Copia de PBL PF- Caso 3

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Termos desconhecidos 
- Xerostomia 
 
Problemas do caso 
- Incontinência urinária 
- Médico prescreveu cloridrato de impramina 25mg. 
- Após o início da utilização do medicamento a paciente apresentou confusão mental e 
esquecimento de alguns compromisso, xerostomia. 
- Médico prescreveu Enablex o médico acreditava que o medicamento melhoraria a 
incontinência urinária sem afetar a memória e causar xerostomia. 
- Filha da paciente comprou o genérico pois achou o Enablex muito caro. 
 
Problema central 
Mulher, 70 anos, apresentou incontinência urinária, médico prescreveu impramina, após a 
medicação a paciente relatou perca de memória, confusão mental e xerostomia. 
 
Hipóteses 
- Paciente com incontinência urinária, utilizou medicamentos prescrito pelo médico que 
desencadearam efeitos colaterais prejudiciais. 
- O medicamento Enablex é mais eficaz e tem mecanismo de ação diferente da impramina, e por 
isso, causaria menos efeitos colaterais, entretanto o medicamento é mais caro, sendo assim, a 
paciente optou pelo genérico. 
Objetivos 
 
1) Pesquisar termos desconhecidos. 
Xerostomia: é o termo utilizado na semiologia para boca seca que pode ocorrer por 
desidratação, ronco, hábitos de respirar pela boca, cigarro, álcool, má higiene bucal, longas falas. 
2) Explicar a fisiopatologia da incontinência urinária. Causas, fatores de risco, e 
alterações sistêmicas. 
Fisiologia normal da micção: esfíncter urinário externo (músculo esquelético é voluntário 
comandado pelos nervos pudendo) e esfíncter urinário interno (músculo liso, involuntário, 
nervos parassimpáticos pélvicos) e o músculo detrusor (liso). O músculo detrusor contrai e o 
esfíncter urinário interno (nervos pélvicos) relaxam e os nervos hipogástricos (simpático) 
relaxam. E quem vai controlar a saída da urina para a uretra vai ser os nervos pudendos 
(somáticos) contraindo ou relaxando o esfíncter urinário externo. 
O reflexo da micção é controlado pelos nervos hipogástrico e pélvicos, já o controle voluntário 
se dá pelo nervo pudendo. 
Os nervos pélvicos são controlados por receptores muscarínicos com acetilcolina como 
neurotransmissor, já os nervos hipogástricos atuam com receptores adrenérgicos beta e alfa, e 
o nervo pudendo, atua como receptor nicotínico com acetilcolina. O nervo hipogástrico tem 
como neurotransmissor a noradrenalina. 
O centro da inibição da micção fica localizado no lobo frontal, quando a decisão é tomada, sinais 
voluntários no córtex motor inicia a micção, o centro miccional fica na ponte, que vão coordenar 
os sinais do músculo detrusor, 
 
A incontinência urinária é definida como perda involuntária de urina que gera desconforto social 
ou higiênico. Para que não ocorra deverá ocorrer uma combinação de fatores como músculos, 
nervos simpáticos, parassimpáticos, somáticos e sensoriais. Pode ser dividida em 5 tipos: 
incontinência de esforço, de urgência, mista, paradoxal e contínua. É um distúrbio mais 
frequente em mulheres caucasianas, com fatores hereditários. Para fatores ambientais temos: 
idade avançada (paciente com 70 anos), prática de atividades físicas de alto impacto, grande 
paridade, obesidade, tabagismo e doenças crônicas como HAS e diabetes mellitus. É uma doença 
muito subestimada e negligenciada pelos profissionais da saúde. Estudos apontam que 40% das 
mulheres americanas apresentam IU. Em mulheres existem episódios de IU devido ao estresse, 
mas nos homens pode estar relacionada com próstata. Nas mulheres tem maior frequência após 
o inicio da menopausa que diminui os níveis de estrogênio e consequentemente atrofiam a 
musculatura uretral. A realização de atividades físicas de alta intensidade estaria relacionada 
com a contração dos músculos intra-abdominais que sobrecarregariam os órgãos pélvicos e 
danificaria as musculaturas adjacentes, a obesidade também teria a mesma fisiologia de 
explicação. Sobre a diabetes mellitus discute-se que níveis glicêmicos sejam capazes de causar 
lesões nos nervos autônomos da bexiga (nervos hipogástrico, pélvico). Já o tabagismo poderia 
ser explicado devido ao monóxido de carbono e a nicotina diminuírem os níveis de estrogênio 
que irá causar atrofia da musculatura uretral. 
Os pacientes com incontinência urinária podem desenvolver quadros de depressão, isolamento 
social, estresse e baixa autoestima e sentimento de vergonha. Como tratamento existe a 
possibilidade da terapia hormonal de reposição com estrogênio. 
 
 
Nesse sentido quando o médico pergunta sobre aumentar a incontinência urinária quando 
a paciente levanta peso seria relacionado a incontinência urinária de esforço, que seria 
causada pela pressão uretral, que aumenta a pressão intravesical. Existe a mista que pode 
ser a da paciente já que não sabemos a resposta dela referente ao peso. A incontinência 
urinária de urgência decorre de distúrbios neurológicos sensitivos ou hiperatividade motora 
do músculo detrusor. 
Em geral ocorrem por alterações vesicais primárias ou secundárias ou decorrentes de 
distúrbios uretrais. Pode ocorrer por contrações involuntárias do músculo detrusor. Existe a 
capacidade de complacência da bexiga, que consegue acumular grandes quantidades de 
urina, mas as vezes essa alteração de volume é capaz de gerar grandes pressões intravesicais 
estimulando o desejo miccional. A incontinência urinária refere ao esforço é uma alteração 
do esfíncter, com isso o fechamento da uretra é incapaz de impedir o fluxo, a redução dos 
níveis de estrogênio são capazes de alterar a força dos esfíncters. 
Existem 3 circuitos neuronais que controlam a micção, o circuito 1, tálamo, ínsula e córtex 
pré-frontal lateral e o hipocampo interfere no mecanismo 3. 
A incontinência urinária desse caso pode ocorrer devido ao processo de envelhecimento, a 
sensação da bexiga, a capacidade de adiar a micção está diminuída. A mucosa uretral está 
atrófica devido a menor quantidade de estrogênio, a prevalência de contrações 
involuntárias do músculo detrusor aumenta com a idade, diminui as fibras do músculo liso 
e aumenta colágeno. Pode também ocorrer a desenervação do músculo detrusor ou até 
mesmo excesso de produção de acetilcolina que ativa o nervos pudendos e pélvicos. 
A principal causa da incontinência urinária de urgência é a hiperatividade do músculo 
detrusor, que pode estar relacionada com o sistema nervoso, como um AVE, Parkinson, 
esclerose múltipla, diabetes mellitus e outras. 
3) Explicar a farmacodinâmica e a farmacocinética da imipramina, efeitos colaterais e a 
fisiologia desses efeitos relacionando com a confusão mental, perca de memória e 
xerostomia. 
É um antidepressivo tricíclico, inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina na 
fenda sináptica e bloqueador da recaptação de dopamina (inibidor não seletivo) 
aumenta a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica. Tem ação anti-
histamínica, anticolinérgica, bloqueadora de serotonina. Mas em geral a maior atuação 
seria a inibição da recaptação da noradrenalina. 
Farmacocinética: é absorvido no TGI, a ingestão de alimentos não interfere na sua 
biodisponibilidade, na sua primeira passagem no fígado é transformada de imipramina 
em desipramina que também tem atividade antidepressiva. A imipramina vai se ligar as 
proteínas plasmáticas em 60%-96%, vão ter grandes concentrações no liquor e no 
plasma, podem passar para o leite nas mesmas concentrações do plasma. 
Farmacodinâmica: é metabolizada no fígado é primeiramente n-demetilada para 
formar a N- desmetil imipramina (desipramina) pelas CYP 3 A4, CYP2C19 e CYP 1 A2, em 
seguida sofre hidroxilação catalisada pela CYP2D6 para se transformar em 2-hidroxi-
imipramina e 2-hidroxidesipramina. 
A eliminação ocorre com uma meia vida de 19 horas, 80% do fármaco é excretado na 
urina e 20% nas fezes principalmente na forma de metabólitos inativos. Está envolvido 
um sistema de segundo mensageiro por proteína Gq, com AMPcíclico, cálcio, PIP2 e IP3 
e ativação das proteínas quinases. 
Não deve ser prescrita para pacientes com insuficiência hepática e insuficiência renal 
Utilização para incontinência urinária: vai ter efeito anticolinérgico no músculo 
detrusor e alfa-adrenérgico na musculatura lisa. 
Confusão mental: ou delírio está relacionado com concentrações alteradas de 
neutrotransmissores. Histamina em concentrações baixas podem induzir o sono na 
região do SARA e a paciente está mais sonolenta não estando em estado de vigília total. 
Pode ser explicada por uma hipoatividade colinérgica e serotoninérgicas, como estamos 
utilizando um anticolinérgico a falta de acetilcolina pode explicar os quadros de 
confusão mental. Pode ocorrer principalmente pela alteração da homeostasia cerebral. 
Além disso, está relacionada com concentrações não normais de dopamina. Drogas 
anticolinérgicas podem causar confusão mental, que são drogas que atuam nos 
receptores muscarínicos, bloqueando esses receptores. 
Perca de memória: a presença da dopamina faz com que ocorra o processo de memória 
a longo prazo, no hipocampo a dopamina faz a estimulação da produção de fator 
neutrófico derivado do cérebro, que dispara a síntese de proteínas que fixam a 
memória. 
Xerostomia: a boca seca é devido os efeitos anticolinérgicos, sem acetilcolina o 
organismo compreende que está em uma situação de luta ou fuga, diminuindo a 
secreções salivares, peristaltismo e contrai os esfíncteres. 
 
4) Compreender a diferença entre o Enablex e a impramina, porque os efeitos colaterais 
seriam menores, valor, farmacodinâmica e farmacocinética e os genéricos disponíveis 
no mercado. 
O Enablex é um medicamento específico para a incontinência urinaria, ele é mais 
especifico porque atua como antagonista de receptores muscarinicos M3 que esta 
relacionado a contração do músculo detrusor, devido essa atuação especifica nos 
receptores muscarinicos M3 ele terá menores efeitos colaterais. Já a imipramina vai ser 
um antagonista de dopamina, serotonina e de noradrenalina além de ter anti-
histamínico e anticolinérgico, ou seja, tem chances muito maiores de efeitos colaterais. 
O valor do Enablex verificados nos sites da drogaria é de R$ 209,24. É um medicamento 
de administração oral. 
Farmacodinâmica: o nome do fármaco é bromidrato de darifenacina que é um 
antagonista seletivo do receptor muscarinicos M3, aumenta o volume da bexiga e 
diminui a urgência miccional. A quantidade de reações adversas são mínima sendo 
menor que 1%. O efeito do tratamento pode ocorrer dentre 2 semanas. 
Farmacocinetica: completamente absorvida por ingestão oral, apresenta um 
metabolismo de primeira passagem, mantém níveis plasmáticos terapêuticos no 
plasma, é um medicamento de base lipofilica que se liga as proteínas plasmáticas (alfa-
1- glicoproteina ácida), é metabolizada no fígado, sofre metabolização pelas enzimas do 
complexo citocromo P450 com as CYP2D6 e CYP3A4 tem três principais vias 
metabólicas: monoidroxilacao do anel diidrobenzofurano, abertura do anel 
diidrobenzofurano, n-desalquilação do nitrogênio da pirrolidina. Na excreção 60% é 
eliminado na urina e 40% nas fezes. A meia-vida é de 13-19 horas. 
Genéricos disponíveis: vamos ter fenazic que custa 134 reais e tem como princípio ativo 
o bromidrato e darifenacina. 
 
5) Responder à pergunta da filha se teria algum outro remédio de ação semelhante e 
valor intermediário, e se o genérico tem a mesma eficiência. 
 
Medicamento referência: é o produto inovador no mercado, tem eficácia, segurança e 
qualidade comprovada por meio de ensaios clínicos. São preferencialmente produzidos 
no Brasil. 
Medicamento genérico: medicamento que apresenta o mesmo princípio ativo do 
medicamento referência, é assegurado por testes da Anvisa. Podem ser substituídos 
pelos medicamentos referência, é similar ao produto inovador, pode ser intercambiável, 
é produzido quando ocorre a renúncia da proteção da patente, ou de direitos de 
exclusividade. Tem segurança e qualidade comprovada por testes de bioequivalência. 
Não possui nome comercial. 
Medicamento similar: é aquele que contem o mesmo ou os mesmos princípios ativos, 
apresenta a mesma concentração, forma farmacêutica, vias de administração, posologia 
e indicação terapêutica igual ao do medicamento de referência. Pode diferir em relação 
ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipiente 
e veículo. Deve apresentar a mesma biodisponibilidade relativa e equivalência 
farmacêutica para obtenção de registro, sendo comprovado que possui o mesmo 
comportamento no organismo, mesmas qualidades que o medicamento referência. 
A legislação não permite fazer intercâmbio de medicamento genérico e similar. 
Respondendo a pergunta da filha: o medicamento genérico teria a mesma eficiência, e 
se o valor for menor, não há problemas em continuar usando o genérico. 
Outros remédios de ação semelhante e menores preços: 100 reais, com bromidrato de 
darifenacina pode ser chamado de fenazic sendo equivalente ao medicamento 
referencia