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Icterícia 
Neonatal 
HAM IV
O QUE É ICTERÍCIA NEONATAL?
• Cor amarelada da pele do bebê causada
por um excesso de bilirrubina no sangue.
• Aproximadamente 60% de todos os
neonatos a termo e 80% dos pré-termo
apresentam icterícia, ou seja, quanto
menor a idade gestacional, maior a
chance.
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MECANISMO 
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• A icterícia é uma das manifestações mais comuns do período neonatal e consiste na cor amarelada da
pele do bebê causada por um excesso de bilirrubina no sangue.
• A bilirrubina provém da degradação de proteínas contendo heme, principalmente a hemoglobina das
hemácias.
• Ela é transportada pelo sangue até os hepatócitos, ligada à albumina sérica (bilirrubina não conjugada
ou indireta – BNC ou BI).
• Ocorre, então, a dissociação da albumina e ela atravessa a membrana plasmática do hepatócito.
• O fígado tem um papel importante no metabolismo da bilirrubina, sendo responsável por sua
captação, conjugação e excreção.
• Dentro dele, a bilirrubina liga-se à ligandina citoplasmática e é transportada ao retículo
endoplasmático liso e, em seguida, é conjugada ao ácido glicurônico pela enzima uridina
(difosfoglicerato glucuronosiltransferase - UDP), quando passa a ser denominada bilirrubina
direta ou conjugada (BD ou BC).
METABOLISMO DA 
BILIRRUBINA 
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A bilirrubina provém da degradação de proteínas
contendo heme, principalmente a hemoglobina das
hemácias.
• BNC/BN: bilirrubina não 
conjugada ou indireta 
(bilirrubina + albumina);
• BC/BD: bilirrubina 
conjugada ou direta 
(bilirrubina + ac. 
glicurônico) 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
• UB: bilirrubina não conjugada
• UCB-A: bilirrubina + albumina
• BVR: biliverdina redutase 
• A bilirrubina direta é excretada ao trato
gastrointestinal e, quando atinge o íleo terminal, é
hidrolisada por enzimas bacterianas, formando o
urobilinogênio.
• Esse composto segue três caminhos: eliminado pelas
fezes, reabsorvido para o fígado (circulação
entero-hepática) e uma quantidade menor é
excretada na urina.
• As fezes normais apresentam urobilinogênio e seu
produto de oxidação (urobilina), que causam a cor
característica.
• A diminuição ou ausência de bilirrubina na luz
intestinal torna as fezes mais claras (acolia).
• Já a urina contém apenas traços de bilirrubina, porém
o aumento de bilirrubina no sangue pode aumentar
sua excreção, deixando a urina com cor de Coca-Cola
ou mate (colúria)
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
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HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
Em neonatos, o nível sérico de bilirrubina indireta eleva-se acima de 2mg/dL na primeira semana de vida e a icterícia 
torna-se visível clinicamente quando ultrapassa o valor de 5mg/dL. 
A hiperbilirrubinemia fisiológica é a causa mais comum de icterícia neonatal. Como vimos, ela ocorre na 
maioria dos neonatos, é um quadro geralmente benigno, autolimitado e acontece devido à bilirrubina 
indireta. 
AUMENTO DE BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA/INDIRETA 
SEMPRE APÓS 24 HORAS DE VIDA 
PICO DO 3º AO 5º DIA DE VIDA 
DECLINA ATÉ O 7º DIA DE VIDA 
VALORES MÁXIMOS DE NORMALIDADE: 
TERMOS: 12-13mg/dL
PRÉ-TERMOS: 15mg/dL
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HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
✓Aumento da degradação das hemácias e tempo menor de meia-vida
comparado aos dos adultos (70 a 90 dias nos RNs x 120 dias dos adultos).
✓Maior número de hemácias, hemoglobina e hematócrito pela baixa
saturação de oxigênio intraútero.
✓Menor capacidade de captação, conjugação e excreção por imaturidade do
sistema hepático.
✓Aumento da circulação entero-hepática pela menor motilidade intestinal,
principalmente em neonatos com dificuldade de amamentação, que eliminam
pouco mecônio.
✓Antes do nascimento, a bilirrubina era excretada pela placenta, ao nascer,
essa depuração cessa.
✓Menor concentração de ligandina e atividade reduzida da uridina no
período neonatal.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
✓ Icterícia precoce, antes de 24 horas de vida.
✓ Elevação da bilirrubina sérica em nível acima do fisiológico.
✓Aumento dos níveis séricos de bilirrubina, acima de 0,2mg/dL/hora.
✓Manifestações de doença associada, como hipotonia, letargia, instabilidade
clínica ou térmica.
✓ Icterícia persistente após 8 dias em termos ou 14 dias em pré-termos.
✓Aumento da bilirrubina às custas da fração direta.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
CAUSAS
Aumento acima do fisiológico de bilirrubina indireta por aumento na hemólise, que pode
ocorrer em:
✓ Anemias hemolíticas, como doença falciforme ou esferocitose.
✓ Presença de sangramentos, como céfalo-hematoma, equimoses e hemorragia intracraniana.
✓ Deficiência de G6PD, como veremos adiante.
✓ Incompatibilidade ABO e Rh
Diminuição da captação hepática da bilirrubina. Ocorre nas seguintes situações:
✓ Uso de drogas maternas que interferem na síntese de bilirrubina, como rifampicina.
✓ Jejum prolongado.
✓ Situações de estresse, como sepse.
Distúrbios da conjugação hepática da bilirrubina, como em:
✓ Síndromes de Gilbert e de Crigler-Najjar, ambas causam deficiência na enzima uridina.
✓ Doença hepatocelular.
Outras causas:
✓ Prematuridade.
✓ Hipotireoidismo congênito.
✓ Bebês de origem asiática
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
ESFEROCITOSE
• Doença genética que causa defeitos na membrana das hemácias, gerando eritrócitos esféricos que
são fagocitados ao passarem pelo baço.
• No período neonatal, a clínica costuma ser de icterícia, sem anemia. Em crianças maiores ou
adolescentes, podemos ter anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, esplenomegalia e reticulocitose.
• O diagnóstico é feito pela presença dos esferócitos no esfregaço sanguíneo e a conduta é o
acompanhamento especializado.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Deficiência DE G6PD
• A deficiência de glicose-6-fosfato é um defeito
enzimático ligado ao cromossomo X.
• Pode ocorrer no período neonatal, mas é mais
frequente em crianças maiores. Nela, há
hemólise com anemia grave após doenças ou
ingestão de alguns fármacos, como salicilatos,
ácido nalidíxico, sulfonamidas, entre outros.
• O quadro clínico é de uma icterícia transitória.
Nos exames laboratoriais, observamos anemia
hemolítica com reticulocitose e aumento de
bilirrubina indireta.
• O diagnóstico é feito pelo esfregaço do sangue
periférico e pelo teste de atividade do G6PD.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Incompatibilidade RH
• Doença hemolítica isoimune Rh do RN ou
eritroblastose fetal.
• Os neonatos podem apresentar icterícia
precoce. Em casos leves, há hemólise,
reticulocitose e hiperbilirrubinemia leves. Já
em casos graves, há anemia severa e
hepatoesplenomegalia.
• Os coombs direto e indireto são positivos.
• A prevenção da doença consiste no uso de
imunoglobulina anti-Rh após as exposições.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
Incompatibilidade ABO
• Doença hemolítica ABO do recém-nascido.
• É mais leve que a incompatibilidade do grupo Rh e, desde o advento da imunoglobulina anti-Rh, tornou-
se a forma mais comum de doença hemolítica.
• O Coombs indireto é negativo, pois não há sensibilidade prévia. Os neonatos têm Coombs direto
negativo ou fracamente positivo.
• A grande maioria dos RNs apresenta quadro leve de icterícia, de início precoce. A anemia e a
reticulocitose não costumam estar presentes.
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ICTERÍCIA PATOLÓGICA
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ICTERÍCIA DA AMAMENTAÇÃO X LEITE MATERNO
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RESUMINDO...
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DIAGNÓSTICO
INVESTIGAÇÃO DA HIPERBILIRRUBINEMIA
• História familiar de doenças hemolíticas ou hepáticas.
• História de icterícia em irmãos mais velhos.
• Doenças maternas gestacionais que possam sugerir infecções congênitas.
• Diabetes gestacional.
• Uso de medicações maternas que possam interferir na ligação da bilirrubina à albumina, como
as sulfonamidas ou induzir hemólise em RNs com deficiência de G6PD.
• História obstétrica, buscando presença de tocotraumatismos, como céfalo-hematoma, e
clampeamento tardio do cordão.
• Dificuldade na amamentação e baixa ingesta de leite materno.
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DIAGNÓSTICO
EXAME FÍSICO
• A icterícia torna-se visível clinicamente quando
atinge 5mg/dL. Apesar disso, a inspeção visual não é
umamedida fidedigna de bilirrubina sérica.
• O nível atingido pela icterícia é definido em zonas,
chamadas ZONAS DE KRAMER. A partir delas
podemos estimar o nível de bilirrubina.
ZONAS DE KRAMER
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DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames de sangue são mais fidedignos e consistem principalmente em:
• Dosagem de bilirrubina total e suas frações conjugada e não conjugada.
• Hemograma e contagem de reticulócitos.
• Tipagem sanguínea da mãe e do RN.
• Prova de Coombs direta para o neonato e indireta para mãe com fator de risco. Coombs direto também pode
aparecer na sua prova como TAD (teste de antiglobulina direto).
Outros exames podem ser necessários para casos não explicados pelas causas mais comuns:
• Teste do eluato para pesquisa de doença hemolítica. Esse teste é mais sensível para hemólise que o Coombs.
• Pesquisa de anticorpos para antígenos irregulares (anti-C, anti-e, anti-E, anti-Kell).
• Dosagem de glucose-6-fosfato-desidrogenase.
• Esfregaço de sangue periférico.
• Testes de função hepática.
• Sorologia para infecções congênitas.
• Triagem para sepse neonatal.
• Hormônios tireoidianos na suspeita de hipotireoidismo congênito.
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DIAGNÓSTICO
EXAMES COMPLEMENTARES
BILIRRUBINÔMETRO
O primeiro método, mais simples e menos invasivo, para detectar hiperbilirrubinemia, é a medida transcutânea
através de um aparelho chamado bilirrubinômetro. Esse é um método de rastreio e pode ser utilizado como
medida inicial da bilirrubina, não devendo ser usado após a fototerapia para não gerar falsos-negativos.
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ABORDAGEM
Há duas formas principais para definir abordagem da hiperbilirribunemia
indireta:
1) Através das zonas de risco: Ele correlaciona o tempo de vida com a dosagem
da bilirrubina sérica. O gráfico abaixo mostra a divisão em bebês de alto risco,
intermediário alto e baixo e baixo risco.
Com ele podemos definir que:
- RN na Zona de Alto Risco (percentil maior que 95): Iniciar fototerapia.
- RN na zona de risco intermediário alto ( percentil entre 75 e 95) : Considerar
fototerapia de acordo com a idade gestacional e repetir a dosagem de bilirrubina
em 12 a 24 horas.
- RN na zona de risco intermediário baixo e baixo risco (percentil menor que
75): Alta hospitalar e reavaliação em 72 horas.
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ABORDAGEM
Há duas formas principais para definir abordagem da hiperbilirribunemia indireta:
2) Através do risco neonatal: Nele, a fototerapia deve ser iniciada sempre que ultrapassarmos a
linha relacionada a cada neonato.
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TRATAMENTO
Observação Clínica: É a conduta mais comum. Devemos realizar a observação clínica para todos
os neonatos que não apresentam o nível de bilirrubina necessário para fototerapia. Neonatos com
fatores de risco devem ter o seguimento garantido para avaliar icterícia após a alta hospitalar.
Fototerapia: É o tratamento mais comum.
- A melhor forma de realizar fototerapia é com lâmpadas azuis especiais. Quando a bilirrubina
absorve a luz, ela é isomerizada e transformada em produtos que são excretados pela bile e
pela urina.
- As bilirrubinas devem ser checadas entre 6 e 24 horas após o início (a depender da literatura).
- Geralmente, o nível de bilirrubina também deve ser checado 12 a 14 horas após a suspensão
da fototerapia em neonatos com doença hemolítica ou pré-termos, a fim de evitar o efeito
rebote.
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TRATAMENTO
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
A exsanguineotransfusão deve ser feita em ambiente de terapia intensiva. Nela, removemos o
sangue hemolisado do RN, que vai ser substituído por hemácias de doador não sensibilizado. É
um método que deve ser adotado apenas em situações extremas e suas principais complicações
são os desequilíbrios metabólicos e ácido-básicos.
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TRATAMENTO
BANHO DE SOL
O banho de sol não é uma conduta na fototerapia. Primeiro, pois não há eficácia. Segundo, pois a
exposição solar até o 6º mês de vida é proibida pela Sociedade Brasileira de Pediatria, pelo risco
de queimaduras e de câncer de pele futuro. Porém costuma ser indicado em icterícias fisiológicas.
Não se sabe muito bem se há real efetividade nessa conduta, pois a condição costuma resolver-se
mesmo sem o banho de sol, entretanto vemos que é uma recomendação muito frequente dos
pediatras
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COMPLICAÇÕES
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus)
• A principal e mais grave complicação é a encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus), que decorre
de altos níveis de bilirrubina indireta no sangue. Ela pode ocorrer em qualquer neonato,
independentemente da presença ou não de fatores de risco.
• Ela acontece porque a bilirrubina penetra a barreira hematoencefálica e deposita-se em
estruturas vitais, como núcleos da base, núcleos de nervos cranianos, tronco encefálico, entre
outros.
• O termo “kernicterus” é um diagnóstico histopatológico e corresponde à coloração
amarelada nessas estruturas.
• A doença inicia com letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, convulsões e choro agudo.
• A fase intermediária é caracterizada por hipertonia, irritabilidade, febre e crises convulsivas.
• Se não tratada, evolui para fase terminal, com hipertonia e hipertermia, que podem levar à
crise convulsiva, apneia, coma e óbito.
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HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
A hiperbilirrubinemia direta ou conjugada, também chamada de colestase, é
causada pela falha na excreção da bilirrubina do hepatócito ao duodeno.
A definição laboratorial é:
➢ Bilirrubina direta maior que 1mg/dL, quando a bilirrubina total for menor que
5mg/dL.
➢ Bilirrubina direta superior a 20% da bilirrubina total, quando a bilirrubina total
for maior do que 5mg/dL.
As causas mais comuns de colestase neonatal são as doenças infecciosas,
como a toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis e até a sepse
neonatal. A segunda mais comum é a atresia de vias biliares.
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HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
CONDUTA:
• Primeiro, uma boa anamnese e um bom exame físico devem ser feitos.
• A colestase geralmente vem acompanhada de hepatomegalia, esplenomegalia,
acolia e colúria.
• Depois, avalie a função hepática através dos níveis de TGO, TGP, fosfatase
alcalina, albumina e provas de coagulação.
• Por fim, faça exames de imagem e biópsias, principalmente na suspeita de cisto
ou massa no colédoco.
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HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
A conduta dependerá da causa de base:
• Em neonatos internados em UTI e alimentados por nutrição parenteral,
devemos estabelecer a nutrição enteral o mais rapidamente possível
• No caso dos exames de imagem sugerirem doença obstrutiva, o bebê precisará
de tratamento cirúrgico.
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Atresia de vias biliares (AVBEH)
➢ Ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos
➢ Principal causa de transplante hepático em crianças.
➢ A classificação depende da época que ocorreu a obliteração
• Embrionária ou fetal: nela, não há formação da árvore biliar na embriogênese.
• A icterícia é precoce, nas três primeiras semanas de vida e pode ser contínua à
icterícia fisiológica.
• Clássica ou perinatal: os ductos são pérvios ao nascimento, porém ocorre uma
reação inflamatória, que resulta na obliteração da árvore biliar.
• A icterícia inicia entre a segunda e a sexta semana de vida. Antes disso, a
criança é anictérica, saudável e sem alterações nas eliminações.
➢ As principais manifestações da AVBEH são: icterícia, acolia fecal, colúria e
hepatomegalia
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Atresia de vias biliares (AVBEH)
O tratamento paliativo é cirúrgico,
através da portoenterostomia de
Kasai, de preferência nos primeiros 2
meses de vida, e o definitivo é o
transplante hepático. Crianças não
tratadas podem complicar com
fibrose, cirrose hepática, hipertensão
portal e vão a óbito em 100% dos
casos.
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REFERÊNCIAS
• Thor W. R. Hansen, Ronald J. Wong, David K. Stevenson. Molecular Physiology and Pathophysiology of Bilirubin Handling
by the Blood, Liver, Intestine, and Brain in the Newborn. The American Physiological Society. 2020;
• Dee Unglaub Silverthorn. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. Artmed; 7ª edição (22 março 2017).• Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. Editora Manole; 5ª edição (6 dezembro 2021).
• Protocolo de condutas elaborado pela equipe de médicos neonatologistas do Serviço de Neonatologia Hospital
Universitário/UFSC. 2015. Disponível em http://www.hu.ufsc.br/setores/unidade-neonatal/wp-
content/uploads/sites/14/2014/10/Protocolos-NEO.pdf.
• Robert M. Kliegman, Joseph W. ST Geme III. Nelson Tratado de Pediatria - 21ª Edição. GEN, 2022.
• Marcos Moura de Almeida Liliana Soares Nogueira Paes. Protocolo clínico. Icterícia neonatal. Universidade Federal do
Ceará/EBSERH. Disponível em http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.030+-
+R1+ICTERÍCIA+NEONATAL.pdf/9cc56a84-b631-499d-9058-0f0c0daf9744
http://www.hu.ufsc.br/setores/unidade-neonatal/wp-content/uploads/sites/14/2014/10/Protocolos-NEO.pdf
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/PRO.MED-NEO.030+-+R1+ICTERÍCIA+NEONATAL.pdf/9cc56a84-b631-499d-9058-0f0c0daf9744
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ESTE TRABALHO FOI REALIZADO PELO (GRUPO 1) A 
PEDIDO DA PROF(A).: JULYESSE GOMES