APG 14 - Epilepsia e Convulsão

Prévia do material em texto

Objetivos 
OBJETIVO 1: diferenciar a epilepsia e a convulsão (etiologia e diagnóstico) 
OBJETIVO 2: Entender a relação da epilepsia com a genética 
OBJETIVO 2: Analisar a relação da epilepsia e da convulsão com a febre 
OBJETIVO 2: Compreender o tratamento farmacodinâmico dos anticonvulsionantes 
CONVULSÃO X EPILEPSIA 
Convulsão: são manifestações clínicas neurológicas e temporárias, ou seja, é a ocorrência transitória de 
sinais ou sintomas devido a atividade neuronal anormal, excessiva e sincrônica (hipersincronização) das 
redes neuronais no córtex cerebral, de modo não funcional 
Epilepsia: são alterações crônicas da consciência ou eventos motores, sensitivos/sensoriais e autonômicos. 
A ocorrência de duas ou mais crises convulsivas espontâneas (em menos de 24h) caracteriza um quadro de 
epilepsia. Ou seja, a epilepsia é uma forma mais severa de convulsão. 
Etiologia da Convulsão: 
 
Classificação das Crises Convulsivas: 
Convulsões De Início Focal: são definidas como bem localizadas ou mais difusamente distribuídas, iniciadas em redes 
neurais limitadas a apenas um hemisfério cerebral, podendo estar relacionadas a estrutura subcorticais. Pode ser 
perceptiva, em que a consciência fica intacta ou disperceptiva, quando há comprometimento da consciência. 
Ocasionalmente essas crises podem produzir uma amnesia epiléptica transitória com percepção preservada. 
1) Convulsões Focais Perceptivas: as manifestações dependem da área cortical acometida; podem apresentar 
manifestações motoras (movimentos tônicos, clônicos ou mioclônicos) ou não motoras (sintomas sensitivos, 
autonômicos ou emocionais) sem comprometimento da percepção. Ocorrem movimentos anormais da face, 
sincrônicos aos movimentos da mão; pode iniciar em uma região muito restrita (questão de segundos a 
minutos) – marcha jacksoniana – disseminação da atividade convulsiva para uma região progressivamente 
maior do córtex motor. A convulsão persiste durante horas ou dias – epilepsia parcial continua; há alterações 
de sensibilidade somática como parestesias, luz piscando, alucinações e comprometimento do equilíbrio. As 
que surgem no córtex temporal ou frontal podem causar alterações na audição, olfato ou estado emocional. 
2) Convulsões Focais Disperceptivas: há um comprometimento transitório da capacidade do paciente de manter 
contato normal com o ambiente. O paciente se torna incapaz de responder adequadamente a comandos 
Módulo II – Neurologia 
Epilepsia e Convulsão 
 
visuais e verbais e tem memória ou percepção da fase comprometida; os episódios podem começar com uma 
aura; o paciente apresenta automatismo (movimentos involuntários e coordenados. Em 75% dos casos eles 
se manifestam como orobucolinguais. Outros como movimentos faciais, cervicais ou manuais são comuns. 
Convulsões De Início Generalizado: são definidas como crises iniciadas em algum local de uma rede neuronal, 
com rápido envolvimento de redes distribuídas e de acometimento bilateral. São dividas em crises motoras e não 
motoras e a maioria altera a percepção do paciente, por isso o grau de percepção não é usado como classificador. 
As crises podem ser subdivididas em: 
1) Tonico-clônicas: são as mais comuns, se caracterizam por ataques disperceptivos com alternância da 
contração e relaxamento muscular. A fase tônica consiste na contração de todos os músculos que dura 
geralmente de 10-30 segundos produzindo inicialmente uma flexão e depois extensão, em especial nas costas 
e pescoço. A contração dos músculos mastigatórios pode causar traumatismo da língua. Já a fase clônica 
consiste no relaxamento muscular, produzindo movimentos simétricos dos membros que duram 30-60s ou 
mais. Com o passar do tempo os abalos musculares diminuem até que todo movimento cessa e os músculos 
ficam flácidos. O relaxamento esfincteriano ou a contração do musculo destrusor pode causar incontinência 
urinaria. Após o período de convulsão o paciente pode apresentar um estado de recuperação, denominado 
pós-ictal. Quando o paciente volta a consciência existe a confusão pós-ictal. A orientação plena ou volta da 
consciência pode demorar de 10-30 minutos. 
2) Atônicas: estão relacionadas a casos mais graves de epilepsia sintomática; ocorre a perda global do tônus 
muscular, levando o paciente a quedas. A principal manifestação são quedas súbitas e imediatas ao solo, sem 
nenhum aviso. 
3) Ausência/Pequeno mal: se caracterizam por perda de consciência breve (5-10 segundos) sem perda do tônus 
postural. As manifestações podem ser sutis como piscamento ocular, leve rotação da cabeça. A orientação 
plena ocorre imediatamente após a crise cessar. O quadro clínico desse tipo de crise é de uma crinaca com 
comprometimento do desempenho escolar e das interações sociais. Na maioria dos pacientes o EEG é normal. 
Ocorrem principalmente na infância, mas em alguns casos podem continuar durante a vida adulta. 
4) Mioclônicas: contrações súbitas e rápidas, semelhante a um choque, podendo estar localizadas em alguns 
músculos de uma ou mais extremidades, podendo ser de distribuição generalizada. A epilepsia mioclônica 
juvenil é a causa mais comum, geralmente se iniciando na adolescência. ] 
 
 
Etiologia da Epilepsia: 
 
• Estrutural: anormalidades do sistema nervoso, visíveis em estudos de neuroimagem estrutural. A 
avaliação eletro clínica associada aos achados de imagem levam a um grau razoável de inferência de que 
a anormalidade da imagem é provavelmente a causa das crises do paciente. Essas causas estruturais 
podem ser adquiridas (como encefalopatia hipoxico-isquemica, AVE, trauma e infecção), ou 
hereditárias/genéticas (como esclerose tuberosa). É importante evidenciar que apesar de existir uma base 
genética para tais malformações, a alteração estrutural é a responsável pela epilepsia do indivíduo. 
• Infecciosa: resultante de uma infecção conhecida, na qual as crises epilépticas são os sintomas centrais 
dessa afecção. Se refere a pacientes com epilepsia e não às crises ocorrendo no contexto de uma infecção 
aguda como meningite ou encefalite. Exemplos: neurocisticercose, tuberculose, HIV, malária cerebral, 
panencefalite esclerosante subaguda, toxoplasmose cerebral e infecções congênitas pelo zika vírus e 
citomegalovírus. 
• Genética: é resultado direto de uma mutação genética conhecida ou presumida, na qual as crises 
epiléticas são o sintoma central da doença. Associada a mutações em genes específicos. 
• Metabólica: é resultado direto de um distúrbio metabólico conhecido ou presumido, no qual o sintoma 
central desse distúrbio são as crises epilépticas. Essa causa está associada a distúrbios metabólicos bem 
delineados com manifestações bioquímicas em todos organismo, alguns exemplos são: porfiria, uremia, 
aminoacidopatias ou crises por dependência de piridoxina. 
• Imune: distúrbios imunes nossa quais as crises são o sintoma central. Pode ser conceituada quando há 
evidência de inflamação imuno-mediada no SNC. 
• Idiopática/Desconhecida: quando mesmo depois de investigação, não é possível determinar a origem do 
quadro, não sendo possível fazer o diagnóstico específico além da semiologia eletroclínica básica 
 
Classificação da Epilepsia: 
• Epilepsia generalizada: caracterizada pela apresentação de atividade de complexos de espicula-onda 
generalizados no EEG. Os indivíduos podem apresentar diferentes tipos de crises, incluindo ausência de 
crises, crises mioclônicas, atônicas, tônicas e tônico clônicas. As epilepsias generalizadas são 
representadas por: epilepsia ausência da infância, epilepsia ausência juvenil, epilepsia mioclônica juvenil 
e epilepsia com crises tônico-clônicas. 
• Epilepsia Focal: são distúrbios unifocais e multifocais envolvendo apenas um hemisfério cerebral. Podem 
ser observadas: crises focais perceptivas, disperceptivas ou com comprometimento da percepção, crises 
focais motoras e não motoras, crises focais evoluindo para crises tônico-clônicas bilaterais.O EEG tem 
descargas epileptiformes focais. A mais comum é a epilepsia com descargas centro temporais. 
 
• Epilepsia de tipo desconhecido: quando se tem o diagnóstico de epilepsia mas o médico é incapaz de 
determinar o tipo de epilepsia (focal ou generalizado) pela falta de informações, seja por não ter acesso a 
EEG ou o EEG é inconclusivo/sem alterações. Por exemplo o paciente pode ter tido crises tônico-clônicas 
simétricas sem características focais e registros de EEG normais. 
• Crise epiléptica de grande mal: caracteriza-se pela convulsão 
Síndrome epilética: Uma síndrome epiléptica se refere a um conjunto de características incluindo tipos de 
crises, EEG e características de imagem, que tendem a ocorrer juntas. Frequentemente tem características 
dependentes da idade tais como idade de início e remissão (quando aplicável), desencadeadores de crises, 
variação diurna e algumas vezes prognóstico. 
 
Diagnóstico da Epilepsia e Convulsão: 
Clínico: 
Na maioria dos casos pode ser feito clinicamente através de uma história detalhada e exame físico geral com 
foco na área neurológica e psiquiátrica. O auxílio de uma testemunha ocular é importante para que a 
anamnese seja detalhada. É importante saber a data de início, a frequência das ocorrências e intervalos (se 
mais curtos ou mais longos). A história deve possuir informações acerca da existência de eventos pré e 
perinatais, crises no período neonatal, crises febris, qualquer crise não provocada e histórico familiar de 
epilepsia. Traumas cranianos, infecções e intoxicações previas também devem ser investigadas. Investigar 
também se houve presença de aura (de sensação, sudorese, eritema, dejavu, automatismo e afasia).
 
CRÍTERIOS PARA DIAGNÓSTICO EPILEPSIA: 
• 2 crises não provocadas em um intervalo >24h (pois se o intervalo 
for menos que 24h podem ser manifestações da mesma atividade 
cerebral anormal) 
• Paciente com altas chances de recorrências (presença de 
alteração estrutural no SNC por exemplo; nesse caso 1 crise já 
caracteriza diagnóstico) 
• Síndrome epilética 
 
 
Exames complementares: 
• Eletroencefalograma (EEG): possui papel de auxiliar o médico por meio da identificação da funcionalidade 
neuronal e da zona epileptogênica principalmente. É necessário um exame durante o sono e um em vigília, 
para confirmação diagnóstica, para detecção de sinais de intoxicação medicamentosa e como auxilia a 
definição da síndrome epilética. É importante lembrar que um resultado normal não exclui a possibilidade 
de existir epilepsia, pois em 90% dos casos é necessário repetir o exame para que alterações sejam 
detectadas. 
• Exames de Imagem: como RM e TC devem ser solicitadas na suspeita de lesões estruturais (lesões 
cerebrais como tumores, malformações vasculares ou esclerose hipocampal), presentes em pacientes 
com epilepsia focal. São uteis principalmente em casos de pacientes refratários, ou seja, aqueles em que 
mesmo com a terapia com uso de dois fármacos de primeira linha, em dose adequadas, o paciente 
continua tendo crises epiléticas. Para esses pacientes são indicados: RM do encéfalo obrigatória, diária 
de registro de crises, relatório médico e teste psicométrico. 
RELAÇÃO DA EPILEPSIA COM A GENÉTICA: 
A primeira mutação descrita relacionada com uma epilepsia idiopática foi em uma subunidade de um receptor 
acetilcolínico (CHRNA4), em uma família com epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante em 
1958; 
Nas epilepsias generalizadas, os primeiros genes com mutação descrita foram KCNQ2 e KCNQ3, que codificam 
subunidades de canal iônico de potássio, voltagem dependente, em famílias com epilepsia neonatal familiar 
benigna; 
Aproximadamente 30 mil genes humanos podem estar associados à epilepsia por meio de alterações 
genéticas ou de alterações na expressão gênica e a maior parte das alterações são transmitidas 
hereditariamente; 
A alteração genética é causa primária da epilepsia quando o seu efeito é determinante para o estabelecimento 
das crises recorrentes; 
A maioria dos genes relacionados às epilepsias codifica subunidades de canais iônicos, e grande parte dos 
outros genes identificados codifica proteínas que interagem com esses canais: Os canais iônicos fornecem a 
base para os processos de excitabilidade neuronal e, portanto, alterações nessas proteínas perturbariam o 
equilíbrio na comunicação entre os neurônios e poderiam resultar em descargas epilépticas; 
No entanto, os genes de susceptibilidade, isoladamente, não são determinantes para a ocorrência de 
epilepsia, mas dependem de uma ação aditiva ou epistática de outros genes e/ou fatores ambientais; 
O risco genético de um familiar desenvolver crises epilépticas é maior quando parentes tem epilepsia 
idiopática comparado com os que têm epilepsia sintomática 
Alguns genes associados a crises epiléticas são: 
• CHRNA4 
• KCNQ2 
• SCN1A 
• LGI1 
• DEPDC5 
• CSTB 
• EPM2A 
• Duplocortina 
 
 
RELAÇÃO DA EPILEPSIA E CONVULSÃO COM A FEBRE: 
 
A primeira convulsão de um lactente frequentemente ocorre em um momento com febre; Três explicações 
são possíveis: 
1. Uma infecção do sistema nervoso; 
2. Um distúrbio convulsivo subjacente no qual o estresse da febre dispara a convulsão, embora as 
convulsões subsequentes possam ser afebris; 
3. Uma convulsão febril simples, uma epilepsia genética limitada pela idade na qual as convulsões ocorrem 
apenas com febre; 
Convulsões febris não causadas por infecção ou por outra causa definível ocorrem em aproximadamente 4% 
das crianças; 
Apenas 2% das crianças, cuja primeira convulsão está associada à febre, terão convulsões não febris 
(epilepsia) aos 7 anos de idade; 
A convulsão não precisa manifestar-se durante o período quando a temperatura está subindo; 
As convulsões febris simples são familiares e provavelmente transmitidas por herança autossômica 
dominante com uma penetrância incompleta; 
Um terço dos lactentes que apresentaram uma convulsão febril simples terá uma segunda no momento de 
uma doença febril subsequente, e metade desses manifestará uma terceira convulsão febril; 
O risco de recorrência aumenta se a primeira convulsão febril ocorre antes dos 18 meses de vida ou com 
uma temperatura corporal menor que 40 °C; 
Aproximadamente um quarto das crianças com meningite bacteriana ou viral apresenta convulsões; 
FÁRMACOS ANTICONVULSIONANTES/ANTIEPILÉTICOS: 
Mecanismo de ação das medicações antiepiléticas: os fármacos reduzem as crises por meio de mecanismos como 
bloqueio dos canais voltagem-dependentes (Na+ ou Ca2+), potencializando impulsos inibitórios gabaérgicos e 
interferindo na transmissão excitatório do glutamato; 
A medicação antiepilética suprime as crises, mas não cura nem previne a epilepsia; 
• Ácido valproico e divalproex -> bloqueio de canais de sódio, bloqueio da transaminase GABE e ações nos 
canais de cálcio tipo T; epilepsia focal e generalizada; causa menos efeitos colaterais, porém wtem perda de 
cabelo, náusea. 
• Benzodiazepínicos -> se ligam aos receptores do GABA -> para crises agudas, devido à sua tolerância; 
• Carbamazepina -> bloqueia os canais de sódio, inibindo a geração de potenciais de ação repetitivos no foco 
epilético e evitando seu alastramento; efeito adverso: diplopia, fadiga, hiponatremia. 
• Eslicarbazepina -> bloqueador dos canais de sódio disparado por voltagem; 
• Etossuximida -> reduz a propagação da atividade elétrica anormal no cérebro provavelmente inibindo os 
canais de cálcio tipo T; ataxia e letargia 
• Ezogabina -> abre os canais de potássio tipo M disparados por voltagem; 
• Felbamato -> bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente, competindo com o local de ligação do 
coagonista glicina no receptor NMDA glutamato, bloqueando canais de cálcio e potencializando a ação do 
GABA; 
• Fenitoína e fosfenitoína -> bloqueia os canais de sódio, ligando-se seletivamente ao canal no estado inativo e 
tornandolenta a sua recuperação; contraindicado para pessoas em idade fértil. Efeito adverso: hirsutismo e 
fadiga, hiperplasia gengival. 
• Fenobarbital e primidona -> potenciação dos efeitos inibitórios dos neurônios mediados por GABA; efeito 
adverso: fadiga, depressão 
• Gabapentina -> análogo do GABA; ou seja, atua por meio da inibição neural. 
 
• Lacosamida -> afeta canais de sódio disparados por voltagem, resultando na estabilização de membranas 
neuronais hiperexcitáveis; 
• Lamotrigina -> bloqueiam os canais de sódio; 
• Levetiracetam -> mecanismo desconhecido; 
• Oxcarbazepina -> MHD bloqueia canais de sódio; 
• Perampanel -> atividade excitatória reduzida; 
• Pregabalina -> inibe a liberação de neurotransmissor excitatório; 
• Rufinamida -> atua nos canais de sódio; 
• Tiagabina -> bloqueia a captação de GABA pelos neurônios pré-sinápticos; 
• Topiramato -> ele bloqueia os canais de sódio voltagem-dependentes, diminui as correntes de cálcio de alta 
voltagem, inibe a anidrase carbônica e pode atuar em locais do glutamato (NMDA); 
• Vigabatrina -> inibidor irreversível da transaminase GABA (responsável pela metabolização do GABA); 
• Zonisamida -> bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem e das correntes de cálcio do tipo T;