AMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

Prévia do material em texto

AMENORREIA PRIMÁRIA
14 anos sem menarca e SEM desenvolvimento sexual secundário “alguns citam 13 anos” OU
16 anos sem menarca COM desenvolvimento sexual secundário “alguns citam 15 anos”. 
Lembrando do ciclo: 
Lembrando do tripé: ESTROGÊNIO + PROGESTERONA + ANATOMIA
Lembrar também que além dos hormônios, eu preciso também da ANATOMIA funcionando perfeitamente. 
COMPARTIMENTOS:
I. Endométrio
II. Ovário
III. Hipófise
IV. Hipotálamo
ANATOMIA:
Genitália INTERNA FEMININA: útero, trompas e 2/3 superiores da vagina. 
1. Ducto de Muller ou Paramesonéfricos -> faz a genitália interna da mulher
2. Ducto de Wolff ou Mesonéfricos -> o testículo produz um hormônio que bloqueia o desenvolvimento do ducto de muller – ANTI-MULLERIANO. 
Genitália EXTERNA: depende de ação androgênica. 
1. Homem: di-hidrotestosterona
2. Mulher: sem di-hidrotestosterona
A 5-ALFA-REDUTASE é uma enzima que transforma testosterona em di-hidrotestosterona. Se tiver algum defeito, falta hormônio; ou pode ter defeito também nos receptores do hormônio
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DOS COMPARTIMENTOS:
I. Uterovaginais: malformações mullerianas (Sd de Roktansky – 46 XX vagina curta e sem útero; útero bicorno/didelfo/septado/unicorno), Sd De Asherman (lesão endometrial), hiperplasia adrenal congênita (genitália ambígua na mulher. Na prova é clássico acontecer queda de 21 – hidroxilase que causa aumento da 17-OH-progesterona e androgênios), Sd de Morris (insensibilidade ao fator androgênico. 46 XY, mas não desenvolve genitália externa masculina e fica feminina. Tem que remover testículos).
II. Ovarianas: falência ovariana precoce (< 40 anos esgotaram os folículos), Sd de Savage (clínica climatérica com folículos resistentes às gonadotrofinas – pode ser amenorreia primária ou secundária), disgenesia gonadal (maior causa de amenorreia primária com infantilismo sexual. Gônada em fita sem células germinativas. Sd de Turner é a mais comum, 45 XO, pescoço alado, tórax em escudo, micrognatia, baixa estatura, OBS: mulher na presença de Y = retirar gônada por risco de CA de ovário)
III. Hipofisárias: tumores (prolactinomas), Sd de Sheehan (amenorreia secundária após necrose hipofisária pós-parto) 
IV. Hipotalâmicas: tumores (craniofaringiomas), Sd de Kallman (falha da migração das células germinativas junto com a placa olfatória – amenorreia primária + infantilismo sexual + anosmia + pode haver cegueira para cores), estresse, anorexia, exercícios.
INVESTIGAÇÃO: 
1. Caracteres sexuais secundários presentes?
a) NÃO: falta estrogênio! Seguir a partir do 5° passo da secundária – DOSAR LH E FSH. 
I. > 20: tá chegando estímulo, então a causa é OVARIANA (COMPARTIMENTO II) – pedir cariótipo. Causa principal: disgenesia gonadal. 
HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO
II. < 5: não tem estímulo, então a causa é CENTRAL (hipófise ou hipotálamo – COMPARTIMENTO III OU IV). Continua investigação – 6° passo da secundária!
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
Teste do GnRH: Administra GnRH
LH e/ou FSH altos = causa HIPOTALÂMICA
LH e/ou FSH sem alteração = causa HIPOFISÁRIA
b) SIM: ovário funciona! Tudo certo com hipófise e hipotálamo também 😊 então a causa é UTEROVAGINAL. 
AMENORREIA SECUNDÁRIA
Sem menstruação por 3 CICLOS ou 6 MESES “alguns citam 3 meses”.
INVESTIGAÇÃO: 
1. Excluir gestação: Beta HCG (princ. quantitativo)
2. Dosar TSH e PROLACTINA
a) Hipotireoidismo = TSH normal = até 0,3 a 4 / TSH elevado 
b) Hiperprolactinemia = 
I. Prolactinoma: VR prolactina = 20 / diagnóstico por RM / microadenoma < 1 cm/ tratamento inicial é clínico mesmo os macros (drogas que estimulam a dopamina “hormônio que inibe a prolactina” – cabergolina e bromocriptina) / se não respondeu, tratamento cirúrgico / valores acima de 200 ng/ml são indicativos de prolactinomas verdadeiros – realizar exame de imagem
II. Medicamentosa: metoclopramida, neurolépticos, tricíclicos, ranitidina, ACO. 
III. Outras: gestação, hipotireoidismo, estímulo mamário, estresse.
3. Teste da PROGESTERONA
a) Avaliar níveis de ESTROGÊNIO
b) Avaliar TRATO DE SAÍDA
Uso de MEDROXIPROGESTERONA 10 mg 5 – 10 dias.
I. Houve sangramento em até 7 dias: sabe-se, portanto, que o problema é a falta de progesterona. Causa: ANOVULAÇÃO.
II. Não houve sangramento em até 7 dias: prosseguir com a investigação. 
4. Teste do ESTROGÊNIO 
a) Avalia ENDOMÉTRIO
b) Avalia TRATO DE SAÍDA
Uso de ESTROGÊNIO por 21 dias + PROGESTERONA por 5 dias
I. Houve sangramento em até 7 dias: era o estrogênio que faltava. Excluídas causas uterovaginais. Causas hormonais: COMPARTIMENTOS II, III ou IV. Continuar investigação! 
II. Sem sangramento: alteração do trato de saída. Causa: COMPARTIMENTO I. 
5. Dosagem de FSH
a) Avaliar se a culpa é do ovário. 
I. > 20: tá chegando estímulo, então a causa é OVARIANA (COMPARTIMENTO II)
II. < 5: não tem estímulo, então a causa é CENTRAL (hipófise ou hipotálamo – COMPARTIMENTO III OU IV). Continua investigação!
6. Teste do GnRH
Administra GnRH
a) LH e/ou FSH altos = causa HIPOTALÂMICA
b) LH e/ou FSH sem alteração = causa HIPOFISÁRIA