Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF)

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Lúpus eritematoso sistêmico 
➢ Doença crônica 
➢ Autoimune 
➢ Múltiplas apresentações clínicas 
➢ Mulheres jovens 
➢ Causa multifatorial 
➢ Gravidade variável 
➢ Vários diagnósticos diferenciais 
Epidemiologia 
✓ Início 16-50 anos 
✓ 9 mulheres: 1 homem 
✓ >50 anos – 4 mulheres: 1 homem 
✓ Prevalência 40-50: 100.000 nos EUA 
✓ Afro-americanos e hispânico-americanos 
✓ Homens: maior mortalidade 
✓ Morte precoce: manifestações graves (renal e 
neurológico) 
✓ Morte tardia: aterosclerose e toxicidade do 
tratamento 
Fisiopatologia 
➢ Genética 
➢ Epigenética (ex. hipometilação do DNA secundário a 
drogas) 
➢ Meio ambiente 
➢ Fatores hormonais e 
➢ Alteração da função do sistema imune 
 
Genética 
✓ Mais de 100 genes 
✓ Gêmeos monozigóticos, a concordância até 57% 
✓ Gêmeos dizigóticos (3-5%) 
✓ 10% de qualquer paciente com LES ter outro 
membro da família com a mesma doença 
Hormonal 
➢ Receptor de estrogênio-1 
➢ A adm. de prolactina e estrógeno em modelos 
experimentais acelerou a doença e aumentou a 
mortalidade 
➢ Em estudos prospectivos, a reposição hormonal 
aumentou os “flares” 
➢ Gestação: pode piorar a doença (pode melhorar, 
manter ou piorar – doença controlada antes de 
engravidar) 
Medicações 
✓ Minociclina, procainamida, hidralazina e penicilina 
✓ Lúpus induzido por drogas em indivíduos 
susceptíveis 
✓ A síndrome melhora com a suspensão da medicação 
✓ Quadro mais leve 
✓ Anticorpos anti-histona 
Fatores ambientais 
➢ Raios UV exacerbam tanto manifestações cutâneas 
como sistêmicas *uso do protetor solar 
➢ Tabagismo 
➢ Os vírus também estão relacionados com a 
patogênese (“trigger”): epistein baar vírus, herpes 
vírus e citomegalovírus 
Autoimunidade 
✓ Protótipo de doença autoimune 
✓ Autoanticorpos: diagnóstico e seguimento 
✓ Células B: produção anormal de anticorpos 
✓ Disfunção da célula T 
✓ Deficiência do clearance de apoptose → muitos 
antígenos 
✓ Quebra da tolerância (azul) 
✓ Aumento de células B autoreativas 
✓ Autoantígenos, ligantes TRL, BAFF/APRIL, citocinas 
da célula T → formação de autoanticorpos 
✓ Defeitos na resposta inata → aumento 
autoantígenos (roxo) 
✓ Inflamação e dano tecidual (verde) → ativação de 
complemento e deposição de imunocomplexos 
 
Manifestações clínicas 
• Gerais 
-Sintomas constitucionais: 
➢ Febre 
➢ Fadiga 
➢ Linfoadenomegalia 
➢ Anorexia 
➢ Perda de peso 
-Gastrointestinais 
-Oftalmológicos 
Manifestações cutâneas 
✓ Vasculites 
✓ Paniculite – inflamação do tecido adiposo 
✓ Alopecia – queda de cabelo 
✓ Fenômeno de Raynaud – má circulação no corpo 
todo, mas visível apenas nas extremidades; pode ser 
primário ou secundário; trifásico (mão fica roxa, 
depois branco, depois treme) 
✓ Livedo reticular 
 
Manifestações cutâneas 
-Lúpus eritematoso cutâneo agudo 
-Lúpus eritematoso cutâneo subagudo 
-Lúpus eritematoso cutâneo crônico 
*Fácies de lua cheia (cushingoide) – uso crônico de 
corticoides 
 
Rash Malar – Lúpus agudo 
 
 
Vasculite 
 
Úlcera oral (indolor) 
Musculoesqueléticas 
➢ 90% poliartralgia e poliartrite 
➢ Artrite não erosiva 
➢ Artropatia de Jaccoud – frouxidão ligamentar 
➢ Miosite é raro 
➢ 30% possui fibromialgia 
➢ Osteonecrose avascular 
➢ Osteoporose 
*Reposição de cálcio e vitamina D no uso crônico de 
corticoides. 
 
Artropatia de Jaccoud 
Cardiovasculares 
✓ Pericardite/derrame pericárdico 
✓ Miocardite 
✓ Endocardite de Libman-Sacks 
✓ Aterosclerose* (tanto pela doença quanto pelos 
medicamentos) 
 
Pulmonares 
➢ Pleurite 
➢ Derrame pleural 
➢ Pneumonite 
➢ Hemorragia alveolar 
➢ Hipertensão pulmonar 
Neurológicas 
-Sistema nervoso central 
-Sistema nervoso periférico 
 
Hematológicas 
✓ Anemia (diagnóstico diferencial) *hemolítica – 
aumento de bilirrubina; reticulócitos aumentados, 
cumbis direto positivo, VHS aumenta etc. 
✓ Leucopenia 
✓ Linfopenia 
✓ Plaquetopenia 
Renais 
➢ Mínimo a grave 
➢ Risco de insuficiência renal 
➢ Exige tratamento rápido 
➢ Monitorar urina, função renal, PA e presença de 
edema 
➢ Espuma na urina 
➢ Biópsia renal 
*O exame de urina geralmente demonstra cilindros 
hemáticos quando há nefrite ativa. 
 
Classificação da nefrite lúpica 
✓ NL mesangial mínima 
✓ NL mesangial proliferativa 
✓ NL focal 
✓ NL difusa 
✓ NL membranosa 
✓ Esclerose avançada 
Rim 
-Imunofluorescência – depósito de imunocomplexos na 
cápsula de Bawman e mesângio 
 
-Microscopia eletrônica – depósitos extensos e 
granulares de densos elétrons no mesângio 
 
Laboratoriais 
• Célula LE 
➢ 1948 Dr. Hargraves 
➢ É um neutrófilo ou macrófago na medula óssea que 
possui uma morfologia distinta corada pela 
Hematoxilina, resultado da fagocitose de debris 
nucleares 
➢ Positivo: encontro de duas células LE 
➢ Lúpus ou outra doença do tecido conjuntivo 
 
➢ Autoimunidade: soro de lúpico + medula óssea → 
reproduzia o achado ➔ FAN 
 
• FAN (Pesquisa de anticorpos anti-célula Hep-2) 
***Triagem, não é específico – não é porque é positivo 
que vai ter a doença; entretanto, quem tem lúpus tem 
FAN positivo. 
-1975 – células Hep-2 foram introduzidas → 
aumentando a sensibilidade 
-Cultura de células de carcinoma de células escamosas 
de laringe 
-Significativo: a partir de 1:160 (1:80 = negativo) 
 
 
FAN 
Depois 
• Anticorpos 
➢ Anti-DNA (60%) – nefrite *anticorpo específico do 
lúpus 
➢ Anti-Sm (3-30%) 
➢ Anti-P (10%) – psicose 
➢ *Alta especificidade 
➢ Anti-RNP 
➢ Anti-Ro/SS-A – lúpus neonatal, Sjogren (secura das 
glândulas), subagudo, bloqueio cardíaco congênito 
➢ Anti-La/SS-B 
➢ Anti-histona – LES medicamentoso 
➢ Anticoagulante lúpico 
➢ Anti-cardiolipina 
 
Reatividade dos anticorpos anti-dsDNA por 
imunofluorescência em C. luciliae com marcação do 
cinetoplasto. 
Complemento 
✓ Consumo de complemento (C3, C4, CH50, CH100) 
✓ Diminuem durante atividade de doença 
✓ Não é específico do lúpus 
✓ Utilizado para seguimento junto com anti-DNA 
Diagnóstico 
→Critérios revisados ACR para classificação do LES- 1997 
 
 
→2015 ACR/SLICC revised criteria for diagnosis of SLE 
 
-4 points: definite diagnosis of SLE 
-3 points: highly suggestive SLE 
-2 points: probable SLE 
-1 point: possible SLE 
Tratamento 
• Prevenção 
✓ Protetor solar várias vezes ao dia – FPS 50 
✓ Parar tabagismo 
✓ Atividade física 
✓ Controle HAS, DM, DLP – dislipidemia 
*Evitam aterosclerose acelerada 
✓ Osteoporose (doença, corticoide) 
✓ Triagem de câncer 
✓ Anticoncepção (evitar estrógeno) 
✓ Vacinação (gripe, COVID-19, pneumocócica) *não 
pode tomar vacina de vírus vivo, se uso de 
imunossupressor 
✓ Inibidores da enzima conversora da angiotensina em 
nefrite lúpica 
• Farmacológico 
➢ Antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de 
cloroquina) 
➢ Todos os pacientes, que não tiverem 
contraindicação 
➢ Dose 5mg/kg 
➢ Trata atividade cutânea e articular leve 
➢ Diminui os “flares” 
➢ Melhora perfil lipídico 
➢ Gestação (anti-Ro+) 
➢ Controle de fundo de olho, após 5 anos de uso passa 
a ser anual (OCT) ***por causa da Cloroquina, que 
tem afinidade pelos melanócitos 
-Corticosteroides 
✓ Cutâneo leve – tópico 
✓ Atividade sistêmica moderada – via oral – dose até 
0,5 mg/kg 
✓ LES grave – pulsos de metilprednisolona – 10-30 
mg/kg/dia por 3 dias *Vermífugo antes do pulso 
-Imunossupressores 
✓ Metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetil, 
ciclosporina, dapsona, talidomida 
✓ Serão introduzidos quando não conseguir desmame 
do corticoide ou atividade moderada 
-Ciclofosfamida – pulso mensal na indução (6-8) ou 
quinzenal por 3 meses 
✓ Lúpus grave 
✓ Manutenção: AZA ou MMF por 3-5 anos 
✓ Nefrite lúpica: MMF pode ser usado também na 
indução 
-Biológicos 
-Rituximab (anti-CD20) – séries de caso 
✓ Utilizado em plaquetopenias refratárias ao 
tratamento 
✓ Nefrite lúpica 
-Belimumabe (2011 FDA): 
✓ Inibe estimulador de linfócito B (se liga a receptor 
solúvel estimuladorde célula B – BAFF) 
✓ Utilizado em lúpus moderado que não responde ao 
imunossupressores, não consegue desmamar o 
corticoide 
✓ Contraindicado para SNC 
✓ Recentemente aprovado para nefrite lúpica 
Resumo 
2019 update of the EULAR recommendations for the 
management of systemic lupus erythematosus 
Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide 
(SAF) 
• Trombofilia adquirida autoimune que acarreta 
eventos tromboembólicos arteriais e/ou venosos 
recorrentes, e/ou perdas fetais recorrentes; na 
presença de lúpus anticoagulante (LAC) detectado 
no plasma ou de anticardiolipina (aCL) no soro em 
pelo menos duas ocasiões, em título moderado ou 
alto. 
• Trombocitopenia, anemia hemolítica autoimune 
(AHAI), alterações cardíacas, neurológicas e 
cutâneas. 
Classificação 
➢ Primária 
➢ Secundária 
➢ Predomina no sexo feminino 
Patogênese 
✓ Multifatorial e complexo 
✓ Componente genético (ligação a alguns HLA de 
classe II) 
✓ Ac. Antifosfolípides: 
1) Se ligam a proteínas plasmáticas e células 
endoteliais envolvidas na coagulação 
2) Interferem no complexo da proteína C ativada 
3) Se ligam às plaquetas 
4) Interferem na ativação do complemento 
Espectro clínico da SAF 
 
Critério de classificação de SYDNEY (2006) 
1. Trombose 
➢ 1 ou + episódios de trombose arterial, venosa ou de 
pequeno vaso (confirmada por imagem/ Doppler/ 
histologia) 
➢ Exclusão de trombose venosa superficial 
2. Gestação 
➢ 1 ou + óbito de feto morfologia normal (> 10 
semanas de gestação). 
➢ 1 ou + prematuro de morfologia normal (< 34 
semanas de gestação) 
➢ por pré-eclâmpsia grave, eclampsia ou insuficiência 
placentária. 
➢ 3 ou + abortos consecutivos < 10 semanas de 
gestação, sendo excluídas causas anatômicas e 
hormonais maternas e alterações cromossomiais 
materno-paternas. 
• Laboratorial 
✓ Anticardiolipina 
-IgM e/ou IgG (ELISA padronizado) – 2 ocasiões 12 
semanas de intervalo - médio (> 40 GPL ou MPL) ou alto 
título (> 80 GPL ou MPL). 
✓ Anticoagulante lúpico 
-2 ocasiões 12 semanas de intervalo de acordo com os 
criterios da International Society for Thrombosis and 
Hemostasy. Preferencialmente, dois métodos, sendo um 
deles o dRVVT. 
✓ Antibeta-2-glicoproteína I 
-IgM e/ou IgG (ELISA padronizado) – 2 ocasiões (12 
semanas de intervalo) > percentil 99 (X + 3 desvios-
padrão) 
Novos anticorpos? 
➢ Anti-fosfatidilserina-protrombina (aPS/PT) 
subtipos IgG e IgM – único disponível 
➢ Anticardiolipina (aCL) e anti-ß2 -glicoproteína I 
(aß2GPI) subtipo IgA 
➢ Antifosfatidiletanolamina (aPE) 
➢ Antianexina V 
➢ Anticardiolipina-vimentina (aCL/Vim) 
➢ Antiácido fosfatídico (aPA), antifosfatidilserina (aPS) 
e antifosfatidilinositol (aPI) 
Clínica 
 
Livedo 
SAF Catastrófica 
✓ <1% 
✓ Trombose de três sítios distintos num período de até 
uma semana, na presença de anticorpos 
antifosfolípides 
✓ Biópsia: trombo intravascular 
✓ Território microvascular 
✓ Insuficiência renal, SARA, AVC, necrose cutânea 
✓ Mortalidade 50% 
✓ Tratamento: pulsoterapia e plasmaférese ou 
imunoglobulina intravenosa. 
→Diagnósticos diferenciais de SAF segundo a 
manifestação: trombose venosa, trombose arterial, 
plaquetopenia, perda gestacional 
 
GAPSS (Global AntiPhospholipid Syndrome 
Score) 
-Este escore inclui: 
➢ Hipertensão (1 ponto) 
➢ Dislipidemia (3 pontos) 
➢ Positividade LA (4 pontos) 
➢ aCL (5 pontos) 
➢ aB2GPI (4 pontos) e 
➢ Anti-fosfatidilserina-protrombina (aPS/PT – 3 
pontos) 
* > 12 pontos ou trombose arterial ou triplo + ➔ ALTO 
RISCO → warfarin. 
Tratamento 
✓ Episódio agudo de trombose → anticoagulação 
plena com heparina ou heparina de baixo peso 
molecular 
✓ A longo prazo → varfarina – INR2-3 e episódios 
arteriais ou retrombose INR3-4 
✓ Gestação sem trombose prévia: AAS e heparina dose 
profilática; com trombose prévia: AAS e heparina 
dose plena 
✓ Primeira gestação, sem clínica prévia (SAF não 
definida) → AAS 
*Anticoagulação profilática: ENOXAPARINA 40mg 1x/dia 
*Anticoagulação plena: 1mg/kg 12/12h