APG 16 - Insuficiência renal crônica

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DOENÇA RENAL CRÔNICA
Objetivos: 
· Estudar epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, manifestações clínicas e diagnóstico da insuficiência renal crônica 
· explicar as fases da evolução da insuficiência renal crônica 
· Explicar o risco da automedicação 
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DOENÇA RENAL CRÔNICA
· Lesão renal com TFG menor que 60 mL/min/1,73 m2 há 3 meses ou mais 
· Caracteriza-se pelo conjunto de sinais e sintomas decorrentes da perda progressiva e irreversível da função renal, acarretando alterações eletrolíticas, volêmicas e endócrinas, com impacto sistêmico. 
· Para caracterizar cronicidade é necessário lesões presentes por um período mínimo de 3 meses. 
1) A DRC caracteriza-se por redução progressiva da função renal, em consequência da destruição irreversível dos néfrons
2) A DRC pode ser causada por alguns distúrbios, inclusive diabetes, hipertensão, glomerulonefrite e outras doenças renais 
3) A TFG é considerada o melhor indicador da função renal 
EPIDEMIOLOGIA
· Estima-se que existam cerca de 15 milhões de pessoas com ritmo de filtração glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 no Brasil
· Existem mais de 100 mil pacientes em diálise (processo artificial que remove resíduos e excesso de líquidos), sendo 91% em hemodiálise (uma máquina que filtra o seu sangue, fazendo o papel do rim)
· A mortalidade dos pacientes em hemodiálise chega a 20% ao ano
· Afeta pessoas de todas as idades, raças e grupos socioeconômicos
· A incidência crescente na população idosa é atribuída em parte à queda das taxas de mortalidade de complicações cardíacas e cerebrais da doença vascular aterosclerótica, permitindo que evoluam para os estágios mais avançados da DRC. 
ETIOLOGIA
· Hipertensão arterial sistêmica 
· Diabete melito 
· Doenças glomerulares 
· Doença renal policística 
-> Pacientes em grupo de risco devem fazer uma triagem para microalbuminúria, ao menos uma vez por ano, como parte dos seus exames periódicos de saúde. 
INDICADORES DA FUNÇÃO RENAL
· TFG: melhor indicador da função global do rim 
· Varia com a idade, sexo e o tamanho corporal, varia de 120 a 130mL/min/1,73m2 nos adultos jovens e saudáveis normais 
· Geralmente a TFG é estimada com base na concentração sérica de creatinina 
· A TFG pode ser obtida por determinação do clearance de creatinina
· Albuminúria é um marcador importante de dano renal, pois normalmente a urina contém quantidades diminutas de proteína, no entanto, se os rins estiverem danificados, a proteína pode extravasar dos rins para a urina (globulinas de baixo peso molecular ou albumina) 
· Aumento de globulinas de baixo peso molecular indica doença tubulointersticial 
· Aumento da albumina é marcador de DRC resultante de hipertensão ou diabetes melito 
· Anormalidades do sedimento urinário (cilindros hemáticos e leucocitários) e dos exames de imagem 
· Aminoácido biomarcador cistatina C (cistatina 3) tem se mostrado capaz de prever doença renal (já é utilizado para detectar doença cardiovascular de início recente) 
MECANISMOS DE LESÃO RENAL
· A DRC é caracterizada por fibrose de todos os componentes renais (glomérulos e túbulos) 
· Nas fases iniciais é possível encontrar as lesões características das doenças que causaram a DRC 
ESTADIAMENTO
· Recomenda-se o estadiamento da DRC com base nos critérios da estimativa do TFG e albuminúria 
· Dependendo da gravidade dessas duas variáveis é possível estimar o prognóstico
PROGNÓSTICO
· A função renal reduzida e a albuminúria elevada são os principais preditores de progressão da DRC. 
FISIOPATOLOGIA
· Independentemente da causa, a DRC consiste na perda dos néfrons funcionantes com deterioração progressiva da filtração glomerular, da capacidade de reabsorção tubular e das funções endócrinas dos rins. 
· A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma síndrome metabólica decorrente de uma perda progressiva, geralmente lenta, da capacidade excretora renal. Dado que a função de excreção de catabólitos é resultante principalmente da filtração glomerular, a IRC consiste assim em uma perda progressiva da filtração glomerular que pode ser avaliada clinicamente pela medida do “clearance” de creatinina em urina de 24 horas 
· O risco de progressão da DRC está estreitamente relacionado à TFG e à quantidade de albuminúria 
· A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos de mecanismos lesivos 
1) Mecanismos iniciais específicos da etiologia subjacente (p. ex., anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal, deposição de imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e do interstício renais); 
2) Hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, que são uma consequência comum da redução da massa renal a longo prazo, independentemente da etiologia subjacente e que leva ao declínio adicional da função renal
· Por fim, essas adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) para manter a TFG tornam-se mal-adaptativas à medida que a pressão e o fluxo sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõem à distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à esclerose e à destruição dos néfrons remanescentes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Os sintomas da DRC geralmente são mínimos ou ausentes até que a TFG seja menor que 30mL/min
· Nos casos típicos, os sinais e sintomas da DRC desenvolvem-se gradativamente e não se tornam evidentes até que a doença esteja muito avançada (isso se dá pela excelente capacidade compensatória dos rins) 
· À medida que as estruturas renais são destruídas, os néfrons restantes sofrem hipertrofia estrutural e funcional, cada qual aumentando sua função de forma a compensar os néfrons perdidos. 
· As manifestações clínicas tornam-se evidentes apenas quando os poucos néfrons remanescentes são destruídos 
· Acúmulo de escórias nitrogenadas (uréia e creatinina) 
· Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos (desidratação/sobrecarga de volume, sódio/potássio, acidose metabólica) 
· Distúrbios minerais e ósseos (aumento de fosfato/diminuição de cálcio, síntese de vitamina D)
· Anemia (rim responsável por eritropoetina) e distúrbios de coagulação 
· Hipertensão e alterações do sistema cardiovascular (sobrecarga de volume) 
· Distúrbios gastrointestinais (PTH aumenta a secreção de ácido gástrico) 
· Complicações neurológicas 
· Distúrbios dermatológicos 
· Distúrbios do sistema imune (uremia e azotemia - elevação de composto nitrogenado) 
	PARATORMÔNIO
Um baixo nível de cálcio no sangue estimula as glândulas paratireoides a liberar PTH que, por sua vez, estimula as células do início dos túbulos contorcidos proximais a reabsorver mais Ca+ para o sangue. 
Além disso, ele inibe a reabsorção de fosfato pelos túbulos contorcidos proximais, promovendo a secreção de fosfato. 
DIAGNÓSTICO
· A expectativa é que o diagnóstico precoce da lesão renal, além da adoção de medidas rigorosas para reduzir sua progressão, possam retardar ou evitar o início da insuficiência renal
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
· Relatos de hipertensão, diabetes melito, anormalidade do exame de urina e distúrbios gestacionais como pré-eclâmpsia ou aborto precoce. 
· Avaliar os fármacos AINEs, inibidores de COX-2, antimicrobianos, quimioterápicos, antirretrovirais, IBP, laxantes nintendo fosfato e lítio. 
· Exame físico deve se concentrar na pressão arterial e lesões de órgão alvo secundária a hipertensão 
· Exame fundoscópico (retinopatia diabética está associada a nefropatia) 
· Precordial 
· Edema 
· Polineuropatia sensitiva 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
· A eletroforese das proteínas séricas e urinárias à procura de mieloma múltiplo deve ser realizada em todos os pacientes com mais de 35 anos e DRC inexplicável, principalmente se houver anemia associada e níveis séricos altos ou inapropriadamente normais de cálcio em presença de disfunção renal. 
· Nos pacientes com glomerulonefrite, as doençasautoimunes (p. ex., lúpus) e as etiologias infecciosas (p. ex., hepatites B e C e infecção por HIV) subjacentes devem ser investigadas. 
· Determinações seriadas da função renal devem ser realizadas para avaliar a velocidade de deterioração renal e confirmar que a doença é, de fato, crônica, em vez de aguda ou subaguda que seriam, portanto, potencialmente reversíveis. 
· As concentrações séricas do cálcio, do fósforo, da vitamina D e do PTH devem ser determinadas para avaliar doença óssea metabólica. 
· A concentração de hemoglobina e os níveis de ferro, B12 e folato também devem ser dosados. 
· A coleta da urina por 24 horas pode ser útil, tendo em vista que a excreção proteica > 300 mg pode ser uma indicação para tratamento com inibidores da ECA ou BRAs. 
EXAMES DE IMAGEM
· A ultrassonografia do aparelho urinário é o exame de imagem mais útil porque permite verificar a presença dos dois rins, determinar se são simétricos, obter uma estimativa das dimensões renais e excluir a existência de massas renais e evidências de obstrução. 
· Se houver suspeita de nefropatia por refluxo (infecções urinárias recidivantes na infância, rins com dimensões assimétricas e cicatrizes nos polos renais), pode-se indicar uma uretrocistografia miccional. 
· Os exames radiográficos contrastados não são particularmente úteis à investigação da DRC. 
! ! ! Sempre que possível, a administração intravenosa ou intra-arterial de contraste deve ser evitada nos pacientes com DRC, especialmente com nefropatia diabética, tendo em vista o risco de provocar lesão renal aguda induzida pelos contrastes radiográficos 
BIÓPSIA RENAL
· Nos pacientes com rins pequenos bilateralmente, a biópsia renal não é recomendável porque (1) é tecnicamente difícil e tem maior tendência a provocar sangramento e outras consequências desfavoráveis; (2) costuma haver tanta fibrose que a doença primária não pode ser definida; e (3) a janela de oportunidade para promover um tratamento para a doença específica já passou 
· A biópsia percutânea orientada pela ultrassonografia é a abordagem preferível, mas a técnica cirúrgica ou laparoscópica pode ser considerada, especialmente nos pacientes com rim único, nos quais a visualização direta e o controle do sangramento são cruciais. 
· Em pacientes onde biópsia renal é indicada (p. ex., suspeita de processo concomitante ou superposto em atividade, como nefrite intersticial, ou nos casos de perda acelerada da TFG), o tempo de sangramento precisa ser determinado e, se estiver aumentado, deve-se administrar desmopressina imediatamente antes do procedimento. 
AUTOMEDICAÇÃO
· A automedicação pode ser entendida como a seleção e o uso de medicamentos por pessoas para tratar doenças ou sintomas sem a supervisão ou a prescrição de um profissional, inserida no contexto do autocuidado. 
· Uma preocupante consequência da automedicação são as intoxicações medicamentosas, as quais surgem devido a mecanismos complexos, relacionados a processos farmacodinâmicos e farmacocinéticos envolvidos, por sua vez, com características individuais, com propriedades farmacêuticas do produto e com interações com medicamentos e alimentos.
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Referências: 
· Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 3: Doenças Hematológicas, Oncologia, Doenças Renais. 2nd edição, 2016.
· Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021.
· Schmitz, Paul G. Rins. Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2012.
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães
Acadêmica: Vitória América Almeida Guimarães