40- HIV E GESTAÇÃO

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HIV e Gestação
● Brasil:
○ 830.000 pessoas vivendo com HIV
○ 48.000 novas infecções pelo HIV
○ 12.000 novas gestantes com HIV ao ano
○ 2,5 gestante com HIV a cada 1.000 nascidos vivos
● Aconselhamento pré-concepcional:
○ diminuir carga viral
○ melhorar condições imunológicas (dieta, atividade física, desaconselhar
álcool, drogas de vício e tabagismo)
○ avaliar comorbidades
○ avaliação psicossocial
○ Avaliar a fertilidade do casal:
■ explicar redução de riscos
■ explicar a importância do uso de preservativos
■ coito programado x TARV pré e pós-exposição (parceiro HIV -) se
concepção natural
■ autoinseminação / FIV ou inseminação artificial
○ HIV com carga viral indetectável com mínimo de 6 meses em uso de TARV
com boa adesão → PODE TRANSAR SEM CAMISINHA PARA
ENGRAVIDAR (Indetectável = Intransmissível)
● IMPORTANTE:
○ Aconselhamento pré-concepcional:
■ Casais sorodiferentes
○ Pessoas vivendo com HIV com carga viral indetectável sustentada há pelo
menos 6 meses e em uso de TARV não transmitem o HIV por meio de
relações sexuais
■ Indetectável = Intransmissível (I = I)
● Continuação - Aconselhamento pré-concepcional:
○ Casais soroiguais:
■ orientações sobre estratégias para reduzir a TV
■ TARV para casal, esquema adequado para gestação, boa adesão
■ CV indetectável e CD4 estável > ou = 6 meses
■ sem infecções genitais
■ sem coinfecções ativas
■ sem infecções oportunistas ativas
● IMPORTANTE:
○ Diagnóstico:
■ Triagem sorológica:
● 1ª consulta pré-natal (1º trimestre)
● início 3º trimestre
● maternidade (parto)
● história de risco / violência
● teste rápido
● teste laboratorial (se resultado até 14 dias)
● Fatores de risco para transmissão vertical:
○ Recém-nascido:
■ prematuridade e baixo peso
■ aleitamento materno
○ Maternos:
■ carga viral
■ terapia antirretroviral combinada (TARV)
■ infecções associadas: hepatites C e B, sífilis, CMV, TB, toxoplasmose,
herpes genital e HPV.
■ uso de drogas de vício / sexo desprotegido
○ Obstétricos:
■ 3º trimestre de gestação
■ procedimentos invasivos
■ via de parto
■ rotura das membranas (> 4 horas)
■ trabalho de parto prolongado
■ manobras no parto (amniotomia, episiotomia, uso do fórcipe)
● Pré-natal, parto e amamentação:
○ Risco de TV:
■ 30 - 45%
■ Se acompanhamento e condutas adequadas: menos de 2% TV
■ Se em uso de TARV e:
● CV < 1.000 cópias: menor que 1%
● indetectável - quase desprezível
● Cuidados pré-natais:
○ equipe multiprofissional
○ anamnese e EF detalhados na primeira consulta
○ perfil pré-natal geral e sorologias
○ Carga viral do HIV durante a gestação - devemos pedir na:
■ primeira consulta do pré-natal
■ quatro semanas após a introdução ou mudança da TARV
■ a partir da 34ª semana, para indicação da via de parto
● Exames pré-natais:
○ Avaliação laboratorial:
■ hematológica - hemograma, plaquetas (mensal / bimestral / trimestral)
■ ABO + Rh → se Rh -, coombs indireto
■ renal
■ hepática
■ perfil metabólico (glicemia e lipídios)
■ TOTG 75g
■ swab para pesquisa de streptococcus do grupo B
■ urina e urocultura
■ Sorologias: sífilis, rubéola, toxoplasmose, CMV, hepatites A, B e C,
herpes, HLTV, chagas (se grupo de risco).
○ Colpocitologia oncológica:
■ colposcopia
● citologia vaginal alterada
● lesão suspeita no trato genital inferior
● lesões resultantes de HPV
○ Rastreamento para tuberculose:
■ teste tuberculínico de Mantoux - PPD
■ diagnóstico e tratamento de ISTS e de infecções vaginais
■ prevenção TPP / RPMO
■ fundoscopia: CD4 < 50
○ USG:
■ 1º trimestre morfológico
■ 2º trimestre morfológico
■ 3º trimestre
■ cardiotocografia e Doppler > 30 semanas
■ ecocardiografia fetal
○ Genotipagem obrigatório antes do 1º tratamento:
■ carga viral e contagem de linfócitos T - CD4:
● estágio da doença
● tratamento / alterações de TARV
● profilaxia da transmissão vertical e oportunistas.
● IMPORTANTE:
○ Cuidados pré-natais:
■ Carga viral e contagem de linfócitos T - CD4:
● Continuação - Cuidados pré-natais:
○ evitar procedimentos invasivos
○ ênfase no uso constante do preservativo
○ desaconselhados tabagismo e drogas ilícitas
○ suplementação de ferro e ácido fólico
○ Vacinas recomendadas:
■ haemophilus tipo B, dT/dTPa, hepatite A e B, pneumocócica,
meningocócica, influenza/H1N1, febre amarela.
■ adiar se sintomática / imunodeficiência grave (CD4 < 200)
■ evitar no final da gestação (pode aumentar CV - 4 semanas antes do
parto)
■ imunoglobulinas profilaxia
○ Profilaxia - Infecções oportunistas:
● Terapia antirretroviral (TARV):
● UP DATE:
○ TARV:
● Terapia antirretroviral (menos de 12 semanas de idade gestacional):
○ Com genotipagem e ausência de mutações contra is ITRNN
● Terapia antirretroviral (acima de 13 semanas de idade gestacional):
● Síndrome inflamatória da reconstituição imune:
○ Quadro clínico do caráter inflamatório exacerbado:
■ relacionada ao início da TARV e à recuperação do sistema
imunológico da pessoa em queda de carga viral do HIV
■ piora da condição clínica do paciente após início da TARV, atribuída à
recuperação da resposta imune a patógenos viáveis ou inviáveis.
● IMPORTANTE:
○ Como escolher a via de parto?
Se diagnóstico no 3º trimestre → cesárea direto com 38ª semanas empelicado, com
AZT EV por pelo menos 3 horas antes do parto e manter o TARV VO .
● Profilaxia da transmissão vertical:
● Condições especiais:
● Parto vaginal:
○ não realizar procedimento invasivos
○ iniciar AZT (se indicado) assim que chegar ao hospital
○ preferir condução do trabalho de parto à indução (se membranas íntegras) -
pode-se usar ocitocina
○ evitar amniotomia e bolsa rota > ou = 4 horas
○ evitar toques repetidos e conduzir o TP (partograma)
○ evitar episiotomia e partro instrumentado
○ clampear imediatamente o cordão (sem ordenha)
○ limpar delicadamente as vias aéreas do RN
● Puerpério:
○ inibição da lactação:
■ cabergolina - 2 cp (0,5 mg), dose única
■ enfaixamento
○ reforçar adesão TARV
○ não isolar a paciente e o RN
○ anticoncepção
○ agendar retorno precoce
○ apoio emocional e psicológico
○ encaminhar para infectologistas: seguimento / alteração TARV