria e resistência à insulina, além de mais 2
componentes para diagnóstico da SM.
A SBP adota o critério da IDF para identificação da síndrome metabólica em crianças e adolescentes entre 10 e 16 anos.
Classificação da síndrome metabólica em crianças e adolescentes de acordo com os critérios da Federação
Internacional de Diabetes, adotados pela SBP
Outra proposta é a de Cavali et al . (2010) onde são considerados os valores de HOMA, esteatose hepática e percentil 95
para pressão arterial, segundo a Academia americana de pediatria – AAP, além dos anteriores.
Diagnóstico de síndrome metabólica com critérios de HOMA e esteatose hepática
O tratamento visa corrigir as alterações decorrentes da síndrome metabólica.
Proposta modificada da American Heart Association e do National Heart, Lung and Blood Institute para o
tratamento da SM
Independentemente dos critérios utilizados para seu diagnóstico, a perda de peso, o controle da pressão arterial, das
dislipidemias e da hiperglicemia são os objetivos a serem alcançados no tratamento da SM.
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HAS)
Forte relação com sobrepeso e obesidade. Quanto maior o IMC, maiores os níveis pressóricos. A obesidade nessa fase da
vida é um fator de risco para HAS na fase adulta. Adolescentes obesos devem ter sua pressão arterial aferida em todas as
consultas. A classificação dos níveis pressóricos encontra-se na tabela abaixo:
Atualização nas categorias de pressão arterial
PERFIL GLICÊMICO, RESISTÊNCIA À INSULINAE
DIABETES
Na resistência insulínica (RI), há menor captação de glicose levando à maior produção de insulina pelas células β
pancreáticas e hiperinsulinismo. Muitos fatores podem estar implicados no mecanismo da RI, como a obesidade,
inflamação crônica, disfunção mitocondrial, lipotoxicidade, estresse do retículo endoplasmático, estresse oxidativo,
esteatose hepática e fatores genéticos. Geralmente, o adolescente que tem RI apresenta obesidade (gordura visceral), alta
estatura e acantose nigricans. É importante também levar em consideração que, durante a puberdade, há um aumento
fisiológico da resistência à insulina. O diagnóstico de RI pode ser feito utilizando medidas de jejum (HOMA – IR, QUICKI,
relação glicemia/ insulina de jejum e dosagem de insulinemia de jejum) e outras medidas como o TTG (teste de tolerância
oral à glicose).
Os pacientes obesos podem apresentar alteração do perfil glicêmico, variando desde a glicemia de jejum alterada até
diabetes tipo 2. Segundo a Academia Americana de Diabetes (ADA), os critérios para diagnóstico de diabetes são:
Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, colhida em duas situações diferentes
Glicemia acima de 200 mg/dl em qualquer horário associada à sintomatologia típica (poliúria – urinar em excesso; polidipsia
– sede excessiva; emagrecimento)
Glicemia acima de 200 mg/dL após 2 horas de sobrecarga oral de glicose (teste de tolerância oral à glicose)
A ADA define como glicemia de jejum alterada quando a glicemia de jejum fica entre 100 e 125 mg/dL e intolerância à
glicose quando a glicemia duas horas após sobrecarga oral de glicose fica entre 140 e 199 mg/dL.
A presença de acantose (escurecimento da pele das dobras do corpo e pregas cutâneas), obesidade, história familiar de
diabetes tipo 2, início do quadro na puberdade e ausência de auto anticorpos pode sugerir diabetes tipo 2. A dosagem de
peptídeo C e o quadro de cetoacidose ajudam a diferenciar o diagnóstico de diabetes tipo 1 e 2. Em casos em que haja
cetoacidose, glicemia de jejum acima de 250 mg/dL ou hemoglobina glicada acima de 9%, deve-se utilizar a insulina no
tratamento. Nos outros casos, o tratamento envolve mudança do estilo de vida e uso de metformina para manter a
hemoglobina glicada abaixo de 7%.
DISLIPIDEMIA
Em indivíduos obesos, o perfil lipídico mais encontrado é o aumento de triglicerídeos, VLDL-C e remanescentes, partículas
pequenas e densas de LDL-C e redução da fração HDL do colesterol, O LDL-C e o colesterol total, geralmente, estão
dentro dos valores desejáveis. Quanto maior o IMC, maior a elevação de TG e a redução de HDL-C, com ajustes para a
idade. A presença de adiposidade visceral e o aumento da circunferência abdominal têm associação negativa com a
concentração sérica de HDL-C. Os adipócitos aumentam a produção de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, PAF-1),
contribuindo para a formação de placas de ateromas.
 ATENÇÃO
A Academia Americana de Pediatria, de acordo com o “Expert Panel on integrated guidelines for cardiovascular health and
risk reduction in children and adolescents”, recomenda o seguinte screening para o perfil lipídico:
Até 2 anos – sem screening para perfil lipídico.
2 - 8 anos – perfil lipídico somente nas condições de risco CV .
9 – 11 anos – screening universal com não HDL-C. Se estiver aumentado (≥ 145 mg/dL), fazer o perfil lipídico
completo.
12 - 16 anos - perfil lipídico somente nas condições de risco CV .
17 - < 20 anos - screening universal com não-HDL-C. Se estiver aumentado (≥ 145 mg/dL), fazer o perfil lipídico
completo e o não HDL-C (CT-HDL-C) pode ser determinado sem jejum, considerando-se valores aceitáveis aqueles
abaixo de 120 mg/dL; limítrofes de 120 a 144 mg/dL e elevados a partir de 145 mg/dL.
São considerados com risco cardiovascular os adolescentes com:
Obesidade e comorbidades, doenças metabólicas, renais, hepáticas, uso regular de medicações que podem alterar o perfil
lipídico, estilo de vida e hábitos alimentares inadequados.

História familiar positiva para doença cardiovascular precoce (< 55 anos no homem e < 65 anos na mulher) ou história
familiar desconhecida.

Pais com LDL-C ≥ 240mg/dL ou outra dislipidemia conhecida.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam os valores de referência da I
Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência (2005) para o perfil lipídico de crianças (acima de 2
anos) e adolescentes.
Valores séricos do perfil lipídico para crianças acima de 2 anos e adolescentes.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓOLICA
(DHGNA)
Ocorre alteração da função e danos ao tecido hepático. A evolução da doença inicia-se na esteatose hepática, que vira
esteatohepatite e cirrose hepática. Todas as crianças com sobrepeso e obesidade devem realizar avaliação da função
hepática, do perfil lipídico e ultrassonografia hepática.
Diagnóstico de DGNAF
TRATAMENTO DA OBESIDADE
O atendimento interdisciplinar é fundamental para sucesso no tratamento do adolescente obeso. São necessárias
alterações comportamentais e do estilo de vida e uma qualidade e quantidade de sono no período noturno.
Estratégias Comportamentais para o Tratamento da Obesidade na Infância e Adolescência
Metas para perda de peso devem ser baseadas na idade, gravidade da obesidade e presença de comorbidades.
Na obesidade leve, a manutenção do peso é uma meta apropriada. Já a perda de peso é de até 1 Kg por semana em
adolescentes com obesidade grave e comorbidades.
Classificação do estado nutricional de acordo com IMC/IDADE por percentil e escore-Z
Cálculo das Necessidades Energéticas: As equações de gasto energético para manutenção do peso de crianças e
adolescentes com sobrepeso e obesos entre 3 e 18 anos de idade estão descritas abaixo:
MENINOS
GET = 114 – 50,9 x idade (anos) + atividade física x [(19,5 x peso (Kg)) + 1161,4 x altura (m))]
Atividade física:
1,0 se sedentário
1,12 se pouco ativo
1,24 se ativo
1,45 se muito ativo
MENINAS
GET = 389 – 41,2 x idade (anos) + atividade física x [(15,0 x peso (Kg)) + (701,6 x altura (m))]
Atividade física:
1,0 se sedentária
1,18 se pouco ativa
1,35 se ativa
1,60 se muito ativo
O MANEJO NUTRICIONAL DO ADOLESCENTE OBESO
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A adolescência é uma fase em que muitas mudanças acontecem. O crescimento e o desenvolvimento se intensificam e os
hormônios atuam vigorosamente. Abordamos neste tema as necessidades nutricionais, as recomendações de nutrientes, a
avaliação bioquímica e a composição corporal de adolescentes. Discutimos também alguns distúrbios nutricionais
diretamente relacionados ao padrão alimentar e sua influência no estado nutricional no crescimento de desenvolvimento
saudáveis. Este é um período estratégico de prevenção de doenças e promoção da saúde e entender as mudanças desta
fase da vida nos capacita para o cuidado dessa população.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
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escolar, do adolescente e na escola. Departamento de Nutrologia. 3 ed. Rio de Janeiro: SBP, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Obesidade na infância e adolescência – Manual de Orientação.
Departamento Científico de Nutrologia. 2 ed. São Paulo: SBP. 2012.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos explorados nesta aula:
Pesquise informações a respeito da adolescência no Portal das Nações Unidas.
Leia a Caderneta de Saúde do Adolescente , publicada pelo Ministério da Saúde, em 2013.
Para conhecer as curvas gráficas específicas para crianças e adolescentes com Síndrome de Down, acesse o Portal
do CDC – Centers for Disease Control and Prevention.
CONTEUDISTA
Mariana Peixoto Souto
 CURRÍCULO LATTES
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