ESTUDO DE CASO HIPERDIA UBS

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DA AMAZÔNIA – UNAMA CURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
WANDIR MATOS DO NASCIMENTO– 04065714 
 
 
 
 
 
CADASTRO DE PACIENTE PORTADO DE HAS (HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMA) NO HIPERDIA E A SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BASICA DE SAUDE- SANTA DE CLARA: ESTUDO DE CASO
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SANTAREM-PA
26/03/2023
WANDIR MATOS DO NASCIMENTO– 04065714 
 
 
 
CADASTRO DE PACIENTE PORTADO DE HAS (HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTEMA) NO HIPERDIA E A SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BASICA DE SAUDE- SANTA DE CLARA: ESTUDO DE CASO
 
Estudo de caso realizado na UBS – STa Clara, tendo como requisito de nota a disciplina de Saude coletiva programas de sáude, sob orientação da docente Enf. Nara Nobrel, do curso de Bacharelado em Enfermagem no Centro Universitário da Amazônia – UNAMA. 
 
 
 
 
 
 
SANTAREM-PA
26/03/2023
LISTA DE SIGLAS
°C – Graus Celsius.
SIC- segundo informações colhidas
BEG- bom estado geral
HDL- lipoproteína de alta desidade
PA- pressão arterial
LDL- lipoproteína de baixa densidade
MAPA- monitoramento da pressão sanguinea
2T – 2 Tempos.
AP- antecedentes pessoais 
AF- antecedentes familiares
AS-antecedentes sexuais
ASE- antecedentes socioeconômicos 
AC – Ausculta Cardíaca.
AP – Ausculta Pulmonar.
AVP – Acesso Venoso Periférico.
BCFN – Bulhas Cardíacas Normofonéticas.
BPM – Batimentos por Minutos.
E – Esquerdo.
EV – Endovenoso.
EVI – Eliminações Vesico Intestinais.
FC – Frequência Cardíaca.
FR – Frequência Respiratória.
GTS – Gosta.
H – Horas.
HD – Hipótese Diagnostico.
HMS – Hospital Municipal de Santarém.
IRPM – Incursões Respiratórias por Minutos.
ML – Mililitros.
RVPT- resistencia vascular periférica total
MRPA- medição da PA fora do consultório
AMPA- automedida de pressão arterial
MG – Miligramas.
MIN – Minutos.
MMII – Membros Inferiores.
MSD – Membro Superior Direito.
MSE – Membro Superior Esquerdo.
NBZ – Nebulização.
PCR – Reação em Cadeia de Polimerase.
SAT – Saturação.
SIC – Segundo Informações Colhidas.
SF – Soro Fisiológico.
SN – Se Necessário.
SSVV – Sinais vitais.
TAX – Temperatura Auxiliar.
UBS- Unidade básica de saúde
HAS- hipertensão arterial sistemica
SUS- sistema único de saúde
1. INTRODUÇÃO 
De acordo com MARTINS (2008). Um estudo de caso é a construção qualitativa de uma investigação material que analisa dentro de seu contexto real, de forma naturalista com pouco controle do explorador sobre eventos e manifestações do fenômeno, o que reúne o maior número possível de dados, em relação dos imbróglios e proposições direcionadoras do estudo, por formas distintas de técnicas de levantamento e agrupamento de informações e evidências. 
GANCHO, 2004. Diz que os acontecimentos da história vivida podem estar organizados linear ou temporalmente, e que depende do entrevistador dar o idôneo da oralidade para o entrevistado sem interferir de forma direta para ter êxito em sua coleta e agrupamento dos dados e posteriormente na conclusão de seu estudo.
O presente estudo de caso abordará o quadro clinico de um paciente idoso senescente do sexo masculino, 69 anos, em que será cadastrado no grupão hiperdia da UBS-Sta. clara HDA: de HAS (hipertensão arterial sistêmica); a realização desse estudo de caso foi possível por meio de consultas no histórico do paciente (prontuário), entrevista com o mesmo (anamnese e exame físico) e pesquisas bibliográficas (revisões literárias, monografias e artigos), essa análise tornou-se possível devido ao período em que estive em aula pratica externa, no intervalo de 15 a 27 de março de 2023. 
O paciente em questão tem diagnóstico médico de hipertensão arterial sistêmica 
 
2. OBJETIVOS
 
2.1. OBJETIVO GERAL 
Facilitar e familiarizar o acadêmico/profissional de enfermagem com o processo de cadastro no programa hiperdia (formulários) e aprofundar o conhecimento fisiopatológico, etiológico, complicações e orientações de enfermagem ao paciente portado de HAS 
2.2. OBJETIVO ESPECÍFICO 
· Promover o conhecimento teórico/burocráticos e prático (anamnésia e exame físico) sobre hipertensão arterial sistêmica; 
 
· Comparar achados clínicos da HAS no paciente aos exposto pela literatura; 
· Descrever o tratamento adequado que o SUS, em especifico a UBS disponibiliza ao paciente; 
· Realizar a sistematização de Enfermagem. 
3. ESTUDO DA PATOLOGIA 
3.1. 	CONCEITO 
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010)
Pela equação de Poiseuille-Hagen, a PA pode ser calculada pelo produto da resistência vascular periférica total (RVPT) pelo débito cardíaco, assim, devido a esta proporcionalidade, todos os fatores que alteram estas duas variáveis podem alterar a PA (LOLIO, 1990). Pacientes que apresentam de forma críticas os níveis dos exames laboratoriais elevados tais como: colesterol, obesidade, diabetes e um aumento da resistência vascular periférica (RVP), é definido como hipertensão arterial sistêmica (MARTE; SANTOS, 2007); isto se explica pelo fato de que a HAS acelera o processo de aterosclerose, auxilia no desenvolvimento de doenças coronarianas, acidente vascular encefálico e doenças renais (LATERZA et al., 2008)
3.2. 	 FISIOPATOLOGIA 
 A pressão arterial é o produto do debito cardíaco e pela resistência periférica, a hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica sem causa especifica, e pode ser definida como o aumento da resistência periférica (vasoconstrição) e do debito cardíaco, de forma isolada ou de ambos. As causas sugeridas incluem aumento do tônus simpático, relacionado com a disfunção do sistema nervoso autônomo; aumento da absorção renal de sódio, cloreto e água, causado por variações genéticas; aumento da atividade do sistema de renina-angiotensina-aldosterona: diminuição da vasodilatação das arteríolas relacionada com a disfunção do endotélio vascular; resistência à ação da insulina; e ativação de resposta imune que pode contribuir para a inflamação e a disfunção renais (BRUNNER e SUDDARTH 2016).
	Figura 1. Papel da angiotensina II na geração de espécies reativas de oxigênio, pelos mecanismos de sinalização intracelular (MARTE e SANTOS, 2007)
Tabela 01- Classificação da pressão arterial sistêmica
	Classificação
	Pressão sistólica (mmHg)
	Pressão diastólica (mmHg
	Ótima
	< 120
	< 80
	Normal 
	< 130
	< 85
	Limítrofe
	130–139
	85–89
	Estagio1
	140–159
	90–99
	Estagio2
	160–179
	100–109
	Estagio 3
	≥ 180
	≥ 110
	Hipertensão sistólica isolada
	≥ 140
	≥ 140 < 90
 
3.3. 	QUADRO CLINICO:
· Anamnésia e exame físico:
20.03.2023- Hiperdia- as 08:00 Paciente idoso senescente 74 anos, compareceu à está unidade para cadastro no grupão de hiperdia, diagnosticado recentemente com HAS, com queixa de visão turva e dor na região cervical; SIC: ASE: casa própria, com saneamento básico (agua encanada, coleta de lixo, rua asfaltadas e luz), aposentado e ora com sua cônjuge também idoso senescente. AF: a avó materna era diagnosticada com diabete mellitus tipo 2 e pai diagnosticado com HAS e cardiopata. AP: nega praticar atividade física, nega alergia, nega cirurgia de infância, nega comorbidades, relatou que foi fumante durante 26 anos e apresenta carteira de vacinação atualizada, faz uso de losartana 50mg 2x ao dia. AS: sexualmente ativo, godarca aos 18 anos, número de parceiras indeterminado, faz uso de preservativo masculino, nega ist. Dieta hipossódica, hiperlipidica, ingere pouco frutas e legumes, e ingere muito alimentos industrializado. Ao exame físico BEG, crânio normocefalico, sem cicatriz de infância, abaulamentos e depressões, couro cabeludo com presença de alopecia ++/++++, higiene satisfatória, pele normocorada, com face alegre, região auricular com acuidade auditiva diminuída +/++++, higiene satisfatória,sem presença de hipertricose zumbido e otorragia, supercílios sem tipicidades, região ocular com pupilas isocóricas e foto reagentes, sem presença de estrabismo, piptose pálpebra e xeroftalmia, com acuidade visual diminuída ++/++++ (faz uso de óculos de grau 1,5 em ambos os olhos) e higiene satisfatória, região oral, lábios normocorados, sem presença de fissuras, quelites ou descamação, dentição incompleta, faz uso de prótese superior, sem presença de carie e halitose, amigdalas sem tipicidades, língua saburrosa, sem edema, gengivas normocoradas e sem afta, pescoço com discreta turgência jugular , com dor na região cervical, sem edema e nódulos, tireoide sem alteração. Tórax sem tipicidades , simétrico, com pirificação apresenta de acordo com sexo e idade, sem cicatriz de infância e adornos, avaliação pulmonar: manobra de ruault com expansibilidade anteroposterior presente, sem uso de musculatura acessória para respirar, presença de respiração toracoabdominal, sem pontos dolorosos, frêmito toracovocal presente, som claro pulmonar a percussão, som maciço na projeção cardíaca hemitorax E. entre o 4 e 5 espaço intercostal, som maciço na projeção hepática hemitorax D. no rebordo costal, traqueal brônquicas em ápice, estertores em terço médio e múrmuros vesiculares bilaterais difusos a ausculta anteroposterior, avaliação precordial: sem movimentação basculares, sem cianose em extremidades, a palpação sem presença de frêmito cardíaco e com perfusão periférica preservada com tempo menos de 3s., pulsos simétricos sem sinal de obstrução, pulso apical em duas polpas digitais com mobilidade a esquerda preservada, ausculta bulhas cardíacas normofoneticas rítmicas em 3 tempos sem sopros. Abdominal semi-globoso, sem lesão cutânea, circulação colateral, estrias e pirificação apresenta de acordo com idade e sexo, região umbilical com higiene insatisfatória, invertido, ruídos hidroaéreos normoativos ao realizar ausculta, ao realizar percussão timpânico, piparote negativo e sinal de Giordano negativo, realizado hepatometria 11 cm, a palpação Blumberg negativo, Murphy negativo, MMSS e MMII cacifo positivo (edema ++/++++), força muscular reduzida, higiene satisfatória e ressecada, genitálias não avaliado. EVI: presente, urina amarela cítrica, evacuação 1x dia com aspecto normal, sem alteração SIC. SSVV: tax: 36.7ºC, dex: 128mg/dl, PA: 149x98mmhg, FC:98bpm, FR:20rpm.Ficha de cadastro do HIPERDIA- DATASUS
3.4. 	 EXAMES DIAGNÓSTICOS 
De acordo com Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Superintendência de Atenção Primária. A rotina laboratorial recomendada no momento do diagnóstico e posteriormente para paciente portadores de HAS é: 
· Glicemia de jejum;
· Colesterol total;
· Niveis séricos de Triglicerídeos; 
· HDL colesterol;
· LDL colesterol (deve ser calculado pela fórmula);
· Niveis séricos de Creatinina; 
· Niveis séricos de Potássio;
· Nivel Parcial de urina (pesquisar proteinúria e hematúria); 
Além disto, também recomendado ECG de repouso, posteriormente a critério clínico, estes exames serão repetidos anualmente, ou de acordo com a evolução do paciente. 
O rastreamento ambulatorial da PA são importantes para o diagnóstico e seguimento da HAS, por exemplo: 
· Automedida da pressão arterial (AMPA): realizada em casa por familiares ou próprio paciente; 
· Monitorização da pressão arterial (MAPA): é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. 
· Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo-se três medidas pela manhã, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias, ou duas medidas em cada sessão, durante sete dias, realizadas pelo paciente ou outra pessoa capacitada.
Paciente não apresentou exames laboratoriais, mas foi realizado a solicitação, ademias, o mesmo realizou o rastreamento AMPA e MRPA.
3.5. TRATAMENTO 
 
O tratamento sub-divide-se e complementam-se em não medicamentoso e medicamentoso
O tratamento não medicamentoso consiste em seguir as seguintes orientações que estarão aprofundadas no texto das Diretrizes de Hipertensão Arterial (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010): 
· Controle de peso 
· Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrânea, vegetariana e outras) 
· Redução do consumo de sal 
· Ácidos graxos insaturados (ômega 3) 
· Consumo de fibras, proteína de soja, oleaginosas, chocolate amargo, laticínios, alho, chá e café 
· Moderação no consumo de álcool 
· Realização constante de atividade física 
· CPAP e outras formas de tratamento da síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) 
· Controle do estresse psicossocial 
· Cessação do tabagismo 
· Acompanhamento com equipe multiprofissional – médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, professores de educação física.
Medicamentoso consiste em seguir as seguintes orientações que estarão aprofundadas no texto das Diretrizes de Hipertensão Arterial (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010):
· Diuréticos (tiazidicos, alça e poupadores de potássio)
· Inibidores adrenérgicos 
· Ação central – agonistas alfa-2 centrais 
· Betabloqueadores – bloqueadores beta adrenérgicos 
· Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgicos 
· Vasodilatadores diretos 
· Bloqueadores dos canais de cálcio 
· Inibidores da enzima conversora da angiotensina 
· Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 
· Inibidor direto da renina
Fonte: (Caderno de atenção básica n. 37/MS)
	Medicação
	Posologia (mg) 
	Mínima
	Máxima
	Nº de tomadas/dia
	DIURETICOS
	Tiazidicos:
	
	Clortalidona
	12,5 25
	1
	Hidroclorotiazida
	12,5 25
	1
	Indapamida
	2,5 5
	1
	Alça
	
	Bumetamida
	0,5 **
	1-2
	Furosemida
	20 **
	1-2
	Piretanida
	6 12
	1
	Poupadores de potássio
	
	Amilorida
	2,5 10
	1
	Espironolactona
	25 100
	1-2
	Triantereno 
	50 100
	1
	INIBIDORES ADRENÉRGICOS
	Ação central
	
	Alfametildopa
	500 1.500
	2-3
	Clonidina
	0,2 0,6
	2-3
	Reserpina
	12,5 25
	1-2
	Betabloqueadores
	
	Atenolol
	25 100
	1-2
	Carvedilol
	12,5 50
	1-2
	Propranolol/ Propranolol (LA
	40/80 240/160
	2-3/ 1-2
	Alfabloqueadores
	
	Doxazosina 
	1 16
	1
	Prazosina 
	1 20
	2-3
	Terazosina
	1 20
	1-2
	VASODILATADORES DIRETOS
	Hidralazina
	50 150
	2-3
	Minoxidil
	2,5 80
	2-3
	BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
	Fenilalquilaminas
	
	Verapamil Retard
	120 480
	1-2
	Benzotiazepinas
	
	Diltiazem AP, SR ou CD
	180 480
	1-2
	Diidropiridinas
	
	Anlodipino
	2,5 10
	1
	Nitrendipino
	10 40
	2-3
	Nifedipino
	30 60
	1
	INIBIDORES DA ECA
	Benazepril
	5 20
	1
	Captopril
	25 150
	2-3
	Enalapril
	5 40
	1-2
	BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1
	Candesartana
	8 32
	1
	Losartana
	25 100
	1
	Valsartana
	80 320
	1
	INIBIDOR DIRETO DA RENINA
	Alisquireno
	150 300
	1
 
4. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENERMAGEM 
4.1. Histórico de Enfermagem 
Ao exame físico BEG, crânio normocefalico,sem cicatriz de infância, abaulamentos e depressões, couro cabeludo com presença de alopecia ++/++++, higiene satisfatória, pele normocorada, com face alegre, região auricular com acuidade auditiva diminuída +/++++, higiene satisfatória, sem presença de hipertricose zumbido e otorragia, supercílios sem tipicidades, região ocular com pupilas isocóricas e foto reagentes, sem presença de estrabismo, piptose pálpebra e xeroftalmia, com acuidade visual diminuída ++/++++ (faz uso de óculos de grau 1,5 em ambos os olhos) e higiene satisfatória, região oral, lábios normocorados, sem presença de fissuras, quelites ou descamação, dentição incompleta, faz uso de prótese superior, sem presença de carie e halitose, amigdalas sem tipicidades, língua saburrosa, sem edema, gengivas normocoradas e sem afta, pescoço com discreta turgência jugular , com dor na região cervical, sem edema e nódulos, tireoide sem alteração. Tórax sem tipicidades , simétrico, com pirificação apresenta de acordo com sexo e idade, sem cicatriz de infância e adornos, avaliação pulmonar: manobra de ruault com expansibilidade anteroposterior presente, sem uso de musculatura acessória para respirar, presença de respiração toracoabdominal, sem pontos dolorosos, frêmito toracovocal presente, som claro pulmonar a percussão, som maciço na projeção cardíaca hemitorax E. entre o 4 e 5 espaço intercostal, som maciço na projeção hepática hemitorax D. no rebordo costal, traqueal brônquicas em ápice, estertores em terço médio e múrmuros vesiculares bilaterais difusos a ausculta anteroposterior, avaliação precordial: sem movimentação basculares, sem cianose em extremidades, a palpação sem presença de frêmito cardíaco e com perfusão periférica preservada com tempo menos de 3s., pulsos simétricos sem sinal de obstrução, pulso apical em duas polpas digitais com mobilidade a esquerda preservada, ausculta bulhas cardíacas normofoneticas rítmicas em 3 tempos sem sopros. Abdominal semi-globoso, circunferência abdominal 108cm, sem lesão cutânea, circulação colateral, estrias e pirificação apresenta de acordo com idade e sexo, região umbilical com higiene insatisfatória, invertido, ruídos hidroaéreos normoativos ao realizar ausculta, ao realizar percussão timpânico, piparote negativo e sinal de Giordano negativo, realizado hepatometria 11 cm, a palpação Blumberg negativo, Murphy negativo, MMSS e MMII cacifo positivo (edema ++/++++), força muscular reduzida, higiene satisfatória e ressecada, genitálias não avaliado. EVI: presente, urina amarela cítrica, evacuação 1x dia com aspecto normal, sem alteração SIC. SSVV: tax: 36.7ºC, dex: 128mg/dl, PA: 149x98mmhg, FC:98bpm, FR:20rpm, est. 1,70cm, P: 70kg 
AC. Wandir Matos. UNAMA. 
4.2. Diagnostico de Enfermagem 
DE01- Risco de síndrome do idoso frágil, evidenciado conhecimento inadequado sobre os fatores modificáveis e estilo de vida sedentário. (Domínio:1/Classe:2/Código:00231).
DE02- Risco de sobrepeso evidenciado por padrões anormais de percepção alimentar e conhecimento inadequado sobre os fatores modificáveis (Domínio:2/Classe:1/Código:00234).
DE03- Risco de função cardiovascular prejudicada, evidenciado tabagismo, manejo ineficaz do equilíbrio da PA (Domínio:4/Classe:4/Código:00311).
DE04- Estilo de vida sedentário evidenciado por falta de condicionamento fisico, não se exercita no tempo livre, relacionado apoio social inadequado e conhecimento inadequado sobre as consequências do sedentarismo. (Domínio:1/Classe:1/Código:00168).
 
4.3. Resultado Esperado 
RE01- O paciente apresentará menor risco de síndrome do idoso frágil durante a permanência no grupão do hiperdia e participar das atividades propostas.
RE02- O paciente apresentará menor risco de sobrepeso, quando for orientado sobre alimentação equilibrada, saudável e atividade física moderada.
RE03- O paciente apresentará menor risco de função cardiovascular prejudicada, com o controle da pressão arterial através da alimentação, medicação e atividade física, junto as orientações sobre o malefícios do tabaco.
RE04- Paciente apresentará melhora no quadro de estilo de vida sedentário evidenciado por falta de condicionamento físico, dentro de 15 dias, após orientações sobre atividades físicas leves e moderadas.
4.4. Prescrição 
PE01- O paciente apresentará menor risco de síndrome do idoso frágil durante a permanência no grupão do hiperdia e participar das atividades propostas.
PE02- O paciente apresentará menor risco de sobrepeso, quando for orientado sobre alimentação equilibrada, saudável e atividade física moderada.
PE03- O paciente apresentará menor risco de função cardiovascular prejudicada, com o controle da pressão arterial através da alimentação, medicação e atividade física, junto as orientações sobre o malefícios do tabaco.
PE04- Paciente apresentará melhora no quadro de estilo de vida sedentário evidenciado por falta de condicionamento físico, dentro de 15 dias, após orientações sobre atividades físicas leves e moderadas.
4.5. Avaliação 
Não realizada esta etapa da assistência por motivo de termino de aula prática na UBS santa clara antes do retorno. 
. 
 
REFERÊNCIAS 
BRUNNEReSUDDARTH- 2016
Bases fisiopatológicas da dislipidemia e hipertensão arterial Dislipidemia and hypertension: physicopatology Ana Paula Marte1 , Raul Dias Santos2
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS ENVOLVIDAS: REVISÃO DE LITERATURDayara Aparecida Nogueira
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
CASO COMPLEXO 11 Sérgio Fundamentação Teórica: Hipertensão arterial sistêmica – HAS
HIPERTENSÃO ARTERIAL UMA REVISÃO DE LITERATURA Rhayelle Thayssa Polizel¹ Aline Cristina Moraes² Aline Francieli Pio Dos Santos Serafim² Vitória Carolina Antunes Chaves²
Exercício Físico Regular e Controle Autonômico na Hipertensão Arterial LEZERA ET AL
Diagnostico de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2021– 2023/organizadores, T. Heathe Herdman, Shigemi Kamitsuru, Camila Takáo Lopes; tradução: Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros
AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA INFORMATIZADO DE CADASTRAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E DIABÉTICOS (HIPERDIA) NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
ESTUDOS QUALITATIVOS: Enfoques Teóricos e Técnicas de Coleta de Informações
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