Roteiro de Anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO – Nome, idade, sexo, cor, religião, naturalidade, escolaridade, profissão ou ocupação, procedência. 
QUEIXA PRINCIPAL – QP - Motivo da consulta (incluir duração). 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL – HDA 
A. Determine o sintoma-guia; 
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco; 
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo paciente; tratamentos efetuados e resultados; 
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; 
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: 
I. Sintomas apresentados; 
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença; 
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s); 
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo; 
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.; 
INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR DOS DIFERENTES APARELHOS
 I. Cabeça e Pescoço – cefaléia, tonturas, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais, etc.); 
II. Aparelho Ocular – dor ocular, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.; 
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, otorréia, zumbido; hipoacusia, otorragia, vertigem; 
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e epistaxes; 
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares e cervicais; 
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.; 
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial; palpitações, dispnéia, edema, cianose, palidez e sudorese; 
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulimia ou polifagia, anorexia ou inapetência, perversão do apetite), sialorréia,, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, plenitude pós-prandial, hematêmese, melena, entororragia; diarréia, constipação; 
IX. Aparelho Gênito-Urinário - edema, dor lombar, disúria; poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação; alterações da cor da urina, corrimento vaginal, alterações menstruais, corrimento uretral. 
X. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras; 
XI. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; 
XII. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, galactorréia), alteração dos caracteres sexuais secundários, polidipsia, alterações da sensibilidade ao calor e frio. XIII. Sistema Nervoso: síncopes, convulsões, espasmos, contraturas musculares, paralisias, parestesias, alterações da marcha, condições do sono, medo, depressão. 
XIV. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade;
 XV. Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia, perda de peso. 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA - HPP 
A. Estado habitual de saúde; 
B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante); 
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente importantes; 
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, etc.; 
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, poliomielite, difteria, tuberculose; 
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e resultados; 
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências; 
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e complicações; 
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, linfogranuloma, herpes, etc.; J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 
L. Hospitalizações – data, motivos, tratamentos, condições de alta. 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA · Gestação e nascimento · Desenvolvimento psicomotor · Menarca, características do ciclo menstrual – duração do ciclo, duração e quantidade do fluxo menstrual; paridade. 
HISTÓRIA FAMILIAR Doenças Crônicas e Hereditárias - HAS, DM, Neoplasias, Síndromes Genéticos, Doença Arterial Coronariana, Acidente Vascular Cerebral, etc. Doenças Contagiosas – Tuberculose, Hepatite. Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou vizinhos, que tenham problema de importância. Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças hereditárias, familiares e infecto-contagiosas. 
HISTÓRIA SOCIAL Alimentação, Condições de Habitação, Renda Familiar, Presença de animais domésticos, Desempenho escolar, Condições de Trabalho, Vida Sexual, Tabagismo, Etilismo, Drogas Ilícitas, Procedência da água e tratamento domiciliar.
BIBLIOGRAFIA BÁSICA
PORTO, C. C. Exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012