Pielonefrite

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Pielonefrite 
Introdução 
A ITU alta é a infecção do parênquima renal, denominada de 
pielonefrite aguda. O termo pielonefrite crônica é aplicado a 
uma entidade patológica que pode ser infecciosa ou não. 
 
Etiologia: 
A etiologia de uma infecção urinária está condicionada à 
presença ou ausência de certos dados clínicos. 
- Nos pacientes com ITU esporádica não complicada (sem 
história de cálculo, sem alteração anatômica ou 
manipulação urológica): a principal bactéria é a E. coli, 
seguida pelo S. saprophyticus  Inclusive na pielonefrite. 
- Na ITU recorrente ou complicada: Enterococcus, 
Pseudomonas e Serratia assumem uma importância grande. 
Logo, existem 2 formas da infecção chegar aos rins: 
- 1ª via: ascendente  quando as bactérias da bexiga 
alcançam os ureteres e conseguem subir até os rins. Isso 
ocorre habitualmente em cistites não tratadas ou tratadas 
inadequadamente; 
- 2ª via: colonização assintomática da bexiga por bactérias. 
Manifestações Clínicas 
A infecção renal aguda é caracterizada pela tríade: 
- Febre alta; 
- Calafrios; 
- Dor lombar: resultado da distensão da cápsula renal, 
podendo irradiar para abdome. 
Os pacientes, em geral, se apresentam toxêmicos, com 
queda do estado geral e sintomas inespecíficos, como 
cefaleia, náuseas e vômitos e diarreia. 
Cerca de 30% das pielonefrites desenvolvem sintomas de ITU 
baixa concomitantes, como disúria, polaciúria, urgência 
miccional e hematúria. 
O sinal de Giordano (dor à punho-percussão lombar) gera 
uma dor intensa. 
Diagnóstico 
Ao contrário da ITU baixa, os pacientes com suspeita de 
pielonefrite aguda devem sempre ter o diagnóstico 
confirmado com urocultura. 
- Urocultura positiva: > 10.000 UFC/ml. 
Além disso, deve-se coletar 2 amostras de hemocultura 
(obrigatório), hemograma (leucocitose) e PCR. 
A TC de abdome com contraste é o exame de escolha para 
pacientes com suspeita de pielonefrite. Nela iremos 
encontrar: 
- Aumento do volume renal; 
- Densificação da gordura perinefrética; 
- Áreas de liquefação intra ou perrirenal. 
 
Complicações 
A pielonefrite aguda pode se associar com uma série de 
complicações graves: sepse; obstrução urinária; abscesso 
intrarrenal; abscesso perinefrético; pielonefrite enfisematosa; 
necrose de papila renal; pielonefrite crônica e pielonefrite 
xantogranulomatosa. 
Sepse urinária: 
A pielonefrite aguda comunitária pode cursar com critérios de 
sepse. No hospital, a ITU é uma importante fonte de 
bacteremia por gram-negativos. 
Obstrução urinária: 
A pielonefrite, quando associada à obstrução do trato 
urinário, é dita complicada, uma vez que há perda completa 
do parênquima renal. A causa mais comum da obstrução é 
nefrolitíase. Nestes casos, é mandatório o alívio imediato da 
obstrução com inserção de cateter duplo-J, antes da 
correção definitiva do processo obstrutivo. 
Abscesso intrarrenal e perinefrético: 
O abscesso pode ser intrarrenal, localizando-se no próprio 
parênquima, sem ultrapassar a cápsula renal ou perinefrético, 
quando se estende para a gordura perirrenal. Ambos são mais 
comuns em pacientes diabéticos e quando há obstrução 
urinária associada. 
O que ocorre é uma pielonefrite sem melhora após 48-72 
horas do início da antibioticoterapia. O diagnóstico deve ser 
pesquisado por USG ou TC com contraste venoso. 
Necrose de papila renal: 
Ocorrem geralmente em pacientes com diabetes, obstrução 
urinária, usuários de AINES. O quadro clínico típico 
caracteriza-se pela hematúria macroscópica e obstrução 
ureteral. 
Pielonefrite enfisematosa: 
É uma entidade rara, ocorrendo geralmente em diabéticos. 
Caracteriza-se pelo início súbito de uma pielonefrite grave, 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
que evolui para sepse. Há extensa necrose com formação de 
gás na loja renal, que pode ser visto pela radiografia simples 
de abdome. 
 
Pielonefrite crônica: 
A pielonefrite bacteriana de repetição, mesmo que 
oligossintomática leva a um processo de atrofia do 
parênquima renal, o que podemos chamar de pielonefrite 
crônica. O maior fator de risco é a presença de refluxo 
vesicoureteral. 
Pielonefrite xantogranulomatosa: 
Representa uma evolução incomum da pielonefrite, marcada 
pelo desenvolvimento de um processo inflamatório peculiar, o 
que se estabelece por conta uma resposta imune anormal à 
infecção. Geralmente costuma ser unilateral, e o rim está 
tipicamente aumentado (fazendo efeito de massa e 
simulando uma neoplasia), contendo muitas vezes cálculos 
nas áreas de lesão. 
A queixa mais comum é dor lombar, associada à febre, 
queda do estado geral e perda de peso. Ao exame físico 
costuma revelar massa abdominal palpável. 
O diagnóstico é definido pela tomografia e o tratamento 
envolve a nefrectomia. 
Tratamento 
O tratamento da pielonefrite deve ser iniciado 
imediatamente. O esquema de antibióticos inicialmente deve 
ser empírico, enquanto se aguarda o resultado da urocultura. 
A duração do tratamento dura 14 dias. 
Os principais critérios de internação são: 
- Presença de hipotensão; 
- Vômitos intensos: fazendo necessária terapia intravenosa; 
- Febre com tremores: demonstrando episódios de 
bacteremia. 
Fluxograma: 
Inicialmente o tratamento deve ser iniciado com 
fluoroquinolonas sempre que: 
- Não pudermos contar com o gram; 
- O gram não revela bactérias; 
- Evidenciam-se bastonetes gram-negativos. 
Já para os pacientes com Bacterioscopia revelando gram-
positivos pode-se usar Amoxicilina 500 mg, VO, 6/6 horas ou 
Ampicilina 1 g, IV 6/6 horas. 
Para os pacientes com quadros graves deve-se realizar 
Ampicilina + Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino 200 mg, IV, 
12/12 horas). 
 
OBS: A gestante deve ser tratada com cefalosporina de 3ª 
geração: ceftriaxone, cefotaxima ou Caftizoxima. 
A urocultura de controle após 2-4 semanas após o término da 
terapia é mandatória. 
- Se positiva: deve-se suspeitar de alguma complicando, 
indicando-se realizar USG renal.