Sistemas Integrados

Prévia do material em texto

Diabetes Mellitus �po 1 
 Definição A DM é uma desordem metabólica no qual o corpo se apresenta com hiperglicemia persistente por períodos 
 prolongados. Quando falamos da DM �po 1, a causa dessa síndrome se dá por destruição autoimune das 
 células betas da ilhotas , causando uma ausência total de insulina. 
 *Comum se relacionar com outras imunopa�as 
 Epidemiologia Mais comum em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer em adultos acima dos 30 anos 
 E�opatogenia ● Tipo 1 a: Gené�co + Ambiental (autoan�cor pos) 
 ● Tipo 1 b: Idiopá�co (sem autoan�corpos) 
 O surgimento da doença se dá pela interação de fatores ambientais e gené�cos, mediante um mime�smo 
 molecular que ocorre no decorrer da vida daquele indivíduo o corpo acaba por atacar através principalmente 
 das células TCD8+ as células beta do pâncreas , com a morte das células ocorre a ausência absoluta de 
 insulina. 
 Além disso, esse processo imune gera autoan�corpos, que tanto ajudam no agravamento da doença, mas 
 também auxiliam como marcadores da presença de DM1, dentre eles estão: 
 - An�-Ilhota (ICA) 80% 
 - An�-GAD 70% 
 - An�-IA 60% 
 Existem mais de trinta loci de susce�bilidade para o diabetes �po 1, principalmente locus HLA da classe II no 
 cromossomo 6p21 (DR3, DR4, DQ2, DQ8) 
 *O sistema an�geno leucocitário humano, ou HLA, codifica proteínas de super�cie que reconhecem e 
 apresentam an�genos próprios ou externos para o sistema imune adapta�vo humano. 
 Manifestações clínicas - Manifestação clínica clássica das duas DM são comuns: Poliúria, Polidipsia, perda inexplicada de 
 peso e Polifagia. 
 - Existem sintomas menos específicos como fadiga, fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar ou 
 cutâneo. 
 Falta de glicose nas células: perda de peso, polifagia, dor abdominal e corpos cetônicos 
 Excesso de glicose na corrente sanguínea: poliúria, polidipsia e desidratação 
 Diagnós�co Para determinar a presença da DM, segue alguns critérios diagnós�cos 
 - Hemoglobina glicada > ou = 6,5 
 - Glicemia em jejum > 126 mg\dl 
 - Glicemia após 2 hrs de TOTG > 200 mg/dl 
 - Glicemia aleatória > 200 mg/dl 
 Depois de diagnos�cada a diabetes de acordo com o surgimento dos sintomas, já podemos supor se é DM 
 �po 1 ou não, já que na DM1 os sintomas surgem de forma súbita, e bem mais grave , com glicemia acima de 
 300, e muitos pacientes em cetoacidose, além da faixa etária, na qual predomina pessoas jovens. 
 *Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnós�co seja realizado 
 por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl. 
 *É recomendado 
 * Para constatar o �po de DM requer demonstração laboratorial de hiperglicemia , se dois testes foram 
 realizados para o diagnós�co e discordarem deve-se refazer o não rea�vo para DM em busca de confirmação. 
 *Em caso de dúvida diagnós�ca quanto à classificação do DM com autoan�corpos nega�vos, é 
 RECOMENDADA, quando disponível, a dosagem de pep�deo C randômico. Se o pep�deo C randômico es�ver 
 < 0,6 ng/ml, no paciente com cinco anos ou mais de duração do DM, a classificação deverá ser DM �po 1B. 
 Caso o pep�deo C esteja > 0,6 ng/ml, DM2 ou diabetes monogênico devem ser considerados. 
 *A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), no seu posicionamento oficial de 2009 "Atualização sobre 
 hemoglobina glicada (A1c) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnós�co do Diabetes: aspectos 
 clínicos e laboratoriais" 
 → 0 a 6 anos: HbA1c entre 7,5 e 8,5% 
 → 6 a 12 anos: HbA1c < 8,0% 
 → 13 a 19 anos: HbA1c < 7,5% 
 *A ISPAD (Interna�onal Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), no seu Clinical Prac�ce Consensus 
 Guidelines 2009 Compendium, considera HbA1c (hemoglobina glicada): 
 → ideal (não-diabé�co) < 6,05 ó�ma para DM < 7,5% 
 → sub-ó�ma para DM 7,5 a 9% 
 → alto risco > 9,0%. 
 Tratamento - Iniciar o tratamento com insulina imediatamente após o diagnós�co clínico, para prevenir a 
 descompensação metabólica e a cetoacidose diabé�ca. 
 - U�lizar esquemas de insulinoterapia que mime�zam a secreção de insulina 
 - Múl�plas aplicações diárias (MDI) ou Bomba de infusão con�nua (SICI) 
 - Pode ainda exis�r um esquema conservador de 2 ou 3 aplicações delimitadas ao dia, impedindo 
 uma maior variação na alimentação. 
 → Recomenda-se ⅔ da dose diária de manhã, e ⅓ a noite, sendo a proporção da primeira de 70%/30% e a 
 segunda 50%/50%. O ajuste desse esquema se dá: 
 ● Glicemia ma�nal em jejum: depende da NHP da noite 
 ● Glicemia pré-almoço: depende da regular da de manhã 
 ● Glicemia pré-jantar: depende do NPH da manhã 
 ● Glicemia antes de dormir: depende da regular da noite 
 Desvantagem do esquema de duas aplicações 
 - período ma�nal antes da aplicação da nova dose pode ficar desprotegido gerando hipoglicemia 
 - a insulina basal pode se insuficiente para controlar o pico glicêmico pós-almoço 
 - paciente não pode flexibilizar sua refeições 
 ● Fenômeno do alvorecer: ao final do período do sono é marcado pela produção de GH, podendo 
 causar hiperglicemia ma�nal pela diminuição do efeito da insulina basal pré-jantar (Solução: 
 tomar antes de dormir). 
 ● Fenômeno de somogyi: hiperglicemia ma�nal de rebote provocada por contrareguladores da 
 insulina devido ao aumento da insulina basal, que levaria a um pico de hipoglicemia e 
 contrarregulação em seguida. (Solução: diminuição da insulina noturna basal) 
 *mensuração da glicemia na madrugada pode diferenciar os fenômenos 
 Tratamento intensivo 
 Insulina Basal (intermediária ou prolongada) + Insulina prandial (rápida ou ultrarrápida) 
 Insulina Basal Insulina bolus 
 Inibe a glicogenólise, proteólise lipólise 
 Evitar a cetoacidose diabé�ca 
 Mantém a glicemia constante 
 Aumenta rapidamente a glicose nas células 
 Necessária em momentos de hiperglicemia 
 *Funciona melhor pois dá maior flexibilidade na alimentação e independência ao paciente, evitando hiper e 
 hipoglicemias. 
 *Medição da glicose no mínimo 4 x ao dia (pré-prandial e antes de dormir) , e quanto mais medições, mais 
 eficaz se torna o tratamento adaptando a dose de insulina a necessidade de indivíduo naquele momento. 
 Normalmente se inicia o tratamento entre 0,3- 0,5 UI/kg, podendo ser alterados em: 
 ● Crianças sem ceto→ 0,25 - 0,5 UI/kg 
 ● Crianças em ceto → 0,5 - 0,75 UI/kg 
 ● Adolescentes sem ceto → 0,5 - 0,75 UI/kg 
 ● Adolescentes com ceto → 0,75- 1,0 UI/kg 
 ● Fase lua de mel → 0,2-0,4 UI/kg 
 *Doses maiores em grávidas e jovens na idade pré-puberal e puberal. 
 Metas glicêmicas 
 1) Pediátricas 
 Antes das refeições Ante de deitar A1c 
 9-130 mg/dl 90-150 mg/dl <7,5% 
 2) Adultos (mesma da DM2) 
 Passos do cálculo de bolus 
 1) Calcular razão insulina/carboidrato, que vai definir a quan�dade de insulina para uma determinada 
 quan�dade de glicose (500/dose diária total de insulina) 
 2) Quan�dade de carboidratos a ser ingerida 
 3) Dose corre�va de bolus 1500/dose diária de insulina 
 4) Dose de alimentação + dose corre�va 
 *Crianças menores têm maior sensibilidade de insulina 
 Basal→ 40-60% da total 
 Complicações → Cetoacidose 
 → Re�nopa�a diabé�ca 
 → Neuropa�a diabé�ca 
 → Pé diabé�co 
 → Hipoglicemia (neuroglicopenia ou neuroautonômico) 
 Tipos de insulina 
 * Para o cálculo da dose contabilizamos o total de insulina que foi infundida nas úl�mas seis horas (período de menor glicotoxicidade), e 
 mul�plicamos por 4 ( regra de 3 para calcular quanto seria a dose em 24 horas), em geral fazemos de 50-80% da dose calculada, metadede 
 insulina basal (intermediária ou lenta) e metade em prandial (regular ou ultrarrápida). 
 Pré-diabetes 
 Diabetes Mellitus �po 2 
 Definição O diabetes melito (DM) II representa um grupo de doenças metabólicas com e�ologias diversas, 
 caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, 
 resistência periférica à ação da insulina ou ambas. 
 Epidemiologia ● Pessoas > 40 anos 
 ● Maioria dos pacientes é obeso 
 ● 70-90% dos pacientes apresentam síndrome metabólica 
 Fatores de risco Obesidade, gordura abdominal (que apresenta maior lipólise), pessoas com Síndrome Metabólica, 
 sedentarismo, dislipidemia, HAS, Tabagismo, histórico familiar, idade> 40 anos, SOP e prévio diabetes 
 gestacional. 
 *Crianças que nasceram pequenas para a idade gestacional têm risco aumentado de desenvolver, na vida 
 adulta, síndrome metabólica e DM2. A desnutrição intrauterina faz com que ocorram no feto alterações 
 metabólicas que vão modificar os mecanismos reguladores da tolerância a carboidratos, aumentando a 
 disponibilidade de nutrientes com bene�cio a curto prazo. No entanto, essas adaptações metabólicas 
 poupadoras de glicose ficariam programadas permanentemente e persis�riam por toda a vida, levando a um 
 aumento na resistência insulínica. 
 Patogênese Principais mecanismos: resistência periférica à insulina, secreção deficiênte de insulina, aumento da 
 produção hepá�ca de glicose. 
 - o adipócito (lipólise acelerada) 
 - o trato gastrintes�nal (deficiência/resistência incre�nica) 
 - as células alfa pancreá�cas (hiperglucagonemia) 
 - o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais) 
 - o cérebro (resistência à insulina) 
 Quadro clínico Síndrome dos 4 P’s: Polifagia, Poliúria, Polidipsia e Perda de peso 
 Sintomas surgem de forma lenta e progressiva 
 Por muitas vezes assintomá�ca 
 Lesões de órgão alvo são os sintomas mais percep�veis 
 Sinal subclínico importante: acantose nigricans 
 Diagnós�co - Requer demonstração laboratorial de hiperglicemia, se dois testes foram realizados para o 
 diagnós�co e discordarem deve-se refazer o não rea�vo para DM em busca de confirmação 
 - Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, É RECOMENDADO que o diagnós�co seja 
 realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl. 
 - É recomendado dosagem de an�corpos quando existe apresentação clínica a�pica 
 - É RECOMENDADO que pessoas adultas com diabetes e an�corpos posi�vos, as quais não 
 necessitam de insulina por pelo menos seis meses após o diagnós�co, sejam classificadas como tendo 
 diabetes autoimune latente do adulto (Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). 
 Critério diagnós�cos (um ou outro) 
 - Hemoglobina glicada > ou = 6,5 
 - Glicemia em jejum >126 mg/dl 
 - Glicemia após 2 hrs de TOTG > 200 mg/dl 
 - Glicemia aleatório > 200 mg/dl 
 4.1 Rastreamento 
 Se a inves�gação laboratorial for normal, sugere-se repe�ção do rastreamento em intervalos de 3 anos ou 
 mais frequentemente, se indicado.Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual. 
 Tratamento 
 *A dose de insulina NPH bed�me inicial preconizada atualmente é de 10 a 15U, mas doses menores podem 
 ser usadas 
 *indicações de já iniciar precocemente insulina no paciente DM2? Glicemia > ou = 300 (HbA1c > ou = 10%); 
 Sintomá�cos francos; Gravidez; Estresse (cirurgia/infecção); Doença hepá�ca ou renal avançada. 
 *A me�ormina está CONTRAINDICADA na vigência de disfunção renal em pacientes com clearance < 30 g/dl, 
 o que equivale em média a uma crea�nina sérica de 1.5 mg/dl, sob risco de causar ACIDOSE LÁTICA GRAVE. A 
 menor TFG também provoca aumento na meia-vida dos secretagogos, como a Glibenclamida, acarretando 
 risco maior de hipoglicemia. Nossa paciente se encontra com os valores glicêmicos bastante descontrolados, e 
 nessa situação, suspenderemos seu esquema e iniciaremos INSULINOTERAPIA PLENA. 
 *paciente diabé�co DESCONTROLADO apesar do uso de dois hipoglicemiantes orais em doses o�mizadas. 
 Poderíamos optar pelos devidos esquemas: Me�ormina + Secretagogo + (Terceira droga OU Insulina 
 bed�me) OU Insulina plena (basal-bolus). A Insulina \"bed�me\" é normalmente o modo que iniciamos a 
 insulinoterapia no DM2, cujo intuito é evitar a hiperglicemia ma�nal, o�mizando o efeito dos 
 hipoglicemiantes orais (que deverão ser man�dos) tomados ao longo do dia. A dose é de geralmente de 10U. 
 ● Biguanidas: a me�ormina, o representante dessa classe de agentes, reduz a produção hepá�ca de 
 glicose e melhora ligeiramente a u�lização periférica da glicose. Ela a�va a proteína-quinase 
 dependente de AMP e penetra nas células por meio de transportadores de cá�ons orgânicos (cujos 
 polimorfismos podem influenciar a resposta à me�ormina). Evidências recentes indicam que o 
 mecanismo da me�ormina para reduzir a produção hepá�ca de glicose consiste em antagonizar a 
 capacidade do glucagon de gerar monofosfato de adenosina (AMP) cíclico nos hepatócitos. A 
 me�ormina reduz os níveis de glicose plasmá�ca em jejum (GPJ) e de insulina, melhora o perfil 
 lipídico e promove uma perda modesta de peso. 
 ● Secretagogos da insulina: agentes que afetam o canal de K+ sensível ao trifosfato de adenosina Os 
 secretagogos da insulina es�mulam a secreção de insulina ao interagir com o canal de potássio 
 sensível ao trifosfato de adenosina (ATP, de adenosine triphosphate) na célula β. Esses fármacos são 
 mais efe�vos nos indivíduos com DM �po 2 de início rela�vamente recente (menos de cinco anos) 
 que ainda exibem uma produção endógena residual de insulina. 
 ● Secretagogos da insulina – agentes que intensificam a sinalização do receptor de pep�deo 1 
 relacionado com o glucagon As “incre�nas” amplificam a secreção de insulina es�mulada pela 
 glicose. Os agentes que atuam como agonistas do receptor de pep�deo 1 relacionado com o 
 glucagon (GLP-1, de glucagon-related pep�de-1) ou que aumentam a a�vidade endógena do GLP-1 
 foram aprovados para o tratamento do DM �po 2. 
 ● Inibidores da α-glicosidase Os inibidores da α-glicosidase reduzem a hiperglicemia pós-prandial ao 
 retardar a absorção da glicose; esses fármacos não afetam a u�lização da glicose nem a secreção de 
 insulina. A hiperglicemia pós-prandial, secundária a uma deterioração da u�lização hepá�ca e 
 periférica da glicose, contribui acentuadamente para o estado hiperglicêmico no DM �po 2. Esses 
 medicamentos, tomados imediatamente antes de cada refeição, reduzem a absorção de glicose por 
 inibirem a enzima responsável pela clivagem dos oligossacarídeos e sua transformação em açúcares 
 simples no lúmen intes�nal. 
 ● Tiazolidinedionas As �azolidinedionas reduzem a resistência à insulina por meio de sua ligação ao 
 receptor nuclear PPAR-γ (receptor a�vado do proliferador dos peroxissomos �po γ, de peroxisome 
 proliferator-ac�vated receptor γ) (que forma um heterodímero com o receptor X re�noide). O 
 receptor do PPAR-γ é encontrado em níveis mais altos nos adipócitos, porém se expressa em níveis 
 mais baixos em muitos outros tecidos. Os agonistas desse receptor regulam um grande número de 
 genes, promovem a diferenciação dos adipócitos, reduzem o acúmulo hepá�co de gorduras e 
 promovem o armazenamento dos ácidos graxos. As �azolidinedionas promovem umaredistribuição 
 da gordura das localizações centrais para as áreas periféricas. Os níveis circulantes de insulina 
 diminuem com o uso de �azolidinedionas, indicando uma redução na resistência à insulina. 
 Síndrome Metabólica 
 É um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição 
 central de gordura e à resistência à insulina. 
 *estudo da SM tem sido dificultado pela ausência de consenso na sua definição e nos pontos de corte dos seus componentes, com 
 repercussões na prá�ca clínica e nas polí�cas de saúde. 
 Segundo a Na�onal Cholesterol Educa�on Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), apresenta combinação de pelo menos 3 
 componentes de uma tabela de critérios, sem necessidade da confirmação exata da resistência a insulina. 
 Apesar de não fazerem parte dos critérios diagnós�cos da síndrome metabólica, várias condições clínicas e fisiopatológicas estão 
 frequentemente a ela associadas, tais como: 
 - síndrome de ovários policís�cos 
 - acanthosis nigricans 
 - doença hepá�ca gordurosa não-alcoólica 
 - microalbuminúria 
 - estados pró-trombó�cos 
 - estados pró-inflamatórios 
 - disfunção endotelial e hiperuricemia 
 6.1 Diagnós�co clínico e avaliação laboratorial 
 Obje�vo é iden�ficar a presença da síndrome e a presença de fatores de risco cardiovascular associados 
 1) História clínica: idade, tabagismo, prá�ca de a�vidades �sica, história pregressa de HAS, DM, DM gestacional, doença 
 arterial coronariana, AVE, SOP, doença hepá�ca gordurosa não-alcoólica, hiperuricemia, HF de HAS, DM e doenças cardiovascular, 
 além do uso de hipoglicemiantes. 
 2) Exame �sico: Medida da circunferência abdominal (na metade da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal, níveis 
 da PA (no mínimos 2 medidas), peso, estatura, IMC, exame da pele com indicios de resistência a insulina, exame cardiovascular. 
 3) Exames laboratoriais: Glicemia em jejum, dosagem de HDL-colesterol e dos triglicerídeos 
 Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global, tais como: 
 → colesterol total, LDL-colesterol, crea�nina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C rea�va, TOTG (glicemia de jejum e após 
 duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A 
 *MODY é uma forma monogênica de Diabetes, mas o que isso quer dizer? Traduzindo : UM gene determina a doença, o que é diferente do 
 DM2 e DM1 que têm herança poligênica, sendo o DM1 considerada de herança poligênica complexa relacionada a determinação do HLA, e 
 ambas tem interação importante com os es�mulos ambientais. Já MODY tem herança autossômica dominante, idade precoce de 
 aparecimento (em geral, antes dos 25 anos) e graus variáveis de disfunção da célula β. 
 CAD 
 Definição - Deficiência de insulina intensas, ocorrendo a produção de corpos cetônicos (acetoacetato [AA], 
 Beta- hidroxibu�rato [BHB] e acetona-CAUSA O MAU HÁLITO) e acidose metabólica 
 - Início rápido < 1 a 2 dias 
 - Ocorre mais nos DM1, e DM2 surge mais em processos de estresse extremo como infecções graves, 
 infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) etc. 
 - Tríade química: hiperglicemia. cetonemia e acidose metabólica com hiato aniônico alto 
 - gravidade da CAD é classificada como leve, moderada ou grave, com base na intensidade da 
 acidose metabólica (pH do sangue, bicarbonato e cetonas) e alteração do status mental 
 Fisiopatologia 
 Diagnós�co O próprio nome da doença nos lembra quais exames devemos pedir para confirmar o diagnós�co: 
 (1) CETO: presença de corpos cetônicos na urina (cetonúria) ou sangue (cetonemia); 
 (2) ACIDOSE: pH sanguíneo menor que 7,3; 
 (3) DIABÉTICA: glicemia maior que 250mg/dL. 
 Sinais e sintomas: aumento progressivo e rela�vamente rápido dos sinais de descompensação do DM 
 (principalmente poliúria e polidipsia) nas úl�mas 24 horas. Além de dor abdominal, náuseas, vômitos e 
 hematêmese pode ocorrer em virtude de gastrite. 
 *Pode simular um abdome agudo 
 *Não há correlação da dor com a intensidade da hiperglicemia ou da desidratação, mas, sim, com a 
 gravidade da acidose metabólica (pouco frequente com bicarbonato sérico > 15 mmol/ℓ). 
 Exame �sico: sinais de desidratação (mucosa bucal seca, olhos fundos, turgor da pele diminuído, 
 taquicardia, hipotensão e, nos casos mais graves, choque), Respiração de Kussmaul (em casos de acidose 
 metabólica grave), hálito cetônico (semelhante ao aroma do removedor de esmaltes) e dor à palpação 
 abdominal são achados adicionais. 
 Critérios diagnós�cos (ADA-2009) 
 - Glicemia > 250 mg/dl 
 - Cetonemia 
 - Acidose metabólica pH<7,3 e HCO3 < 18/15 mEq/l 
 *até 7% das pessoas com CAD se apresentam com glicemia < 250/dℓ, 
 caracterizando a chamada cetoacidose diabé�ca euglicêmica (eu-CAD) 
 Tratamento Manutenção da perviedade das vias aéreas, ofertas de O2; segue-se da monitorização, estando incluso aqui o 
 balanço hídrico do paciente, hidratação, insulinização, administração de potássio, que sempre é necessário 
 ser administrado, fósforo, e bicarbonato, este úl�mo apenas nos casos de acidemia grave. 
 * Principais fatores de risco para o desenvolvimento de edema cerebral em crianças e adolescentes em tratamento por um quadro de 
 cetoacidose diabé�ca, são: crianças menores de 3 anos de idade; administração de volume superior a 4 L/m²/ dia nas primeiras 24 horas de 
 tratamento; administração de bicarbonato de sódio; hiperosmolaridade plasmá�ca na admissão; queda das osmolaridade plasmá�ca para 
 valores menores que 272 mOsm/Kg decorrente de hiperhidratação e insulinoterapia excessiva; glicemia acima de 800 mg/dL à admissão; 
 hipernatremia rela�va à admissão; redução da pressão arterial de CO2 à admissão e elevação da concentração plasmá�ca de uréia na 
 admissão. 
 *A acidose provoca a saída de potássio do meio intracelular para o espaço extracelular. Se ocorrer hipercalemia, esta se deve ao 
 deslocamento de potássio do meio intracelular para o extracelular devido à saída de água do interior das células por hiperglicemia (efeito 
 osmó�co), acidose metabólica e proteólise. 
 * Lipase lipoproteica é responsável pela deposição dos triglicerídeos, seu papel é hidrolisar triglicerídeos das lipoproteínas de densidade 
 muito baixa (VLDL) e quilomícrons, liberando assim ácidos graxos que serão captados pelo tecido adiposo. O que acontece no Diabetes �po 
 1 não controlado é que a ausência de insulina vai inibir a síntese da lipase lipoproteica, fazendo com que o VLDL fique mais tempo na 
 circulação. 
 EHH 
 Definição - Causa por um déficit rela�vo de insulina, que pode levar a hiperglicemia, desidratação e 
 hiperosmolaridade 
 - Raro em DM 1 e comum em DM2 
 - Início lento demorando dias 
 - Os níveis circulantes de insulina são suficientes para prevenir a lipólise e, consequentemente, a 
 cetogênese , mas inadequados para propiciar a u�lização de glicose 
 - Pacientes com EHH são também deficientes em insulina. Contudo, eles apresentam concentrações 
 mais elevadas de insulina (demonstrado pelos níveis basais e es�mulados do pep�deo C) do que 
 pacientes com CAD. 
 - Menores as concentrações séricas dos AGL e dos hormônios contra reguladores (cor�sol, GH e 
 glucagon) 
 Fisiopatologia 
 Diagnós�co Sinais e sintomas:sintomas mais insidiosos e se manifestam em dias ou semanas, frequente sinais de 
 descompensação e distúrbios sensoriais, tem desidratação mais intensa que o CAD. 
 Critérios diagnós�cos (ADA-2009) 
 - Glicemia > 600 mg/dl 
 - pH> 7,3 e HCO3 > 18 MeQ/L 
 - Posm efe�va > 320 mOsm/kg 
 Hipoglicemia 
 Definição - Complicação mais frequente da diabetes 
 - Representa de 6 a 10% das mortes em indivíduos com DM1 
 - Um risco aumentado em duas a três vezes para hipoglicemia grave ocorre em pacientes com 
 DM1 ou DM2 subme�dos a um controle glicêmico mais rígido 
 Classificação Nível 1: definido como glicemia entre < 70 mg/dl e > 54 mg/dl 
 Nível 2: definido como glicemia < 54 mg/dl 
 Nível 3: status mental ou �sico que exige assistência de outra pessoa para recuperação 
 *Essa classificação baseia-se no fato de que a liberação dos hormônios contrarreguladores geralmente 
 começa com a queda da glicemia < 70 mg/dℓ, enquanto os sintomas geralmente se iniciam com glicemia 
 < 54 mg/dℓ e acentuação dos sintomas neuroglicopênicos com glicemia < 50 mg/dℓ (2,8 mmol/ℓ) 
 Fisiopatologia Supressão da secreção de insulina pelas células beta 
 Es�mulo de liberação de glucagon pelas células alfa 
 Es�mulo de liberação de epinefrina pela medula adrenal 
 Es�mulo de liberação de cor�sol pelo córtex adrenal 
 Es�mulo de liberação do GH pela adeno-hipófise 
 Liberação de norepinefrina pelos neurônios simpá�cos pós-ganglionares e ace�lcolina pelos neurônios 
 pós-ganglionares simpá�cos e parassimpá�cos, além de outros neuropep�deos. 
 Redução de insulina nos tecidos dá a oportunidade de gerar glicose através da produção hepá�ca e 
 reabsorção de glicose pelos rins, cursando também uma resistência temporária a insulina nos receptores, 
 em busca incessante de manter a glicose na corrente sanguínea. Concomitante à diminuição de insulina 
 ocorre o aumento da produção de glucagon, que induzem os efeitos hiperglicemiantes do corpo. Ainda não 
 sa�sfeito, por puro medo da hipoglicemia, o corpo libera epinefrina que resulta na maior produção hepá�ca 
 de glicose e diminuição de captação nos tecidos insulino sensíveis. 
 Quando pensamos em DM1, não ocorre a secreção de insulina, uma vez que a concentração circulante 
 depende da dose administrada. Assim, tendem a desenvolver insuficiência autonômica, expressa 
 precocemente pela perda da resposta esperada de aumento na secreção de glucagon na vigência de 
 hipoglicemia, seu limiar para liberação mais baixo do que em indivíduos normais, especialmente após uma 
 hipoglicemia prévia. 
 Glicemia < 85 mg/dℓ, redução da secreção de insulina 
 Glicemia < 70 mg/dℓ, aumento dos hormônios contrarreguladores 
 Glicemia < 54 mg/dℓ, aparecimento dos sintomas autonômicos e neuroglicopênicos 
 Glicemia < 50 mg/dℓ, agravamento dos sintomas neuroglicopênicos, com potencial surgimento de 
 disfunção cogni�va, distúrbios de conduta e, nos casos mais graves (glicemia < 35 a 40 mg/dℓ), convulsão, 
 coma e até mesmo morte 
 *Diabé�cos com mau controle da glicemia percebem os sintomas de hipoglicemia quando os níveis 
 glicêmicos são mais altos do que em períodos de bom controle 
 *Já diabé�cos com controle extremo acabam por não reconhecer que estão em hipoglicemia ate´que os 
 valores glicêmicos sejam extrema ento baixos 
 Fatores predisponentes Absorção variável da insulina SB, contra regulação defeituosa, controle glicêmico rígido, dose excessiva de 
 insulina ou sulfonilureia, exercícios �sicos prolongados, fármacos indutores de hipoglicemia, fármacos que 
 prejudique o reconhecimento da hipoglicemia, hipo�reoidismo, ingestão excessiva de bebidas alcoólicas, 
 insuficiência renal ou adrenal, insulinoma e etc. 
 *salientar que diabé�cos idosos podem ter s intomas a�picos de hipoglicemia ou ser menos sintomá�cos do 
 que os mais jovens. Assim, tem-se recomendado um controle glicêmico menos rígido nesses pacientes, nos 
 quais v alores de HbA1c < 8% ou mesmo < 8,5% podem ser uma meta aceitável, sobretudo naqueles com 
 déficit cogni�vo, padrão alimentar errá�co 
 *A u�lização de análogos de insulina de ação lenta (Glargina, Detemir ou Degludeca) ou ultrarrápida (Lispro, 
 Aspart e Glulisina) tem diminuído bastante o risco de hipoglicemias na prá�ca clínica 
 Diagnós�co 
 Neuroglicopenia Neuroadrenérgicos 
 Sintomas mais leves, como tonturas, 
 cefaleias, paresias, confusão mental e/ou 
 distúrbios de comportamento 
 *Grave: convulsões, coma, dilatação da 
 pupila, torpor, hemiplegia, postura de 
 decor�cação 
 Adrenérgicos (taquicardia, palpitações, 
 sudorese, tremores etc.) e 
 parassimpá�cos (náuseas, vômitos ou, 
 mais comumente, sensação de fome) 
 Hipoglicemia noturna: pode ser assintomá�ca ou se manifestar por pesadelos frequentes, sudorese 
 noturna, cefaléia ma�nal ou, nos casos mais graves, coma. 
 Hipoglicemia sem sinais de alarme: comum em DM1 e portadores de insulinoma, esses pacientes 
 toleram concentrações glicêmicas extremamente baixas sem apresentar os sintomas de alarme que 
 tornam possível o reconhecimento do episódio hipoglicêmico. 
 Tríade de Whipple: 
 (1) sintomas compa�veis com hipoglicemia, 
 (2) baixa concentração plasmá�ca de glicose medida por um método preciso (e não com monitor de glicose) 
 (3) alívio desses sintomas após elevação do nível plasmá�co de glicose. 
 Tratamento -> Melhor é prevenir, evitando os fatores predisponentes 
 Pacientes conscientes: ingerir 15 g de carboidratos de absorção rápida, reavaliar a glicemia após 15 minutos 
 Pacientes torporosos ou em estado de coma: com acesso venoso deve-se administrar glicose a 50% e 
 reavaliar a glicemia capilar em 5 min, IM ou SC uso de glucagon e reavaliar após 15 minutos. 
 Tiamina B1 
 *Pacientes com hipoglicemia assintomá�ca por resposta autonômica defeituosa devem elevar os níveis de 
 glicemia média a serem alcançados, reduzir a dose total diária de insulina, usar esquemas de múl�plas 
 pequenas doses de insulina Regular (ou, de preferência, dos análogos Aspart, Lispro ou Glulisina), aumentar 
 o número de pequenos lanches durante o dia e incrementar a frequência de automonitoramento da 
 glicemia. 
 Glicação Avançada Não Enzimá�ca (AGEs) 
 São reações a amino carbonilo, de origem não enzimá�ca, entre os lipídeos ou açúcares e proteínas, aminofosfolipídeos ou ácidos nucleicos. 
 A via se dá pela condensação de um açúcar como a glicose com um agrupamento amina, esta sofre rearranjos ficando mais estável, os 
 produtos gerados possuem grupos carbonilas rea�vos , que se condensam com grupos aminas primários acessíveis, dando origem aos 
 produtos avançados da reação AGEs . Outra via que gera esses compostos do “estresse carbonílicos”, onde ocorre a oxidação de lipídeos ou 
 de açúcares gerando compostos altamente rea�vos. Concomitante a formação dos AGEs, envolvem neutrófilos, monócitos e macrófagos, 
 ocorrendo o processo inflamatório que induz a formação de AGEs. 
 Deve-se ressaltar que, durante algumas das reações que levam à formação de AGEs, espécies rea�vas do oxigênio (ROS) são geradas e 
 concorrem paralelamente com o estresse oxida�vo e com os danos estruturais e funcionais às macromoléculas. 
 Lembrando que o processo endógeno de AGEs está relacionado com o equilíbrio de produção e eliminação destas substâncias. Em 
 condições fisiológicas os AGEs são formados de forma lenta, afetando apenas moléculas de meia-vida longa como o colágeno,por isso, 
 fisiologicamente, ele exerce um papel importante no envelhecimento. 
 No entanto, sob condições de hiperglicemia ou estresse oxida�vo, a geração de AGEs aumenta intensamente . 
 A dieta é considerada a principal fonte exógena de AGEs e pode exercer importante influência no desenvolvimento de diversos quadros 
 patológicos, especialmente do diabetes. A formação de AGEs nos alimentos é potencializada por métodos de preparo que u�lizam altas 
 temperaturas e baixa umidade (fritar, assar ou grelhar), sendo os alimentos ricos em lipídeos os principais contribuintes do conteúdo 
 dieté�co de AGEs. 
 A remoção dos AGEs formados nos componentes teciduais é realizada pela proteólise extracelular ou pelas células scavenger, como os 
 macrófagos, que endocitam AGEs via receptores e, após a degradação intracelular, liberam na circulação AGE-pep�deos solúveis e de baixo 
 peso molecular, para serem excretados com a urina 
 Mecanismo de ação 
 → Os AGES modificam as estruturas intracelulares, incluindo aquelas envolvidas com a transcrição gênica 
 → O segundo mecanismo se dá com proteínas da matriz extracelular modificando a sinalização entre as moléculas da matriz e a célula, 
 gerando disfunção na mesma. 
 → Modificação de proteínas ou lipídeos sanguíneos; as proteínas e os lipídeos circulantes modificados por AGEs podem, então, ligar-se a 
 receptores específicos, causando a produção de citocinas inflamatórias e fatores de crescimento, que, por sua vez, contribuem para a 
 patologia vascular do diabetes 
 Microvasculares: modificações funcionais dos leitos microvasculares nos quais o endotélio e as células associadas são progressivamente 
 danificados pela hiperglicemia, resultando em oclusão capilar, isquemia e falência de órgãos. 
 Macrovasculares: refere-se a complicações cardiovasculares 
 EHH CAD 
 Desidratação importante Menor desidratação 
 Coma em cerca de 50% Coma em cerca de 50% 
 Hiperven�lação ausente Hiperven�lação presente 
 < 40 anos < 40 ano 
 DM 2 + DM1+ 
 + Doença renal associada - Doença renal associada 
 Glicemia entre 600 a 2400 mg/dl 
 - cetonúria 
 Sódio normal, alto ou baixo 
 Potássio normal ou alto 
 Bicarbonato normal 
 pH > 7,3 
 Osmolaridade plasmá�ca efe�va > 320 
 Mortalidade + 
 Glicemia entre 250 a 800 mg/dl 
 + cetonúria 
 Sódio baixo 
 Potássio alto, normal ou baixo 
 Bicarbonato baixo 
 pH< 7,3 
 Osmolaridade variável 
 Mortalidade < 5% 
 Nefropa�a diabé�ca 
 Definição - Decorrente a complicação microvascular 
 - Aumento da albuminúria + redução da taxa de filtração glomerular 
 - Se instala depois de 10 anos do diagnós�co de DM1 e pode ocorrer desde o diagnós�co de DM2. 
 *20% dos casos apresentam redução da TFG sem elevação da albuminúria 
 Fisiopatologia Se inicia com uma hiperfiltração glomerular, albuminúria progressiva, queda da TFG e por fim a Nefropa�a, o
 surgem sinais de anemia, alterações do metabolismo ósseo. 
 Podemos dividir em duas fases didá�cas: fase precoce (com alterações hemodinâmicas e metabólicas) e 
 tardia (alterações celulares e remodelação tecidual). 
 A hiperglicemia gera um aumento da filtração glomerular de glicose, com consequente aumento da reabso
 tubular. Por ser um cotransportados de sódio e glicose faz com que ocorra a recuperação aumentada de só
 além de aumentar o consumo de oxigênio com isquemia rela�va e estresse oxida�vo do túbulo inters�cial. R
 a concentração desse eletrólito no túbulo distal e mácula densa, com alteração do mecanismo de feed
 tubuloglomerular, resultando na dilatação da arteríola aferente, a�vação do sist
 renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e vasoconstrição da arteríola eferente. 
 Todo esse processo de equilíbrio hemodinâmico leva a hipertrofia tubular, bem como hipertensão e hiperfiltr
 glomerular, o que contribui para a hipertrofia renal, podendo resultar em glomerulosclerose e atrofia tubula r
 A hiperglicemia persistente pode desencadear disfunção do endotélio glomerular com aumento
 permeabilidade vascular, espessamento da membrana basal glomerular (MBG), proliferação de cé
 mesangiais, lesão e apoptose dos podócitos, bem como um processo inflamatório com recrutamento de cé
 imunológicas e liberação local de citocinas e quimiocinas, com remodelamento tecidual que contribui para at
 e fibrose. 
 Sabe-se que a membrana basal glomerular , as células mesangiais, os podócitos e as células tubulares re
 acumulam altos níveis de AGES, através de RAGE, aumentando a liberação de fatores de crescimento, 
 es�mula a síntese de componentes da matriz do colágeno, fenômeno, contribuindo o espessamento
 membrana basal. 
 A redução da filtração é, em parte, por causa da compressão dos capilares e da diminuição da super�cie de 
 onde ocorre a filtração, por causa da expansão do leito mesangial. As células mesangiais de cultura poss
 receptores para AGEs e respondem aos AGEs com o aumento da síntese de proteínas da matriz e de colágeno
 IV 
 Diagnós�co Elevação de albuminúria e/ou redução da TFGe em indivíduos com diabetes na ausência de sinais ou 
 sintomas de outras causas primárias para lesão renal 
 - Avaliação anual da excreção urinária de albumina e da TFGe em todos os pacientes com DM 
 - O rastreamento deve ser iniciado desde o diagnós�co do DM2 e após 5 anos do início no DM1 
 A TFG é es�mada a par�r da concentração de crea�nina sérica por meio de equações ajustadas para a 
 idade, o gênero e a etnia do indivíduo. A cista�na C sérica é outro marcador endógeno da TFGe com 
 melhor sensibilidade e especificidade do que a crea�nina sérica, porém seu emprego na prá�ca diária 
 ainda não está amplamente disponível. 
 Além de ser um marcador de lesão glomerular, a albuminúria também é um fator predi�vo para eventos 
 cardiovasculares, progressão da DRD e mortalidade. 
 Na impossibilidade da determinação da excreção urinária de albumina, a detecção de proteína na urinálise 
 qualita�va sugere excreção urinária de albumina elevada, correspondendo, em geral, a um valor de 
 proteínas totais na urina > 500 μg/24 h.4 Da mesma forma, valores de proteinúria em amostra isolada ≥ 
 430 mg/ℓ ou em urina de 24 horas > 500 mg correspondem a valores muito elevados de excreção urinária 
 de albumina (macroalbuminúria). 
 Tratamento O alvo do tratamento da DRD deve obje�var o controle de todos os fatores de risco modificáveis 
 associados à progressão da doença. 
 Orientação dieté�ca → pacientes que tem albumina elevada e redução de TFG, deve-se recomendar-se 
 restrição da ingestão proteica, adequação ao controle glicêmico e pressórico, além de empregar bloqueadores 
 do SRAA 
 *Já um consumo superior a 1,3 g/kg/dia deve ser evitado, uma vez que se associa ao aumento da 
 albuminúria, da redução da TFGe e da mortalidade por DCV. 
 Redução da ingestão de sódio (< 1.500 μg/dia), deve ser considerada em indivíduos com DM e hipertensão, 
 devido ao potencial bene�cio para o controle pressórico e redução do risco cardiovascular 
 Controle glicêmico → A eficácia do controle glicêmico intensivo na redução da ocorrência de 
 microalbuminúria e progressão para macroalbuminúria já foi demonstrada em diversos estudos em 
 portadores de DM1 ou DM2. 
 *o controle glicêmico intensivo em fase avançada da doença renal pode resultar em aumento de eventos 
 adversos como hipoglicemia e mortalidade, com pouco ou nenhum bene�cio na evoluçãoda doença renal. 
 As atuais diretrizes recomendam um alvo de hemoglobina glicada (HbA1c) inferior a 7,0% para prevenir ou 
 retardar a progressão de complicações microvasculares do diabetes, como a nefropa�a. Contudo, faz-se 
 importante a individualização dos alvos glicêmicos para populações específicas como os pacientes com DRC , 
 que podem ter alvos de HbA1c menos rigorosos. 
 Frente aos resultados promissores desses estudos envolvendo os análogos de GLP-1 e iSGLT-2 em relação ao 
 tratamento da DRD quanto a segurança e bene�cio renal, abre-se a perspec�va para que mesmo os pacientes 
 com doença renal avançada possam ser tratados de forma mais agressiva quanto ao controle glicêmico 
 O rim, juntamente com o �gado, é o principal local de metabolização e excreção dos medicamentos 
 an�-hiperglicemiantes. Dessa forma, a redução da TFGe pode resultar no acúmulo de certos 
 medicamentos ou de seus metabólicos, com elevação do risco de hipoglicemia . 
 *Assim, a função renal deve ser avaliada com cautela para definir a necessidade de ajuste de dose ou 
 mesmo suspensão dos fármacos u�lizados para o tratamento da hiperglicemia 
 Re�nopa�a diabé�ca 
 Definição Complicações oculares: instabilidade da refração, paralisias dos nervos motores oculares (3°, 4° e 6° nervos 
 cranianos), úlceras de córnea, neovascularização de íris e catarata. 
 - Principal causa de cegueira não reversível em pessoas entre 25 e 74 anos 
 - Em estágios iniciais os pacientes são assintomá�cos, quando progride percebe manchas no campo 
 visual 
 - A visualização de microaneurismas na fundoscopia é um sinal mais precoce de RD 
 Fisiopatologia A base da doença é a microangiopa�a com danos relacionados direta e indiretamente com hiperglicemia, 
 esta se caracteriza pelo espessamento da membrana basal do capilar, e a oclusão deste capilar, secundária 
 à hiperglicemia crônica, são a base da patogênese da RD ===> Hipóxia re�niana, quebra da barreira 
 hematorre�niana e aumento da permeabilidade vascular ===> Hemorragias, exsudatos, edema 
 re�niana e macular 
 Hormônio do crescimento → contribui para o desenvolvimento e progressão da re�nopa�a 
 *ablação cirúrgica hipofisária foi proposta por alguns autores como tratamento da RD grave. 
 Plaquetas e viscosidade sanguínea → aumento da agregação plaquetária e diminuição da 
 deformidade dos eritrócitos, predispõe a alentecimento da circulação sanguínea, dano endotelial e 
 oclusão capilar 
 Aldose redutase e fatores vasoprolifera�vos → excesso de glicose seja metabolizado pela via da 
 aldose redutase em alguns tecidos, levando à conversão de açúcar em álcool 
 *Os pericitos intramurais dos capilares re�nianos são afetados pelo nível elevado de sorbitol, 
 prejudicando a autorregulação dos capilares. Isso predispõe ao enfraquecimento da estrutura da 
 parede do capilar e favorece a formação de microaneurismas 
 Proteínoquinase C → isoforma PKC-beta é a�vada pela hiperglicemia e, experimentalmente, 
 demonstrou-se que sua a�vação está associada à quebra da barreira hematorre�niana pela a�vação 
 de fatores de crescimento vascular 
 Hipóxia → O infarto da camada de fibras nervosas leva à formação de exsudatos algodonosos, os 
 quais estão associados à estase do fluxo axoplasmá�co 
 Edema macular → é a causa mais comum de baixa visual em pacientes com RD não prolifera�va e 
 também é um importante fator adicional para a baixa visual nos pacientes com a forma prolifera�va. 
 Neovascularização → A isquemia re�niana leva à produção de fatores vasoprolifera�vos que 
 es�mulam a formação de novos vasos. Primeiro, a matriz extracelular é quebrada por proteases e 
 novos vasos são originados principalmente a par�r de vênulas re�nianas. Se estes ultrapassarem a 
 membrana limitante interna, passarão a ser chamados de neovasos, definindo o estágio prolifera�vo 
 da RD. Com o progredir da doença, esses neovasos formam redes capilares entre a super�cie interna 
 da re�na e a face posterior da hialóide 
 Fatores de risco Duração da DM: em pacientes com DM1 é frequente sinais de RD depois de 5 anos após o diagnós�co 
 Controle do DM: controle rigoroso da glicemia pode prevenir o aparecimento ou progressão da RD. 
 HAS: deve ser man�da sobre controle evitando a progressão da RD 
 Doença Renal do Diabetes: A maioria dos pacientes com doença renal do diabetes (DRD), caracterizada 
 por albuminúria e redução da taxa de filtração glomerular, também apresentam RD. 
 Gestação 
 Dislipidemia: Pacientes com dislipidemia não controlada têm maior tendência a edema macular e a 
 acúmulo de exsudatos duros. 
 Outros fatores de risco: Tabagismo, cirurgia intraocular (especialmente catarata), obesidade e anemia 
 também podem contribuir para a ocorrência de RD. 
 Classificação 
 Re�nopa�a 
 diabé�ca não 
 prolifera�va 
 - A existência de microaneurismas re�nianos em diabé�cos já 
 caracteriza o diagnós�co de RDNP. 
 - Sendo 90% dos casos 
 - Divididas em formas muito leve, leve, moderada e grave 
 - Lesão inicial ocorre no endotélio da microvasculatura re�niana, 
 formando-se microaneurismas nas partes fragilizadas dos vasos. 
 Leve → microaneurisma + exsudatos duros + pequenas e esparsas 
 hemorragias intra re�nianas em chama de vela. 
 Moderada → Com alterações maiores que a leve e menores que a grave. 
 Grave → marcada por múl�plas lesões isquêmicas na re�na, havendo 20 
 hemorragias intrarre�nianas em cada um dos quatro quadrantes, veias em 
 rosário e alterações microvasculares intrarre�nianas. 
 Re�nopa�a 
 diabé�ca 
 prolifera�va 
 - A RP prolifera�va (RDP) é classificada em dois �pos: a inicial ou a 
 de alto risco . 
 ● RDP inicial → os neovasos estão presentes, mas não 
 preenchem os critérios de alto risco. 
 ● RDP de alto risco→ encontra-se NVD em ≥ 1/3 da área do 
 disco óp�co, ou há qualquer NVD associada à hemorragia 
 vítrea ou sub-hialóidea, ou há presença de NVE ≥ 1/2 
 diâmetro de papila, associada à hemorragia vítrea ou 
 sub-hialoidea 
 Maculopa�a 
 diabé�ca 
 Caracteriza-se pelo edema macular reversível (causa mais comum de 
 sintoma visual no diabé�co), múl�plos exsudatos duros em volta da 
 fóvea ou ainda pela maculopa�a isquêmica (caracterizada pela falta de 
 perfusão macular na angiografia, com aumento da zona avascular 
 foveal). As maculopa�as são a principais causas de perda da visão central 
 em diabé�cos. 
 Diagnós�co Maioria dos pacientes são assintomá�cos, e com a progressão de doenças surgem sintomas variados 
 Deve-se realizar o exame o�almológico completo 
 *Crianças e adolescentes com DM1 devem iniciar a avaliação o�almológica após a puberdade ou ao 
 completarem 5 anos de doença. 
 *Em adultos com DM1, tal procedimento deve ser iniciado após 5 anos de doença. 
 *Em pacientes com DM2, a avaliação o�almológica deve ser realizada imediatamente após o diagnós�co, 
 visto que a doença é muitas vezes diagnos�cada com 5 a 10 anos de atraso. 
 *O intervalo entre os exames é anual, mas pode ser menor, dependendo do grau de re�nopa�a ou 
 maculopa�a encontrado. 
 Microaneurismas 
 ● Precoce sinal de RD, ocorre diante a perda de pericitos 
 ● Tem aspecto de herniações saculares, principalmente na camada plexiforme interna 
 ● Surgem como pontos avermelhados nas camadas superficiais re�nianas 
 ● Quando o tamanho ultrapassa 100 μm, passam a ser denominados macroaneurismas 
 ● Sua ruptura provoca hemorragias intrarre�nianas. 
 Hemorragias re�nianas● Ruptura de microaneurismas na re�na 
 ● Ocorre nas camadas mais profundas da re�na 
 ● Exame de angiofluoresceinografia ajuda a dis�nguir as hemorragias dos microaneurismas, primeira 
 hipo e a segunda hiperfluorescentes 
 Edema re�niano exsudatos duros 
 ● São causados pela quebra da barreira hematorre�niana, permi�ndo o vazamento de proteínas, 
 lipídios e plasma. Parecem ser mais comuns em pacientes com dislipidemias 
 Manchas algodonosas 
 ● São infartos da camada de fibras nervosas devido a oclusão de arteríolas pré-capilares 
 ● Ocorre proximo a áreas de microaneurismos e de impermeabilidade vascular 
 Loops venosos e ensalsichamento venoso 
 ● Essas variações do calibre e do trajeto venoso ocorrem adjacentes a áreas de não perfusão capilar 
 e refletem aumento da isquemia. 
 ● O surgimento dessas alterações é um importante fator predi�vo de progressão para re�nopa�a 
 prolifera�va 
 Anormalidades microvasculares intrarre�nianas 
 ● Representam leitos capilares remodelados, com shunts arteriovenulares, sem mudanças 
 prolifera�vas. 
 ● Esse shunt acentua a má perfusão local. 
 ● Apresentam pouco vazamento na angiofluoresceinografia e são encontrados próximo a áreas de 
 não perfusão re�niana 
 Edema macular 
 ● É a principal causa de baixa visual em pacientes com diabetes. 
 ● Ocorre por dano aos capilares re�nianos e consequente quebra da barreira hematorre�niana, 
 permi�ndo o extravasamento para o espaço extracelular de líquido, proteínas e lipídios 
 ● Pode a�ngir pacientes em qualquer estágio de re�nopa�a. 
 Exames complementares ■ Glicemia de jejum e hemoglobina glicada: avaliação do controle da glicemia 
 ■ Re�nografia: pode ser realizado por meio de telemedicina em aparelhos portáteis e de custo 
 rela�vamente baixo. Permite o registro e a triagem de pacientes com suspeita de re�nopa�a. 
 ■ Angiofluoresceinografia: importante para o diagnós�co detalhado e o acompanhamento de RD. 
 microaneurismas → pontos de hiperfluorescência nas fases precoces e com pouco vazamento nas tardias 
 hemorragias pun�formes → aparecem com pontos hipofluorescentes por bloqueio. 
 áreas de má perfusão capilar aparecem → hipofluorescentes 
 ■ T omografia de coerência óp�ca: luz para gerar uma imagem transversal da re�na com resolução próxima 
 da histológica. Mede a espessura da re�na e determina se há edema intrarre�niano ou tração 
 vitreomacular. 
 *Esse teste é u�lizado para o diagnós�co da RD e é considerado fundamental para a modulação do 
 tratamento do edema macular diabé�co com as medicações intravítreas. 
 ■ Ultrassonografia: Pode ser usada para avaliar a re�na se os meios es�verem obstruídos por hemorragia 
 vítrea 
 Tratamento Controle da glicemia, da HAS e dos lipídios → pacientes usuários de insulina, se a HbA1c for man�da < 7%, 
 a progressão da re�nopa�a e das outras complicações do diabetes é substancialmente reduzida. 
 Fotocoagulação com laser → u�liza-se um feixe de luz, que ao ser absorvido pela re�na gera coagulação do 
 tecido. O mecanismo exato pelo qual a panfotocoagulação funciona não é totalmente compreendido. A 
 base teórica é que a destruição da re�na hipóxica diminua a produção de fatores vasoprolifera�vos, como o 
 VEGF, reduzindo a neovascularização. 
 An�angiogênicos e esteroides intravítreos → Esses achados apoiam tanto a terapia com an�angiogênicos 
 como a panfotocoagulação como tratamentos viáveis para RD prolifera�va. 
 Vitrectomia → remoção cirúrgica do vítreo pode ser necessária em casos de hemorragias vítreas de longa 
 duração que atrapalhem a visão, como também em casos de deslocamento tracional da re�na ou 
 membranas epirre�nianas que afetem a mácula. Em geral, é realizada a panfotocoagulação da re�na no 
 mesmo ato cirúrgico, com a finalidade de promover ablação da re�na isquêmica extramacular. 
 Crioterapia → houver indicação de fotocoagulação, mas não for possível realizá-la porque o paciente 
 apresenta opacidade de meios por catarata ou hemorragia vítrea, pode-se lançar mão da crioterapia para 
 realizar a ablação da re�na periférica isquêmica 
 Monitoramento a longo prazo → A frequência de acompanhamento é determinada pelo grau de re�nopa�a 
 Neuropa�a diabé�ca 
 Definição São definidas como “presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em indivíduos com 
 DM, após a exclusão de outras causas”, sendo um distúrbio sensi�vo-motor, simétrico e dependente do 
 comprimento, decorrente de alterações metabólicas e microvasculares resultantes de exposição à 
 hiperglicemia de longa duração e de distúrbios metabólicos 
 Fatores de risco Os fatores significa�vamente correlacionados para DM1 foram: idade avançada, maior duração do diabetes
 pressão arterial diastólica aumentada, obesidade, aumento de LDL-colesterol e triglicerídeos e HDL-colesterol (
 Os fatores significa�vamente para DM2 foram: foram associados à PND idade avançada, duração do di
 masculino, tabagismo e HDL-c baixo. 
 Fisiopatologia 
 Classificação 
 Diagnós�co O diagnós�co das neuropa�as diabé�cas é feito por exclusão de outros possíveis diagnós�cos capazes de 
 gerar os sintomas em questão. Dessa maneira, deve-se realizar testes para a exclusão das outras 
 possibilidades. Assim sendo, pode-se buscar fechar o diagnós�co de neuropa�a diabé�ca, porém, cada um 
 dos sub�pos possui suas peculiaridades para isso. 
 Exames clínicos e laboratoriais recomendados: 
 Na PNDS, o diagnós�co é, principalmente, clínico. 
 Há presença dos sintomas �picos, associados a perda sensi�va simétrica distal. 
 Os testes clínicos são u�lizados para a avaliação funcional das fibras finas e grossas, posicionadas desde 
 distalmente até proximalmente. São eles: percepção de toque pon�agudos, com palito ou neuro�p, e de 
 temperatura; percepção de vibrações, de propriocepção, de um monofilamento de 10g e de reflexo 
 aquileu. 
 Pé diabé�co 
 Definição Definida como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles do pé associadas à neuropa�a e/ ou 
 doença arterial nas extremidades dos MMII em pessoas com DM 
 A DM é a principal causa de amputação não traumá�ca de MMII 
 Quadro clínico geral A glicemia alta reduz a capacidade de eliminar radicais livres e compromete o metabolismo de várias células, 
 principalmente dos neurônios. Os principais sinais são: 
 ● Dor con�nua e constante; 
 ● Sensação de queimadura e ardência; 
 ● Formigamento; 
 ● Dor espontânea que surge de repente, sem uma causa aparente; 
 ● Dor excessiva diante de um es�mulo pequeno, por exemplo, uma picada de alfinete; 
 ● Dor causada por toques que normalmente não seriam dolorosos, como encostar no braço de 
 alguém. 
 Fisiopatologia Causadas por estresse repe��vo em uma área sujeita a grande estresse ver�cal ou de cisalhamento em 
 pacientes com neuropa�a periférica, com ou sem a doença arterial periférica. 
 A exposição prolongada à hiperglicemia provoca danos às fibras nervosas finas (�po-C e delta-A), acarretando 
 insensibilidade e, em fases mais avançadas, acome�mento das fibras grossas (beta-A e alfa-A), produzindo 
 deformidades estruturais nos pés. 
 Além de deformidade estrutural, a perda dessas fibras grossas leva a perda propriocepção, do movimento 
 ar�cular e da noção de posição segmentar nas pernas e nos pés, em estágios avançados podendo levar a 
 fraqueza muscular e alterações da arquitetura óssea 
 Consequentemente, surgem áreas de pressão anormal (metatarsos; região dorsal e plantardos dedos dos 
 pés) e modifica-se o padrão normal da marcha ao caminhar. Assim, a tríade da UPD é a conjunção de 
 polineuropa�a diabé�ca (PND), deformidade e trauma�smo. 
 O acome�mento das fibras simpá�cas pela neuropa�a autonômica periférica resulta em diminuição ou 
 ausência de sudorese e pele ressecada, tornando-se mais susce�vel a rachaduras e fissuras 
 Além disso, alterações na microcirculação pela denervação dos receptores nocicep�vos perivasculares e pelo 
 espessamento da membrana basal dos capilares desequilibram os mecanismos reguladores da vasodilatação 
 e vasoconstrição, com aumento do fluxo e surgimento de �stulas arteriovenosas que desviam esse fluxo dos 
 tecidos profundos.O resultado clínico é um pé “quente”, veias dorsais distendidas e, algumas vezes, edema. 
 O processo de glicosilação não enzimá�ca e a maior deposição de produtos avançados de glicosilação tardia 
 (AGES) em fibras do colágeno, ar�culações e pele favorecem a limitação da mobilidade ar�cular, com redução 
 da amplitude ar�cular, sobretudo na região subtalar. 
 O trauma�smo repe��vo do caminhar não é percebido, devido às perdas da sensibilidade protetora plantar e 
 da sensibilidade dolorosa, surgindo hiperqueratose e calos, que aumentam a pressão local em até 30%.20 
 Caso a carga não seja removida e redistribuída, lesões se instalaram nas áreas de pressão das deformidades, 
 com ruptura da pele e consequente infecção. 
 Diagnós�co Fatores de risco → deformidades neuropá�cas, trauma�smo, limitação de mobilidade ar�cular, pressão planta
 anormal, história de ulcerações, DAOP, re�nopa�a e nefropa�a diabé�ca, tabagismo, questões psicossociai
 como depressão e isolamento social, além de desinformação. 
 *História prévia de úlcera representa risco 57 vezes maior de uma nova ulceração, enquanto calosidades e
 pressão plantar anormal propiciam risco 11 e 4 vezes maior, respec�vamente. 
 História e exame clínicos são cruciais para o diagnós�co e a classificação do risco, e envolvem teste
 neurológicos e vasculares simples, de baixo custo e boa sensibilidade. 
 - Exame �sico inicia-se por avaliação do calçado e sua remoção , além de remoção das meias 
 *deve ser realizado regularmente a par�r do 5° ano de duração do DM1 e ao diagnós�co do DM2, e o
 acompanhamento do paciente deve ser feito de acordo com a estra�ficação de risco 
 - Inspeção da arquitetura dos pés, das condições e da coloração da pele e das unhas, além de verificar a
 presença de pelos e palpar os pulsos das artérias pediosas dorais e �biais posteriores. 
 - Palpação dos pulsos deve ser sempre efetuada, porém há grande variação intra e interobservadores
 mesmo em mãos experientes. 
 - Detecção precoce e monitoramento da inflamação/infecção têm sido descritos há vários anos, po
 meio da temperatura da pele com termometria a laser, obje�vando diagnos�car UPD aguda ou recidiva precoce
 de lesão crônica, bem como monitorar a evolução do pé de Charcot. 
 Testes qualita�vos → avaliam as fibras grossas e finas 
 ● Diapasão 128 Hz (sensibilidade vibratória) 
 ● Martelo (reflexo aquileo) 
 ● Pino, palito ou neuro�p (sensibilidade à dor) 
 ● Martelo de Buck (reflexos de aquileus) 
 Testes semiquan�ta�vos → monofilamento de 10 g avalia a sensibilidade protetora plantar, conduzida pela
 fibras grossas mielinizadas. 
 *realizar o teste em 
 quatro áreas plantares 
 de cada pé – hálux 
 (região plantar da falange distal) e primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos 
 O diagnós�co clínico não provê valor confiável por várias limitações: 
 ■Polineuropa�a coexiste em vários pacientes e mascara os sintomas de DAOP (claudicação intermitente e do
 isquêmica em repouso) 
 ■O exame �sico não assegura DAOP nem iden�fica sua gravidade 
 ■A coexistência de edema, PND e infecção pode dificultar o desempenho de testes 
 ■Calcificação da camada média arterial limita a compressibilidade das artérias na insuflação do manguito
 durante a tomada do índice tornozelo-braquial (ITB), fornecendo valores elevados. 
 Hipopituitarismo 
 Definição - O hipopituitarismo é definido como deficiência isolada ou múl�pla de hormônios da adeno-hipófise , 
 resultante de distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos adquiridos ou, mais raramente, hereditários. 
 - Resulta em elevada morbimortalidade. 
 - Quadro clínico e as complicações do hipopituitarismo dependem da e�ologia, do �po e da gravidade 
 da insuficiência hormonal. 
 - As deficiências na secreção dos hormônios hipofisários manifestam-se, em geral, na seguinte ordem: 
 gonadotrofinas (hormônio luteinizante [LH], hormônio folicules�mulante [FSH]), hormônio do 
 crescimento (GH) ou somatotrofina, hormônio �reoes�mulante (TSH), seguido de hormônio 
 adrenocor�cotrófico (ACTH) e, por úl�mo, prolac�na (PRL). 
 - O termo pan-hipopituitarismo tem sido empregado diante da deficiência de dois ou mais hormônios 
 hipofisários. 
 Principais síndromes de hipossecreção incluem: Hipocor�solismo, Hipo�reoidismo, Hipogonadismo, 
 Deficiência de GH e Diabetes insípidus 
 E�ologia Congênita x adquirida 
 Principal causa e�ológica: adenoma da hipófise ou tratamento com cirurgia hipofisária ou radioterapia. 
 - Macroadenomas (>=1 cm) são comumente associados com deficiências hormonais na hipófise 
 anterior. 
 - Microadenomas hipofisários não funcionantes (< 1 cm) são mais comuns do que o 
 macroadenomas. 
 Manifestações clínicas Sintomas compressivos: cefaleia (compressão da dura-máter ou hipertensão intracraniana), alterações de 
 campo visual (compressão do nervo óp�co), paralisias de nervos periféricos (extensão lateral da lesão) ou 
 rela�vos à deficiência hormonal. 
 *A cefaléia é um sintoma comum nos tumores hipofisários e parece ser causada pela expansão do 
 diafragma da sela túrcica e, raramente, pela invasão do osso. Pode ser retro-orbitária ou referida para a 
 parte superior do crânio, embora a sua localização seja variável. O início súbito de cefaléia, náuseas, vômitos 
 e estado de coma indicam apoplexia. 
 Em relação à deficiência hormonal, o quadro clínico é variável e depende do grau de comprome�mento da 
 glândula e da época em que a doença surgiu 
 Deficiência Hormonal Sinais e sintomas 
 GH (crianças) Atraso na velocidade de crescimento, baixa estatura, micropênis, implantação 
 anômala de dentes, hipoglicemia, lipodistrofia abdominal, hipotrofia muscular 
 etc. 
 GH (adultos) Fraqueza, depressão, osteoporose, labilidade emocional, redução na massa 
 magra e na capacidade para o exercício, aumento da massa gorda (com 
 distribuição predominante no tronco), esteatose hepá�ca, aumento do 
 LDL-colesterol e aumento do risco de doença cardiovascular 
 ACTH Fraqueza, astenia, perda ponderal, hipotensão postural, náuseas e vômitos, 
 diarreia, mialgias 
 TSH Fraqueza, astenia, cons�pação intes�nal, intolerância ao frio etc. 
 LH e FSH (Homens) Pré-puberal: micropênis, hipotrofia tes�cular, hábito eunucoide, retardo 
 puberal etc. 
 Pós-puberal: diminuição da libido, disfunção eré�l, infer�lidade, síndrome 
 metabólica etc 
 LH e FSH (Mulheres) Pré-puberal: retardo puberal, amenorreia primária etc. 
 Pós-puberal: distúrbio menstrual (oligomenorreia ou amenorreia), diminuição 
 da libido, infer�lidade etc. 
 Diagnós�co (1) a presença, o �po e o grau de deficiência hormonal; 
 (2) a e�ologia; 
 (3) a presença de alterações visuais. 
 Um rastreamento inicial da função hipofisária pode ser realizado a par�r das dosagens basais dos 
 hormônios hipofisáriose/ou das glândulas-alvo . Geralmente, para o diagnós�co da deficiência de GH e 
 ACTH, fazem-se necessários testes de es�mulo, como o teste de tolerância à insulina (ITT). 
 Deficiência de GH 
 • GH basal, IGF-1 (fator de crescimento semelhante a isulina) e IGFBP-3 baixos ou normais 
 • Durante ITT, pico de GH < 5 ng/mℓ em crianças e < 3 a 5 ng/mℓ em adultos 
 Deficiência de ACTH 
 • ACTH basal: baixo ou normal baixo (< 10 pg/mℓ) 
 • Cor�sol basal < 3 μg/dℓ 
 • Durante ITT ou após es�mulo com ACTH sinté�co (250 μg), pico de cor�sol < 18 μg/dℓ 
 Deficiência de TSH 
 • TSH basal: baixo ou normal; às vezes, algo elevado (em geral, < 10 mUI/ℓ)* 
 • T4 livre baixo, T3 normal ou baixo 
 Deficiência de gonadotrofinas 
 • LH e FSH basais: baixos ou normais 
 • Testosterona baixa (em homens) e estradiol baixo (em mulheres) 
 *A síndrome de Sheehan é a apoplexia (alteração da vascularização hipofisária por infarto ou hemorragia) 
 hipofisária que ocorre dias a semanas do pós parto, em pacientes que �veram hemorragia intensa durante 
 o período periparto. Ela pode levar a disfunção hormonal hipofisária, ou seja pan-hipopituitarismo, mas 
 sua tríade clássica é a galac�a + amenorreia + astenia. 
 Hiperpituitarismo 
 Definição O hiperpituitarismo surge da secreção excessiva de hormônios tróficos. Ele resulta, mais 
 frequentemente, de um adenoma da hipófise anterior , mas também pode ser causado por outras 
 l esões hipofisárias e extra -hipofisárias. 
 E�ologia A causa mais comum é um adenoma proveniente do lobo anterior 
 Os adenomas hipofisários são classificados com base no(s) hormônio(s) produzido(s) pelas células 
 neoplásicas , que são detectados por coloração e imuno-histoquímicas realizadas em cortes histológicos. 
 Também pode ocorrer devido a hiperplasias e carcinomas da adeno-hipófise e secreção de hormônios pelos 
 tumores não hipofisários. 
 Hiperprolac�nemia As possíveis causas incluem: fisiológica, patológica e farmacológica 
 Fisiológicas Gravidez, amamentação, estresse, exercício �sico, manipulação da mama e sono 
 Farmacológicas An�psicó�cos convencionais e an�depressivos (antagoniza a dopamina), 
 neurolép�cos, an�convulsivantes. antagonistas de H2, prociné�cos. narcó�cos, 
 estrogenioterapia e algumas drogas ilícitas. 
 Patológicas ● Tumores e outros distúrbios hipofisários e hipotalâmicos: 
 prolac�nomas, tumores que comprometem a haste hipofisária 
 (pseudoprola�nomas), adenomas de produção hormonal mista, além 
 de lesões infiltra�vas, hipofisites, aneurismas, sela vazia e radioterapia, 
 metástases hipofisárias. 
 ● Doenças sistêmicas: muitas relação com o hipo�reoidismo primário, 
 doença de Addison, cirrose hepá�ca, insuficiência renal, SOP. 
 ● Neurogênica: a�vação de vias aferentes que seguem pelo cordão 
 medular, em decorrência de lesões irrita�vas da parede torácica e por 
 patologias do cordão medular. 
 ● Tumores extra hipofisários produtores de prolac�na: 
 gonadoblastoma, teratoma ovariano, carcinoma broncogênico e 
 hipernefroma. 
 ● Crise convulsiva: decorrente ao desequilíbrio de neurotransmissores 
 ● Macroprolac�nemia: hiperprolac�nemia se sem sintomas e/ou 
 evidências de tumor hipofisário. 
 ● Idiopá�ca 
 → Quadro clínico: 
 Mulheres: galactorréia, amenorréia, oligomenorréia, infer�lidade, diminuição da libido, dispareunia, 
 osteoporose, acne, hirsu�smo, ganho de peso. 
 Homens: galactorréia, ginecomas�a, disfunção eré�l, infer�lidade, diminuição da libido, osteoporose e 
 ganho de peso, apa�a. obesidade, redução da pilificação. 
 *Causa hipogonadismo hipogonadotrófico , principalmente por inibir a secreção pulsá�l do hormônio 
 liberador de gonadotrofinas. 
 Prolac�noma 
 Adenoma hipofisário benigno que expressa e secreta prolac�na em vários graus 
 São os adenomas mais comuns 
 Podem se apresentar na forma de micro ou macroadenomas 
 Frequência semelhante entre os sexos 
 No homem, 80% são macroadenomas: diagnós�co tardio, comportamento mais invasivo e crescimento mais 
 rápido 
 Macroprolac�nomas produzem maior quan�dade hormonal do que microprolac�nomas 
 Manifestações secundárias ao efeito local do tumor → Cefaléia, alterações do campo visual, alterção dos 
 nervos cranianos III, IV e VI, hipertensão intracraniana e hipopituitarismo. 
 Manifestações em crianças e adolescentes → Diminuição velocidade de crescimento, retardo puberal, 
 amenorréia primária (antes da menarca) ou secundária (depois da menarca), cefaléia e alteração de campo 
 visual 
 O que é o efeito gancho? Quando os níveis de PRL estão extremamente elevados , mas os exames se 
 apresentam com níveis falsamente baixos de prolac�na, quando se empregam imunoensaios de dois sí�os em 
 pacientes com grandes prolac�nomas e hiperprolac�nemia muito acentuada. O efeito gancho pode ser 
 iden�ficado através de uma nova dosagem da PRL após diluição do soro a 1:100, quando se observará um 
 aumento dramá�co do valor da PRL. 
 Quando suspeitar de macroprolac�na? 
 - Valores muito elevados de PRL 
 - Pacientes assintomá�cos com queixas leves 
 - Polímeros de PRL circulante 
 - Único adenoma hipofisário cujo o tratamento é medicamentoso 
 - Agonistas dopaminérgicos → Bromocrip�na e cabergolina (D2) 
 - Iniciar com dose baixa, após a refeição noturna, para evitar efeitos colaterais, aumentando 
 progressivamente até o controle. 
 Acromegalia Doença crônica decorrente da h ipersecreção do hormônio de crescimento, na qual os pacientes 
 apresentam alterações metabólicas e caracterís�cas �sicas peculiares , com crescimento de extremidades e 
 alterações faciais. 
 Quando ocorre antes da fusão das car�lagens epifisárias se apresenta com alta estatura, sendo 
 denominada Gigan�smo. 
 Igual em ambos os sexos, surgindo por volta do 40 -50 anos, e tem uma mortalidade 2 x maior 
 Hipofisárias Extrahipofisárias 
 Adenomas hipofisário produtores de GH 
 (somatotropinomas) 
 Pode surgir de forma esporádica ou familiar, além 
 destes tem os carcinomas 
 *causa mais comum da acromegalia 
 *relacionada coma síndrome de Carney, síndrome de 
 McCune-Albrigth 
 Adenomas hipofisário ectópicos 
 Tumores perifériicos secretores de GH 
 Iatrogenia 
 *Além destes dois tem as causas hipotalâmicas e extra hipotalâmicas. 
 Quadro clínico → excesso de GH e ou IGF1, efeitos de massa dependentes, apoplexia hipofisária, formas 
 familiares e incidentalomas. 
 ● Craniofaciais = Fronte proeminente, Progna�smo (desarmonia facial), Alargamento da maxila, 
 Diastema (espaço entre os dentes), Distúrbios de oclusão dentária, Dor em ATM, Macroglossia, 
 Acentuação das linhas da face, Aumento de mento, lábios e nariz Glaucoma, Voz profunda e ressonante. 
 ● Outros sinais e sintomas= Fraqueza, letargia, ganho de peso, papilomas, bócio, hipertricose, 
 acantose nigricans, cardiomegalia, nefroli�ase, hiperprolac�nemia, galactorreia, hipo�reoidismo, 
 ginecomas�a, insuficiência adrenal. 
 ● Efeitos de massa= cefaleia, dor facial, distúrbios visuais, paralisia de pares cranianos, 
 hipopituitarismo e hiperprolac�nemia. 
 ● A apoplexia hipofisária é emergência endocrinológica que pode ocorrer por isquemia ou 
 hemorragia da hipófise. Surgir com cefaléia intensa e súbita, perda da consciência, paralisia dos pares 
 cranianos e perda da visão. 
 ● Gigan�smo = crescimento linear, acelerado e progressivo, > 3 DP de altura e > 2 DP da estatura 
 familiar. 
 Diagnós�co → 
 diagnós�co está na “cara” 
 deve-se confirmar a secreção anormal de GH, podendoser através o teste oral de intolerância glicose, IGF 
 1 e dosagem de GH 
 Realizar exame de imagem sempre a pós o diagnós�co funcional 
 *Síndrome da apneia do sono, síndrome do túnel do carpo, cefaleia, amenorréia, hiperprolac�nemia e 
 adenomas não secretores. 
 ● Critérios de exclusão: GH acaso < 0,4 ng/mL E IGF-I normal OU GH basal (perfil diário) < 2,5 ng/mL 
 ● Critérios de confirmação: GH TOTG > 1 ng/mL E IGF-I aumentado para idade e sexo 
 Tratamento → Padrão ouro 
 (Hipofisectomia 
 transesfenoidal), Radioterapia 
 ● Tratamento 
 farmacológico: 
 - Análogos de 
 somatosta�na 
 - Agonistas 
 dopaminérgicos 
 - Antagonistas receptor 
 GH 
 Puberdade precoce 
 Puberdade fisiológica Puberdade é o período de transição entre a infância e a vida adulta, se caracteriza pelo aparecimento das 
 caracterís�cas sexuais secundárias , aceleração do crescimento linear e maturação gonadal (ovários e os 
 tes�culos ) 
 Os limites de normalidade para o início do desenvolvimento puberal normal são diferentes entre os sexos: 
 ● 8 – 13 anos no sexo feminino 
 ● 9 – 14 anos no sexo masculino. 
 O desenvolvimento puberal é cons�tuído por dois eventos fisiológicos independentes: 
 → Adrenarca : aumento de 
 andrógenos adrenais e de 
 seus precursores , 
 principalmente 
 deidroepiandrosterona 
 (DHEA) e sua forma 
 sulfatada (DHEA-S) 
 → Gonadarca: rea�vação do 
 eixo 
 hipotalâmico-hipofisário-gonadal (eixo gonadotrófico) , com incremento de amplitude e frequência dos 
 pulsos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) na circulação porto-hipofisária. 
 1. Telarca (surgimento do broto 
 mamário) é o primeiro sinal de puberdade 
 2. Pubarca (surgimento de pelos 
 pubianos) 
 3. Menarca (primeira menstruação). 
 1. Aumento do volume tes�cular (≥ 
 4cm3) 
 2. Pubarca 
 3. Crescimento peniano. 
 *Em média, o intervalo entre dois estágios 
 puberais é de um ano; quando inferior a seis 
 meses deve ser considerado anormal. 
 Minipuberdade → Já no período neonatal, a secreção de LH e FSH encontra-se elevada devido à 
 imaturidade dos mecanismos hipotalâmicos regulatórios da secreção de gonadotrofinas , o que resulta em 
 síntese e secreção de testosterona no sexo masculino, e de estradiol no sexo feminino, porém sem 
 manifestação clínica de puberdade. Seguido por um período de quiescência hormonal, durante o qual o 
 eixo gonadotrófico apresenta baixa a�vidade, devido aos mecanismos inibitórios hipotalâmicos 
 dependentes e independentes dos esteroides sexuais. 
 *A secreção de FSH é maior no sexo feminino durante os 2 primeiros anos de vida, ao passo que a 
 secreção de LH predomina no neonato do sexo masculino nos primeiros 6 meses de vida. 
 Definição é o aparecimento das caracterís�cas sexuais femininas e masculinas antes dos 8 anos, nas meninas, e 
 antes dos 9 anos, no caso dos meninos , como aparecimento de pelos nas axilas e pubianos, 
 desenvolvimento das mamas, aumento do volume dos tes�culos e aumento da oleosidade da pele. 
 Classificação Pode ser classificada como: 
 Puberdade Precoce Central (PPC) Puberdade Precoce Periférica (PPP) 
 - Considerada PP verdadeira 
 - Depende das mudanças de produção da 
 gonadotrofinas 
 - Podem se apresentam somente isossexual 
 (compa�veis ao sexo da criança) 
 - Pseudopuberdade 
 - Produção autônoma de esteróides 
 sexuais 
 - Podem se apresentar de forma 
 isossexual ou heterosexual 
 Ainda há variantes do desenvolvimento puberal normal: 
 ● Telarca precoce isolada: Aumento uni ou bilateral das mamas nas meninas antes do 8 anos sem 
 outros sintomas de maturação sexual, sendo uma condição clínica benigna que pode regredir 
 espontaneamente ou permanecer até o desenvolvimento puberal propriamente dito. (Pode ser 
 confundida com Lipomas�a) 
 - Ocorre mais antes do 3 anos e após os 6 anos 
 - Possíveis causas: A�vação transitória do eixo gonadotrófico com secreção excessiva e 
 predominante de FSH, Aumento da sensibilidade do tecido mamário às pequenas concentrações de 
 estrogênios circulantes, Secreção transitória de estrogênio por cistos ovarianos e Ingestão de alimentos 
 com substâncias que atuem como desreguladores endócrinos (bisfenol A, �alatos) 
 - Observação clínica, pode ou não haver evolução para puberdade precoce 
 *Laboratorialmente as pacientes apresentam valores de gonadotrofinas e dos esteróides sexuais dentro da 
 faixa pré-puberal normal. 
 ● Pubarca precoce isolada: aparecimento isolado dos pelo pubianos antes dos 8 anos de idade nas 
 meninas e dos 9 anos de idade nos meninos. Expressão adrenarca precoce é u�lizada para definir a 
 elevação precoce dos andrógenos adrenais que, com frequência, se associa à pubarca precoce isolada. 
 - Andrógenos aumentados, mas valores compa�veis com estágio de Tanner II de desenvolvimento 
 puberal 
 - A e�ologia da adrenarca precoce não é conhecida e tem sido atribuída à maturação prematura 
 da zona re�cular do córtex adrenal , levando ao aumento dos andrógenos adrenais, o que, por sua vez, 
 leva ao aparecimento prematuro da pubarca. 
 - As crianças com quadro clínico de adrenarca prematura devem ser inves�gadas para excluir 
 outras condições patológicas, como a forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita, tumores 
 gonadais ou adrenais virilizantes, administração exógena de andrógenos, puberdade precoce ou causas 
 raras como a síndrome de Cushing na infância 
 ● Sangramento vaginal isolado precoce: se apresenta de forma acíclico, pode ocorrer na fase 
 pré-puberal, sem outros sinais puberais e sem anormalidades dos genitais. Nos casos não relacionados ao 
 es�mulo hormonal, não há avanço de idade óssea nem evidência de rea�vação do eixo gonadotrófico, 
 estando os valores de gonadotrofinas e estradiol na faixa pré-puberal. 
 *Recomenda-se inves�gação clínica, incluindo história detalhada para afastar possíveis trauma�smos ou 
 manipulações, bem como exame da genitália externa. 
 PPP A PPP, também denominada pseudopuberdade precoce ou independente de gonadotrofinas , é decorrente 
 da secreção autônoma de esteroides sexuais de origem principalmente gonadal, adrenal ou exógena, 
 independentemente da a�vação do eixo gonadotrófico. 
 - Mais rara do que a PPC e pode decorrer de transtornos gené�cos ou doenças adquiridas. 
 - Não há dados epidemiológicos de incidência e prevalência da PPP. 
 ■ Tumores tes�culares: tumores de células de Leydig, em grande parte são benignos, manifestam-se 
 clinicamente com puberdade precoce e aumento unilateral do tes�culo, às vezes nodular. Concentrações 
 elevadas de testosterona acompanhadas por valores pré-puberais ou suprimidos de gonadotrofinas 
 indicam o diagnós�co de PPP. A US tes�cular é ú�l para detectar nodulação. 
 ■ Cistos foliculares autônomos: Cistos ovarianos foliculares secretam estrógenos de modo transitório, 
 causando desenvolvimento mamário ou até mesmo hemorragia vaginal. 
 ■ Tumores ovarianos: são raros, porém de importância reconhecida na idade pediátrica. Dor abdominal é 
 uma manifestação clínica frequente. O valor de estradiol pode ser muito elevado, seguido por 
 concentrações suprimidas de gonadotrofinas. A US pélvica geralmente torna possível o diagnós�co. 
 ■ Germinomas: Tumores que secretam hCG podem causar PPP, principalmente no sexo 
 masculino.Teratomas, corioepiteliomas ou tumores mistos de células germina�vas localizados em 
 hipotálamo, medias�no, pulmões, gônadas ou retroperitônio foram associados