Lúpus Eritematoso Sistêmico e SAF

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Definição: 
 Doença crônica 
 Autoimune 
 Múltiplas apresentações clinicas 
 Acomete principalmente mulheres jovens 
 Causa multifatorial 
 Vários diagnósticos diferenciais – sintomas que 
se assemelham a outras doenças 
 Gravidade variável, visto que a doença é rara, e 
sua forma grave é mais rara ainda. 
 
Epidemiologia: 
 Início: 16-50 anos 
 Proporção de 9 mulheres para 1 homem 
 >50 anos - 4 mulheres para 1 homem 
 Prevalência entre 40-50 anos - 100.000 nos EUA 
 Afro-americanos e hispânico-americanos 
 Homens: maior mortalidade 
 Morte precoce: manifestações graves (renal e 
neurológico) 
 Morte tardia: aterosclerose e toxicidade do 
tratamento - uso de medicações por muito tempo 
 Exemplo: a artrite reumatoide aumenta em 50% 
as chances de desenvolvimento de doenças 
cardiovasculares, o Lúpus não se sabe ao certo a 
porcentagem, mas sabe-se que eleva também 
essa chance. 
 
Fisiopatologia: 
 Genética; 
 Epigenética – exemplo: hipometilação do DNA 
secundário a drogas); 
 Meio ambiente; 
 Fatores hormonais; 
 Alteração da função do sistema imune; 
 Necessita de um conjunto de fatores para 
desenvolver a doença. 
 
 
 
Genética: 
 Existem mais de 100 genes envolvidos 
 Gêmeos monozigóticos a concordância é de até 
57% 
 Gêmeos dizigóticos – 3 a 5% 
 10% de chance de qualquer paciente com LES ter 
outro membro da família com a mesma doença – 
investigar. 
 
Hormonal 
 Envolve receptor de estrogênio-1, mais 
prevalente em mulheres. 
 A administração de prolactina e estrógeno em 
modelos experimentais acelerou a doença e 
aumentou a mortalidade; 
 Em estudos prospectivos a reposição hormonal 
aumentou os “flares” - que significa que o 
paciente pode entrar em atividade da doença e 
depois melhorar, e voltar a ter manifestações, 
como numa reativação; 
 O que o paciente manifesta nos 5 primeiros anos 
da doença, é o que ele vai ter ao longo da vida 
 Gestações podem piorar a doença, sendo ideal 
estar 6 meses em remissão antes de engravidar. 
Entretanto, pode até melhorar a doença; 
 
Medicações: 
 Existem medicações que podem levar ao 
desenvolvimento de Lúpus: exemplos - 
minociclina, procainamida, hidralazina 
(principalmente), penicilina; 
 Lúpus induzido por drogas em indivíduos 
susceptíveis: a síndrome melhora com a 
suspensão da medicação; 
 Quadro mais leve, e com relação com os 
anticorpos anti-histona. 
 
Fatores ambientais 
 Os raios UV que exacerbam tanto manifestações 
cutâneas como sistêmicas. Orientar protetor 
solar acima de 60; 
 Tabagismo; 
 Os vírus também estão relacionados com a 
patogênese “trigger” – Epstein Barr vírus, Herpes 
vírus e citomegalovírus. Tornam-se como 
ativadores para a doença. A pessoa pré disposta 
tem a infecção e depois desenvolve o Lúpus. 
 
Autoimunidade: 
 É um protótipo de doença autoimune; 
 Detecção de auto anticorpos: diagnóstico e 
seguimento da doença 
 Células B: produção anormal de anticorpos 
 Disfunção da célula T 
 Deficiência do clearance de apoptose – muitos 
antígenos. Isso promove ativação de anticorpos 
que vão atacar as células e degrada-las expondo 
antígenos, num ciclo vicioso. 
 Quebra da tolerância (azul) 
 Aumento de células B auto reativas 
 Auto antígenos, ligantes TRL, BAFF/APRIL, 
citocinas da célula T – formação de auto 
anticorpos 
 Defeitos na resposta inata – aumento de auto 
antígenos (roxo) 
 Inflamação e dano tecidual (verde) – ativação de 
complemento e deposição de imunocomplexos. 
 
 
Manifestações clínicas: 
 
GERAIS: 
 Sintomas constitucionais: febre, fadiga, 
linfoadenomegalia, anorexia, perda de peso. 
Muito parecidos com algumas neoplasias. 
 Sintomas gastrointestinais; 
 Sintomas oftalmológicos; 
 
CUTÂNEAS: 
 Vasculites, paniculite, alopecia (pode ocorrer em 
decorrência de medicações, metrotrexato), 
 Fenômeno de Raynaud: pode ser primário ou 
secundário, sendo o 2° quando está associado a 
doença autoimune. E geralmente é trifásico, se 
manifesta mais em contato com o frio, primeiro 
com extremidades roxa, branca e vermelha. 
 
 Livedo reticular 
 
 
 
 O uso de corticoides exógeno cronicamente pode 
levar ao aparecimento de face coshingoide, 
estrias, aumento de pelos, hipertensão arterial e 
diabetes. 
 
 
 
 
 
 
 
MUSCULOESQUELÉTICAS: 
 90% poliartralgia (“dor na junta”) e poliartrite; 
 Artrite não erosiva, diferente da reumatoide; 
 Artropatia de Jaccoud – frouxidão ligamentar. 
Nesse caso, se os dedos forem esticados, eles 
voltam ao normal, diferente da erosão da artrite 
reumatoide que a rigidez não permite a 
movimentação dos dedos. 
 
 Miosite (inflamação muscular) - é raro 
 30% possuem fibromialgia 
 Osteonecrose avascular - ligação com uso de 
corticoides cronicamente, que reduzem massa 
óssea 
 Osteoporose – suplementa cálcio e vitamina D 
 
Raio X mostrando a deterioração da cabeça do fêmur. 
Osteonecrose bilateral. 
 
CARDIOVASCULARES: 
 Pericardite e derrame pericardio 
 Miocardite 
 Aterosclerose 
 Endocardite de Libman-Sarcks 
 
 
PULMONARES: 
 Pleurite e derrame pleural (cerosites) são os mais 
comuns 
 Pneumonite 
 Hemorragia alveolar 
 Hipertensão pulmonar é mais raro 
 Interstíciopatia no Lúpus não é comum 
 
 
 
 
HEMATOLÓGICAS: 
 Anemia (diagnostico diferencial do Lúpus é que 
ele produz Anemia Hemolítica) 
 Leucopenia 
 Linfopenia 
 Plaquetopenia 
 As medicações usadas são mielotóxicas. 
 
RENAIS: 
 Podem ser leves a graves e com risco de 
insuficiência renal 
 Exige tratamento rápido 
 Ocorre em cerca de 30% dos pacientes 
 Monitorar urina, função renal, PA e presença de 
edema 
 Espuma na urina 
 Biópsia renal – apesar de não ter indicação 
absoluta, acaba fazendo em todos os pacientes. 
 
Quando há quadro de nefrite ativa, aparecem cilindros 
hemáticos. 
 
 Classificação da Nefrite lúpica: 
I – NL mesangial mínima 
II – NL mesangial proliferativa 
III – NL focal 
IV – NL difusa 
V – NL membranosa - nefrotica 
VI – NL esclerose avançada - necessita de dialise. 
As outras são normalmente nefríticas. 
 
 
 
 
Laboratório: 
 Célula LE – usada antigamente, quando não 
havia o FAN. 
 1948 – Dr. Hargraves 
 É um neutrófilo ou macrófago na medula óssea 
que possui uma morfologia distinta corada pela 
hematoxilina, resultado da fagocitose de debris 
nucleares, que são restos de degradação celular 
dos anticorpos. 
 Positivo: encontro de duas células LE 
 Lúpus ou outra doença do tecido conjuntivo 
 Auto imunidade: soro de lúpus + medula óssea 
– reproduzia o achado – FAN 
 
 
O soro do paciente a ser avaliado é introduzido numa 
cultura de células de carcinoma e se houver algum 
anticorpo no soro, ele ira “grudar” nas células. Então, 
introduz um anticorpo marcado com fluorexceina que irá 
se acoplar ao anticorpo. E dependendo do padrão do FAN 
produzido, faz-se a avaliação. 
 Classificação: 
 
 
 Padrões do FAN (Fator Anti Núcleo): nuclear, 
citoplasmático e mitóticos. Seu subtipo, por 
exemplo, FAN nuclear homogêneo (forma que ele 
cora no exame), significa que provavelmente o 
paciente apresenta o anticorpo antiDNA que é 
bem específico para o Lúpus. Ou FAN pontilhado 
fino, pode ser que tenha o antiRO e antiLA 
positivos, e indica outra doença. 
 Sendo que esse exame é sensível mas não é 
específico, servindo como triagem para início da 
investigação. E usado em outras doenças. 
 
 
Isso mostra que 99% dos pacientes que tem Lúpus, terão 
o FAN, entretanto nem todos os quem o FAN, terão 
Lúpus, pois há subtipos encontrados na população 
“normal”.
 
Esses dois últimos têm relação com a SAF. 
 
 
 
Complemento: 
 Consumo de complemento, C3, C4, CH50, 
CH100 
 Diminuem durante a atividade da doença 
 Não é especifico do Lúpus 
 Utilizado para seguimento junto com anti-DNA 
 
Diagnóstico: 
 
 Sendo que a presença da anticardiolipina, o 
VDRL vem positivo. 
 Mudança de critérios: 
 
 
Tratamento: 
 Prevenção: Uso de protetor solar várias vezes ao dia – FPS 50 
 Parar o tabagismo, controle de HAS, DM e DLP, 
aliado a atividade física, dada a chance maior de 
aterosclerose avançada 
 Osteoporose (corticoide) 
 Triagem de câncer – Papanicolau anual, pela 
imunossupressão 
 Anticoncepção (evitar o estrógeno) 
 Vacinação – gripe e pneumocócica 
 Inibidores da enzima conversora de angiotensina 
em nefrite lúpica, protetoras do rim. 
 
Farmacologia: 
 Antimaláricos – hidroxicloroquina (mais segura 
por conta dos efeitos colaterais reduzidos) e 
difosfato de cloroquina 
 Recomendado a todos os pacientes 
 Trata a atividade cutânea e articular leve 
 Diminui os “flares”, ou seja, que o paciente entre 
em atividade. Especialmente naqueles com 
forma grave da doença (rim, neurológico), o 
tratamento é contínuo. 
 Melhora o perfil lipídico 
 Gestação – anti-Ro+ - única que inibe o bloqueio 
cardíaco. Usa Rouquinol 
 Controle de fundo de olho, pois deposita-se na 
macula que é onde tem melanina, e na pele. 
 Corticosteroides 
 Cutâneo leve – tópico 
 Atividade sistêmica moderada – via oral, dose até 
0,5mg/kg 
 LES grave – pulsos de metilprednisolona, ou seja, 
quantidades grandes da medicação em período 
curto de tempo – 10-30mg/kg/dia por 3 dias. 
Induzir tratamento. 
 Imunossupressores levam até 3 meses para início 
do tratamento. 
 
 Artrite: metotrexato 
 Vasculite, manifestação cutânea: azatioprina 
 Problema da ciclofosfamida: pode levar a mulher 
a entrar na menopausa precoce, se ela tiver acima 
dos 30 anos. 
 
As CD20 são encontradas nas células B e então, elas são 
eliminadas. 
 
 
 
 
 
Definição: 
 Trombofilia adquirida autoimune que acarreta 
eventos tromboembólicos arteriais e/ou venosos 
recorrentes, e/ou perdas fetais recorrentes; na 
presença de lúpus anticoagulante (LAC) 
detectado no plasma ou de anticardiolipina (aCL) 
no soro em pelo menos duas ocasiões, em titulo 
moderado ou alto. 
 
Classificação: 
 Primaria 
 Secundaria: associada a outra doença autoimune 
 Predomina no sexo feminino 
 Todo paciente que tenha uma doença autoimune, 
tem mais chances de adquirir outra doença 
autoimune. 
 
Patogênese: 
 Multifatorial e complexa 
 Componente genético (ligação a alguns HLA de 
classell) 
 Anticorpos antifosfolipides: 
1. Se ligam a proteínas plasmáticas e células 
endoteliais envolvidas na coagulação 
2. Interferem no complexo da proteína C ativada 
3. Se ligam a plaquetas 
4. Interferem na ativação do complemento 
 Doença inflamatória 
 
A catastrófica é quando há tromboses em sítios diferentes 
em um período curto de tempo. 
 
 
 
 
MAnifestacoes não critério: 
 Livedo reticularis – mais comum 
 Associado a trombocitopenia aumentou a chance 
de retrombose 
 Anticoagulacao não melhora 
 Ulceras cutâneas: 
 Associação com anti-coagulante lupico 
 Dolorosas 
 Úlceras que cicatrizam com atrofia branca com 
halo pigmentado escuro (vasculite livedoide) 
 Nefropatia: 
 Biopsia renal – alto risco 
 Frequente, não tem tratamento especifico 
 É um diagnóstico diferencial, pois as vezes é 
tratado como consequência de lúpus e na verdade 
é o SAF. 
 Doença valvular cardíaca: 33% SAF, maioria 
assintomática 
 5% evoluem com lesão grave – mortalidade alta, 
morre na cirurgia 
 Disfunção cognitiva: 
 Trombocitopenia: 20-40% - <50000 mais raro, 
não usar anticoagulante 
 
 
 
 
 
SAF CATASTRÓFICA: 
 <1% 
 Trombose de três sítios distintos num período de 
até uma semana, na presença de anticorpos 
antifosfolipides 
 Biopsia: trombo intravascular 
 Território microvascular 
 Insuficiência renal, SARA, AVC, necrose cutânea 
– comum no paciente de UTI 
 Mortalidade de 50% 
 Tratamento: pulsoterapia e plasmaférese ou 
imunoglobulina intravenosa 
 
 
 
Tratamento: 
 Episódio agudo de trombose: anticoagulação 
plena com heparina ou heparina de baixo peso 
molecular 
 A longo prazo: varfarina – INR2-3 e episódios 
arteriais ou retrombose INR34 
 Gestação 
1. Sem trombose previa: AAS e heparina dose 
profilática 
2. Com trombose previa AAS e heparina dose 
plena 
 Primeira gestação, sem clinica previa (SAF não 
definida – AAS 
 
Lembrar: 
 Alimentos que interferem com warfarina – folhas 
escuras 
 Orientar dieta 
 Medicações que interferem com a warfarina 
 Evitar dar vitamina K se sangramento – demora 
pra anticoagular novamente 
 Controle de fatores de risco ara aterosclerose