Adenoidectomia, amigdalectomia e uvalopalatofaringoplastia - Dr. Álef Lamark Alves Bezerra

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ADENOIDECTOMIA, 
AMIGDALECTOMIA E 
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
INDICAÇÃO, CONTRAINDICAÇÃO, TÉCNICA CIRÚRGICA E COMPLICAÇÃO
Dr. Álef Lamark Alves Bezerra
REFERÊNCIAS
ADENOTONSILECTOMIA
• As primeiras referências da tonsilectomia datam de 1000 a.C. nos escritos
hindus e de 700 a.C. por Paulus em Aegina, autor do Compêndio Médico em
Sete Volumes, no qual foi descrita a enucleação das tonsilas palatinas com o
dedo.
• Já a primeira referência da adenoidectomia data do final do século XIX, por
Meyer, cirurgião dinamarquês.
ADENOTONSILECTOMIA
• A indicação cirúrgica atual deste procedimento está embasada
principalmente nos resultados de ensaios clínicos, complementados pelo
treinamento e experiência pessoal do cirurgião.
INDICAÇÕES ABSOLUTAS
• Sintomas não regridem após tratamento antimicrobiano criterioso.
• Hiperplasia adenotonsilar: pode ocasionar síndrome do desconforto
respiratório do sono, distúrbios da deglutição e da fonação e, em longo
prazo, retardo do crescimento, alterações do desenvolvimento facial e do
aparelho estomatognático.
SAHOS
• A SAHOS (apnéia do sono) geralmente está associada a hiperplasia
adenotonsilar, sendo sua fisiopatologia desencadeada pela hipoventilação.
• A taxa de sucesso é variável, sendo os insucessos atribuídos à obesidade,
disfunção neuromuscular palatofaríngea e sobrepeso.
Respirador
nasal
Respirador
bucal
INDICAÇÕES RELATIVAS
• Tonsilites de repetição:
• > 7 crises em 1 ano
• > 5 crises/ano em 2 anos consecutivos
• > 3 crises/ano em 3 anos consecutivos
• Febre > 38ºC
• Linfoadenite cervical anterior bilateral, > 1,5 cm de diâmetro
• Exsudato tonsilar
• Teste rápido para Streptococcus pyogenes positivo
INDICAÇÕES RELATIVAS
• Abscesso peritonsilar
• Tonsilectomia “a frio”: após o tratamento do abscesso
• Tonsilectomia “a quente”: associada à drenagem
INDICAÇÕES RELATIVAS
• Tonsilite crônica caseosa refratária a colutórios: halitose
• Tonsilite crônica + Doenças imunomediadas pelo Streptococcus pyogenes:
• Reumatismo poliarticular agudo
• Glomerulonefrite difusa aguda
• Nefropatia imunomediada pela imunoglobulina A (de Berger)
• Pustulose palmoplantar
• Espondilose esternocostal
INDICAÇÕES RELATIVAS
• Complicações locorregionais: otite média crônica secretora, rinossinusite e
laringotraqueíte recorrente.
• As tonsilas faríngeas, pela sua hiperplasia e/ou infecções recorrentes, são as
principais responsáveis: adenoidectomia.
INDICAÇÕES RELATIVAS
• Má oclusão dental: respirador bucal.
• Fatores genéticos
• Disfunção da musculatura mastigatória e lingual
• Hiperplasia adenotonsilar
• Obstrução nasal crônica
CONTRAINDICAÇÕES
• São relativas e devem ser corrigidas no pré-operatório.
• Hematológica:
• Anemia carencial (ideal: Ht > 33% e Hb >11 g/dL)
• Anemia congênita (talassemia e esferocitose)
• Coagulação: coagulograma e consulta com hematologista
• Fissura submucosa do véu palatino: úvula bífida indica esse provável
diagnóstico
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
• Anestesia geral + IOT
• Ondansentrona + dexametasona reduz hiperêmese no pós-operatório
• Antibioticoprofilaxia DU: ceftriaxona 50 mg/kg (até 1g) e/ou cefazolina na
internação
TONSILA FARÍNGEA
• Remoção por cureta de Beckmann + visão direta pelo afastador de Love
• Não remove tonsila faríngea tubária: disfunção tubária, otite média crônica secretora e
atelectasia da orelha média
• A aplicação do eletrocautério
bipolar proporciona vaporização
de restos adenoideanos e hemostasia,
no término da adenoidectomia.
TONSILA FARÍNGEA
• Técnica atual: controle visual direto pela telescopia + remoção pelo
microdebridador.
• A aspiração dos tecidos removidos impede a colheita de uma amostra representativa
para o exame histopatológico.
TONSILA PALATINA
• Tonsilectomia extracapsular: extração das tonsilas com a cápsula
• Tonsilectomia intracapsular: remove o tecido linfoide e preserva a cápsula
tonsilar.
TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
• Técnica de Sluder: utiliza-se o tonsilótomo de Sluder, que executa uma
dissecção romba na loja tonsilar.
TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
• Dissecção extracapsular auxiliada pelo eletrocautério bipolar
• Via de acesso transoral com afastador de McIvor
• Hiperextensão cervical de Rose: facilita acesso ao polo inferior das tonsilas
• Incisão de acesso à loja tonsilar: bordo marginal mediano do pilar tonsilar anterior, em
toda a sua extensão, com bisturi em foice tonsilar e/ou lâmina nº 12
• O descolador de Hurd procede à dissecção extracapsular da tonsila, do polo superior
ao inferior
• O eletrocautério bipolar promove a hemostasia e auxilia a dissecção extracapsular
TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
• Dissecção extracapsular auxiliada pelo eletrocautério bipolar
• O pedículo inferior é seccionado por alça fria e a tonsila palatina, removida
• A hemostasia complementar de vasos sanguíneos de maior calibre é feita com pontos
separados de catgute 2.0 simples
• O preenchimento das lojas tonsilares com subgalato de bismuto (hemostático) é opcional
TONSILECTOMIA INTRACAPSULAR
• Microdebridador, bisturi bipolar de alta frequência e bisturi de alta
radiofrequência pulsada.
• Dor pós-operatória em menor intensidade.
COMPLICAÇÕES
• Mais frequentes: sangramento, dor, hiperêmese e desidratação hiponatrêmica
• Sangramento imediato: até 1 dia após a cirurgia
• Sangramento tardio: > 1 dia após a cirurgia (geralmente entre 5~10 dias)
• Dor: exposição da loja tonsilar e neuropatia pelos nn. glossofaríngeo e vago
• Criança: dipirona + AINEs
• Adulto: codeína com paracetamol ou tramadol
• A administração de dexametasona 0,15~1,00 mg/Kg DU facilita a alimentação
COMPLICAÇÕES
• Hiperêmese pode provocar desidratação hiponatrêmica: torpor, adinamia,
rebaixamento das respostas reflexas motoras e PCR
• Antieméticos (ondansentrona, dimenidrinato) + Protetor gástrico (IBPs) + Hidratação EV
• Período de observação: hospital-dia ou internação por 1 dia
• Complicações mais prevalentes: hemorragia imediata, síndrome do
desconforto respiratório, hiperêmese com desidratação e desconforto da dor.
• Crianças: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia imediata e hiperêmese com
desidratação.
COMPLICAÇÕES
• Fatores de risco:
• < 3 anos
• Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
• Sobrepeso
• Afecções cardiorrespiratórias
• Anemias
• Malformações craniofaciais
• Crianças sindrômicas: observação mínima por 1 dia após a cirurgia
COMPLICAÇÕES
• Adenoidectomia apresenta menor taxa de complicação e é restrita a
sangramento imediato nas primeiras 6 horas do pós-operatório.
DESTAQUES
• Técnicas com instrumentais especiais e novas tecnologias não garantem maior
benefício que a técnica de dissecção tradicional.
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Tratamento do ronco e para SAOS
• Originalmente: necessidade de remoção de mucosa e submucosa redundantes
da orofaringe com preservação das camadas musculares, com redução
acentuada ou amputação da úvula e deslocamento anterior do arco
palatofaríngeo com suturas.
• Modificação: maior ressecção palatal na linha média (técnica não prosperou).
• Sensação de corpo estranho na faringe, boca seca, insuficiência velofaríngea e estenose
nasofaríngea.
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Nova modificação: aumento da dimensão lateral da orofaringe, alterar a
função de esfíncter da musculatura faríngea, aumentando a patência da
nasofaringe, encurtar o palato mole nos ângulos laterais, preservando a
musculatura da linha média.
• Atualmente: tonsilectomia com ressecção de tecido redundante supratonsilar
em palato mole, seguido de suturas com fio absorvível (Vycril 3.0) unindo os
músculos palatofaríngeos, constritor superior (parede lateral) e palatoglosso.
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Atualmente: tonsilectomia com ressecção de tecido redundante supratonsilar
em palato mole, seguido de suturas com fio absorvível (Vycril 3.0) unindo os
músculos palatofaríngeos, constritor superior (parede lateral) e palatoglosso.
AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
• A técnica cirúrgicautilizada nos pacientes com tonsilas hipertróficas é
conservadora, pois o principal objetivo é a ampliação lateral da faringe com
preservação e reposicionamento dos pilares.
• Aborda-se principalmente a parede lateral da orofaringe, poupando a
região do palato mole e da úvula (linha média).
AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
• Amigdalectomia bilateral: incisão unciforme periamigdaliana na mucosa que
recobre os músculos palatofaríngeo e palatoglosso, após tração medial da
mesma, visando a máxima preservação da mucosa desta região.
• Sugere-se remoção da amígdala por dissecação junto à cápsula da
tonhemostasia através de cautério bipolar e pontos simples com fio vicryl
rapid 3.0.
AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
• É feito então o fechamento do plano muscular da loja amigdaliana, com
pontos simples no sentido craniocaudal, usando o fio vicryl rapid 3.0.
• Após o fechamento do plano muscular, é feita a remoção do palato “web”
(membrana formada pela inserção baixa do pilar posterior da úvula),
quando presente, através de bisturi elétrico ou tesoura, sendo esse o limite
superior da ressecção na linha média.
AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
• Segue-se então o fechamento do plano mucoso, com fio vycril rapid 3.0, com
pontos simples, no sentido craniocaudal.
• Caso a úvula seja considerada longa, segue a realização da uvulectomia
parcial, correspondente ao terço distal da mesma.
AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
• Objetivo: ampliação lateral da faringe e anteriorização do palato mole.
• Antibioticoterapia: amoxicilina 50 mg/kg/d por 07 dias.
• Analgesia sem opioides: paracetatmol e dipirona.
• Retornos: 1, 3, 12, 18 e 24 semanas.
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Classificação de Friedman et al.: posição relativa entre o palato e a língua,
tamanho das tonsilas palatinas e IMC.
Posição do 
palato de 
Freidman
Tamanho da 
tonsila 
palatina
IMC
(kg/m2)
Sucesso
Estádio I 1 ou 2 3 ou 4 < 40 80,6 %
Estádio II 1 ou 2
3 ou 4
0, 1 ou 2
3 ou 4
< 40
< 40
37,9 %
Estádio III 0, 1 ou 2 0, 1 ou 2 < 40 8,1 %
Estádio IV Qualquer Qualquer > 40 Sem cirurgia
ÍNDICE DE MALLAMPATI
TAMANHO DA TONSILA PALATINA
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Vidigal et al. propôs mudança na classificação de Friedman, pois, em seu
estudo restropectivo de 2014 ele observou sucesso com UPFP entre
75~100% dos pacientes com tonsilas palatinas grau 3 e 4, independente
da posição do palato-língua e mesmo em pacientes com IMC > 40 kg/m2.
• Por outro lado, a taxa de sucesso em pacientes com tonsilas normais declinou
significativamente, independente da posição do palato-língua.
COMPLICAÇÕES
• Fatores de risco: comorbidades, gravidade da SAOS, IMC e procedimentos
associados na base da língua.
• Complicações: dor, dessaturação de oxiemoglobina e sangramento.
• Complicações graves: obstrução da via aérea e dessaturação de
oxiemoglobina (em geral, até 4 horas após a cirurgia).
• Mortalidade: 0,2% em 30 dias.
COMPLICAÇÕES
• Incidência de sangramento pós-operatório é de 4~8%.
• Dor local associada à disfagia e desidratação são comuns.
• Insuficiência velofaríngea geralmente é transitória.
• Outras complicações: hipotensão, infecção local, deiscência de suturas,
alteração na fala, boca seca, sensação de corpo estranho na faringe e
estenose nasofaríngea.
COMPLICAÇÕES
• Melhora sonolência e qualidade de vida.
• Melhora risco cardiovascular (?)
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• Taxa de sucesso quando indicada de forma indiscriminada: 40%.
• Fatores desfavoráveis: gravidade da doença, idade, múltiplos locais de
obstrução, obesidade e alterações anatômicas da maxila e mandíbula.
UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
• O procedimento de uvalopalatofaringoplastia isolado, com ou sem
amigdalectomia, interfere no índice de apneia e hipopneia, porém mantém a
SAOS residual, principalmente se SAOS moderada acentuada.
	Slide 1: ADENOIDECTOMIA, AMIGDALECTOMIA E UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 2: REFERÊNCIAS
	Slide 3: adenotonsilectomia
	Slide 4: adenotonsilectomia
	Slide 5: INDICAÇÕES ABSOLUTAS
	Slide 6: SAHOS
	Slide 7: INDICAÇÕES RELATIVAS
	Slide 8: INDICAÇÕES RELATIVAS
	Slide 9: INDICAÇÕES RELATIVAS
	Slide 10: INDICAÇÕES RELATIVAS
	Slide 11: INDICAÇÕES RELATIVAS
	Slide 12: CONTRAINDICAÇÕES
	Slide 13: TÉCNICAS CIRÚRGICAS
	Slide 14: Tonsila faríngea
	Slide 15: Tonsila faríngea
	Slide 16: Tonsila PALATINA
	Slide 17: TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
	Slide 18: TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
	Slide 19: TONSILECTOMIA EXTRACAPSULAR
	Slide 20: TONSILECTOMIA INTRACAPSULAR
	Slide 21: COMPLICAÇÕES
	Slide 22: COMPLICAÇÕES
	Slide 23: COMPLICAÇÕES
	Slide 24: COMPLICAÇÕES
	Slide 25: DESTAQUES
	Slide 26: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 27: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 28: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 29: AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
	Slide 30: AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
	Slide 31: AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
	Slide 32: AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
	Slide 33: AMIGDALECTOMIA AMPLIADA
	Slide 34: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 35: ÍNDICE DE MALLAMPATi
	Slide 36: TAMANHO DA TONSILA PALATINA
	Slide 37: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 38: COMPLICAÇÕES
	Slide 39: COMPLICAÇÕES
	Slide 40: COMPLICAÇÕES
	Slide 41: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA
	Slide 42: UVALOPALATOFARINGOPLASTIA