Identificação e tratamento - Desconforto e insuficiência respiratória

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 Insuficiência/desconforto respiratório na criança
Desconforto respiratório é definido como frequência ou esforço anormal, abrangendo um espectro de
sinais.
Ex: Taquipneia com retações para suspiros agonais, esforço respiratório aumentado ou inadequado , fre-
quência inadequada e respiração irregular
Þ Os profissionais devem identifcar os quadros que podem ser tratados com medidas simples, como lim-
peza de secreções nas VA ou administrações de O2 . Em situações que progridem para a insuficiência
respiratória , exige intervenções em tempo hábil, com técnicas mais avançadas.
Þ Em bebês e crianças, o desconforto respiratório pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória
e , por fim, para uma PCR
Þ Doenças do SNC, como convulsões ou traumatismos craniano, podem prejudicar o controle da respira-
ções, levando a uma menor frequência respiratória.
Þ A perda de força muscular, que primária (distrofia muscular) ou secudária (fadiga), pode, prejudicar a
oxigenação ou a ventilação.
OBS: As crianças têm uma alta taxa metabólica e , logo a demanda de O2 por quilograma de peso corporal
é alta , portanto, a hipoxemia e a hipóxica tecidual podem desenvolver mais rapidamente , em decorrência
de apneia ou ventilação alveolar inadequada.
Þ Os problemas respiratórios podem ocasionar:
Hipoxemia
Hipercarbia
Uma combinação de hipoxemia e hipercarbia
q Hipoxemia
Þ Diminuição da saturação de oxigênio arterial detectada por oximetria de pulso ou pela medida direta da
saturação de oxigênio em uma amostra de gasometria arterial
Þ Saturação abaixo de 94% em uma criança normal respirando ar ambiente. *Altitude ou doença cardíaca
cianótica
Þ Hipoxemia permissiva ocorre quando a porcentagem obtida na oximetria de pulso é inferior a 94%, o
que pode ser adequado em certas circunstâncias (alguns casos de cardiopatia congênita)
OBS: Hipoxemia é a baixa saturação de O2 arterial, enquantoa hipóxia é uma quadro patológico no qual o
corpo como um todo ou uma região é privado de suprimento adequado de oxigênio.
OBS: A hipoxemia não leva necessariamente á hipóxia tecidual , ela pode ocorrer quando a saturação de
oxigênio arterial é normal.
- Em resposta á hipóxia tecidual , a criança pode compensar, inicialmente, elevando a frequência e a pro-
fundidade respiratória ou hiperventilar
Þ A hiperventilação se refere ao aumento da ventilação alveolar, que resulta na redução de PaCO2 para
menos de 35 mmhG
- Causado pelo aumento da frequência respiratória, aumento do volume cirrente ou uma combinação
de ambos.
- A taquicardia também pode se desenvolver em resposta á hipoxemia, para aumentar o débito cardía-
co.
Þ A hipoxemia pode ser causada por uma série de mecanismos quem levam ao desconforto e á insuficiên-
cia respiratória
q Hipercapnia (ventilação inadequada)
Þ Hipercarbia é um aumento da pressão de CO2 no sangue arterial , indica ventialação inadequada.
OBS: O CO2 é um subproduto do metabolismo dos tecidos, normalmente, os pulmões o eliminam paraa
manter a homeostase ácido-base, pois, quando a ventilação é inadequada, a eliminação de CO2 é inade-
quada.
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OBS: O aumento resultante no PaCo2 arterail faz com que o sangue se torne ácido (acidose respiratória)
Þ Causas da hipercarbia
Obstrução da VA superior ou inferior
Doença do tecido pulmonar
Esforço respiratório reduzido ou inadequado (hipoventilação central)
Þ A maioria das crianças vão ter desconforto respiratório e taquipneia
- As crianças pode ter taquipneicas, na tentativa de eliminar o excesso de CO2
- Podem apresentar esforço respiratório deficiente, inclusive diminuição da frequência respiratória
Þ A ventilação inadequada pode ocorrer por causa do uso de drogas como em uma overdose de narcóti-
cos, distúrbio do SNC como fraqueza do músculo respiratório, impedindo o desenvolvimento de taquip-
neia respiratória
OBS: É mais difícil detectar a hipercarbia do que hipoxemia, pois ela não apresenta sinais clínicos óbivios co-
mo cianose
Þ A redução no nível de consciência é um sintoma crítico tanto de ventilação inadequada quanto de hipó-
xia.
Þ Se a criança com desconforto respiratório sofrer redução do nível de consciência, apesar da oxigenação
inadequada, suspeite de ventilação inadequada e possível presença de hipercarbia e acidose respiratória
- Sinais de ventilação inadequada são inespecíficos e compreendem um ou mais dos seguintes: taquip-
neia ou frequência respiratória inadequada para a idade e a condição clínica; batimento de asa nasal,re-
trações; alteração no nível de consciência (ansiedade inicial, agitação e , em seguida, diminuição do ní-
vel de consciência)
m Doença respiratória
Þ O esforço para respirar se torna mais aparente
Maior resistência das VA : Se da pela redução do tamanho das VA condutoras (por constrição ou infla-
mação da VA)
Menor complacência pulmonar: Refere á capacidade de distensão do pulmão, da parede torácica ou
de ambos, é definida, especificamente, como a alteração no volume dos pulmões produzida por uma al-
teração na pressão motriz no pulmão.
OBS: Os pulmões são mais rígidos em uma criança com baixa complacência pulmonar
Uso de músculos acessórios de respiração
Distúrbios do controle respiratório pelo SNC
m Desconforto respiratório
Þ A descrição da gravidade do desconforto resp. geralmente inclui a descrição da frequência e do esforço
resp. , da qualidade dos sons resp. e o estado mental. Esse indicadores podem varias de intensidade
Þ É aparente quando a criança tentar manter a troca gasosa adequada apesar da obstrução das VA, com-
placência pulmonar reduzida ou doença do tecido pulmonar
Leve
Taquipneia leve
Leve aumento do esforço respiratório (batimento de asa nasal, retrações)
Sons anormais das VA (estridor, sibilo)
Intenso
Taquipneia acentuada
Aumento significativo do esforço respiratório
Respiração toracoabdominal paradoxal
Uso dos músculos acessórios
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Sons anormais na VA (gemido)
Queda no nível de consciência
Iminente
Bradipneia, apneia ou pausas respiratórias
Baixa saturação de O2 (hipoxemia), apesar do alto fluxo de O2 suplementar
Esforço respiratório inadequado
Redução do nível de consciência (inconsciente)
Bradicardia
m Insuficiência respiratória
Þ É o estado clínico de oxigenação inadequada, ventilação inadequada ou ambas.
Þ Reconhecida pela aparência anormal, palidez e queda da capacidade de resposta.
Þ Pode ocorre por causa da obstrução da VA superior/inferior, doença do tecido pulmonar e controle da
respiração
OBS: Pode evoluir ou não de um desconforto respiratório , pode ocorrer com pouco ou nenhum esforço
OBS: Ás vezes, a identificação da insuficiência respiratória requer dados laboratorias (gasometria)
Sinais de desconforto resp. intenso
Taquipneia acentuada
Aumento ou diminuição do esforço respiratório
Movimento débil do ar distal
Taquicardia
Baixa saturação de O2 (hipoxemia) apesar da administração de alto fluxo de O2
Cianose
Sinais de provável insuficência resp.
Frequência resp. muito alta ou inadequada ou possível apneia
Esforço resp. significativo, inadequado ou ausente
Fluxo de ar distal ausente
Taquicardia extrema, a bradicardia muitas vezes indica deterioração
Baixa saturação , apesar do alto fluxo de O2 suplementar
Redução do nícel de consciência
Cianose
OBS: Os problemas resp. nem sempre ocorrem um de cada vez, uma criança pode ter mais de uma causa de
desconforto ou insuficiencia resp.
m Obstrução de VA superior
Þ Nariz, faringe, laringe e pode varias de leve a intensa
Þ Aspiração de corpo estranho e edema de VA (anafilaxia, hipertrofia tonsilar, crupe ou epiglotite). Outras
causas são massa que compromete o lúmen da VA, secreções ou anomalias congênitas ou controle ina-
dequado da VA por queda do nível de consciência , pode ser adquirida no hospital (estenose subglótica
em decorrência de um trauma induzido pela intubação)
Þ A língua do bebê é grande, em proporção á cavidade orofaríngea, se o bebê tiver um nível de consciên-
cia reduzido, os músculos poderão se relaxar e permetirque a lígua se nerola e obstrua a orofaríge.
Þ Se o bebê tiver em posição supina e o nivél de consciência tiver reduzido o occipício grande poderá
causar flexão do pescoço e pode ocasionar obstruação
Þ Sinais clínicos
Estridor
Rouquidão
Mudança na voz ou choro
Aumento da frequência e esforço resp.
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Salivação, ronco ou gorgolejos
Elevação torácica deficiente
Entrada de ar deficiente na auscultação
OBS: Geralmente ocorrem durante a fase inspiratória do ciclo resp.
m Obstrução de VA inferior
Þ Traqueia inferior , brônquios ou nos bronquíolos
Þ As causas mais comuns são asma e bronquiolite
Þ Sinais clínicos
Sibilo
Fase expiratória prolongada com maior esforço resp
Frequência resp. elevada
Retrações inspiratórias
Redução no movimento do ar na ausculta e tosse
OBS: Geralmente ocorre durante a fase expiratória
m Doença do tecido pulmonar
Þ Refere a doenças que envolvam a substância (ou seja, parênquima ou tecido) do pulmão
Þ Os pulmões tornam-se rígidos por causa do acúmulo de fluidos nos alvélos, no interstício ou em ambos
, exigindo maior esforço resp. , durante a inspiração e a expiração
Þ Causas
Pneumonia
Cardiogênia (ICC)
Edema pulmonar não cardiogênico (SDRA)
Contrusão pulmonar (trauma)
Reação alérgica
Toxinas
Vasculites
Doenças infiltrativa
Fatores alérgicos, vasculares, inflamatórios disseminados, ambientais e outros
Þ Sinais
Taquipneia
Aumento do esforço resp.
Gemido
Creptações
Redução do movimento do ar e sons resp.
Taquicardia
Hipoxemia
OBS: A hipoxemia é um sinal mais precoce de doença do tecido pulmonar do que a hipercarbia, as crianças
com doença do tecido. A ventilação comprometida indicada por hipercarbia, é normalmente uma manifes-
tação tardia do processo da doença.
OBS: Os gemidos produzem fechamento glótico precoce durante a expiração, e são um ecanismo de com-
pensação para manter a pressão positiva nas vias aéreas e impedir o colapso dos alvéolos e das VA meno-
res.
m Distúrbios do controle da respiração
Þ Esforço resp. inadequaado , sendo comum os pais dizerem que a criança está respirando engraçado
Þ Pode haver aumento da frequência resp., esforço ou ambos, seguidos por diminuição de frequência, es-
forço. Muitas vezes, o efeito final é a hipoventilação, que leva a hipoxemia e hipercarbia.
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Þ Causas
Distúrbios neurológicos (convulsões, infecções do SNC, traumatismo craniano, tumor cerebral, hidroce-
falia, doeça neuromuscular)
Anormalidades metabólicas
Sobredosagem de medicamento
OBS: Normalmente está associado a condições que debilitam a função neurológica, é frequente que essas
crianças apresentem nível de consciência reduzido
Þ Sinais
Frequência e padrão resp. variável ou irregular
Esforço resp. variável
Respuração superficial com esforço inadequado
Apneia central
Movimento do ar normal ou aumento
m Tratamento
Þ Os problemas resp. são uma grande causa de PCR
Þ Na parada resp. o profissional deve fornecer ventilação de resgate para prevenir PCR
- Administre 20 a 30 ventilações por minuto ( 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos)
- Administre cada ventilação durante 1 segundo
- A cada ventilação deve haver elevação visível do tórax
- Verifique o pulso a cada 2 min, se a criança se mostrar sem pulso, grite por ajuda e aplique compres-
sões , bem como ventilação
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- Use oxigênio assim que ele estiver disponível
Þ A prioridade no tratamento da criança gravemente enferma ou que não esteja em PCR é avaliação da
VA e da respiração.
Þ Se houver sinais de desconforto ou insuficiência resp. execute as intervenções iniciais que auxiliam ou
restauram a oxigenação e a ventilação adequadas.
- Avaliar rapidamente a função resp. para identificar o tipo e a gravidade, e não a etiologia precisa do
problema
Þ Uma vez estabilizadas a oxigenação e a ventilação , identifique a causa do problema para facilitar inter-
venções direcionadas
AVALIAR-IDENTIFICAR-INTERVIR
Tratamento obstrução das VA superiores
Þ Quanto menor a VA, mais facilmente ela pode ser obstruída
Þ Medidas para aliviar a obstrução e abrir a VA
Posição de conforto para criança
Manonbras manuais de VA, como anteriorização da mandíbula ou inclinação da cabeça-elevação queixo
Remoção do corpo estranho
Aspiração do nariz ou boca
Redução do edema da VA, por meio de medicamentos
Minimizar agitação, que, muitas vezes piora a obstrução
Necessidade de um dispositivo de VA avançada ou VA cirúrgica precocemente
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OBS: Criança com nível de consciência reduzido, uma VA orofaríngea ou nasofaríngea pode ser útil para
avaliar a obstrução causada pela língua.
OBS: Somente usar VA orofarígea se a criança estiver profundamente inconscinete, sem reflexo de vômito
OBS: Evitar usar VA nasofaríngea em crianças com rismo maior de hemorragia ou com trauma grave na ca-
beça ou no rosto.
Þ Causas específicas , que exigem intervenções específicas:
Crupe
Þ Tratar de acordo com a avaliação que fizer a gravidade clínica
Leve: tosse seca ocasional, pouco ou nenhum estridor em repouso, retrações ausentes ou leves
Moderada: tosse seca frequente, estridor facilmente audível em repouso, retrações em repouso, pouca
ou nenhuma agitação e boa entrada de ar na auscultação dos campos pulmonares periféricos
Grave: tosse seca frequente, estridor inspiratório proeminente e expiratório ocasional, retrações acentu-
adas, agitação significativa, entrada de ar reduzida nas auscultação dos pulmões
Desconforto resp. intenso/ insuficiência resp. iminente : tosse seca, estridor audível em repouso, re-
trações
Insuficiência resp./ parada resp. iminente: movimento de ar insuficiente na ausculta, letargia ou redu-
ção do nível de consciência, e , algumas vezes, palidez ou cianose, apesar de administração de O2 suple-
mentar
OBS: A saturação pode mostrar-se ligeiramente baixa em caso de crupe de leve a moderado e, com fre-
quência, encontra-se bem abaixo do normal em caso de crupe grave
Anafilaxia
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Obstrução de VA por corpo estranho (OVACE)
Þ Se suspeitar de OVACE leve (a criança é capaz de emitir sons e torssir de forma forçada), não intervenha.
Chamar ajuda e deixar a criança tentar eliminar a obstrução tossindo
Þ OVACE intensa, execute as manobras
Tratamento de obstrução de VA inferior
Þ A prioridade é restaurar a oxigenação adequeada
OBS: A correção imediata de hipercarbia ára p nível basal da criança não é necessária, pois a maioria conse-
gue tolerar sem efeitos adversos.
Þ Fornecer ventilação com bolsa-máscara de forma eficaz a uma frequência relativamente baixa, permitin-
do mais tempo para a expiração. Assim reduz o risco de que o ar permaneça dentro do tórax no final da
expiração.
Þ Ventilações excessivas pode resultar em complicações, xomo entrada ar no estômago, risco de pneumo-
tórax e retenção de gás intensa
Broquiolite
Þ Realização de aspiração oral ou nasal
Þ Exames laboratoriais ou outros exames (estudos virais, radiografia e gasometria arterial)
Þ Alguns bebês melhoram quando tratados com epinefrina ou salbutamol nebulizado, e outros tem o
agravo dos sintomas resp. Considerar um teste com tratamento com epinefrina ou sabultamol nebuliza-
dos e interrompa-o se não observar melhora
Þ Administrar O2 suplementar, se a saturação for menor que 94%
Asma aguda
Þ Tratar de acordo com a gravidade clínica
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Tratamento da doença do tecido pulmonar
Pneumonia infecciosa
Þ Realizações de teste diagnósticos (gasometria arterial, radiografia, estudos virais, hemograma completo,
hemocultura e coloração gram da expectoração
Þ Administração de antibióticos (a meta é administrar na primeira hora depois do contato médico)
Þ Tratamento do sibilo (salbutamol)
Þ Considerar o uso de ventilação com pressão positiva não invasiva, intubação endotraqueal e ventilação
mecânica
Þ Redução da demanda metabólica com a normalização da temperatura (febre)
Pneumonia química
Þ Inflamação de tecido pulmonar causada pela inalaçãoou aspiração de líquidos, gases ou matéria parti-
culada tóxicos
Þ Tratamento do sibilo com broncodilatador nebulizado
Þ Considerar o uso de CPAP, ventilação não invasiva, intubação e ventilação mecânica
Pneumonia por aspiração
Þ Forma de pneumonia química resultante dos efeitos tóxicos de screções orais aspiradas ou ácid estoma-
cal e enzimas gástricas e de resposta inflamatória subsequente
Þ Considerar o uso de CPAP, ventilação não invasiva, intubação e ventilação mecânica
Þ Administração de antibióticos se a criança apresentar febre e a radiografia revelar infiltrados
Edema pulmonar cardiogênico
Þ A causa mais comum de edema pulmonar cardiogênico agudo em crianças é disfunção miocárdica ven-
tricular esquerda, que pode ser resultante de doença cardíaca congênita, miocardite, cardiomiopatia,
processos inflamatórios, hipóxia e medicamentos depressores do sistema cardiovascular (por ex., blo-
queadores B-adrenérgicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio).
Þ Fornecimento de suporte ventilatório (ventilação não invasiva ou ventilação mecânica com
Þ PEEP), conforme a necessidade.
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Þ Consideração de diuréticos para reduzir a pressão atrial esquerda, infusões inotrópicas e agentes redu-
tores da pós-carga para melhorar a função ventricular e a obtenção de consulta com um especialista.
Þ Redução da demanda metabólica para normalização da temperatura (trate a febre).
Þ Indicações para suporte ventilatório (ventilação não invasiva ou intubação ET com ventilação mecânica)
em criancas com edema pulmonar cardiogênico incluem
Hipoxemia persistente apesar da administração de oxigênio e ventilação não invasiva
Insuficiência respiratória iminente
Comprometimento hemodinâmico (p.ex. hipotensão, taquicardia intensa, sinais de choque)
Edema pulmonar não cardiogênico
Þ A SDRA geralmente ocorre após uma doença pulmonar (p. ex., pneumonia ou aspiração) ou sistêmica
Þ (p. ex., sépsis, pancreatite, trauma) que lesiona a interface entre os alvéolos e os capilares pulmonares e
desencadeia a liberação de mediadores inflamatórios.
Þ A identificação e o tratamento precoces de bacteremia, choque e insuficiência respiratória podem aju-
dar a evitar a evolução para uma SDRA.
Þ Monitoramento da frequência e do ritmo cardíacos, da pressão arterial, da frequência respiratória, da
oximetria de pulso e do CO, ao final da expiração
Þ Estudos laboratoriais, inclusive gasometria arterial, gasometria venosa central e hemograma completo
Þ Fornecimento de suporte ventilatório
Þ Indicações para suporte ventilatório (ventilação não invasiva ou intubação ET com ventilação mecânica)
em crianças com SDRA incluem
Piora clínica e doença pulmonar radiográfica
Hipoxemia refratária a altas concentrações de O2 inspirado
Distúrbios do controle respiratório
Þ Ocasiona um padrão respiratório anormal.
Þ Distúrbios neurológicos, inclusive pressão intracraniana elevada (PIC), doença neuromuscular (fraqueza),
infecções do sistema nervoso central, traumatismo craniano, tumor cerebral e hidrocefalia, além de pro-
blemas que reduzem o nível de consciência, como sedação profunda, infecção do sistema nervoso cen-
tral, convulsões, distúrbios metabólicos como hiperamonemia, intoxicação ou overdose de drogas.
PIC elevada
Þ Pode ser uma complicação de meningite, encefalite, abscesso intracraniano, hemorragia subaracnoidea,
hematoma subdural ou epidural, lesão cerebral traumática, lesão hipóxico- isquêmica, hidrocefalia e tu-
mor no sistema nervoso central.
Þ Um padrão respiratório irregular é um sinal de PIC elevada.
Þ A combinação de respiração irregular ou apeia, aumento da pressão arterial média e bradicardia é cha-
mada de Tríade de Cushing, sugere um aumento acentuado na PIC e herniação cerebral iminente.
Þ Crianças com PIC elevada também podem apresentar respiração irregular, hipertensão e taquicardia, em
vez de bradicardia.
Þ Se suspeitar de PIC elevada, obtenha uma consulta com um neurocirurgião.
Þ Garantir que a cabeça esteja na linha média, estabilizar manualmente a coluna cervical e usar uma ma-
nobra de anteriorização da mandíbula, se suspeitar de trauma e precisar abrir as vias aereas
Þ Verificar se a via aérea está aberta/patente e se a oxigenação e a ventilação estão adequadas.
Þ Administrar 20 mL/kg IV de cristaloides isotônicos (solução salina normal ou lactato de Ringer)se a cri-
ança tiver perfusão deficiente ou outras evidências de função deficiente do órgão-alvo
Þ Administrar tratamento farmacológico para controlar a PIC elevada (p.ex., agentes osmóticos, solução
salina hipertônica)
Þ Tratamento agressivo da agitação e da dor
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Þ Evitar a hipotensão,
Þ Medicamentos anti-hipertensivos.
Þ Evitar ou tratar agressivamente a febre
Doença neuromuscular
Þ Podem afetar os músculos da respiração.
Þ As crianças afetadas desenvolvem uma tosse ineficaz e dificuldade de controlar as secreções.
Þ Entre as complicações estão atelectasia, doença pulmonar restritiva, pneumonia (inclusive pneumoni e
pneumonite por aspiração), insuficiência respiratória crônica e insuficiência respiratória.
Þ Para crianças com doença pulmonar restritiva avançada, a ventilação não invasiva de longo prazo pode
ser usada.
 Envenenamento ou overdose de drogas
Þ Uma das causas mais comuns é a redução do impulso respiratório central; causas menos comuns são
fraqueza ou paralisia dos músculos respiratórios, perda de consciência e obstrução das vias aéreas supe-
riores pela língua.
Þ As complicações da respiração desordenada, em tal situação, compreendem obstrução das vias aéreas
superiores, esforço e frequência respiratórios deficientes, hipoxemia, aspiração e insufici respiratória
Þ Complicações decorrentes da redução do nível de consciência (p.ex., pneumonite por aspiração e ede-
ma pulmonar não cardiogênico) também podem resultar em insuficiência respiratória.
Þ O suporte da via aérea e da ventilação é a principal intervenção terapêutica para o tratamento
Þ Entrar em contato com o centro do serviço de informações toxicofarmacológicas mais próximo
Þ Aspiração da via aérea em caso de vômito
Þ Administração de antídotos, conforme indicado.
- Administre naloxona para overdose de opioides (preparações IM e intranasais disponíveis), além do su-
porte de SBV convencional para pacientes com confirmação ou suspeita de overdose de opioides que
apresentem parada respiratória, mas com pulso definido.
Þ Avaliações diagnósticas, conforme a indicação (p. ex., gasometria arterial, ECG, radiografia do tórax, ele-
trólitos, glicose, osmolaridade sérica e triagem de medicamentos)
Þ Prepare-se para uma possível transferência quando o paciente estiver em hospital de área rural ou não
especializado em atendimento infantil
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